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Asma Bronquial Actualizacion 2008
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Asma Bronquial Actualizacion 2008 Asma Bronquial Actualizacion 2008 Presentation Transcript

  • ¿QUE SE CONOCE SOBRE EL ASMA?
    • Desafortunadamente …
    • el asma es una de las enfermedades crónicas mas frecuentes a nivel mundial. La prevalencia de asma en niños varía desde el 1% hasta mas del 30% en las diferentes poblaciones, inclusive, según los últimos estudios esta prevalencia va en aumento, especialmente en niños y jóvenes.
    • Afortunadamente…
    • el asma puede ser tratada eficientemente en la gran mayoría de los pacientes hasta lograr un control adecuado.
    • Cuando el paciente asmático esta bien controlado, este puede:
    • evitar la presencia de síntomas molestos durante el día y la noche.
    • no utilizar o utilizar el mínimo los medicamentos de rescate.
    • adecuada tolerancia al ejercicio.
    • tener una función pulmonar normal, o lo mas cercana a la normalidad.
    • Evitar crisis severas
  • EPIDEMIOLOGÍA
    • La PREVALENCIA del asma bronquial en pediatría en nuestro país según la primera fase del ISAAC (Estudio de Asmas y Alergias en la Infancia) es:
        • 17.2% a los 6 años
        • 10.4% a los 13 años
        • El rango en distintas partes del mundo va de 3.5 a 35%
        • Perú Costa Rica y Brasil > prevalencia >20 %
        • Mexico < 10 %
        • Argentina, Chile, Panamá,Parguay, Uruguay (10-20 %)
  • CAUSAS PROPUESTAS PARA EL AUMENTO DE LA PREVALENCIA DEL ASMA
    • Tabaquismo materno durante el embarazo.
    • Tabaquismo pasivo en los niños.
    • Aumento de la exposición a aeroalergenos, sobre todo a los ácaros del polvo doméstico.
    • Polución ambiental.
    • Cambios de alimentación.
    • Disminución de la exposición a las infecciones en los niños ( la denominada “hipótesis de la higiene”)‏
    • Virus sincicial respiratorio (VSR)‏
    • Es un trastorno inflamatorio crónico de las vías aéreas inferiores en el que intervienen varios tipos de células en particular eosinófilos, mastocitos y linfocitos T, que en individuos genéticamente predispuesto genera un aumento de la obstrucción de las vías aéreas a estímulos físicos, químicos y farmacológicos
    DEFINICIÓN
  • DIAGNÓSTICO
    • En pediatría el diagnóstico es esencialmente CLÍNICO y se basa en dos aspectos:
    • Episodios reiterados de obstrucción bronquial
    • Reversibilidad del cuadro en forma espontánea o por la administración de broncodilatadores.
  • ¿SERÁ ESTO ASMA?
    • Episodios recurrentes de sibilancias, usualmente en mas de una ocasión por mes.
    • Tos o sibilancias inducidas con el ejercicio.
    • Tos nocturna durante los periodos agudos sin virosis asociada.
    • Ausencia de sibilancias que varían con estaciones.
    • Síntomas que persisten luego de tres años.
    • Historia que el resfrío “se le va al pecho” o que dura mas de 10 dias sin mejorar
    • Síntomas que ocurren o empeoran con la presencia de :
    • - Animales con pelos
    • - Sustancia químicas en aerosol
    • - Cambios de temperatura
    • - Ácaros en el polvo casero
    • - Medicamentos ( AAS, Betabloqueantes)‏
    • - Ejercicio.
    • - Pólenes
    • - Infecciones respiratorias (virales)‏
    • - Humo de tabaco
    • - Estados emocionales muy marcados.
    • - Síntomas que mejoran cuando se inicia el tratamiento para el asma
    • - EXÁMEN FÍSICO:
    • - Completamente NORMAL (fuera de los episodios de crisis de obstrucción bronquial)‏
    • - PATOLÓGICO: Sibilancias espiratorias
    • Tiempo espiratorio prolongado
    • Estertores subcrepitantes finos
    • Roncus
    • Estertores subcrepitantes gruesos.
    • Tórax en tonel (aumento del dm AP)‏
    • Disminución de la elasticidad.
    • Alteración del crecimiento .
    • EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
    • - RX de tórax
    • - Exámenes hematológicos (hmg, proteinograma, dosaje de inmunoglobilinas)‏
    • - Exámenes alergológicos
    • - dosage de IgE sérica total ( escasa especificidad)‏
    • - dosage de IgE antígeno específica es de mayor precisión , método RAST (radioallergosorbent Test)‏
    • Test alérgicos cutáneos: prick test (pruebe epicutánea )‏
    • TEST ALÉRGICOS CUTÁNEOS
      • Tiene más valor si se asocia a la historia vinculada a la provocación natural
      • Los alergenos se seleccionan de acuerdo a la exposición
      • La misma relación antígeno-específica que desencadena una inflamación en la vía aérea se puede detectar en la piel
      • El antígeno aplicado a la piel reacciona con un Ac-específico pegado al mastocito
      • La histamina provoca una vasodilatación (pápula y eritema), que se puede ver y medir a los 15 minutos
      • Puede haber una reacción diferida provocada por liberación de factores quimiotácticos
  • DIAGNÓSTICO
    • EXÁMENES DE FUNCIÓN PULMONAR
      • Permiten diagnosticar obstrucción
      • Permiten monitorear evolución (labilidad v.a.)‏
      • Monitoreo de respuesta a medicamentos
      • TEST de provocación con histamina y metacolina
      • A los 5/6 años se puede intentar una espirometría
  • ESPIROMETRíA
    • Es el método de preferencia para medir la limitación al flujo de aire y su reversibilidad para establecer el diagnostico de asma.
    • - Un aumento de > 12 % en el FEV 1 ( o > 200 ml)‏
    • luego de la administración de un broncodilatador indica reversibilidad a la limitación del flujo de aire, lo cual correlaciona con asma.
  • PICO FLUJO ESPIRATORIO
    • Una mejoría en 60 l/min ( o > 20 % del PEF pre-broncodilatador) luego de utilizar un broncodilatador inhalado, o una variación diurna en el PEF de mas de un 20% son sugestivas del diagnostico de asma.
  • OTROS EXÁMENES DIAGNÓSTICOS
    • Los componentes del ESPUTO INDUCIDO (EOSINÓFILOS y sus productos) y el NO exhalado reflejan la inflamación de la vía aérea en asmáticos, pero son difíciles de hacer en los más pequeños, entonces discriminan poco entre asmáticos de distinta severidad y fundamentalmente no son útiles en enfermos que toman esteroides.
  • ¿TODOS LOS NIÑOS QUE PRESENTAN SIBILANCIAS SON ASMÁTICOS?
    • No, la tos y la presencia de sibilancias episódicas son comunes en la infancia y particularmente en los menores de tres años.
    • Cuanto menor sea la edad del paciente mas probable que exista otro diagnostico alternativo para explicar los episodios de sibilancias recurrentes.
  • DIAGNÓSTICOS ALTERNATIVOS ( lactantes – preescolares)‏
    • Rino-sinusitis crónica
    • Fibrosis quística
    • RGE
    • IRAB
    • DPB
    • TBC
    • Malformaciones Congénitas
    • Aspiración de cuerpo extraño
    • Disquinesia ciliar primaria
    • Inmunodeficiencias
    • Cardiopatías congénitas
  • LACTANTE SIBILANTE
    • Existen dos fenotipos
    • 1.- LACTANTES SIBILANTES TRANSITORIOS:
    • Asociado a infecciones virales que se autolimitan con el crecimiento, dejan de presentar síntomas a la edad escolar y no desarrollan asma posteriormente.
    • No tienen antecedentes personales de atopía ni familiares de asma y se asocia a exposición pasiva al humo del cigarrillo durante la gestación ( vía aérea de pequeño calibre)‏
    • 2.- Niños con antecedentes de asma o atopía en familiares cercanos y que presentan eczemas en los primeros años de vida, Los síntomas persisten en la edad escolar y adulta con diagnostico de asma
  • INDICE CLÍNICO PARA PREDECIR RIESGO DE ASMA EN EL NIÑO PEQUEÑO Sibilancias fuera de los resfrios Diagnostico medico de eczema en el niño Eosinifilia > 4 % Diagnostico de rinitis alérgica Diagnostico de asma en los padres CRITERIOS MENORES CRITERIOS MAYORES
    • - Se podrá considerar que un lactante presenta mas riesgo de padecer asma cuando haya tenido:
    • - Tres o mas episodios de obstrucción bronquial reversible y al menos, un criterio mayor mas dos de los menores.
    • - Con un índice predictivo positivo debe evaluarse la introducción de tratamiento de control.
  • TRATAMIENTO
    • EDUCACIÓN:
      • del paciente y su familia: continuo, oral, escrito, filmaciones
      • del médico de cabecera; actualización de criterios permanente
      • de los otros componentes del team tratante: unificación de criterios
      • de docentes
    • CONTROL AMBIENTAL:
      • de acuerdo a la edad del niño: su dormitorio y
      • contenidos
      • mascotas: GATO (después del nacimiento)‏
      • alergenos domésticos: ácaros, cucarachas, hongos,
      • pequeñas industrias caseras.
      • TIENEN QUE VER CON LA HISTORIA NATURAL DE LAS SENSIBILIZACIONES
    • TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
      • Debe instituirse precozmente en base a la severidad del asma
      • Debe asegurarse que el paciente y su familia colaboren en su cumplimiento (adhesión)‏
      • Diversos estudios indican que el fracaso de los trat. con esteroides tópicos (+ del 60%) se deben al no cumplimiento de las indicaciones
      • EL ÉXITO DEL TRATAMIENTO SE MIDE POR LA DISMINUCIÓN DE LA FRECUENCIA DE ADMINISTRACIÓN DE FÁRMACOS
  • METAS DEL TRATAMIENTO
      • - Conseguir el control de los síntomas
      • - Prevenir las exacerbaciones
      • - Mantener una función respiratoria normal
      • - Mantener actividad psicofísica normal
      • - Evitar los efectos adversos de los medicamentos
  • TRATAMIENTO
    • De acuerdo a las guías (GINA), los medicamentos para tratar el asma se dividen en dos tipos:
      • De control a largo plazo : Corticoides inhalados, beta2 larga duración, Antileucotrienos, Teofilinas, CGDS, etc.
      • De rescate : Corticoides orales, beta2 de acción corta, y prolongada.
      • Para AIE : beta2 acc corta, CGDS, Antileucotrienos
  • CORTICOIDES INHALADOS
    • Son el “gold standard” del tratamiento por:
    • - En la mayor parte de los pacientes son los antiinflamatorios más efectivos.
    • - Son seguros cuando se usan a dosis adecuadas.
    • - Si bien no hay grandes diferencias pueden haber diferentes respuestas en los niños dependiendo de la forma farmacéutica.
    • - Hay corticoides que se pueden usar una vez por día.
    • - Es conveniente controlar el crecimiento cada 6/12 meses
    • - Es conveniente controlar la carga esteroidea cuando además del asma se tratan concomitantemente rinitis o dermatitis atópica
    • - Es conveniente no pasar de 600 ug por día, teniendo en cuenta que por encima de 800 ug algunos niños comienzan a manifestar efectos adversos
    • - Si los pacientes no mejoran, antes de subir la medicación hay que revisar el diagnóstico
    • - Hay que probar cada 3 meses o menos, bajar los esteroides, como parte del “step down” de las guías si el asma está estable.
  • DOSIS EQUIVALENTES DE CORTICOIDES INHALADOS > 500 > 200 - 500 100 - 200 Fluticasona > 320 > 160 - 320 80 - 160 Ciclesonide > 400 > 200 - 400 100 - 200 Budesonide > 400 > 200 - 400 100 - 200 Beclometa- sona Dosis Alta (ug)‏ Dosis moderada (ug)‏ Dosis Baja (ug)‏
  • ANTAGONISTAS DE LOS RECEPTORES DE LEUCOTRIENOS
    • Son los más novedosos medicamentos controladores del asma
    • Se utilizan por vía oral lo que representa una ventaja ya que no requiere un entrenamiento para su uso ni aparatos para su suministro
    • La mayoría se usan una vez por día
    • El comienzo de actividad está a pocas horas de haberse ingerido
    • Puede mejorar la inflamación sin los efectos adversos de los corticoides y son seguros
    • Mejoran y previenen el EIA, tan importante en el desarrollo social de los niños
    • Cuando se usa junto a corticoides inhalados muestra efecto adicional y permite no subir los ICS.
    • Zafirlukast dos dosis diarias mayores de 6 años
    • Montelukast una dosis diaria a partir del año de edad
  • COMBINACIÓN DE CORTICOIDES INHALADOS Y BETA 2 DE ACCIÓN PROLONGADA
    • - Son ampliamente aceptados desde hace poco tiempo y no parecen provocar mayores efectos adversos
    • - Las combinaciones existentes son:
        • Fluticasona / salmeterol
        • Budesonida / formoterol
    • - Salmeterol y Formoterol se pueden prescribir a partir de los 4 / 6 años respectivamente
  • INMUNOTERAPIA
    • - Único tratamiento capaz de interferir con la historia natural de la enfermedad.
    • - Puede efectuarse por vía subcutánea o por mucosas con igual efectividad.
    • - Debe realizarse en el consultorio del especialista.
    • - No es excluyente con otros tratamientos.
    • - La mejoría persiste por 10 a 15 años después de haber finalizado el tratamiento.
    • - No está exento de riesgos (anafilaxia)‏
    • - Es menos costoso que el tratamiento farmacológico.
  • FUTUROS TRATAMIENTOS
    • La importancia de los futuros tratamientos se basa en la habilidad que puedan estos tener para interferir más profundamente con la patogénesis del asma y en la posibilidad de inducir REMISIONES de la enfermedad
  • FUTUROS TRATAMIENTOS
    • Anti IgE (omalizumab, aprobado por la FDA, alto costo, )‏
    • Antagonistas de la IL-4, faltan estudios
    • Antagonistas de la IL-5, faltan estudios
    • Antagonista de TNF 
  • FUTUROS TRATAMIENTOS
    • Las células DENDRÍTICAS inmaduras del tracto respiratorio están “hiper-manifiestas” en el asma bronquial provocando una sobre-expresión de células de la red inflamatoria, en número y en activación de marcadores, y prodrían ser blanco para el desarrollo de nuevas medicaciones antiinflamatorias selectivas.
  • GINA
    • Según la “Estrategia global para el manejo y
    • la prevención del asma”, el asma se clasifica según su severidad en 4 grados.
  • GINA
    • Según la “Estrategia global para el manejo y la prevención del asma”, el asma se clasifica por niveles de control.
    • (ultima revisión 2006)‏
  • NIVELES DE CONTROL DEL ASMA < 80 % valor predictivo, o mejor valor personal Normal Función pulmonar (PEF/FEV 1)‏ Mas de 2 veces /semana No (2 o menos/semana)‏ Necesidad medicamento rescate Alguna No Síntomas nocturnos/ despiertan paciente Alguna No Limitación actividades 1 vez / semana 1 o mas/ año No Exacerbaciones Tres o mas características del asma parcialmente controladas presentes en cualquier semana Mas de 2 veces /semana No (2 o menos/semana)‏ Síntomas diurnos No controlado Parcialmente controlado (cualquiera/semana)‏ Controlado (todas las siguientes)‏ Características
    • Posterior a cualquier exacerbación se debe revisar bien el tratamiento para asegurarse que sea adecuado.
    • Por definición cualquier exacerbación que se presente durante una semana, hace que durante esa semana el paciente se clasifique como no controlado.
    • No se contempla en niños de 5años o menores la realización de función pulmonar.
  • SEVERIDAD
    • - INTERMITENTE: SON EL 40 % DE TODOS LOS ASMAS INFANTOJUVENILES
    • - PERSISTENTE: LEVE 30%
    • MODERADA 25%
    • SEVERA 5%
  • PERSISTENTE <60% del predictivo. Variabilidad circadiana >30%. Respuesta parcial a los broncodilatadores (<15%). Obstrucción severa de la pequeña vía aérea. Frecuentes y severas. Diurnos diarios y continuos con limitación de actividades físicas. Nocturnos frecuentes. Historia de hospitalización. SEVERA 5% 60-80 del predictivo. Variabilidad circadiana >30%. Rta (+) a los broncodilatadores (>15%). Obstrucción moderada de la pequeña vía aérea. Pueden afectar sueño y actividad física. Uso diario de B2 agonista de acción corta. Diurnos diarios. Nocturnos > de 1 vez por semana MODERADA 25% LEVE 30% FPE o VEF1 >/=80% del predictivo Variabilidad 20-30%. Obstrucción moderada de la pequeña vía aérea. Pueden afectar sueño y actividad física. Diurnos >5 veces por año pero <1 vez por semana. Nocturnos > de 2 veces al mes. Ex. Funcional: (VEF1) normal en intercrisis >80 del predicho Variabilidad (FPE) <20 Curva Flujo Volumen normal Poco frecuentes y de intensidad leve, fácil de revertir. No afecta la actividad física, el sueño ni escolaridad Diurnos intermitentes infrecuentes < 5 por año Nocturnos (< de 2 veces al mes)‏ Asintomático en intercrisis INTERMITENTE FUNCIONAL RESPIRATORIO EXACERBACIONES SINTOMAS SEVERIDAD
  • TRATAMIENTO DEL ASMA SEGÚN LA CLASIFICAACIÓN DE SEVERIDAD EN NIÑOS MAYORES DE 5 AÑOS (GINA)‏
    • - Corticoides inhalados: 1.Propionato de fluticasona: > 250 ug/d
    • 2. Budesonida: > 400 ug/d y
    •     - Broncodilatadores de acción prolongada: 1. Salmeterol: 50 – 100 ug/d
    • 2. Formeterol: 9 – 18 ug/d - Considerar monteluskast 4,5 o 10 mg/d
    Nivel 4: Persistente severa PREVENTIVO
    • Corticoides inhalados: 1.  - Propionato de fluticasona: 100 - 250 ug/d 2.  - Budesonida: 200 - 400 ug/d
    • si es necesario
    •        
    • - Broncodilatadores de acción prolongada: 1. - Salmeterol: 50 – 100 ug/d 2. - Formeterol: 9 – 18 ug/d - Considerar monteluskast 4,5 o 10 mg/d
    Nivel 3: Persistente moderada
    • NIVEL 2
    • PERSISTENTE
    • LEVE
    Montelukatst 4.5 o 10 mg /d (según la edad)              o    - CORTICOIDES INHALADOS: 1.   Propionato de fluticasona: 100 ug / d 2.  B udesonida : 200 ug / d
  • Nivel 1: intermitente Beta 2 según síntomas RESCATE
    • Broncodilatador de acción corta:
    • - Salbutamol: 200 ug / d según
    • necesidad
    • Corticoides sistémicos:
    • - Prednisona 1 mg / kg / d
  • BAJAR DE NIVEL
    • Revisar el tratamiento cada 3 a 6 meses. Si se mantiene el control clínico y el de la función pulmonar durante un mínimo de 3 meses, sria posible una reducción escalonada del tratamiento
    SUBIR EL NIVEL Si no se logra el control clínico y / o de la función pulmonar, debe considerarse subir al siguiente nivel. Primero debe revisarse la técnica de inhalación del paciente, el cumplimiento de la medicación y las medidas del control ambiental