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  • 1. MENINGOENCEFALITIS Mr2Dra. B. Velasquez Dr. O. Banegas ME PED
  • 2. 17 de Octubre 2007
  • 3.  
  • 4. Medula Espinal
  • 5. Sistema Nervioso se divide en dos partes
    •    a) Sistema nervioso central: encefálo y médula espinal
    •    b) Sistema nervioso periférico
    •   SNC que consta de:
    • Encéfalo
    • Cerebro
    • Bulbo
    • Protuberancia
    • Pedúnculos cerebrales
    • Cerebelo
  • 6. Encéfalo
    • Porción del sistema nervioso encerrado en la cavidad craneal y continua con la médula espinal a tráves del agujero occiptal.
    • Envuelto por meninges    
    •   El encéfalo se divide en tres partes : romboencéfalo o cerebro posterior, el meseencéfalo o y el prosencéfalo o cerebro anterior.
  • 7. Liquido cefalorraquideo
    • Funciones
    • Amortiguar Producir
    • Absorber LCR
  • 8. La Meningitis Bacteriana Aguda (MBA)
    • AB
    • Conocimiento de fisiopatología
    • Atención médica adecuada
    • Disminución de la tasa de mortalidad
    • Disminución de morbilidad con el implemento de vacunas suceptibles
  • 9. DEFINICIONES
    • Meningitis: Es la inflamación de las meninges
    • (aracnoides y piamadre) alteraciones bioquímicas y celulares del líquido cefalorraquídeo (LCR).
    • Causada por una infección bacteriana o viral.
    • Encefalitis: Proceso inflamatorio no supurativo del parénquima cerebral.
    • Meningo-encefalitis: Cuando el proceso inflamatorio de las meninges se propaga al tejido cerebral.
  • 10. Clasificación
    • Meningitis Bacteriana
    • Meningitis Aséptica
  • 11. EPIDEMIOLOGÍA:
    • OMS y el Banco Mundial brotes de meningitis bacteriana cada año 426.000 niños menores de 5 años, muerte de unos 85.000 pacientes.
    • Norte América, incidencia varía con la edad y grupos étnicos; antes de 1990, las 3 causas más comunes eran
    • H.influenzæ tipo b, Neisseria meningitidis y Streptoccoccus
    • Pneumoníæ (más de 75% de los casos).
  • 12.
    • Hoy en día, la causa más común es Streptococcus pneumoniæ se estima que ocurren 3000 casos/año.
  • 13. Factores que influyen en la susceptibilidad a la meningitis:
    • A) Factores del huésped:
    • Deficiencias congénitas y adquiridas en los mecanismos de defensa del huésped.
    • Edad
    • Sexo
    • Factor genetico
  • 14. Factores ambientales:
    • Epidemias recurrentes de enfermedad
    • Meningocócica (seca, Dic- Mayo)
    • Area rural que en los residentes del área urbana
    • Hacinamiento y pobre ventilación
  • 15. Meningoencefalitis virales
    • enterovirus (EVs)
    • (familia Picornaviridae)
    • virus de la Parotiditis
    • otros virus
    • subgrupos como los
    • Coxsackievirus A y B y los Echovirus
  • 16. La meningoencefalitis
    • infecciones bacterianas, virales 90%
    • Otras causas incluyen las infecciones por
    • espiroquetas,
    • rickettsias, protozoarios
    • síndromes posinfecciosos
  • 17. Causas no infecciosas
    • tumores y los quistes intracraneanos,
    • antibióticos (TMP/SMX, penicilina, ciprofloxacina,AIN), OKT3, citocinarabinósido, carbamacepina
    • LES,
    • inicio agudo
    • menos de 72 horas
    • Raras ocasiones mas de una semana
  • 18. Patogenos infecciosos
  • 19. H. inluenzae S. pneumoniae N. meningitidis 3 meses - 5 años Cualquiera de los anteriores S. pneumoniae H. inluenzae 1 - 3 meses E. coli - Klebsiella - Citrobacter Enterobacter - Serratia - Enterococo - Streptococo “B” (S. agalactiae) H. influenza Listeria monocytogenes Estafilococo (aureus epidermis) Recién nacidos (0 - 28 días ) Edad
  • 20. L. monocytogenes S. aureus Bacilos gramnegativos S. pneumoniae Pseudomonas aerouginosa S. epidermidis L. monocytogenes S. aureus Bacilos gramnegativos S. pneumoniae Pseudomonas aerouginosa Bacilos gramnegativos Inmunosupresos Portador de DVP
  • 21. Microorganismos asociados
    • Fístula de LCR
    • Meningitis
    • recurrente
    • Fractura expuesta o craneotomía
    • Leucemia
    • Diabetes mellitus
    • S. pneumoniae
    • H. influenzae
    • S. pneumoniae
    • Enterobacterias
    • S. aureus
    • Bacilos gram -
  • 22. Microorganismos asociados
    • Sistemas de derivación de LCR
    • Pacientes en terapia intensiva
    • Nado en aguas estancadas
    • Streptococcus pneumoniae
    • Enterobacterias
    • Staphylococcus coagulasa -
    • Bacilos gramnegativos
    • Staphylococcus sp
  • 23. Meningitis bacteriana Patogenia : Microorganismos (gotas o aerosol) Nasofaringe Siembra Unión receptores Liberación citocinas Inflamatorias Bacteriemia: - Otitis - Endocarditis - Neumonía Focos contiguos Fístulas Abcesos Empiemas MENINGITIS
  • 24. Respuesta inmunitaria : * Activación de células endoteliales y macrófagos * Estimulación local de citocinas: (IL 1b TNF-b) * Migración de neutrófilos y liberación de productos tóxicos
    • Aumento permeabilidad Edema cerebral
    • Aumento de la presión intracraneal
    • Activación del sistema de coagulación Trombosis focal
    • Incremento de proteínas en LCR
    • Reducción de la glucosa por consumo.
  • 25. Fisiopatologia
  • 26.  
  • 27.  
  • 28. PATOGENESIS
    • 1) colonización con o sin infección del tracto superior
    • 2) invasión de los microorganismos a la sangre a partir del aparato respiratorio
    • 3) siembra en las meninges a partir de microorganismos en sangre
    • 4) inflamación de meninges y encéfalo.
  • 29.
    • Todos estos fenómenos inflamatorios lesionan el endotelio vascular y alteran la permeabilidad de la barrera hemato-encefálica
    • Edema cerebral
  • 30. Patogenia Edema Cerebral
    • VASOGENICO
    • lesión de células endoteliales vasculares
    • injuria endotelio vascular alt. de la permeabilidad de la (BHE) paso de proteínas de bajo peso molecular al LCR.
  • 31.
    • CITOTOXICO
    • liberación de proteasas leucocitarias
    • radicales de oxígeno tóxicos
    • presencia toxinas bacterianas liberadas por los leucocitos
  • 32.
    • INTERSTICIAL
    • Disminución del vol. Intavascular, reducirá flujo cerebral y o2, glucosa al cerebro.
    • obstrucción del flujo del LCR
    • exudado inflamatorio que incrementa la viscosidad el LCR
  • 33. CUADRO CLINICO
    • Pobre succion
    • Hipotermia, hipoactividad, trastornos metabólicos
    • somnolencia, distensión abdominal, convulsiones
    • niño mayor y adultos
    • Fiebre, escalofríos, vómitos, fotofobia
    • cefalea intensa
  • 34. Manifestaciones clinicas
    • convulsión
    • Irritabilidad,
    • delirio, somnolencia, letargo y coma
    • presencia de un drenaje ótico crónico o
    • trauma craneal con o sin fractura (asociada con meningitis neumocóccica)
  • 35. Manifestaciones clínicas en el recién nacido:
    • Fiebre
    • vomitos y/o diarrea
    • Polipnea, hipoactividad
    • fases de agitacion alternadas con fases de somnolencia
    • disminucion del nivel de consciencia
    • puede haber convulsiones, paralisis de parescraneales
    • cianosis
    • la meningitis en el recien nacido es grave
  • 36. Manifestaciones del lactante
    • comienzo agudo, inespecifico
    • alteraciones neurologicas
    • convulsiones, paralisis, hemiplejia
    • vomitos, diarrea, fiebre
    • purpura y/o exantema petequial (muy orientativo de sepsis
    • artritis
    • transtornos del comportamiento: rechaza el contacto con los mayores,irritable
  • 37. alteración gradual del nivel de conciencia:
    • esta despierto en horas de sueño o dormido en horas de vigilia...sopor progesivo hasta el coma
    • grito meningeo
    • fontanela hipretensa e incluso llega a abombarse
  • 38. Manifestaciones clínicas en niño mayor de 2 años:
    • comienzo brusco
    • fiebre alta (39-40)
    • cefalea intensa
    • hiperestesia
    • vomitos en proyectil
    • estreñimiento
  • 39. Alteraciones neurológicas focales
    • 15% de los pacientes más frecuentes son
    • hemiparesia, cuadriparesia, defectos visuales, ataxia
    • parálisis de nervios craneales II, IV, VI, VII
    • infección sistémica
    • alteraciones hematológicas
    • trombocitopenia y alteraciones en los tiempos de coagulación.
  • 40. Signos Mal pronostico
    • Las convulsiones después del 4rto.día de evolución
    • difícil control
    • focales
    • persisten por más de 1 sem.
    • pronósticos significativos para secuelas neurológicas permanentes.
  • 41. Sg de Brudzinski
    • la rigidez severa del cuello produce que las rodillas y cadera del paciente se flexionen cuando se flexiona el cuello.
  • 42. Sg. De Kerning
    • el paciente en decúbito supino con las caderas flexionadas es incapaz de extender las rodillas sin dolor .
  • 43. REFLEJO ÓCULO CEFALICO
    • girar con rapidez la cabeza a un lado, los pacientes sin lesión, desplazaran los ojos al lado contrario al giro.
  • 44. REFLEJO CORNEAL:
    • mantener los párpados abiertos y tocar la cornea con la punta de una gasa
    • REFLEJO FARINGEO
    • tocar la parte posterior de la faringe con una torundita de algodón verificando si presenta nauseas
  • 45. SIGNO DE BABINSKI
    • Si flexiona el dedo gordo hacia arriba y los otros hacia fuera, es positivo.
  • 46. Manifestaciones Clínicas
    • Agudas: sx y sgs de inflamación meníngea, infección sistémica tiempo menor de 24 horas
    • Sub-Agudas: sx de aparición entre 1-7 días del inicio de la enfermedad.
    • • Crónicas: sx aparecen post. a 7 días
  • 47. Las causas más comunes de meningitis bacteriana adquirida en la comunidad
    • Streptococcus pneumoniæ
    • Neisseria meningitidis y Hæmophilus influenzæ tipo b.
    • Listeria monocytogenes
  • 48. Meningitis Bacteriana Nosocomial
    • La causa más común de meningitis bacteriana nosocomial
    • bacilos gram negativos
  • 49.  
  • 50. Neisseria MENINGITIDIS
    • Bacilo gram –
    • Nasofaringe
    • 2m a 5años
    • Evolución en menos 24hrs grave
    • Sd. Waterhouse friderichsen
    • PI 1 a 10d
    • X 4d
  • 51.  
  • 52.  
  • 53. MENINGOCOCCEMIA
  • 54. MENINGOCOCCEMIA
  • 55.
    • Streptococo Neumoniae
    • NEUMOCOCO
  • 56.
    • diplococo Gram+
    • 14, 5, 23F, 6A y 6B
    • Factores de riesgo: infecciones otitis, hacinamiento,drepanocitosis, infección por HIV.
    • La infección grave en: esplenectomizados,hipogammaglobulinemia, alcohólicos,desnutrición, enfermedad hepática o renal, DM.
    • Streptococo Neumoniae
    • NEUMOCOCO
  • 57. CLINICA
    • PANDAS
  • 58.
    • bacilo Gram+
    • Ingestión de alimentos contaminados con L. monocytogenes
    • transmisión transplacentaria al feto
    • Neonatos
    • menores de 1m(10%) adultos > 60 años, alcohólicos, cáncer, terapia corticosteroidea
  • 59. Diagnostico
    • Hemograma completo
    • Na K Cl Bun Creatinina EGO Densidad
    • Ph urinaria Glucosa electrólitos séricos
  • 60. Diagnostico
    • 1. Estudio del líquido cefalo raquídeo (LCR)
    • 2. Cultivos.
    • 3. Pruebas diagnósticas rápidas contra antígenos específicos.
    • 4. Reacción en Cadena de Polimerasa.
    • 5. Reactantes de fase aguda.
    • 6. Imagenología.
  • 61. Punción Lumbar
    • Realizar el Consentimiento informado.
    • Explicar procedimiento al encargado
    • Colocar en posición horizontal a la altura que resulte cómoda para la persona que realice la técnica.
    • Lavado de manos.
    • Colocarse mascarilla y guantes desechables.
    • Limpieza zona lumbar.
  • 62. Punción lumbar
    • PL niño menor de 2años de edad con fiebre inexplicable
    • irritabilidad
    • letargia
    • disminución de apetito
    • vómito
    • convulsiones.
  • 63. Posicionar
    • Decúbito lateral : rodillas flexionadas y pelvis hacia los hombros, manteniendo plano de la espalda paralelo al suelo.
  • 64.
    • Sentado : hacer que el paciente se incline hacia delante colocando los brazos sobre una mesa.
  • 65.
    • CREAR
    • SU CAMPO
    • ESTERIL
  • 66.
    • localizar las crestas iliacas
    • palpar los proceso espinosos
    • localizar el espacio intervertebral L4-L5 ó
    • L5-S1 (no lesionar el cono medular)
    • tubos para recoger L.C.R.
    • gota a gota
  • 67.
    • yema del dedo pulgar
    • introducir la aguja con ligera presión
    • lentamente
    • planos que atraviesa la aguja serán :
    • piel,
    • fascia superficial,
    • ligamento supraespinoso,
    • ligamento interespinoso,
    • espacio epidural
    • duramadre
    • membrana aracnoides.
  • 68.
    • El volumen de L.C.R. a extraer
    • 2 – 4 ml para laboratorio general
    • 2 ml para microbiología
    Profundidad de la PL =0.77cm+2.56(m2 de superficie corporal)
  • 69. IMPORTANTE
    • presencia de cualquier alteración neurológica (cefalea, vómito, alteración del estado de alerta
    • Es importante comentar que el apoyo de la sedación,
    • mantener e control de la vía aérea,
    • la respiración
    • adecuado estado circulatorio
    • monitorización estrecha de la oxigenación.
  • 70. Indicaciones de punción lumbar:
    • Siempre que haya sospecha o certeza
    • diagnóstica de meningitis basada en criterios
    • clínicos.
    • En niños menores de un año con síntomas
    • inespecíficos y afectación del estado general.
    • Cuando se sospeche sepsis meningocócica.
    • En todo neonato con fiebre o sepsis.
    • En niños con hemocultivo positivo.
  • 71. Punción lumbar traumática
    • 1.  1000 eritrocitos/mm3 elevan 1-2 leucocitos/mm3. 2.    El número de leucocitos introducidos/mm3=
    • [(leucocitos periféricos)x(eritrocitos en LCR])/eritrocitos periféricos) 3.  1000 eritrocitos/mm3 en LCR eleva las proteínas de 1 a 1.5 mg/dl.
  • 72. Contraindicaciones PL
    • Inestabilidad hemodinámica.
    • Diátesis hemorrágica (menos de 50.0000 plaquetas).
    • Hipertensión intracraneal.
    • Trastornos hemorrágicos severos (CID), púrpuras, hemofilias,
    • trombocitopenia severa
    • Compromiso cardiorrespiratorio severo en el recién nacido.
    • Infecciones de piel en el sitio de la punción.
  • 73. Contraindicaciones de PL
    • Lesión o masa intracraneal.
    • Severa depresión del sensorio.
    • Papiledema.
    • Clínica de Herniación (pérdida progresiva de la conciencia,cambios de pupilas, ausencia de reflejos.
  • 74. Recomendaciones para repetir PL a las 24 o 36 horas
    • 1.- los neonatos
    • 2.- Meningitis causada por S pneumoniae resistente
    • 3.- Meningitis causada por bacilos Gram negativos
    • 4.- Meningitis recurrente
    • 5.- Paciente inmunosupreso
    • 6.- Pérdida de continuidad de tratamiento después de 24 a 36 horas.
  • 75. TAC previa a la PL
    • 1. Compromiso importante de la conciencia.
    • 2. Lesión o masa intracraneal.
    • 3. Paciente inmunosupreso severo.
    • 4. Signos de focalización al examen neurológico.
    • 5. Compromiso de algún par craneano.
    • 6. Edema de papila.
    • 7. Sospecha de Hipertensión Endocraneana.
  • 76.  
  • 77. Examen de líquido cefalorraquideo GRANUL ↑ ↑ NL Turbio Absce-so MONO Y PMN ↑ ++ ↑ ++ ↓ O NL Transpa ren te T. B. LINFOS MOD ↑ NL Transpa ren te Viral GRANUL ↑ ↑ ↓ Turbio Piogena Células Proteinas Presión Glucosa Aspecto
  • 78.  
  • 79. GRAM Y CULTIVOS
    • El diagnóstico definitivo de Meningitis Bacteriana combinación de cultivos positivos de LCR y sangre
    • alteraciones cito químicas del LCR
    • Caracterización de bacterias por Gram
  • 80. REACCIÓN EN CADENA DE POLIMERASA (PCR)
    • La PCR se ha utilizado para amplificar el DNA en pacientes con:
    • meningitis causadas por
    • Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis, Haemophilus influrenzae
    • tipo b y Listeria monocytogenes,
    • sensibilidad del 91%.
  • 81. Signo o síntoma Frecuencia (%)
    • Cefalea > 90 %
    • Fiebre > 90 %
    • Rigidez de nuca > 85 %
    • Alteración del estado de alerta > 80 %
    • Signo de Kernig > 50 %
    • Signo de Brudzinsky > 50 %
    • Vómito 35 %
    • Convulsiones 30 %
    • Hallazgos neurológicos focales 10-20 %
    • Papiledema < 1 %
  • 82. COMPLICACIONES
    • Agudas
    • Las complicaciones de la fase aguda (tempranas) suelen presentarse durante las primeras 72 horas
  • 83. A. Agudas (< 72 h)
    • Edema cerebral grave
    • Choque
    • Coagulación intravascular
    • diseminada
    • Estado epiléptico
    • Lesiones trombohemorrágicas
    • cerebrales
    • ( Se sospecha edema cerebral grave cuando el paciente tiene algún grado de alteración en su estado de alerta, problemas en respuesta pupilar e incremento en la presión arterial con pulso lento.)
  • 84. Subagudas (> 72 h)
    • SIHAD
    • Higroma
    • Empiema subdural
    • Ependimitis ventricular
    • Fenómenos trombohemorrágicos
    • Hidrocefalia
  • 85. Tardías (> 1 semana)
    • Hipoacusia
    • Déficit motor
    • Alteraciones del lenguaje
    • Alteraciones de la conducta
    • Retraso mental
  • 86. Complicaciones en el SNC de la MB detectables por TAC o RM
    • Edema cerebral.
    • Dilatación transitoria o no de ventrículos
    • Ventriculitis
    • Hidrocefalia
    • Efusión subdural o empiema
    • Infarto cerebral
    • Absceso cerebral
    • Trombosis de senos venosos
    • Areas hemorrágicas
    • Infarto del cordón espinal
  • 87. Infarto cerebral
  • 88. Hemorragia intracraneal
  • 89. Absceso Cerebral
  • 90. Absceso Cerebral
  • 91. Absceso Cerebral
  • 92. Higromas
  • 93. HIDROCEFALIA
  • 94. Factores que se alteran posterior MBA
    • alteraciones auditivas, problemas motores, pérdida de la coordinación
    • fina o gruesa, conducta hiperactiva, estrés, ansiedad,
    • pobre capacidad de atención, problemas visuales
  • 95.
    • problemas del proceso auditivo, problemas convulsivos,
    • problemas de conducta, retardo mental, problemas
    • del tono muscular y paresias.
  • 96. Tratamiento Medidas Generales
    • Monitorización sgs. vitales:
    • (FC), (FR), (TA), T, diuresis, osmolaridad,
    • electrolitos séricos, estado de conciencia
    • • Tratamiento de la hipertermia .
    • • Asegurar un acceso endovenoso (2 periféricos, o vena central).
    • • Perfusión Liquidos IV, glucosa y electrolitos,
    • sin restricción hídrica durante la etapa inicial
  • 97. REGULACION HIDRICA MBA LEC mx mantener Flujo sanguíneo cerebral Disminución seria Perjudical Calculo LIQ IV Según las nece sidades TRATAMIENTO INDIVIDUALIZADO Disminución Del aporte en el Líquidos IV
  • 98. TRATAMIENTO Neonato
    • Escherichia coli
    • Otras enterobacterias
    • Streptococcus agalactiae (SßGB) (#)
    • Listeria monocytogenes
    • Enterococos
    • Ampicilina + Cefotaxima
    • Ampicilina + Aminoglucósido
  • 99. Lactantes 1 – 3 meses
    • Streptococcus pneumoniae
    • Haemophilus influenzae tipo b
    • Neisseria meningitidis
    • Gérmenes del período
    • Ampicilina + Cefotaxima o Ceftriaxona
    • Ampicilina + Cloramfenicol
  • 100. 3 meses – 5 años
    • Streptococcus pneumoniae
    • Haemophilus influenzae tipo b
    • Neisseria meningitidis
    • Cefotaxima o Ceftriaxona
    • Cefepima
  • 101. > 5 años
    • Streptococcus pneumoniae
    • Neisseria meningitidis
    • Cefotaxima o Ceftriaxona
    • Cefepima
  • 102.  
  • 103.  
  • 104. Se consideran factores de riesgo:
    • Edad < 6 meses.
    • Asistencia a guarderías.
    • No haber recibido lactancia materna.
    • Presencia de fumadores en el hogar.
  • 105.  
  • 106. INESTABILIDAD HEMODINÁMICA
    • Dopamina
    • 1 A 20mGKGMIN
    • Dosis dopa: 1-5 μg/kg/min
    • dosis beta: 5-15 μg/kg/min
    • dosis alfa: > 15 μg/kg/min. (13)
  • 107. Falla hemodinámica
    • Dobutamina:
    • Dosis de 1 hasta 20MK Kg min
  • 108. Neissesia meningitidis Profilaxis
    • Rifampicina
    • Ceftriaxona
    • Adultos 600 mg BID x dos días
    • Niños 20 mg/kg/día BID x dos días
    • Menores de 1 mes 10 mg/kg/día
    • Dosis única IM : 125 mg. en < 12 años
    • 250 mg. para >de 12 años
  • 109. Neissesia meningitidis Profilaxis
    • Ciprofloxacina
    • Dosis única 500mg vía oral (adulto)
  • 110. ¿A quienes indicar quimioprofilaxis?
    • Contacto en domicilio del caso índice.
    • Guarderías y KINDERGARDENS
    • Contacto estrecho con secreciones orales
    • Personal médico:
    • - reanimación boca a boca
    • - intubación
    • - aspiración sin protección
  • 111. Haemophilus influenzae tipo b Profilaxis
    • Rifampicina
    • C eftriaxona
    • Adultos 600 mgs x 4 días
    • Niños 20 mg/kg/día x 4 días
    • Elimina el Hib de nasofaringe y pudiera ser una alternativa
  • 112. Se indica a todas las personas independiente de su edad
    • a) al menos un niño < de 2ª sin inmunizar o
    • con vacunación incompleta
    • b) uno < de 12 meses que sólo le falte el refuerzo
    • c) niño con esquema completo pero inmunosupreso.
  • 113. Circunstancias especiales:
    • anemia a células falciformes,
    • Esplenectomías
    • HIV.
    • menores de 5 años
  • 114.
    • Menores de 24 meses.
    • Niños entre 1ª 4ª con alto riesgo de enfermedad
    • pneumocócica invasiva (Hemoglobinopatías,
    • asplenia, VIH,
  • 115. Indicaciones Vacuna neumococica
    • IRA y sd. nefrótico,
    • Tx LA, linfomas, transplantes de órganos,
    • DM
    • CC
  • 116. SEGUIMIENTO DEL PACIENTE SEGUIMIENTO DEL PACIENTE CON MENINGITIS BACTERIANA AGUDA.
    • Neuropediatra
    • - secuelas
    • Evaluación del desarrollo cognitivo conductual
    • Oftalmólogo
    • Audiólogo
    • Neurocirujano
  • 117. GRACIAS
  • 118.  
  • 119.