3. SUPLEMENTOS de VITAMINA D:
¿CUÁNDO, CUÁNTO?
ESTADO MANIFESTACIÓN TRATAMIENTO SEGÚN 25OHD
DEFICIT
< 25 nmol/L
(< 10 ng/mL)
Raquitismo
Osteomalacia
Agudo: (8-12 semanas): 4.000 UI/d ó 300.000 UI oral
1-3 veces; (2-4 semanas): 50.000-60.000UI/ semana
Mantenimiento: 800-2000 UI/d ó 10.000 UI/semana ó,
50.000 UI/2 semanas, 60.000 UI/mes ó 100.000 UI
cada 4 meses
SUBÓPTIMO
25-50 nmol/L
(10-20 ng/mL)
Asociado con riesgo
de enfermedad ósea
Mantenimiento: 400 a 1.000 UI/día ó 10.000
UI/semana ó 60.000 UI/mes ó 100.000 UI cada 4
meses
Embarazo: al menos 600 UI
ADECUADO/
SUBÓPTIMO(
*)
50-75 nmol/L
(20 -30 ng/mL)
Posible asociación
con riesgo de
enfermedades
crónicas,
inmunológicas...
Mantenimiento: 400 a 1.000 UI/día y/o advertencias
de estilo de vida
ÓPTIMO
75 -110 nmol/L
(30-96 ng/mL)
Mantenimiento estilo de vida
EXCESO
>240 nmol/L
(>96 ng/mL)
Hipercalcemia, fallo
renal
*Subóptimo según criterio de Scientific Advisory Council of Osteoporosis Canada y US Endocrine
Society, adecuado según US Institute of Medicine (IOM)
4. DOSIS VITAMINA D ORAL
Prevención fracturas en mayores
de 65: >800 UI/d N Engl J Med 2012;367:40-9.
Neonatos: mejor 1200 UI /d JAMA.
2013;309(17):1785-1792
Por cada 100 UI vitamina D3:⇑
1ng/mL 25-OH D, mayor efecto
cuanto menor concentración
inicial. Am J Clin Nutr. 2003;77:204-10
Para alcanzar niveles
5. SUPLEMENTOS de VITAMINA D:
¿A QUIÉN ?
-Osteoporosis
- Enfermedad hepática y
renal crónica
- Enfermedades que cursan
con malabsorción (fibrosis
quística, enfermedad inflamatoria intestinal,
cirugía bariátrica, radioterapia...)
Hiperparatiroidismo.
- Sarcoidosis, tubercolosis,
histoplasmosis ...
- Linfomas.
Otros factores de riesgo :
-Piel morena ó negra y latitud
alta
- Embarazo y lactancia
- Determinados tratamientos
farmacológicos, como
anticomiciales, glucocorticoides,
antifúngicos y retrovirales
- Personas de edad avanzada
- Obesidad
SI DEFICIENCIA/ INSUFICIENCIA. Sólo procede estudio
de niveles en riesgo (2 /año: ∼ marzo y septiembre):
6. SUPLEMENTOS de VITAMINA D:
¿CÓMO?
Con comidas (requiere secreción biliar).
Mulligan el al, JBMR. 2010;25:928-30
Vehiculización: preferencia medio
oleoso. Grossmann RE., Mol Nutr Food Res. 2010;54:1055-61
Dosis diarias o acumuladas (semanales,
mensuales, trimestrales, cuatrimestrales,
NO anuales). Sin diferencias claras.
Colecalciferol ofrece el mejor
beneficio/riesgo. Cochrane Database of Systematic Reviews 2011;
Issue 7, Art nº CD007470
7. SUPLEMENTOS de CALCIO y/o
VITAMINA D: ¿CON QUÉ?
CALCIO VITAMINA D
Comprimidos y sobres 500 mg Colecalciferol amp 200.000UI
Comprimidos 250 mg Colecalciferol sol oleosa 1.000
UI/mL
Comprimidos 600 mg Calcidiol sol. gotas 6.000UI/mL†
Sobres 1000 mg* Calcidiol amp. bebible 180.000UI†
Sobres 1200 mg* Calcidiol amp. bebible 16.000UI†
Suspensión 270 mg/5mL
Emulsión oral 104,4 mg/mL
* :dosis excesiva de Ca para toma única, †
: posible relación beneficio/riesgo
inapropiada, 91% de reacciones de SEFV entre1983-2012 recibidas desde 2010. Med
Clin (Barc). 2013;141(2):87–89
Datos España: suplementos de vitamina D con 800UI/día (o 56.000
UI/ semana) a mujeres cumplidoras: 79,5% alcanzan 25OHD>20
ng/mL, y 27,5%> 30ng/mL. Med Clin (Barc). 2012;138(5):199–201
8. SUPLEMENTOS de CALCIO y/o
VITAMINA D: ¿CON QUÉ?
VIT. D + OTRO
400 UI + 500 mg Ca Comprimidos masticables y efervescentes*,
polvo para suspensión oral
400 UI + 600 mg Ca Comprimidos, granulado efervescente*
400 UI + 1000 mg Ca Comprimidos efervescentes*,†
500 UI + 180 mg Ca Emulsión oral
800 UI + 500 mg Ca Comprimidos masticables
800 UI + 1000 mg Ca Comprimidos masticables†
800 UI + 1200 mg Ca Suspensión oral *,†
2800 UI + Ac. alendronico Comprimidos semanales‡
5600 UI+ Ac. alendronico Comprimidos semanales‡
*: vehiculización inapropiada de vitamina D, †
:dosis excesiva de Ca para toma
única, ‡
: condicionante de toma inapropiada para vitamina D (ayunas)
16. Relación con mortalidad total de ancianos; MA y RS 12
estudios de cohorte, n: 32.142, RR: 0.92 (0.89–0.95) por
cada incremento de 20 nmol/L Ageing Res. Rev. (2012),
doi:10.1016/j.arr.2012.02.004
Relación con mortalidad total; RS (en general mujeres y > 70),
Cochrane Database of Systematic Reviews 2011, Issue 7. Art. No.: CD007470.
cualquier tipo de vitamina D, posología y ruta, 50 ECA, n: 94.148 RR:
0,97,(IC95%: 0,94-1), NNT: 161
vitamina D3, cualquier posología y ruta, 32 ECA, n: 74.789, RR: 0,94,
(IC95%: 0,91-0,98)
vitamina D2, alfacalcidol o calcitriol, NS
SUPLEMENTOS de VITAMINA D:
¿POR QUÉ? Estudios sobre mortalidad
ECA: ensayo clínico aleatorizado, MA: metanálisis, RS: revisión sistemática, RR: riesgo
relativo, NNT: número necesario a tratar,
17. SUPLEMENTOS ¿POR QUÉ?
Metanálisis prevención de fracturas
Bischoff-Ferrari et al, 2012;
Lai et al, 2010;
Bischoff-Ferrari et al, 2009;
Avenell et al, 2009,2005
Bischoff-Ferrari et al, 2005
Dosis altas
Vit. D2 y D3
> 400 UI/d
Vit. D3 o análogos
± Ca, vs Ca
Mayores
Bergnan et al, 2010
Jackson el al, 2007
Vit. D3 > 800 UI ± Ca
Excluyendo Ca
Menopausia
Chung et al. 2011
Boonen et al, 2007
± Ca
± Ca, vs placebo o no
Adultos
> 50
Izaks et al, 2007
Abrahamsen et al, 2010
Seg. 1 año, solo positivo en
institucionalizados y dosis altas
400 UI o 300.000UI/año, solo
efecto con Ca
Población
general
>47 años
25OHD < 25 relacionado con mala respuesta a
antirresortivos (España) Journal of Bone and Mineral Research.2012; 27:817–824
+
?
18. SUPLEMENTOS ¿POR QUÉ?
Metanálisis prevención de caídas
Bischoff-Ferrari et al, 2009;
Kalyani et al, 2010
Hassan Murad et al, 2011
Muir et al, 2011
Annweiller et al, 2009
Caídas, solo positivo si > 700 UI/d
caidas
Solo positivo + Ca
Solo positivo en fuerza muscular y
equilibrio
Solo positivo en fuerza muscular
Mayores
Jackson el al, 2007 Excluyendo Ca Menopausia
Annweiller et al, 2009 Equilibrio y mejora del paso Mayores
ECA español (Ca + vit D) en prevención de caídas en >
65: n: 508, AP: no resulta recomendable, por falta de eficacia
y mala tolerancia. Tal vez beneficio con niveles muy bajos vitamina D.
Med Clin (Barc). 2013. http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2012.11.025
+
-
19. SUPLEMENTOS ¿POR QUÉ?
Metanálisis embarazo y niños
Thorne Lynan et al, 2012
De-Regil et al, 2012
Prevención bajo peso neonato
Vit D2 o D3, distintos regímenes
D3 1200 UI ± Ca 375 mg,
prevención de bajo peso
Neonato
Thorne Lynan et al, 2012
De-Regil et al, 2012
Tamaño para edad gestacional
Nacimiento pretérmino
Preeclampsia
Neonato
Embarazada
Winzenberg et al, 2011
Hujoel, 2012
Mejoras en contenido mineral
óseo y masa osea, varía según
dosis o niveles de partida
Prevención de caries, D2, D3 o
radiación UV
Niños y
adolescentes
sanos
Niños
+
?
-
20. SUPLEMENTOS ¿POR QUÉ?
Metanálisis otros
Bath-Hextall et al, 2012
Wang et al, 2010
Pittas et al, 2010
Abba et al, 2008
Butigliero et al, 2011
Vitamina D vs Vitamina E
Análogos de vitamina D
Dermatitis/ eczema
atópico
Riesgo cardiovascular
Resultados
cardiovasculares
Recuperación
tuberculosis
Cáncer, supervivencia
George et al, 2012
Autier and Gandini, 2007
Ferguson y Chang,2009
Chung et al, 2011
Vitamina D o análogos,
solo pequeños beneficios
si diabetes establecida
Vitamina D 200-1000 UI/d
800-1600 UI ± Ca
No diabéticos progresión
a diabéticos
Riesgo de muerte por
cualquier causa
Fibrosis cística
Cáncer
?
-
21. SUPLEMENTOS de VITAMINA D:
¿POR QUÉ? Etc, etc
En general, muchos, muchos estudios
epidemiológicos, observacionales, genéticos...
Muchas especulaciones ... Menos ECA bien
diseñados... CUYOS RESULTADOS NO NOS
MOSTRARÁ LA INDUSTRIA
Gracias.
Editor's Notes
Los humanos en España disponemos de vitamina D por síntesis endógena mediada por la radiación ultravioleta. El colecalciferol o ergocalciferol disponible se deposita principalmente en tejido graso, mediante una primera hidroxilación hepática da lugar a calcidiol o 25 OH colecalciferol, que es el que se mide para determinar el estatus y la 2ª hidoxilación renal en 1 alfa da lugar la metabolito activo biológicamente con acción endocrina, paracrina y autocrina que se consideran de importancia creciente por el descubrimiento de receptores en un gran número de células del organismo que intervienen en la regulación genética de procesos inmunitarios, diferenciación celular, etc
