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Demencia y delirium
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  • 1. Psiquiatría y PsicopatologíaDEMENCIADefinición.Síndrome de comienzo gradual de al menos seis meses de pérdida de memoria con afectación de otrascapacidades cognitivas (lenguaje, praxias, gnosias), incluyendo orientación, juicio y resolución de problemas, y queafecta a las actividades de la vida diaria del paciente (social, casa, hobbies, cuidado personal).Clasificación:ENFERMEDAD DE ALZHEIMER.1Demencias degenerativas primarias- Enfermedad de Alzheimer- Demencia con cuerpos de Lewy- Demencia fronto-temporal- Parálisis supranuclear progresivaDemencia vascular- Demencia multi-infarto- Enfermedad de Binswanger y estado lacunar- Demencia por infarto estratégico (v.g. tálamo)- Vasculitis cerebralesInfecciosas- Enfermedad de Creutzfeldt-Jakob-Virus VIH- Encefalitis herpética- Meningoencefalitis y abscesos cerebralesMetabólicas- Hipotiroidismo- Hipertiroidismo- Hipoparatiroidismo- Hiperparatiroidismo- insuficiencia hepática- insulinoma- Insuficiencia renal y demencia dialítica- Insuficiencia suprarrenal- Hipopituitarismo- Enfermedad de WilsonTóxicas v carenciales- Alcohol- Pelagra (déficit de B1)- Déficit de B12- Déficit de ácido fólico- Metales (plomo, manganeso, mercurio)Neoplásicas- Tumores cerebrales primarios- Metástasis cerebrales- Síndromes paraneoplásicos (encefalitis límbica)- Carcinomatosis meníngeaOtras causas- Esclerosis múltiple- Hidrocefalia a presión normal- Hematoma subdural crónico- Traumatismo craneoencefálico grave- Epilepsia
  • 2. Psiquiatría y PsicopatologíaEs la causa de demencia más frecuente. Su incidencia aumenta con la edad, la prevalencia se duplica cada 5 añosa partir de los 65 años y se calcula que puede afectar a un 40%-50% de la población mayor de 80 años.Se produce una degeneración progresiva de neuronas, ésta disfunción neuronal se traduce en cambiosneuroquímicos en la concentración y efecto de los neurotransmisores cerebrales. Uno de los más afectados, laacetilcolina, parece el más implicado en los procesos de almacenaje de nueva información.Presentación: la Enfermedad de Alzheimer presenta un principio insidioso que progresa lentamente y estácaracterizada por la dificultad para aprender y para retener informaciones nuevas pero con una atención normal.Los síntomas clínicos son las llamadas “cuatro A”:- A mnesia: pérdida de la memoria, al principio de los hechos más recientes y luego de los más remotos.- A gnosia: pérdida total o parcial de la facultad perceptiva por la que se reconocen las cosas y a las personas. Porejemplo, una persona puede no asociar una llave con su utilidad o puede ser incapaz de reconocer las palabras.- A praxia: incapacidad de realizar una función motora ya aprendida incluso cuando no se padece una debilidadmotora, como el hecho de tener fuerza muscular y ser incapaz de vestirse.- A fasia: puede incluir la dificultad para llamar por su nombre a los objetos familiares como por ejemplo, la ropa,etc.Factores de riesgo: cada vez es mayor el componente genético alrededor de un 25% de los casos tienenantecedentes familiares, habiendo un patrón autosómico dominante en un 5-10% de los casos. Actuarían diversosfactores como superproducción amiloides; un proceso tóxico para el cerebro que conduce a la apoptosis y muerteneuronal. Se han identificado genes de susceptibilidad. La trisomía 21 (síndrome de Down), las mutaciones delcromosoma 21, del cromosoma 14 y del cromosoma 1, son algunos de los trastornos genéticos.Criterios diagnósticos de la enfermedad de Alzheimer (nincds/adrda).Enfermedad de Alzheimer probable1. Demencia establecida por el examen clínico, documentado por un test tipo MMSE, Blessed y confirmado por testneuropsicológicos.2. Déficits en dos o más áreas cognitivas3. Empeoramiento progresivo de la memoria y otras funciones cognitivas4. Sin trastorno de la conciencia5. Inicio entre los 45 y 90 años, más frecuente después de los 65 años6. Ausencia de otras enfermedades sistémicas o neurológicas que pudieran explicar el deterioroEl diagnóstico es apoyado por:1. Deterioro de funciones cognitivas específicas: afasia, apraxia, agnosia.2. Incapacidad para desarrollar las tareas cotidianas y alteraciones conductuales3. Historia familiar, particularmente, si está confirmada neurológicamente.4. Resultados de laboratorio: punción lumbar normal, EEG normal o con cambios inespecíficos, TC con evidenciade atrofia.Enfermedad de Alzheimer posible1. Síndrome de demencia en ausencia de otras enfermedades neurológicas, psiquiátricas o sistémicas que puedancausar una demencia, con variaciones en el inicio, la presentación o el curso.2. En presencia de otra enfermedad sistémica o neurológica potencialmente causante de demencia, la cual no seaconsiderada como la causa de la misma.Enfermedad de Alzheimer definitiva1. Cumplir los criterios de enfermedad probable.2. Evidencia histopatológica obtenidas por biopsia o necropsia.Tratamiento2
  • 3. Psiquiatría y PsicopatologíaDEMENCIA VASCULAREs el síndrome que cursa con demencia secundaria a lesiones cerebrales causadas por enfermedadcerebrovascular. Los siguientes factores están en menor o mayor medida relacionados con su desarrollo: edad,tabaquismo, alcoholismo, hipertensión arterial, otra igual previa, diabetes, cardiopatía e historia familiar dedemencia. Para definir demencia vascular se precisa de tres requisitos: el paciente debe cumplir criterios dedemencia, debe haber evidencia de enfermedad cerebrovascular por historia, exploración y técnicas deneuroimagen, y ambos requisitos deben estar razonablemente relacionados.Presentación: la demencia se puede manifestar como un deterioro escalonado a lo largo de varios años conepisodios cerebrovasculares repetidos, o puede presentar un curso progresivo constante. En la exploración física,los síntomas neurológicos focales consistentes con un ictus son normalmente evidentes. La neuroimagen revelaictus únicos o múltiples y los pacientes con la enfermedad de Biswanger tienen una isquemia prominente de lasustancia blanca. La Resonancia Nuclear Magnética (RNM), ha permitido descubrir más casos, ya que los infartosfocales o la hiperintensidad de la sustancia blanca son más evidentes que con el TAC cerebral.Criterios diagnósticos de demencia vascular (nincds-airen)Demencia: pérdida de memoria y al menos dos de otros déficits cognitivos que causan deterioro funcional en lasactividades de la vida diaria.Enfermedad cerebrovascular que se presenta a través de:• Signos neurológicos focales• Evidencia de enfermedad cerebrovascular a través de la imagen: infartos de pequeño o gran vaso, infarto únicoen área estratégica, cambios difusos en la sustancia blanca.La demencia se correlaciona con la enfermedad cerebrovascular por:• Asociación temporal• Deterioro brusco o escalonadoDatos que apoyan el diagnóstico de demencia vascular:• Trastornos de la marcha• Caídas frecuentes• Incontinencia sin enfermedad urológica• Parálisis seudobulbar• Cambios en la personalidad y en el humorTratamientoTratar la hipertensión, diabetes, colesterol alto y problemas cardíacos. Prevenir nuevos ictus con tratamientoantiagregante o anticoagulante (éste último en caso de causa cardioembólica).· Adoptar un estilo de vida más sano como dejar de fumar, realizar ejercicio regularmente, tomar una dietaequilibrada y beber alcohol con moderación.· Recibir soporte rehabilitador como fisioterapia, terapia ocupacional y del lenguaje para obtener las máximasposibilidades de mantener las funciones perdidas.DEMENCIA ALCOHÓLICA.El alcohol puede provocar varios síndromes neurológicos. Su consumo crónico provoca toxicidad en el sistemanervioso central y periférico. Existe tanto una toxicidad directa sobre la membrana celular como una indirecta en3
  • 4. Psiquiatría y Psicopatologíaforma de déficit nutricional, en especial de tiamina (vitamina B1) y de niacina, provocada por el alcohol. Elsíndrome de Wernicke y el síndrome de Korsakoff es una encefalopatía evitable secundaria al déficit de tiamina ovitamina B1. Puede presentarse con la triada clásica: ataxia, oftalmoplejia y confusión. El deterioro cognitivo cursacomo un cuadro confusional agudo o subagudo, con apatía, somnolencia y desorientación, que puede evolucionaral coma si no se trata.La demencia alcohólica es un deterioro cognitivo progresivo que se manifiesta mediante la alteración delrazonamiento complejo, el pensamiento abstracto, la memoria, el juicio y la atención. En líneas generales, tanto ellenguaje como el habla están preservados. Se recomienda realizar el diagnóstico diferencial con otros tipos dedemencia. Este tipo de demencia es parcialmente reversible tras la abstinencia prolongada.FarmacoterapiaAdministrar 100 mg de tiamina por vía IM y luego otros 100 mg por boca, tres veces al día. Prescribir un complejopolivitamínico (Vitamina B12 y ácido fólico), dos veces al día.OTRAS EXPLORACIONESLaboratorio: se aconseja realizar exámenes de laboratorio, antes de considerar que la demencia es idiopatica ysegún la historia clínica, especialmente en menores de 60 años, ampliar el pedido de exámenes a:Si hay antecedentes de exposición industrial: metales pesadosSi hay antecedentes de exposición venérea o a sangre: HIV - VDRLSi hay sospecha de exposición a drogas ilícitas: Cocaína, LSD, etc.a. Marcadores neuroendócrinos:b. Test de supresión de dexametasona (DST):c. Test de factor liberador de hormona de crecimiento (GRF)d. Marcadores genéticos:e. EL isoprostane 8,12-iso-iPF2-VI, es un nuevo marcador de peroxidación lipídica.Imagenología neurorradiológica: han demostrado ser extremadamente útiles en la confirmación del diagnósticoclínico, no solo de la patología tumoral, post - traumática o infecciosa, sino también de aquellos procesosneurodegenerativos congénitos o adquiridos, y en patología vascular, por su mayor poder discriminativo entresustancias blanca y gris, su superior fidelidadTRATAMIENTO DE LA DEMENCIALos principales objetivos del tratamiento farmacológico son los siguientes:• Evitar o paliar la degeneración neuronal.• Facilitar o potenciar la actividad de las neuronas no afectadas por el proceso demencial.• Incrementar o potenciar la actividad y el metabolismo cerebral y contrarrestar los déficits de diferentesneurotransmisores.• Disminuir o aliviar los síntomas asociados al deterioro cognitivo.Tratamiento Farmacológico- Fármacos para el tratamiento de la agitación, agresion, delirio o alucinaciones• neurolépticos: bloquean receptores d2 dopaminérgicos, y dan extrapiramidalismo severo, por lo que la tendenciaactual es no considerarlos de primera elección:Haloperidol 1 mg (0,5-3 mg/día)• no neurolépticos: bloquean receptores serotoninérgicos, y dan solo leves efectos extrapiramidales. Actualmenteson de primera elección por ser mejor toleradas.Carbamazepina: 200 mg (100-1200 mg/día) útil sobretodo en alzheimerValproato: 400 a 1000 mg/ día. Es ansiolítico por su acción gabaérgica- Fármacos para el tratamiento de la depresión y estados de gran labilidad emocionalNortriptilina 50 mg (50-100 mg/día): muy negativa por sus efectos anticolinérgicos.Antidepresivos serotoninergicos (inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina: i.s.r.s.) indicados endementes con depresión y síntomas psicóticos.Fluoxetina 40 mg (20-80 mg/día)Trazodona: 100 mg (100-400 mg/día) útil en agitación y trastornos del sueño.- Fármacos utilizados en el tratamiento de la ansiedad, tension, irritabilidad e insomnioOxacepan 30 mg (20-60 mg/día) muy útil por ser de vida media cortaLorazepan 1 mg (0,5-6 mg/día) muy útil por ser de vida media corta- Fármacos utilizados en el tratamiento del insomnioZolpiden: 10 mg (5-20 mg/día) administrar antes de acostarse; no influye en la fase rem del sueño (fase deprocesamiento y reprogramación de la actividad diaria).Zopiclona: 7,5 mg administrar antes de acostarse.4
  • 5. Psiquiatría y PsicopatologíaTratamiento no farmacológicoMejorar las funciones sensoriales deficientes: Hipoacúsia: adaptando auxiliares de audición (audífonos)Ceguera: cirugía de cataratas por faco – emulsificación.Técnicas de psicoestimulación: Que mantienen y mejoran las habilidades personales de la población.Ambiente: procurar que este sea placentero, cómodo, no amenazante y físicamente seguro.Consejos utiles para familiares: aconsejar que estimulen a los enfermos a leer para mantener activas atención,concentración y memorias.DEMENCIAS DE ORIGEN METABÓLICOLa demencia metabólica es un trastorno global y mantenido de la capacidad intelectual por disfunción cerebraldifusa a nivel molecular. Su prevalencia varía según las series, pero se sitúa alrededor de un 4% de los pacientescon trastornos cognitivos. Produce un deterioro intelectual progresivo, que en algunos casos puede ser reversible,al corregirse su etiología. En general, las manifestaciones clínicas de las demencias metabólicas o carenciales noson específicas ni diagnósticas. En la mayoría de los casos, los trastornos emocionales o psiquiátricos son másfrecuentes que los trastornos cognitivos primarios. A nivel cognitivo son frecuentes las alteraciones de la atención yde la memoria, con lentificación mental y dificultades en tareas abstractas y en la resolución de problemas. Eldiagnóstico y el tratamiento de la causa puede dar lugar a una mejoría del cuadro. La eficacia del tratamientoespecífico dependerá de la rapidez con que se instaure.Existen numerosos trastornos sistémicos que pueden causar repercusión cerebral con compromiso cognitivo.Pueden ser:Anoxia Trastornos hidroeléctricosInsuficiencia cardíaca (demencia“cardiogénica”)Endocrinopatías (sobre todohipotiroidismo)Insuficiencia respiratoria PorfiriaInsuficiencia renal ParaneoplasiasInsuficiencia hepática. Pancreatitisaguda.Hiper-hipocalcemiaAnemia Avitaminosis (B1, B12, fólico, niacina)Hemodiálisis (demencia “dialítica”) Hipoglucemia recidivanteTUMORES CEREBRALESLas lesiones ocupantes u el edema cerebral, particularmente en las denominadas “zonas silenciosas” como ellóbulo frontal y temporal, pueden producir demencia en ausencia de síntomas neurológicos. Con frecuencia estaimplicado el edema. Los meningiomas subfrontales, los gliomas del lóbulo frontal y las metástasis puedenpresentarse como cambios del estado mental. Los quistes coloides del tercer ventrículo y los tumores benignos delhipotálamo ocasionalmente se presentan con un cuadro clínico dominado por demencia. Las exéresis o ladescompresión quirúrgica pueden producir mejoría intelectual sustancial.Evaluación e investigación1. Una investigación primaria de demencia debe incluir una evaluación neurológica y psiquiátrica detalladapara detectar causas identificables y cualquier transtorno psiquiátrico coexistente como una depresión u otrosproblemas funcionales.2. Reevaluación del paciente con demencia conocida requiere un examen físico, de laboratorio, neurológico ydel estado mental detallado, ya que pueden haber ocurrido acontecimientos médicos silenciosos como emboliapulmonar o infarto de miocardio y provocado la declinación brusca en las capacidades cognoscitivas.3. La evaluación medica debe incluir los siguientes componentes:a) Historia clínica y psiquiátrica, particularmente la evolución de la declinación cognoscitiva y los síntomas.o Inicio: se requiere un conocimiento del nivel pre mórbido del funcionamiento para comparación. Elempeoramiento de los rasgos molestos preexistentes puede ser la característica clínica más precoz,aunque las estrategias individuales del manejo o los rasgos de personalidad pueden minimizar lossíntomas tempranos. Un hecho vital tensionante como muerte o separación de un ser querido umudanzas o una nueva cosa puede desenmascarar la demencia5
  • 6. Psiquiatría y Psicopatologíao Evolución: la evaluación periódica del compromiso ayuda a realizar el diagnostico diferencial. Nuncaocurre el retorno al funcionamiento pre mórbido óptimo en la enfermedad de Alzheimer. La progresiónconstante de la enfermedad es característica de la enfermedad de Alzheimer mientras que las caídasprecipitadas en la función son más compatibles con demencia multiinfarto.o Historia psiquiátrica una historia de la enfermedad depresiva en el paciente o la familia eleva laposibilidad de que sea la causa del compromiso actual.4. El examen de los cambios de conducta y personalidad debe considerar los siguientes elementos:a) Examen de conductab) Cambios de personalidado Daño del lóbulo frontal. El transtorno interictal de la personalidad asociado con epilepsia del lóbulotemporal se ha descrito en alrededor del 10 % de los pacientes con daño del lóbulo temporal; estoscambios pueden ocurrir en ausencia de crisis clínicas. Los transtornos del transtorno interictal de lapersonalidad incluyen hiperfagia, hiperreligiosidad, agresividad intermitente, desplazamiento de laconducta sexual y aferramiento tenaz en la relación con los otros.o El daño del lóbulo frontal habitualmente produce conducta desinhibida, funcionamiento socialinapropiado, pérdida de la compenetración y pobre juicio. La desorganización de la personalidad ocurreen la demencia avanzada.5. El examen de la función intelectual: debe incluir un examen del estado mental y pruebas especificas de lafunción cognoscitiva. La evaluación de la declinación intelectual debe considerar el nivel de educación, reservadel conocimiento y experiencia laboral previa.a) La inteligencia verbal normalmente se mantiene intacta hasta después de los 80 años y puede medirseformalmente por un aprueba de pronunciación de palabras.También deben controlarse las habilidades del hemisferio derecho y la actividad motora coordinada ya quelas pruebas de función verbal evalúan la función hemisférica izquierda.DELIRUIM.Hoy en día se utilizan los términos Estado Confusional Agudo o Delirium de entre los casi 30 sinónimos existentes,siendo concretamente el segundo el más usado. Se define inicialmente como un trastorno de la atención y en laúltima revisión como un trastorno de la conciencia.DEMENCIA DELIRIUMINICIO lento agudoDURACION Meses - años Días - semanasATENCION conservada alteradaNIVEL DE CONCIENCIA normal alteradaREVERSIBILIDAD infrecuente frecuenteEn la mayoría de los casos, el delirium está sobreañadido a la demencia, puesto que la enfermedad cerebralsubyacente puede aumentar la susceptibilidad a los estados confusionales producidos por los medicamentos uotras enfermedades médicas. En estos casos, es necesario esperar a la resolución del delirium para poder realizarel diagnóstico de demencia. Así mismo, los individuos con demencia son especialmente vulnerables a los factores6
  • 7. Psiquiatría y Psicopatologíaestresantes, tanto físicos como psicosociales, lo que puede precipitar o agravar sus déficit intelectuales y losproblemas que se asocian a ello.El deterioro de la capacidad para centrar, mantener o dirigir la atención, constituye el primer criterio (Criterio A).Hay otros cambios de las funciones cognoscitivas, deterioro de la memoria, desorientación o alteraciones dellenguaje o alteraciones de la percepción que establecen el segundo criterio, Criterio B.La alteración se desarrolla de acuerdo con un patrón circadiano y en un breve espacio de tiempo tendiendo afluctuar a lo largo del día cumpliendo lo característico del tercer criterio (Criterio C).PRINCIPALES CAUSA DE DELIRIUMNeurológicasTraumatismo cerebral, Accidentes Vasculares Encefálicos(AVE), epilepsia. Hematoma subdural. Abscesos Tumores.Hidrocéfalo norrnotensivo. Hemorragia subaracnoidea.EnfermedadessistémicasInfecciones (Infecciones del Tracto Urinario (ITU). neumonías,bacteriemia, meningitis, otros). Alteraciones metabólicas:hipoxia, hipercarbia. uremia, hipo e hiperterrnia, hipo ehiperglicemia, alteraciones del equilibrio ácido-base.,Insuficiencia cardiaca congestiva. Infarto del miocardio.Tromboembolisrno pulmonar Síndrome poscaída. Déficits devitaminas B12 Poliarteritis nodosa. Alteraciones tiroideas.DrogasEfecto colateral de anticolinérgicos, hipnóticos, sedantes,tranquilizantes, antidepresivos, analgésicos, L dopa.Sobredosis o privación de alcohol o benzodiacepinas.Antihipertensivos, antiarrítmicosAlteracionesambientalesCambio de ambiente (de casa, casa-hospital)BIBLIOGRAFÍA• Neuropsiquiatría y Neurociencias, Vol. 1., N. 1., 1999.• Demencia alcoholica http://www.saludlandia.com/demencia-y-alcohol-13400.html• Tomado de Fustinoni O.: Demencias. Diagnósticos diferenciales, 2000. http://www.rochelink.com.ar7