Protocolo de investigación en nutrición enteral y parenteral en pacientes del Hospital Universitario de Puebla con pancreatitis aguda

1. BENEMÉRITA UNIVERSIDAD
AUTÓNOMA DE PUEBLA
FACULTAD DE MEDICINA (FMBUAP)
“NUTRICIÓN EN PANCREATITIS AGUDA EN
PACIENTES DEL HOSPITAL UNIVERSITARIO DE
PUEBLA EN EL AÑO 2014”
DIRECTOR DE TESIS:
M.C. Marcela Lucía Guerrero Africani
Para obtener el grado de:
Licenciada en Nutrición Clínica
PRESENTA:
Xanat Vaitiare Ferreyro Davis
Puebla, Pue. 2013

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Índice
ANTECEDENTES ................................................................................................... 3
ANTECEDENTES GENERALES ......................................................................... 3
ANTECEDENTES PARTICULARES.................................................................... 3
JUSTIFICACIÓN ..................................................................................................... 5
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA ..................................................................... 5
HIPOTESIS CIENTIFICA ........................................................................................ 6
PREGUNTA DE INVESTIGACIÓN ...................................................................... 6
OBJETIVOS ............................................................................................................ 6
OBJETIVO GENERAL ......................................................................................... 6
OBJETIVOS PARTICULARES ............................................................................ 6
MATERIAL Y MÉTODOS........................................................................................ 6
DISEÑO METODOLÓGICO................................................................................. 6
UBICACIÓN ESPACIO-TEMPORAL ................................................................... 6
ESTRATEGIA DE TRABAJO............................................................................... 7
MUESTREO......................................................................................................... 7
UNIDAD DE POBLACIÓN ................................................................................ 7
SELECCIÓN DE MUESTRA............................................................................. 7
CRITERIOS DE SELECCIÓN........................................................................... 7

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CRITERIOS DE INCLUSION......................................................................... 7
CRITERIOS DE SELECCIÓN DE GRAVEDAD............................................. 7
DISEÑO Y TIPO DE MUESTREO .................................................................... 7
TAMAÑO DE LA MUESTA ............................................................................... 8
DEFINICIÓN DE LAS VARIABLES Y ESCALAS DE MEDICIÓN ........................ 8
MÉTODO DE RECOLECCIÓN DE DATOS......................................................... 8
TÉCNICAS Y PROCEDIMIENTOS...................................................................... 8
ANÁLISIS DE DATOS.......................................................................................... 8
DISEÑO ESTADÍSTICO ...................................................................................... 8
HIPÓTESIS ESTADÍSTICA .............................................................................. 8
LOGÍSTICA ............................................................................................................. 9
RECURSOS HUMANOS ..................................................................................... 9
RECURSOS MATERIALES ................................................................................. 9
RECURSOS FINANCIEROS ............................................................................... 9
CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES.................................................................. 10
GRÁFICA DE GANTT..................................................................................... 10
BIOÉTICA.............................................................................................................. 12
BIBLIOGRAFÍA ..................................................................................................... 12

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ANTECEDENTES
ANTECEDENTES GENERALES
La pancreatitis aguda es una patología frecuente y potencialmente grave en
la que el manejo nutricional influye de manera importante en su desarrollo, de tal
forma que se puede considerar un tratamiento específico en los casos graves. Éstos
suponen aproximadamente el 20% de los pacientes y presentan una mortalidad
entre el 8-39% (García Alonso, y otros, 2012).
Para efectos de la nutrición clínica, la pancreatitis aguda es un buen ejemplo
para demostrar el efecto de una dieta adecuada según el padecimiento en el tiempo
de recuperación del paciente así como el tiempo de duración de la hospitalización.
Las pancreatitis agudas requieren en ciertos casos de un soporte nutricional
y la reintegración a una dieta blanda o líquida que puede ser por vía nasoyeyunal o
nasogástrica.
En el presente texto se ofrece una revisión actualizada del manejo nutricional
en pacientes con pancreatitis aguda. Y se trata de brindar una respuesta a las
cuestiones sobre cuándo es oportuno iniciar el soporte nutricional y porqué vía debe
administrase.
ANTECEDENTES PARTICULARES
La pancreatitis aguda es un proceso inflamatorio del páncreas, con
compromiso variable de otros tejidos regionales o sistemas orgánicos alejados.
Habitualmente, la pancreatitis aguda tiene un inicio agudo: se acompaña de dolor
abdominal alto, y se asocia con hallazgos abdominales variables, que van desde
discreta sensibilidad hasta signo de Blumberg1 (+) e íleo paralítico: frecuentemente
1 Signo de Blumberg: este signo consiste en comprimir profundamente el abdomen y retirar la
mano del examinador bruscamente, con lo que se despierta un dolor severo en el sitio. (Eslava
Schmalbach, 2006)

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se acompaña de vómitos, fiebre, taquicardia, leucocitosis y niveles de enzimas
pancreáticas elevados en sangre y orina.
La pancreatitis aguda grave se asocia a falla orgánica y/o complicaciones
locales, tales como necrosis, absceso o seudoquiste. La falla orgánica es definida
como:
1. Shock: presión sistólica <90 mmHg.
2. Insuficiencia respiratoria: Pa O2 =< 60 mmHg.
3. Falla renal: nivel de creatinina > 2mg% después de
rehidratación.
4. Sangrado gastrointestinal: más de 500 ml/día.
La pancreatitis aguda leve se asocia con disfunción orgánica mínima.
(Irribarra, Burdiles P., & Csendes J., 1995)
La malnutrición grave es un factor de riesgo de morbilidad en entidades
diferentes a la pancreatitis. Se cree también que la malnutrición probablemente
afecta de forma negativa a la evolución de la pancreatitis aguda, aunque esto no
está claramente demostrado. Por otra parte, se sabe que el 30-40% de los casos
de pancreatitis se deben a consumo etílico excesivo, y que el 50-80% de los
alcohólicos crónicos están malnutridos. También se conoce que el sobrepeso es un
factor de mal pronóstico en la pancreatitis aguda.
La pancreatitis aguda leve tiene escaso efecto sobre el estado nutricional y
el metabolismo de los pacientes, que habitualmente pueden reiniciar la alimentación
oral en pocos días. Por el contrario, en la pancreatitis aguda grave se producen
importantes cambios metabólicos. El dolor y los mediadores inflamatorios favorecen
un estado catabólico, que se observa en el 80% de los pacientes con pancreatitis
aguda necrotizante. En estos pacientes se produce un aumento del gasto energético
en reposo, de la gluconeogénesis endógena y del catabolismo proteico, y las
pérdidas netas de nitrógeno pueden alcanzar los 20-40 g/día. (Gento Peña, Martín
de la Torre, & Miján de la Torre, 2007).

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Según la ESPEN2 en 2006, en un grado de recomendación A que en la
pancreatitis aguda grave necrotizante la nutrición enteral debe indicarse si es
posible; en un grado de recomendación B, la nutrición enteral es innecesaria si el
paciente es capaz de consumir alimentación oral tras 5 a 7 días de ayuno. Con un
grado A, que la nutrición enteral puede ser suplementada con una nutrición
parenteral si fuese necesario; y por último, con un grado de recomendación C,
cuando existen complicaciones con fístulas, ascitis3, seudoquistes se puede utilizar
la nutrición enteral con éxito. (García Almansa & García Peris, 2008)
JUSTIFICACIÓN
Ante las problemáticas que existen entre las diferentes guías sobre el manejo
nutricional de los pacientes con pancreatitis aguda, mi propuesta es hacer una
revisión de ellas y elaborar una guía universal que abarque las recomendaciones
sobre el soporte nutricional, la nutrición enteral sobre la parenteral y el tiempo en
que debe reintegrarse al paciente a una dieta blanda baja en grasas o líquida. Así
mismo, una regulación sobre la preferencia hacia la sonda nasogástrica sobre la
nasoyeyunal cuando el paciente tolera los alimentos y la implementación de la
nasoyeyunal sólo en caso de no haber tolerancia oral.
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
No existe un acuerdo entre las guías nutricionales acerca del procedimiento
a seguir en el tratamiento de la pancreatitis aguda así como la preferencia hacia una
nutrición enteral sobre la parenteral y su administración por vía nasogástrica o
nasoyeyunal. El tipo de alimentación y la brevedad con la que se reintegra al
paciente a una dieta oral influye sobre el tiempo de hospitalización requerido.
2 ESPEN= The European Society for Clinical Nutrition and Metabolism (Asociación Europea para la
Nutrición Clínica y el Metabolismo)
3 Ascitis: Consiste en la acumulación de líquido en la cavidad peritoneal. (Mainar Latorre, y otros,
2005)

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HIPOTESIS CIENTIFICA
No aplica.
PREGUNTA DE INVESTIGACIÓN
¿Qué nutrición ayuda más a la pronta recuperación del paciente, enteral o
parenteral, y porqué vía debe administrarse, nasoyeyunal o nasogástrica?
OBJETIVOS
OBJETIVO GENERAL
Proporcionar una guía nutricional en el tratamiento de la pancreatitis aguda
en pacientes del Hospital Universitario de Puebla.
OBJETIVOS PARTICULARES
 Investigar en qué tiempo se debe reintegrar al paciente a la alimentación oral.
 Determinar qué tipo de nutrición debe administrarse: enteral o parenteral.
 Determinar por qué vía debe administrarse la nutrición: nasogástrica o
nasoyeyunal.
MATERIAL Y MÉTODOS
DISEÑO METODOLÓGICO
El presente trabajo es un estudio descriptivo transversal, ya que ofrece una
visión integral del estudio, brindando una visión homogénea sobre el tratamiento
nutricional de la pancreatitis aguda.
UBICACIÓN ESPACIO-TEMPORAL
El reclutamiento para el estudio se hará en pacientes con pancreatitis aguda
del Hospital Universitario de Puebla durante el año 2014.

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ESTRATEGIA DE TRABAJO
Se utilizan como referencias la guías actuales ASPEN y ESPEN. Como
marcadores de pronósticos definitorios de la pancreatitis aguda grave son la
presencia de 3 o más criterios de Ranson u 8 o más criterios de APACHE II. La
clasificación de Atlanta.
Se realizaron estudios prospectivos que comparan distintas escalas, pero no
se ha observado una clara ventaja a favor de ninguna.
MUESTREO
UNIDAD DE POBLACIÓN
Pacientes con pancreatitis aguda del Hospital Universitario de Puebla.
SELECCIÓN DE MUESTRA
Se seleccionó a todos los pacientes de pancreatitis aguda del Hospital
Universitario de Puebla.
CRITERIOS DE SELECCIÓN
CRITERIOS DE INCLUSION
Pacientes con pancreatitis aguda diagnosticada.
CRITERIOS DE SELECCIÓN DE GRAVEDAD
 Datos de fallo orgánico
 Complicaciones locales
 Marcadores pronóstico
DISEÑO Y TIPO DE MUESTREO
Es una muestra no probabilística, ya que se seleccionara a los
pacientes que se encuentren dentro de los criterios de inclusión.

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TAMAÑO DE LA MUESTA
Todos los pacientes con pancreatitis aguda del Hospital Universitario de
Puebla.
DEFINICIÓN DE LAS VARIABLES Y ESCALAS DE MEDICIÓN
Las variables serán la gravedad de la enfermedad determinada por las
escalas antes mencionadas en la estrategia de trabajo, el tiempo de hospitalización,
el tipo de nutrición y la vía de administración.
MÉTODO DE RECOLECCIÓN DE DATOS
La recolección de datos será personal por medio de la historia clínica y la
nota de evolución.
TÉCNICAS Y PROCEDIMIENTOS
Se registrará el tiempo de hospitalización en días. Se determinará la
gravedad de la enfermedad como pancreatitis aguda grave, moderada o leve de
acuerdo a las escalas antes mencionadas. Se registrará el grado de evolución de la
enfermedad de acuerdo al tratamiento seleccionado y su vía de administración.
ANÁLISIS DE DATOS
El análisis estadístico incluirá el cálculo del coeficiente de correlación de
Pearson (product moment) para estudiar la asociación entre variables continuas.
Para analizar el valor de distintas variables en la determinación del avance del
tratamiento, se utilizará el análisis de la varianza y modelos de regresión lineal
múltiple en la perspectiva de los modelos lineales generalizados. Se usará el test
de t (Student) para contrastes univariados en el caso de las variables continuas.
DISEÑO ESTADÍSTICO
HIPÓTESIS ESTADÍSTICA
No aplica.

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LOGÍSTICA
RECURSOS HUMANOS
El personal necesitado para este estudio son médicos Gastroenterólogos,
Endocrinólogos, Fisiopatólogos y Nutriólogos.
RECURSOS MATERIALES
No se requieren recursos materiales.
RECURSOS FINANCIEROS
Transportes $ 2,000.00 M.N.
Honorarios de los investigadores $ 20,000.00 M.N.
Papelería $ 500.00 M.N.
Otros $ 1,000.00 M.N.
Total $ 23,500.00 M.N.

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CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES
GRÁFICA DE GANTT
Programación de actividades
Actividades
Duración de la investigación: 1
mes
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
Ajuste del anteproyecto
Establecer contacto con la
población objeto de estudio
Elaborar instrumentos para
la recolección de datos
Elaborar marco teórico
Aplicar instrumentos y
recoger datos
Procesar los datos
Describir los resultados
Analizar los resultados
Elaborar el informe final
Revisión de reporte final por
parte del asesor
Entregar informe final

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Programación de actividades (continuación)
Actividades
Duración de la investigación:
1 mes
15 16
1
7
18
1
9
2
0
2
1
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Ajuste del anteproyecto
Establecer contacto con la
población objeto de estudio
Elaborar instrumentos
para la recolección de datos
Elaborar marco teórico
Aplicar instrumentos y
recoger datos
Procesar los datos
Describir los resultados
Analizar los resultados
Elaborar el informe final
Revisión de reporte final
por parte del asesor
Entregar informe final

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BIOÉTICA
Las implicaciones bioéticas en este estudio se limitan a la integridad de los
profesionales en el diseño metodológico y su ejecución, el análisis de los
resultados y en su actuar como árbitro científico.
También encontramos a la bioética durante el trato con los pacientes, pues
debe ser justo, igualitario y pensado en su beneficio y con no maleficencia.
BIBLIOGRAFÍA
Banks, A. P. (2013). Clasification of acute pancreatitis 2012: revision of the Atlanta
clasification and definitions by internacional consensus. Obtenido de
Asociación Española de Gastroenterología: http://www.aegastro.es/grupo-
de-trabajo-pancreas-y-biliar/articulos-de-interes-pancreas-y-
biliar/classification-of-acute-pancreatitis-2012%3A-revision-of-the-atlanta-
classification-and-definitions-by-international-consensus
Botella Romero, F., & Alfaro Martínez, J. (2011). Repercusiones nutricionales y
manejo de la pancreatitis crónica. Obtenido de
http://www.jano.es/ficheros/sumarios/1/00/1777/59/1v00n1777a90090765pd
f001.pdf
Eslava Schmalbach, J. (2006). Semiología quirúrgica del abdomen: abdomen
agudo. En J. Eslava Schmalbach, O. Guevara Cruz, & P. Gómez Cusnir,
Semiología Quirúrgica (pág. 115). Bogotá: Universidad Nacional de
Colombia.
Fresenius Kabi España, S.A. (s.f.). Pancreatitis. Obtenido de http://www.fresenius-
kabi.es/nutricionenteral/pac/necesidades/necesidades.asp?id_necesidad=1
5&tipo=definicion

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García Almansa, A., & García Peris, P. (2008). Tratamiento nutricional de los
enfermos con pancreatitis aguda:cuando el pasado es presente. Obtenido de
Nutrición Hospitalaria: http://www.nutricionhospitalaria.com/pdf/4077.pdf
García Alonso, F. J., Garrido Gómez, E., Botella Carretero, J. I., Pérez Lasala, J.,
Cano Ruiz, A., & Moreira Vicente, V. (2012). Nutrición en pancreatitis aguda.
Obtenido de Nutrición Hospitalaria:
http://www.nutricionhospitalaria.com/pdf/5408.pdf
Gento Peña, E., Martín de la Torre, E., & Miján de la Torre, A. (2007). Nutrión
artificial y pancreatiris aguda: revisión y actualización. Obtenido de
http://www.nutricionhospitalaria.com/pdf/3815.pdf
Hidalgo Arzola, O. (2006). Pancreatitis aguda ideopática y recurrente. En O. Hidalgo
Arzola, Pancreatitis aguda y sus complicaciones (págs. 55-70). Caracas:
Consejo de desarrollo científico y humanístico.
Irribarra, V., Burdiles P., P., & Csendes J., A. (Diciembre de 1995). Pancreatitis
agua. Nueva nomenclatura. Revista Chilena de Cirugía, 47, 517-523.
Mainar Latorre, J., Montañana Marí, J., Porres Azpiroz, J., Mainar Latorre, P., Mainar
Latorre, L., & Mainar García, A. (2005). Ascitis. En V. Smith Agreda, J.
Villalaín Blanco, & A. Mainar García, Anatomía topográfica y actuación de
urgencia (págs. 561-564). Barcelona: Paidotribo.