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    Clase Tbc Clase Tbc Presentation Transcript

      • Enfermedad infectocontagiosa granulomatosa cronica.
      • Historia : - Lesiones por TBC en momias desde 3500 a.C.
      • -”tisis”o “peste blanca”.
      • -Se la denomina TBC desde 1839.
      • -24/3/1882:bacilo de Koch “Dia mundial de la TBC”
      • Epidemiología: -1/3 parte de la población mundial infectada (75%
      • viven en los paises mas pobres).
      • -7° causa de muerte en el mundo.
      • -Cada paciente bacilífero puede infectar entre 10 a
      • 16 personas.
      • -Es una enfermedad de grupos cerrados , el bacilo
      • se inactiva con los rayos UV.
      • -Es una enfermedad prevenible y curable .
      • -En las últimas decadas resurgimiento en su
      • frecuencia y severidad:
      • * Empeoramiento de condiciones
      • socioeconómicas.
      • * Hacinamiento .
      • * Demora en la asistencia médica.
      • * Movimientos migratorios .
      • * HIV
    • MICOBACTERIUM TUBERCULOSIS
      • Bacilo aerobio estricto , acido alcohol resistente.
      • Inmovil.
      • De crecimiento lento.
      • Se inactiva con los rayos UV y a T° mayores de 60° durante 20”
      • Viable en lugares humedos y oscuros .
      • Puede infectar animales domésticos pero no son vectores ni reservorio.
      • Transmisión:
      • - Aérea : - 90 a 95%
      • -por medio de gotitas respiratorias (1-5 mic. de diam.)
      • - 5 a 10%:
      • *Manipulación de fomites contaminados con material de las lesiones.(por aresolizacion bacilar al aire ambiental)
      • *Inoculacion accidental.
      • *Transmisión vertical(en el parto o transplacentaria )
      • CONTAGIO:
      • -Por contacto con enfermos bacilíferos.
      • -Pueden infectar : * 50 % de los convivientes.
      • * 8 % de los contactos extra
      • familiares.
      Periodo de Incubación Primoinfección Enfermedad Contagio
      • Periodo de incubación:
      • - Entre 8 a 10 semanas.
      • - El bacilo crece lentamente en el interior de los macrofagos inactivados , en un foco unico localizado en segmentos medios e inferiores del pulmón (puede diseminarse a vertices y a otras partes del organismo - diseminación linfohematogena prealergica)
      • - ASINTOMATICOS, RX MORMAL , PPD -
      Periodo de incubación Primoinfección Enfermedad Contagio
      • PRIMOINFECCIÓN:
      • Se alcanza la carga bacilar suficiente , aparece la reacción inflamatoria y se desencadena la inmunidad celular que frena el crecimiento bacteriano.
      • Se reconoce por la hiperergia cutanea a la tuberculina : PPD +.
      • Antecedente de contacto con TBC.
      • Asintomatico , Rx normal.
      • No se consideran enfermos, pero deben realizar quimioprofilaxis secundaria.
      • 10 % de los infectados inmunocompetentes desarrollaran la enfermedad a lo largo de su vida (50 % dentro de los primeros dos años de infección).
      Periodo de incubación PRIMOINFECCIÓN Enfermedad Contagio
      • Enfermedad:
      • # TBC primaria : - A continuación de la infección cuando fracasan
      • los mec. inmunitarios.
      • - Durante los primeros 5 años de la infección .
      • - Formas comun o moderada :
      • Neumoganglionar
      • Pleural.
      • - Formas graves : Miliar .
      Periodo de incubación Primoinfección ENFERMEDAD Contagio
      • # TBC extraprimaria : - Se desarrolla varios años
      • despues.
      • - Por declinación de la
      • inmunidad .
      • - Por reactivación endógena o
      • superinfección exógena.
      • - En niños de segunda
      • infancia y adolescentes .
      • - Formas graves : Cavitaria
    • DIAGNOSTICO
      • El diagnostico en la infancia se basa en la presuncion , teniendo en cuenta PPD +, Rx torax anormal, antecedente de contacto. Pero se confirma solo con la presencia del bacilo tuberculoso en secresiones o tejidos (lo que es muy poco frecunte en pacientes pediatricos)
    • DIAGNOSTICO CLINICO
      • Anamnesis : - Antecedente de contacto.
      • - Antecedentes personales ( vacunacion
      • BCG, PPD previa, inmunodepresion).
      • Manifestaciones Clinicas :
      • Los niños con infección tuberculosa no son enfermos,no
      • presentan síntomas ni signos de enfermedad.
      • La mayoría de los niños enfermos con tuberculosis pulmonar
      • pueden hallarse asintomáticos o con pocos síntomas.
      • Los lactantes y niños pequeños tienen más probabilidades de
      • presentar síntomas (fiebre, pérdida o progreso inadecuado
      • de peso, decaimiento y síntomas respiratorios)
      • - Los niños mayores y adolescentes pueden presentar formas
      • primarias o tuberculosis pulmonar extraprimaria, similar a la
      • del adulto, con el clásico síndrome de impregnación bacilar
      • (tos, astenia, anorexia, sudoración nocturna, pérdida de
      • peso y fiebre), semiología de cavitación a nivel pulmonar y,
      • excepcionalmente, hemóptisis.
      • - Suelen tener baciloscopias de esputo positivas.
      • - La presencia de eritema nudoso o queratoconjuntivitis flictenular orienta hacia el diagnóstico de tuberculosis.
    • DIAGNOSTICO RADIOLOGICO
      • En la primoinfección tuberculosa puede observarse el complejo primario:
      • - Compuesto por chancro de inoculación, linfangitis y adenopatía satélite.
      • Es más frecuente en la periferia y en el pulmón derecho.
      • La linfangitis es la expresión de la propagación de la infección desde el chancro hacia los ganglios regionales y no siempre se traduce radiológicamente.
      • Las adenopatías satélites son las que se observan conmayor frecuencia
      • Con la progresión del foco ganglionar o parenquimatoso puede observarse atelectasia,neumonía con derrame pleural o sin él,diseminación intrabronquial o hematógena
    • PRUEBA TUBERCULINICA
      • PPD:
      • Es el procedimiento cuantitativo que consiste en la medición cuidadosa de las reacciones de la piel a la inyección
      • intradérmica de una dosis uniforme de tuberculina.
      • Sólo evidencia el contacto previo del individuo con el bacilo.
      • Es utilizada para:
      • • Diagnosticar infección tuberculosa en un individuo.
      • • Decidir la necesidad de administrar quimioprofilaxis.
      • • Como elemento auxiliar en el diagnóstico de tuberculosis
      • en lactantes y niños.
      • D o s i s : es 2 UT de PPD (derivado proteico purificado) en 0,1 ml.
      • Técnica de aplicación : - inyección intradérmica
      • - cara dorsal del antebrazo, en la
      • unión del tercio proximal con los
      • dos tercios distales
      • Lectura de la prueba : - se debe leer a las 72 horas de aplicada.
      • - La lectura se limita a la induración
      • (pápula); no se debe tener en cuenta la zona de enrojecimiento
      • o eritema.
      • Se determina su diámetro en milímetros (transversal en relación
      • al eje del brazo).
      • Interpretación de los resultados : Positiva : tamaño igual o mayor a 10 mm. En los individuos VIH (+) este límite es de 5 mm.
    •  
      • Falsos positivos
      • • Aplicación incorrecta (no es un falso positivo estricto, sino un error técnico).
      • • Error de lectura (ídem).
      • • Reacción cruzada a otras micobacterias.
      • Falsos negativos
      • • Almacenamiento y aplicación incorrectos.
      • • Error de lectura.
      • • Enfermedad tuberculosa diseminada (anergia tuberculínica).
      • • Coexistencia de enfermedades virales (sarampión, varicela, VIH).
      • • Inmunoincompetencia celular, incluyendo el uso de corticoides.
      • • Depleción del complemento.
      • • Desnutrición grave, deshidratación.
      • Conversión o viraje tuberculínico : cuando un sujeto tuberculinonegativo
      • se convierte en tuberculinopositivo en un plazo inferior a 1 año. Se estima que esto representa una infección reciente con Mycobacterium
      • Tuberculosis
    • DIAGNOSTICO BACTERIOLOGICO
      • Obtención de muestras :
      • 1) Esputo
      • - Niños mayores de 10 años
      • - La muestra se recolectará por la mañana.
      • - Es conveniente obtener tres muestras en días sucesivos
      • - Siempre se deberá intentar remitirlas inmediatamente, pueden conservarse a
      • menos de 20° C hasta 7 días (preferentemente en heladera)
      • - También podrá recurrirse a la técnica de “esputo inducido”; la misma
      • se lleva a cabo por medio de la nebulización previa con solución salina;
      • en este caso se debe aclarar que se remite “esputo inducido”.
      • 2) Lavado gastrico
      • - Debe realizarse por la mañana, antes de que el paciente se levante,en ayunas. Se introducirá una sonda nasogástrica y se aspirará el contenido gástrico (habitualmente 5 a 10 ml). Si no se obtiene material, se instilarán 10 a 30
      • ml de agua destilada y se aspirará nuevamente.
      • - La muestra obtenida debe ser procesada antes de las 4 horas. Si no fuera posible hacerlo en este plazo, se deberá neutralizar la acidez del contenido gástrico con 3 ml de bicarbonato de sodio 1 M o 100 mg de carbonato de calcio.
      • - Es conveniente enviar tres muestras en días sucesivos.
      • - Las obtenidas por lavado gástrico sólo son útiles para cultivo.
      • 3) Otras muestras :
      • - Otras muestras pueden ser enviadas para cultivo.
      • - orina, se obtendrán dos muestras separadas
      • por 7 días, debiendo remitirse el mayor volumen posible (incluso recolección de varias micciones).
      • - tuberculosis ganglionar periférica, si el
      • ganglio drena espontáneamente, se aspirará
      • el material con solución salina y técnica estéril; no deben usarse hisopos o torundas de algodón.
      • - El LCR debe procesarse de inmediato.
    • EXAMEN DIRECTO
      • B a c i l o s c o p i a :
      • - Es un método de detección rápida
      • - Se realiza un extendido del material y, mediante la coloración de Ziehl-Nielsen, se puede evidenciar la presencia de BAAR en las muestras de cualquier líquido
      • o tejido.
      • - Requiere 15 minutos para su lectura.
      • - Tiene menor sensibilidad que el cultivo, ya que para obtener un resultado positivo requiere que la muestra
      • presente, como mínimo, 5.000-10.000 bacilos/ml.
      • - Su especificidad es baja, ya que no diferencia otras
      • micobacterias.
    • Método estandarizado para informar las baciloscopias (OPS) No se encuentran BAAR en 100 campos observados (-) Menos de 1 BAAR por campo, en promedio, en 100 campos observados (+) Entre 1 a 10 BAAR por campo, en promedio, en 50 campos (++) Más de 10 BAAR por campo, en 20 campos observados (+++)
      • Cultivo :
      • - Es el método de elección para el diagnóstico e identificación del bacilo , es la técnica de mayor sensibilidad por requerir la
      • presencia de sólo 10 bacilos/ml en la muestra para obtener un resultado positivo.
      • • Cultivo tradicional: Los medios de Löwestein-Jensen y Middlebrook son los más utilizados y seguros. Se requieren
      • entre 4 y 8 semanas para aislar el germen y otras 3 a 4 semanas para realizar las pruebas de sensibilidad.
      • • Técnicas de lectura precoz: El método radiométrico (BACTEC 460 TB) permite disminuir a 10-15 días las primeras lecturas
      • positivas, disminuye el tiempo de estudio de sensibilidad a drogas y permite diferenciar rápidamente entre micobacterias
      • tuberculosas y otras micobacterias
      • FORMAS CLINICAS :
      • A) Enfermedad Pulmonar:
      • # Forma neumoganglionar :
      • - Forma moderada.
      • - Forma característica de la TBC primaria.
      • - Hipertrofia de los ganglios hiliares y medias-
      • tinicos secundaria a la diseminación del
      • bacilo desde el foco pulmonar. Complejo primario
      • de Ghon
      • - Trastornos de la ventilación por obstrucción total o parcial bronquial con tos seca y sibilancias.
      • - Atelectasias , enfisema segmentario (lobulo medio).
      • - Raro:foco neumonico lobar con reblandecimiento , necrosis y caseosis “caverna TBC primaria”.
      • - Empiema.
      • - Sospechar cuando se evidencian hilios prominentes , apertura del angulo subcarinal y falta de resolución del cuadro a pesar del tratamiento.
      • # Forma miliar :
      • - Grave , menos del 2% , TBC primaria
      • - Dentro de los primeros 6 meses
      • luego de la primoinfección
      • - Mas frec. en lactantes o en niños peq.
      • - Por diseminación hematogena del
      • bacilo.
      • -Comienzo insidioso con fiebre persistente , somnolencia, inapetencia , perdida de peso , taquipnea , cianosis , purpura , esplenomegalia y poliadenopatias.
      • # Rx: Disminución de la transparencia y
      • opacidades micronudulares de
      • granulia o vidrio esmerilado.
                                                                                                                                                                                                       
      • # Forma cavitaria :
      • - Forma grave , TBC extraprimaria .
      • - En zonas pulmonares de mayor con-
      • centracion de oxígeno : vértices
      • - En adolescentes luego del empuje
      • puberal o menarca.
      • - Aguda : Bronconeumonia exudativa
      • caseosa .- Grave , letal.
      • - Multiples focos nodulares confluentes que pregresan a
      • cavitación .
      • - Sme. de impregnación: astenia , anorexia , adinamia ,
      • sudoración nocturna , febricula vespertina , pérdida de
      • peso.
      • - Sme . febril prolongado.
      • - Tos productiva .
      • - Hemoptisis.
      • - Cronica o fibrocaseosa : Se manifiesta con granulomas , cavitaciones y caseosis . Con evolución solapada , con remisiones . Sinfisis pleurales , fibrosis y retracción.
      • B) Enfermedad extrapulmonar:
      • # Pleuresia Tuberculosa :
      • - Forma moderada de TBC primaria
      • - Una de las formas extrapulmonares mas
      • frecuentes. 5 a 25 %
      • - Rara en menores de 6 años y su frecuencia
      • aumenta con la edad.
      • - Por progresión de un foco subpleural.
      • - Unilateral.
      • - Exudado opaco y espeso que puede ser hemorragico . Con recuento celular alto (mayor de 1000cel/mm3) con predominio linfomonocitario ; pH 7.25 ; glucosa disminuida ; proteinas (mayor de 4 gr/dl); LDH (mayor 500U/L).
      • - Metodos diagnosticos : examen directo bajo rendimiento (6%)
      • cultivo (44%)
      • biopsia pleural :Confirmación.
      • - Pronóstico favorable con rápida resolución.
      • # Derrame pericárdico:
      • - Poco frecuente.
      • - Se puede auscultar frote pericárdico por inflamación
      • de las serosas.
      • - Puede provocar trastonos hemodinámicos (taponamiento)
      • o pericarditis constrictiva por fibrosis
      • # Tuberculosis del SNC:
      • - Entre un 3.5 a 9% del total de los casos.
      • - Dentro de los primeros 6 meses de la primoinfección .
      • - Forma severa alta tasa de mortalidad y secuelas.
      • - Consenso : Todo paciente menor de un año con TBC debe ser
      • punzado para descartar meningitis.
      • - 40 % PPD –
      • - Mas frec. :Meningitis , menos frec.: comp.
      • encefalico (tuberculomas), donde el LCR es normal
      • - Comienzo brusco con convulsiones o insidioso con
      • fiebre , decaimiento , anorexia , irritabilidad y apatia.
      • -LCR : claro u opalescente , aumento de la celularidad con predominio
      • linfocitario , aumento de las proteinas (70 a 200 mg/dl) , disminución de la
      • glucosa (5 mg/dl) , disminución de cloruros.
      • # Tuberculosis osteoarticular :
      • - Afecta al 1 a 6 % de los infectados no tratados.
      • - No se observa compromiso pulmonar en la Rx de torax.
      • - Pocos meses o 2 a 3 años de la primoinfeccion.
      • - Mas frecunte (50 a 65 %) columna vertebral :-espondilis dorsal o lumbar , estrechamiento del espacio discal con colapso en cuña del cuerpo vertebral . En formas avanzadas produce cifosis “Mal de Pott”.
      • - Puede afectar huesos largos , primero la metafisis y luego las articulaciones.
      • - Rx : manifestaciones tardias , con areas quisticas de osteolisis u esclerosis marginal mínima.
      • # Tuberculosis ganglionar perisferica “Escrófula”:
      • - Mas frec. en niños mayores y adolescentes.
      • - Los ganglios se infectan durante el periodo de bacilemia en la primoenfección .
      • -Adenomegalias cervicales , indoloras , elásticas y múltiples. Se tornan fluctuantes , se adhieren a la piel y pueden drenar .Se calcifican en la curación.
      • # Tuberculosis renal:
      • -Por diseminacion hematógena .
      • - Aparición tardia , 4 a 5 años luego de loa primoinfección .
      • - Lesión inicial es renal que puede diseminarse a ureteres y vejiga.
      • - Orina: pH acido , piuria esteril , albuminuria y hematuria .
      • - Lesiones renales : lesiones en sacabocado , cavitaciones con bordes renales mal definidos , hasta ausencia por destrucción total (riñon excluido).
      • # Tuberculosis abdominal :
      • - Por afeccion de ganglios mesentericos a partir de un foco pulmonar .
      • - Inicio lento o como abdomen agudo por compromiso apendicular y ruptura a la cavidad peritoneal.
      • # Tuberculosis de la via aerea superior :
      • -Por diseminacion canalicular con compromiso de la laringe o el oido medio.(Otitis crónica con otorrea indolora y gran daño tipanico )
      • # Tuberculosis de piel y mucosas :
      • - Raras , por hipersensibilidad y no por presencia del bacilo.
      • - Eritema nudoso : En mujeres adolescentes , afecta muslos y antebrazos .Nódulos duros y dolorosos que duran entre 2 a 3 semanas .
      • - Conjuntivitis flictenular : Uni o bilateral. Lesiones arracimadas , recurrentes con dolor y fotofobia.
      • # Tuberculosis Congénita :
      • - Por via transplacentaria o por ingestión de liquido amniótico infectado
      • - Se presenta a las pocas semanas y hasta los dos mese de vida .
      • - Irritabilidad , falta de progresión de peso , hepatoesplenomegalia y dificultad respiratoria .
      • - Pronóstico desfavorable , alta mortalidad por el compromiso multisistemico.
    • TRATAMIENTO
      • Drogas
      • Isoniacida (H):
      • - Bactericida intracelular y extracelular.
      • - Buena absorción por vía oral, rápido inicio de
      • acción.
      • - Excelentes niveles terapéuticos en LCR, caseum y cavernas.
      • - Es la más económica, mejor tolerada y más potente.
      • • Presentación : comprimidos de 100 y 300 mg
      • • Dosis : 5 mg/kg/día, no debiendo superarse los 300 mg/día.
      • En los regímenes intermitentes (bisemanal) la dosis debe
      • ser de 15 mg/kg/día tanto en adultos como en niños.
      • • Vía de administración : oral
      • Rifampicina (R)
      • - Bactericida intracelular y extracelular, con un inicio de acción muy rápido.
      • • Presentación : cápsulas de 150 y 300 mg. Suspensión (5 ml= 100 mg). Jarabe (5 ml=55 mg).
      • • Dosis: 10 mg/kg/día por vía oral, con dosis máximas de 600 mg/día.
      • • Vía de administración : oral.
      • Pirazinamida (Z)
      • - Bactericida, en el ambiente ácido dentro de los macrófagos.
      • - De alto poder esterilizante, lo que permite acortar el tratamiento.
      • - Destrucción de los bacilos intracelulares y prevención de las recaídas.
      • - Muy buena concentración en líquido cefalorraquídeo.
      • • Presentación : comprimidos de 250 mg y 500 mg.
      • • Dosis : 25 mg/kg/día, hasta un máximo de 2.000 mg/día.
      • • Vía de administración : oral.
      • Estreptomicina (S)
      • - Bactericida en el medio alcalino extracelular
      • - No atraviesa meninges sanas.
      • • Presentación : liofilizado, en frasco-ampolla de 1 g.
      • • Dosis: 15-20 mg/kg, con una dosis máxima de 1 g. La dosis es la misma en los regímenes diarios y en los intermitentes.
      • • Vía de administración : intramuscular.
      • Etambutol (E)
      • - Fármaco bacteriostático
      • - Penetra bien en el líquido cefalorraquídeo en presencia de meninges inflamadas.
      • • Presentación : comprimidos de 200 y 400 mg.
      • • Dosis : 25 mg/kg/día, hasta un máximo de 1.200 mg/día.
      • • Vía de administración : oral.
      • Medicamentos combinados
      • Isoniacida-rifampicina (HR)
      • Cada cápsula contiene 300 mg de rifampicina y 150
      • mg de isoniacida o 150 mg de rifampicina y 100 mg
      • de isoniacida
      • Isoniacida-rifampicina-pirazinamida (HRZ)
      • Cada comprimido o gragea contiene 75 mg de
      • isoniacida, 150 mg de rifampicina y 400 mg de
      • pirazinamida o 75 mg de isoniacida, 120 mg de
      • rifampicina y 300 mg de pirazinamida.
      • Esquema de tratamiento recomendado
      12 7-10 HR 2 HRZE * Asociada a HIV 9-12 7-10 HR 2 HRZE * Meningea 9-12 7-10 HR 2 HRZ * Extrapulmonar 6 6 4 HR 4 HR 2 HRZ 2 HRZE o S
      • Pulmonar moderad
      • grave
      6 6 H * Infectado Total 2 º fase 1 º fase Forma
    • QUIMIOPROFILAXIS
      • Quimioprofilaxis primaria
      • Administración de medicamentos antituberculosos a pacientes vírgenes
      • de infección tuberculosa, con el objeto de evitar la aparición de
      • enfermedad.
      • Se debe realizar a todo niño con prueba tuberculínica negativa,
      • asintomático y cuya radiografía de tórax sea normal, que se encuentre en
      • contacto con un enfermo tuberculoso bacilífero.
      • Se emplea isoniacida a razón de 5 mg/kg/día (máximo 300 mg/día), en
      • una toma diaria.
      • Se efectuará control mensual clínico y se repetirá el estudio tuberculínico
      • y radiológico a los dos meses, para cerciorarse de que el niño no se
      • hallaba en el período prealérgico.
      • La profilaxis se mantendrá hasta dos meses después de negativizacion del
      • foco.
      • Quimioprofilaxis secundaria :
      • Es la conducta frente a la primoinfección tuberculosa,
      • detectada por una reacción tuberculínica positiva,
      • viraje tuberculínico durante un período menor de un
      • año o presencia de nódulo precoz en paciente no
      • vacunado con BCG previamente (aparición del nódulo
      • antes de cumplirse 10 días desde la inoculación).
      • Se realiza con isoniacida 5 mg/kg/día (máximo 300
      • mg/día) durante 6 meses.