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Clase Tbc

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  • porque no dejan bajarlo?? para q lo suben entonces.
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  • 1.
    • Enfermedad infectocontagiosa granulomatosa cronica.
    • Historia : - Lesiones por TBC en momias desde 3500 a.C.
    • -”tisis”o “peste blanca”.
    • -Se la denomina TBC desde 1839.
    • -24/3/1882:bacilo de Koch “Dia mundial de la TBC”
    • Epidemiología: -1/3 parte de la población mundial infectada (75%
    • viven en los paises mas pobres).
    • -7° causa de muerte en el mundo.
    • -Cada paciente bacilífero puede infectar entre 10 a
    • 16 personas.
    • -Es una enfermedad de grupos cerrados , el bacilo
    • se inactiva con los rayos UV.
    • -Es una enfermedad prevenible y curable .
    • -En las últimas decadas resurgimiento en su
    • frecuencia y severidad:
    • * Empeoramiento de condiciones
    • socioeconómicas.
    • * Hacinamiento .
    • * Demora en la asistencia médica.
    • * Movimientos migratorios .
    • * HIV
  • 2. MICOBACTERIUM TUBERCULOSIS
    • Bacilo aerobio estricto , acido alcohol resistente.
    • Inmovil.
    • De crecimiento lento.
    • Se inactiva con los rayos UV y a T° mayores de 60° durante 20”
    • Viable en lugares humedos y oscuros .
    • Puede infectar animales domésticos pero no son vectores ni reservorio.
  • 3.
    • Transmisión:
    • - Aérea : - 90 a 95%
    • -por medio de gotitas respiratorias (1-5 mic. de diam.)
    • - 5 a 10%:
    • *Manipulación de fomites contaminados con material de las lesiones.(por aresolizacion bacilar al aire ambiental)
    • *Inoculacion accidental.
    • *Transmisión vertical(en el parto o transplacentaria )
  • 4.
    • CONTAGIO:
    • -Por contacto con enfermos bacilíferos.
    • -Pueden infectar : * 50 % de los convivientes.
    • * 8 % de los contactos extra
    • familiares.
    Periodo de Incubación Primoinfección Enfermedad Contagio
  • 5.
    • Periodo de incubación:
    • - Entre 8 a 10 semanas.
    • - El bacilo crece lentamente en el interior de los macrofagos inactivados , en un foco unico localizado en segmentos medios e inferiores del pulmón (puede diseminarse a vertices y a otras partes del organismo - diseminación linfohematogena prealergica)
    • - ASINTOMATICOS, RX MORMAL , PPD -
    Periodo de incubación Primoinfección Enfermedad Contagio
  • 6.
    • PRIMOINFECCIÓN:
    • Se alcanza la carga bacilar suficiente , aparece la reacción inflamatoria y se desencadena la inmunidad celular que frena el crecimiento bacteriano.
    • Se reconoce por la hiperergia cutanea a la tuberculina : PPD +.
    • Antecedente de contacto con TBC.
    • Asintomatico , Rx normal.
    • No se consideran enfermos, pero deben realizar quimioprofilaxis secundaria.
    • 10 % de los infectados inmunocompetentes desarrollaran la enfermedad a lo largo de su vida (50 % dentro de los primeros dos años de infección).
    Periodo de incubación PRIMOINFECCIÓN Enfermedad Contagio
  • 7.
    • Enfermedad:
    • # TBC primaria : - A continuación de la infección cuando fracasan
    • los mec. inmunitarios.
    • - Durante los primeros 5 años de la infección .
    • - Formas comun o moderada :
    • Neumoganglionar
    • Pleural.
    • - Formas graves : Miliar .
    Periodo de incubación Primoinfección ENFERMEDAD Contagio
  • 8.
    • # TBC extraprimaria : - Se desarrolla varios años
    • despues.
    • - Por declinación de la
    • inmunidad .
    • - Por reactivación endógena o
    • superinfección exógena.
    • - En niños de segunda
    • infancia y adolescentes .
    • - Formas graves : Cavitaria
  • 9. DIAGNOSTICO
    • El diagnostico en la infancia se basa en la presuncion , teniendo en cuenta PPD +, Rx torax anormal, antecedente de contacto. Pero se confirma solo con la presencia del bacilo tuberculoso en secresiones o tejidos (lo que es muy poco frecunte en pacientes pediatricos)
  • 10. DIAGNOSTICO CLINICO
  • 11.
    • Anamnesis : - Antecedente de contacto.
    • - Antecedentes personales ( vacunacion
    • BCG, PPD previa, inmunodepresion).
    • Manifestaciones Clinicas :
    • Los niños con infección tuberculosa no son enfermos,no
    • presentan síntomas ni signos de enfermedad.
    • La mayoría de los niños enfermos con tuberculosis pulmonar
    • pueden hallarse asintomáticos o con pocos síntomas.
    • Los lactantes y niños pequeños tienen más probabilidades de
    • presentar síntomas (fiebre, pérdida o progreso inadecuado
    • de peso, decaimiento y síntomas respiratorios)
  • 12.
    • - Los niños mayores y adolescentes pueden presentar formas
    • primarias o tuberculosis pulmonar extraprimaria, similar a la
    • del adulto, con el clásico síndrome de impregnación bacilar
    • (tos, astenia, anorexia, sudoración nocturna, pérdida de
    • peso y fiebre), semiología de cavitación a nivel pulmonar y,
    • excepcionalmente, hemóptisis.
    • - Suelen tener baciloscopias de esputo positivas.
    • - La presencia de eritema nudoso o queratoconjuntivitis flictenular orienta hacia el diagnóstico de tuberculosis.
  • 13. DIAGNOSTICO RADIOLOGICO
  • 14.
    • En la primoinfección tuberculosa puede observarse el complejo primario:
    • - Compuesto por chancro de inoculación, linfangitis y adenopatía satélite.
    • Es más frecuente en la periferia y en el pulmón derecho.
    • La linfangitis es la expresión de la propagación de la infección desde el chancro hacia los ganglios regionales y no siempre se traduce radiológicamente.
    • Las adenopatías satélites son las que se observan conmayor frecuencia
    • Con la progresión del foco ganglionar o parenquimatoso puede observarse atelectasia,neumonía con derrame pleural o sin él,diseminación intrabronquial o hematógena
  • 15. PRUEBA TUBERCULINICA
  • 16.
    • PPD:
    • Es el procedimiento cuantitativo que consiste en la medición cuidadosa de las reacciones de la piel a la inyección
    • intradérmica de una dosis uniforme de tuberculina.
    • Sólo evidencia el contacto previo del individuo con el bacilo.
    • Es utilizada para:
    • • Diagnosticar infección tuberculosa en un individuo.
    • • Decidir la necesidad de administrar quimioprofilaxis.
    • • Como elemento auxiliar en el diagnóstico de tuberculosis
    • en lactantes y niños.
    • D o s i s : es 2 UT de PPD (derivado proteico purificado) en 0,1 ml.
  • 17.
    • Técnica de aplicación : - inyección intradérmica
    • - cara dorsal del antebrazo, en la
    • unión del tercio proximal con los
    • dos tercios distales
    • Lectura de la prueba : - se debe leer a las 72 horas de aplicada.
    • - La lectura se limita a la induración
    • (pápula); no se debe tener en cuenta la zona de enrojecimiento
    • o eritema.
    • Se determina su diámetro en milímetros (transversal en relación
    • al eje del brazo).
    • Interpretación de los resultados : Positiva : tamaño igual o mayor a 10 mm. En los individuos VIH (+) este límite es de 5 mm.
  • 18.  
  • 19.
    • Falsos positivos
    • • Aplicación incorrecta (no es un falso positivo estricto, sino un error técnico).
    • • Error de lectura (ídem).
    • • Reacción cruzada a otras micobacterias.
    • Falsos negativos
    • • Almacenamiento y aplicación incorrectos.
    • • Error de lectura.
    • • Enfermedad tuberculosa diseminada (anergia tuberculínica).
    • • Coexistencia de enfermedades virales (sarampión, varicela, VIH).
    • • Inmunoincompetencia celular, incluyendo el uso de corticoides.
    • • Depleción del complemento.
    • • Desnutrición grave, deshidratación.
    • Conversión o viraje tuberculínico : cuando un sujeto tuberculinonegativo
    • se convierte en tuberculinopositivo en un plazo inferior a 1 año. Se estima que esto representa una infección reciente con Mycobacterium
    • Tuberculosis
  • 20. DIAGNOSTICO BACTERIOLOGICO
  • 21.
    • Obtención de muestras :
    • 1) Esputo
    • - Niños mayores de 10 años
    • - La muestra se recolectará por la mañana.
    • - Es conveniente obtener tres muestras en días sucesivos
    • - Siempre se deberá intentar remitirlas inmediatamente, pueden conservarse a
    • menos de 20° C hasta 7 días (preferentemente en heladera)
    • - También podrá recurrirse a la técnica de “esputo inducido”; la misma
    • se lleva a cabo por medio de la nebulización previa con solución salina;
    • en este caso se debe aclarar que se remite “esputo inducido”.
    • 2) Lavado gastrico
    • - Debe realizarse por la mañana, antes de que el paciente se levante,en ayunas. Se introducirá una sonda nasogástrica y se aspirará el contenido gástrico (habitualmente 5 a 10 ml). Si no se obtiene material, se instilarán 10 a 30
    • ml de agua destilada y se aspirará nuevamente.
    • - La muestra obtenida debe ser procesada antes de las 4 horas. Si no fuera posible hacerlo en este plazo, se deberá neutralizar la acidez del contenido gástrico con 3 ml de bicarbonato de sodio 1 M o 100 mg de carbonato de calcio.
    • - Es conveniente enviar tres muestras en días sucesivos.
    • - Las obtenidas por lavado gástrico sólo son útiles para cultivo.
  • 22.
    • 3) Otras muestras :
    • - Otras muestras pueden ser enviadas para cultivo.
    • - orina, se obtendrán dos muestras separadas
    • por 7 días, debiendo remitirse el mayor volumen posible (incluso recolección de varias micciones).
    • - tuberculosis ganglionar periférica, si el
    • ganglio drena espontáneamente, se aspirará
    • el material con solución salina y técnica estéril; no deben usarse hisopos o torundas de algodón.
    • - El LCR debe procesarse de inmediato.
  • 23. EXAMEN DIRECTO
  • 24.
    • B a c i l o s c o p i a :
    • - Es un método de detección rápida
    • - Se realiza un extendido del material y, mediante la coloración de Ziehl-Nielsen, se puede evidenciar la presencia de BAAR en las muestras de cualquier líquido
    • o tejido.
    • - Requiere 15 minutos para su lectura.
    • - Tiene menor sensibilidad que el cultivo, ya que para obtener un resultado positivo requiere que la muestra
    • presente, como mínimo, 5.000-10.000 bacilos/ml.
    • - Su especificidad es baja, ya que no diferencia otras
    • micobacterias.
  • 25. Método estandarizado para informar las baciloscopias (OPS) No se encuentran BAAR en 100 campos observados (-) Menos de 1 BAAR por campo, en promedio, en 100 campos observados (+) Entre 1 a 10 BAAR por campo, en promedio, en 50 campos (++) Más de 10 BAAR por campo, en 20 campos observados (+++)
  • 26.
    • Cultivo :
    • - Es el método de elección para el diagnóstico e identificación del bacilo , es la técnica de mayor sensibilidad por requerir la
    • presencia de sólo 10 bacilos/ml en la muestra para obtener un resultado positivo.
    • • Cultivo tradicional: Los medios de Löwestein-Jensen y Middlebrook son los más utilizados y seguros. Se requieren
    • entre 4 y 8 semanas para aislar el germen y otras 3 a 4 semanas para realizar las pruebas de sensibilidad.
    • • Técnicas de lectura precoz: El método radiométrico (BACTEC 460 TB) permite disminuir a 10-15 días las primeras lecturas
    • positivas, disminuye el tiempo de estudio de sensibilidad a drogas y permite diferenciar rápidamente entre micobacterias
    • tuberculosas y otras micobacterias
  • 27.
    • FORMAS CLINICAS :
    • A) Enfermedad Pulmonar:
    • # Forma neumoganglionar :
    • - Forma moderada.
    • - Forma característica de la TBC primaria.
    • - Hipertrofia de los ganglios hiliares y medias-
    • tinicos secundaria a la diseminación del
    • bacilo desde el foco pulmonar. Complejo primario
    • de Ghon
    • - Trastornos de la ventilación por obstrucción total o parcial bronquial con tos seca y sibilancias.
    • - Atelectasias , enfisema segmentario (lobulo medio).
    • - Raro:foco neumonico lobar con reblandecimiento , necrosis y caseosis “caverna TBC primaria”.
    • - Empiema.
    • - Sospechar cuando se evidencian hilios prominentes , apertura del angulo subcarinal y falta de resolución del cuadro a pesar del tratamiento.
  • 28.
    • # Forma miliar :
    • - Grave , menos del 2% , TBC primaria
    • - Dentro de los primeros 6 meses
    • luego de la primoinfección
    • - Mas frec. en lactantes o en niños peq.
    • - Por diseminación hematogena del
    • bacilo.
    • -Comienzo insidioso con fiebre persistente , somnolencia, inapetencia , perdida de peso , taquipnea , cianosis , purpura , esplenomegalia y poliadenopatias.
    • # Rx: Disminución de la transparencia y
    • opacidades micronudulares de
    • granulia o vidrio esmerilado.
                                                                                                                                                                                                     
  • 29.
    • # Forma cavitaria :
    • - Forma grave , TBC extraprimaria .
    • - En zonas pulmonares de mayor con-
    • centracion de oxígeno : vértices
    • - En adolescentes luego del empuje
    • puberal o menarca.
    • - Aguda : Bronconeumonia exudativa
    • caseosa .- Grave , letal.
    • - Multiples focos nodulares confluentes que pregresan a
    • cavitación .
    • - Sme. de impregnación: astenia , anorexia , adinamia ,
    • sudoración nocturna , febricula vespertina , pérdida de
    • peso.
    • - Sme . febril prolongado.
    • - Tos productiva .
    • - Hemoptisis.
    • - Cronica o fibrocaseosa : Se manifiesta con granulomas , cavitaciones y caseosis . Con evolución solapada , con remisiones . Sinfisis pleurales , fibrosis y retracción.
  • 30.
    • B) Enfermedad extrapulmonar:
    • # Pleuresia Tuberculosa :
    • - Forma moderada de TBC primaria
    • - Una de las formas extrapulmonares mas
    • frecuentes. 5 a 25 %
    • - Rara en menores de 6 años y su frecuencia
    • aumenta con la edad.
    • - Por progresión de un foco subpleural.
    • - Unilateral.
    • - Exudado opaco y espeso que puede ser hemorragico . Con recuento celular alto (mayor de 1000cel/mm3) con predominio linfomonocitario ; pH 7.25 ; glucosa disminuida ; proteinas (mayor de 4 gr/dl); LDH (mayor 500U/L).
    • - Metodos diagnosticos : examen directo bajo rendimiento (6%)
    • cultivo (44%)
    • biopsia pleural :Confirmación.
    • - Pronóstico favorable con rápida resolución.
  • 31.
    • # Derrame pericárdico:
    • - Poco frecuente.
    • - Se puede auscultar frote pericárdico por inflamación
    • de las serosas.
    • - Puede provocar trastonos hemodinámicos (taponamiento)
    • o pericarditis constrictiva por fibrosis
    • # Tuberculosis del SNC:
    • - Entre un 3.5 a 9% del total de los casos.
    • - Dentro de los primeros 6 meses de la primoinfección .
    • - Forma severa alta tasa de mortalidad y secuelas.
    • - Consenso : Todo paciente menor de un año con TBC debe ser
    • punzado para descartar meningitis.
    • - 40 % PPD –
    • - Mas frec. :Meningitis , menos frec.: comp.
    • encefalico (tuberculomas), donde el LCR es normal
    • - Comienzo brusco con convulsiones o insidioso con
    • fiebre , decaimiento , anorexia , irritabilidad y apatia.
    • -LCR : claro u opalescente , aumento de la celularidad con predominio
    • linfocitario , aumento de las proteinas (70 a 200 mg/dl) , disminución de la
    • glucosa (5 mg/dl) , disminución de cloruros.
  • 32.
    • # Tuberculosis osteoarticular :
    • - Afecta al 1 a 6 % de los infectados no tratados.
    • - No se observa compromiso pulmonar en la Rx de torax.
    • - Pocos meses o 2 a 3 años de la primoinfeccion.
    • - Mas frecunte (50 a 65 %) columna vertebral :-espondilis dorsal o lumbar , estrechamiento del espacio discal con colapso en cuña del cuerpo vertebral . En formas avanzadas produce cifosis “Mal de Pott”.
    • - Puede afectar huesos largos , primero la metafisis y luego las articulaciones.
    • - Rx : manifestaciones tardias , con areas quisticas de osteolisis u esclerosis marginal mínima.
    • # Tuberculosis ganglionar perisferica “Escrófula”:
    • - Mas frec. en niños mayores y adolescentes.
    • - Los ganglios se infectan durante el periodo de bacilemia en la primoenfección .
    • -Adenomegalias cervicales , indoloras , elásticas y múltiples. Se tornan fluctuantes , se adhieren a la piel y pueden drenar .Se calcifican en la curación.
  • 33.
    • # Tuberculosis renal:
    • -Por diseminacion hematógena .
    • - Aparición tardia , 4 a 5 años luego de loa primoinfección .
    • - Lesión inicial es renal que puede diseminarse a ureteres y vejiga.
    • - Orina: pH acido , piuria esteril , albuminuria y hematuria .
    • - Lesiones renales : lesiones en sacabocado , cavitaciones con bordes renales mal definidos , hasta ausencia por destrucción total (riñon excluido).
    • # Tuberculosis abdominal :
    • - Por afeccion de ganglios mesentericos a partir de un foco pulmonar .
    • - Inicio lento o como abdomen agudo por compromiso apendicular y ruptura a la cavidad peritoneal.
    • # Tuberculosis de la via aerea superior :
    • -Por diseminacion canalicular con compromiso de la laringe o el oido medio.(Otitis crónica con otorrea indolora y gran daño tipanico )
    • # Tuberculosis de piel y mucosas :
    • - Raras , por hipersensibilidad y no por presencia del bacilo.
    • - Eritema nudoso : En mujeres adolescentes , afecta muslos y antebrazos .Nódulos duros y dolorosos que duran entre 2 a 3 semanas .
    • - Conjuntivitis flictenular : Uni o bilateral. Lesiones arracimadas , recurrentes con dolor y fotofobia.
  • 34.
    • # Tuberculosis Congénita :
    • - Por via transplacentaria o por ingestión de liquido amniótico infectado
    • - Se presenta a las pocas semanas y hasta los dos mese de vida .
    • - Irritabilidad , falta de progresión de peso , hepatoesplenomegalia y dificultad respiratoria .
    • - Pronóstico desfavorable , alta mortalidad por el compromiso multisistemico.
  • 35. TRATAMIENTO
  • 36.
    • Drogas
    • Isoniacida (H):
    • - Bactericida intracelular y extracelular.
    • - Buena absorción por vía oral, rápido inicio de
    • acción.
    • - Excelentes niveles terapéuticos en LCR, caseum y cavernas.
    • - Es la más económica, mejor tolerada y más potente.
    • • Presentación : comprimidos de 100 y 300 mg
    • • Dosis : 5 mg/kg/día, no debiendo superarse los 300 mg/día.
    • En los regímenes intermitentes (bisemanal) la dosis debe
    • ser de 15 mg/kg/día tanto en adultos como en niños.
    • • Vía de administración : oral
  • 37.
    • Rifampicina (R)
    • - Bactericida intracelular y extracelular, con un inicio de acción muy rápido.
    • • Presentación : cápsulas de 150 y 300 mg. Suspensión (5 ml= 100 mg). Jarabe (5 ml=55 mg).
    • • Dosis: 10 mg/kg/día por vía oral, con dosis máximas de 600 mg/día.
    • • Vía de administración : oral.
    • Pirazinamida (Z)
    • - Bactericida, en el ambiente ácido dentro de los macrófagos.
    • - De alto poder esterilizante, lo que permite acortar el tratamiento.
    • - Destrucción de los bacilos intracelulares y prevención de las recaídas.
    • - Muy buena concentración en líquido cefalorraquídeo.
  • 38.
    • • Presentación : comprimidos de 250 mg y 500 mg.
    • • Dosis : 25 mg/kg/día, hasta un máximo de 2.000 mg/día.
    • • Vía de administración : oral.
    • Estreptomicina (S)
    • - Bactericida en el medio alcalino extracelular
    • - No atraviesa meninges sanas.
    • • Presentación : liofilizado, en frasco-ampolla de 1 g.
    • • Dosis: 15-20 mg/kg, con una dosis máxima de 1 g. La dosis es la misma en los regímenes diarios y en los intermitentes.
    • • Vía de administración : intramuscular.
    • Etambutol (E)
    • - Fármaco bacteriostático
    • - Penetra bien en el líquido cefalorraquídeo en presencia de meninges inflamadas.
    • • Presentación : comprimidos de 200 y 400 mg.
    • • Dosis : 25 mg/kg/día, hasta un máximo de 1.200 mg/día.
    • • Vía de administración : oral.
  • 39.
    • Medicamentos combinados
    • Isoniacida-rifampicina (HR)
    • Cada cápsula contiene 300 mg de rifampicina y 150
    • mg de isoniacida o 150 mg de rifampicina y 100 mg
    • de isoniacida
    • Isoniacida-rifampicina-pirazinamida (HRZ)
    • Cada comprimido o gragea contiene 75 mg de
    • isoniacida, 150 mg de rifampicina y 400 mg de
    • pirazinamida o 75 mg de isoniacida, 120 mg de
    • rifampicina y 300 mg de pirazinamida.
  • 40.
    • Esquema de tratamiento recomendado
    12 7-10 HR 2 HRZE * Asociada a HIV 9-12 7-10 HR 2 HRZE * Meningea 9-12 7-10 HR 2 HRZ * Extrapulmonar 6 6 4 HR 4 HR 2 HRZ 2 HRZE o S
    • Pulmonar moderad
    • grave
    6 6 H * Infectado Total 2 º fase 1 º fase Forma
  • 41. QUIMIOPROFILAXIS
    • Quimioprofilaxis primaria
    • Administración de medicamentos antituberculosos a pacientes vírgenes
    • de infección tuberculosa, con el objeto de evitar la aparición de
    • enfermedad.
    • Se debe realizar a todo niño con prueba tuberculínica negativa,
    • asintomático y cuya radiografía de tórax sea normal, que se encuentre en
    • contacto con un enfermo tuberculoso bacilífero.
    • Se emplea isoniacida a razón de 5 mg/kg/día (máximo 300 mg/día), en
    • una toma diaria.
    • Se efectuará control mensual clínico y se repetirá el estudio tuberculínico
    • y radiológico a los dos meses, para cerciorarse de que el niño no se
    • hallaba en el período prealérgico.
    • La profilaxis se mantendrá hasta dos meses después de negativizacion del
    • foco.
  • 42.
    • Quimioprofilaxis secundaria :
    • Es la conducta frente a la primoinfección tuberculosa,
    • detectada por una reacción tuberculínica positiva,
    • viraje tuberculínico durante un período menor de un
    • año o presencia de nódulo precoz en paciente no
    • vacunado con BCG previamente (aparición del nódulo
    • antes de cumplirse 10 días desde la inoculación).
    • Se realiza con isoniacida 5 mg/kg/día (máximo 300
    • mg/día) durante 6 meses.