1. 20 AGO 08 | Un estudio de grandes dimensiones
Lupus eritematoso sistémico y complicaciones del embarazo
Mayores tasas de cesáreas, preeclampsia, infecciones, trombosis y muertes maternas.
Dres. Clowse MEB, Jamison M, Myers E, et al.
Am J Obstet Gynecol 2008;199:127.e1-127.e6.
A medida que el tratamiento del LES mejora, más mujeres pueden quedar embarazadas. En los últimos 40
años, la evolución de sus embarazos ha evolucionado mucho. La tasa de abortos espontáneos descendió
de 43% en la década de 1960 a 17% en el año 2000. Sin embargo, los riesgos de complicaciones maternas
durante los embarazos en mujeres con LES no ha sido bien documentados.
En este estudio, los autores revisaron la Nationwide Inpatient Sample (NIS), una base de datos importante
que incluye información detallada sobre el 20% de todas las internaciones en Estados Unidos. Los datos
fueron presentados como un resumen en la 70ª Reunión Anual del American College of Rheumatology, en
noviembre de 2006.
Material y métodos
Basados en los datos de la NIS del período 2000-2003, los autores buscaron los cálculos de riesgo de
complicaciones más raras pero potencialmente graves, como la trombosis, la infección y la muerte
maternas. Se compararon las complicaciones maternas y del embarazo de todas las mujeres admitidas por
embarazo, con o sin LES.
Resultados
En los 4 años analizados hubo más de 16,7 millones de internaciones por parto de las cuales 13.555
correspondieron a mujeres con LES. La mortalidad materna fue 20 veces superior entre las mujeres con
LES. Los riesgos de trombosis, infección, trombocitopenia y transfusión fueron 3 a 7 veces superiores en
las mujeres con LES. Estas embarazadas también tuvieron mayor riesgo de operación cesárea (riesgo
relativo. 1,7), parto pretérmino (riesgo relativo: 2,4) y preeclampsia (riesgo relativo: 3) que las otras mujeres.
Las pacientes con LES tuvieron mayor posibilidad de tener otras enfermedades, como diabetes,
hipertensión y trombofilia, asociadas con una evolución adversa de la gestación.
Complicaciones del embarazo
Las mujeres con LES tuvieron una tasa de complicaciones del embarazo 2 a 4 veces superior que la
población sin LES. Más de un tercio de las mujeres con LES fueron sometidas a operación cesárea y el
25% fue internada por parto pretérmino. La preeclampsia se diagnosticó en el 22,5% de las mujeres con
LES. El porcentaje de preeclampsia, parto pretérmino y velocidad del crecimiento intrauterino siguió
elevado después de hacer los ajustes estadísticos por la edad. La restricción del crecimiento intrauterino o
fetal ocurrió en el 5,6% de los casos de embarazos LES, pero en la base de datos no consta el peso al
nacer, de manera que no se pudo saber la frecuencia de niños pequeños en relación con su edad
gestacional.
Complicaciones médicas
Las mujeres con LES mostraron más complicaciones médicas durante el embarazo que las mujeres sanas,
con un riesgo de muerte 20 veces superior y una tasa actual anual del 0,32% de todos los embarazos LES.

2. También el riesgo de sepsis y neumonía fue varias veces superior, aunque el riesgo absoluto de infección
permaneció bajo. Las infecciones posparto fueron algo más comunes.
Las complicaciones hematológicas son comunes en estas mujeres y también en el embarazo. La anemia
estuvo presente en el 12% de las parturientas con LES y las trombocitopenia las afectó 8 veces más. Es
posible que estas anormalidades hematológicas se hayan combinado con el riesgo triplicado de
transfusiones que tienen estas embarazadas. Se destaca que la frecuencia de la hemorragia posparto solo
fue un poco más elevada que en el resto de la población. El riesgo de tromboembolismo venoso aumentó 5
a 8 veces y el riesgo de accidente cerebrovascular 6,5 veces, comparadas con otras mujeres.
Comentarios
Cuando se compararon con otras mujeres, las mujeres con LES tenían mayor riesgo de muerte materna,
preeclampsia, parto pretérmino, trombosis, infección y complicaciones hematológicas durante el
embarazo. Esto indica la necesidad de monitorear tanto a la madre como al feto y la intervención de clínicos
y reumatólogos durante el embarazo.
En la cohorte NIS, las mujeres con LES tenían varios factores de riesgo demográficos y médicos
relacionados con una mala evolución del embarazo, más allá del diagnóstico de LES. Las mujeres eran de
mayor edad y había más afroamericanas, en comparación con la población sin LES. Como era de esperar,
dada la historia natural del LES, las pacientes tenían mayor incidencia de comorbilidades, como la diabetes,
la hipertensión, la hipertensión pulmonar y la insuficiencia renal.
El tratamiento con corticosteroides durante el embarazo puede aumentar el riesgo de diabetes e
hipertensión. La hipertensión pulmonar y la insuficiencia renal son complicaciones con riesgo de vida del
LES grave. Los autores consideran que el bajo número de embarazos entre las enfermas de LES estaría
evidenciando que las pacientes tienen conciencia de las contraindicaciones relativas que tiene el embarazo.
La elevada tasa de mortalidad de las embarazadas con LES observada en la NIS pone de relieve la
importancia de la vigilancia de sus embarazos.
Las mujeres con LES no embarazadas tienen mayor riesgo de trombosis venosa y arterial. El embarazo
también aumenta 3 veces el riesgo de trombosis, aun en mujeres por lo demás sanas. Sin embargo, en
este estudio se halló que el riesgo de trombosis aumentó aún más en mujeres con LES (10 veces luego de
hacer el ajuste de la edad). De ello se deduce que 1,7% de los embarazos de mujeres con LES tiene
complicaciones trombóticas. Dado lo elevado de este riesgo, es importante evaluar cuidadosamente a estas
mujeres. También hay que tener en cuenta otros factores de riesgo trombóticos, como la trombofilia (en
particular la presencia de anticuerpos antifosfolípidos), la hipertensión, el tabaquismo y la inmovilidad, con
el fin de tomar medidas profilácticas.
El riesgo de infección también está aumentado. Dicho riesgo está dado tanto por la desregulación
inmunológica que acompaña a la enfermedad como por el tratamiento inmunosupresor y se ve reflejado en
el mayor riesgo de neumonía y sepsis. La frecuencia de ambas enfermedades observada en el estudio es
similar a la esperada en pacientes con LES no embarazadas.
Hasta el momento, este estudio es el más importante para describir el riesgo de nacimiento por cesárea,
parto pretérmino y preeclampsia. Sin embargo, la base de datos NIS no incluye datos de la edad
gestacional o el peso al nacer. Los datos sobre pérdida fetal corresponden a pacientes ambulatorias y no
constan en la base de datos. Este estudio confirma las tasas informadas por otros trabajos sobre operación
cesárea: más de un tercio de los partos fueron quirúrgicos. Aunque en esta cohorte el 20,8% de los
embarazos LES tenía diagnóstico de trabajo de parto pretérmino, no equivale al cálculo de nacimientos
pretérmino. Las mujeres con ruptura prematura de membranas, parto inducido farmacológicamente u
operación cesárea por indicaciones médicas pueden tener un parto prematuro sin trabajo de parto
prematuro. En una revisión bibliográfica de cohortes con embarazos LES, un tercio de esos embarazos
finalizó en parto pretérmino. Los factores de riesgo asociados con nacimiento prematuros en esas cohortes

3. aumentaron la actividad del LES antes y durante el embarazo, la preeclampsia y la hipertensión, el uso de
prednisona y la presencia de complemento bajo.
Este estudio confirma que la preeclampsia es un problema importante en los embarazos LES. Los autores
incluyeron el código ICD-9 para la hipertensión en el embarazo y la preeclampsia leve y grave en esta
categoría. La distinción entre preeclampsia y nefritis lúpica (proteinuria, sedimento urinario patológico e
hipertensión) puede ser difícil y a veces imposible. La distinción tiene importancia clínica ya que el
tratamiento de la preeclamapsia y de la nefritis lúpica es diferente (parto e inmunosupresores,
respectivamente). Los autores sospechan que algunas pacientes con diagnóstico de preeclampsia en este
estudio en realidad tienen nefritis lúpica. Aun ante esta dificultad, dicen, todavía se puede establecer que un
quinto de los embarazos se complica con hipertensión importante o preeclampsia. La cohorte NIS
representa a las mujeres internadas en todos los tipos de hospitales, registrando los datos de mujeres con
todos los grados de LES. Esto hace que la cohorte lúpica de NIS sea más representativa de las pacientes
con LES asistidas por la comunidad obstétrica.
Debido al gran tamaño de la base de datos NIS, los autores pudieron hacer un análisis de variables
múltiples utilizando la edad materna. Por desgracia, en el 29% de las embarazadas no consta la raza.
Luego de comparar por edades, el riesgo relativo de complicaciones gestaciones no cambia. Sin embargo,
varias enfermedades concomitantes, como la diabetes gestacional, la insuficiencia renal y la hipertensión
pulmonar, se muestran muy dependientes de la edad.
El problema principal de este estudio es que no puede confirmar el diagnóstico de LES incluido en la NIS.
Por esta razón, los autores utilizaron el código ICD-9, al cual consideraron más preciso y disponible. Ellos
creen que en la cohorte fueron incluidas algunas mujeres con títulos positivos de anticuerpos antinúcleo
pero que no cumplían con los criterios de LES del American Collage of Rheumatology. Sin embargo, en
virtud de que en la epicrisis de la historia figuraba el diagnóstico de LES, consideraron que la enfermedad
era lo suficientemente sintomática como para merecer ser mencionada.
El NIS no incluye la edad gestacional en el momento del parto ni datos sobre el recién nacido, como el
puntaje de APGAR, el peso al nacer o la presencia de anormalidades congénitas. Por lo tanto, no
comentaron la tasa de nacimientos prematuros, bajo peso al nacer u otras complicaciones del recién
nacido. Debido a la naturaleza de la base de datos, no se pudieron relacionar otras internaciones de la
misma paciente. Indudablemente, dicen, algunas mujeres fueron internadas varias veces durante su
embarazo, y estas internaciones fueron consideradas en forma separada. Asimismo, es posible que en la
internación para el parto no se hayan registrado algunas complicaciones médicas que ocurrieron durante el
embarazo, como las infecciones.
Hasta el momento, este es el estudio más grande sobre embarazos en mujeres con LES y brinda una
evaluación nacional de las complicaciones del embarazo. Por otra parte, demuestra que la mayoría de las
mujeres con LES pueden tener una buena evolución del embarazo. Sin embargo, en estas mujeres el
embarazo puede ser riesgoso con mayores tasas de cesáreas, preeclampsia, infecciones, trombosis y
muertes maternas que en otras mujeres. También se confirmó que otras complicaciones médicas
(trombosis, infección, anormalidades hematológicas) son más comunes en las pacientes con LES. Sin
embargo, cuando se comparó con los riesgos que tienen las mujeres con LES no embarazadas, los riesgos
durante el embarazo no fueron elevados. Esta comparación demuestra que, aunque el embarazo puede
plantear un riesgo para las mujeres con LES, este riesgo puede no ser mayor que el de cualquier otro año
en la vida de estas mujeres.
Otros estudios de cohorte han identificado factores de riesgo como la actividad creciente del LES antes y
después del embarazo, de la nefritis lúpica y de la hipertensión que ponen a la mujer con LES y sus
embarazos en un riesgo elevado. Se requieren otros estudios de cohorte para estratificar el riesgo de
cuadros raros, basados en esos factores, para brindar un consejo más personalizado a las pacientes con
LES que desean embarazarse.

4. ♦ Traducción y resumen objetivo: Dra. Marta Papponetti. Esp. Medicina Interna. Docente Aut. UBA. Editora Responsable Med. Interna de Intramed.
Referencias
1. Clark CA, Spitzer KA, Laskin CA. Decrease in pregnancy loss rates in patients with systemic lupus erythematosus over a 40-year period. J Rheumatol
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3. (HCUP) HCaUP. Introduction to the Nationwide Inpatient Sample (NIS) 2002. Rockville, MD; 2004.
4. James AH, Bushnell CD, Jamison MG, Myers ER. Incidence and risk factors for stroke in pregnancy and the puerperium. Obstet Gynecol 2005;106(3):509-16.
5. James AH, Jamison MG, Biswas MS, Brancazio LR, Swamy GK, Myers ER. Acute myocardial infarction in pregnancy: a United States population-based study. Ci