Asma Bronquial Actualizacion 2008

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Asma Bronquial Actualizacion 2008

  1. 1. ¿QUE SE CONOCE SOBRE EL ASMA? <ul><li>Desafortunadamente … </li></ul><ul><li>el asma es una de las enfermedades crónicas mas frecuentes a nivel mundial. La prevalencia de asma en niños varía desde el 1% hasta mas del 30% en las diferentes poblaciones, inclusive, según los últimos estudios esta prevalencia va en aumento, especialmente en niños y jóvenes. </li></ul>
  2. 2. <ul><li>Afortunadamente… </li></ul><ul><li>el asma puede ser tratada eficientemente en la gran mayoría de los pacientes hasta lograr un control adecuado. </li></ul><ul><li>Cuando el paciente asmático esta bien controlado, este puede: </li></ul><ul><li>evitar la presencia de síntomas molestos durante el día y la noche. </li></ul><ul><li>no utilizar o utilizar el mínimo los medicamentos de rescate. </li></ul><ul><li>adecuada tolerancia al ejercicio. </li></ul><ul><li>tener una función pulmonar normal, o lo mas cercana a la normalidad. </li></ul><ul><li>Evitar crisis severas </li></ul>
  3. 3. EPIDEMIOLOGÍA <ul><li>La PREVALENCIA del asma bronquial en pediatría en nuestro país según la primera fase del ISAAC (Estudio de Asmas y Alergias en la Infancia) es: </li></ul><ul><ul><ul><li>17.2% a los 6 años </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>10.4% a los 13 años </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>El rango en distintas partes del mundo va de 3.5 a 35% </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Perú Costa Rica y Brasil > prevalencia >20 % </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Mexico < 10 % </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Argentina, Chile, Panamá,Parguay, Uruguay (10-20 %) </li></ul></ul></ul>
  4. 4. CAUSAS PROPUESTAS PARA EL AUMENTO DE LA PREVALENCIA DEL ASMA <ul><li>Tabaquismo materno durante el embarazo. </li></ul><ul><li>Tabaquismo pasivo en los niños. </li></ul><ul><li>Aumento de la exposición a aeroalergenos, sobre todo a los ácaros del polvo doméstico. </li></ul><ul><li>Polución ambiental. </li></ul><ul><li>Cambios de alimentación. </li></ul><ul><li>Disminución de la exposición a las infecciones en los niños ( la denominada “hipótesis de la higiene”)‏ </li></ul><ul><li>Virus sincicial respiratorio (VSR)‏ </li></ul>
  5. 5. <ul><li>Es un trastorno inflamatorio crónico de las vías aéreas inferiores en el que intervienen varios tipos de células en particular eosinófilos, mastocitos y linfocitos T, que en individuos genéticamente predispuesto genera un aumento de la obstrucción de las vías aéreas a estímulos físicos, químicos y farmacológicos </li></ul>DEFINICIÓN
  6. 6. DIAGNÓSTICO <ul><li>En pediatría el diagnóstico es esencialmente CLÍNICO y se basa en dos aspectos: </li></ul><ul><li>Episodios reiterados de obstrucción bronquial </li></ul><ul><li>Reversibilidad del cuadro en forma espontánea o por la administración de broncodilatadores. </li></ul>
  7. 7. ¿SERÁ ESTO ASMA? <ul><li>Episodios recurrentes de sibilancias, usualmente en mas de una ocasión por mes. </li></ul><ul><li>Tos o sibilancias inducidas con el ejercicio. </li></ul><ul><li>Tos nocturna durante los periodos agudos sin virosis asociada. </li></ul><ul><li>Ausencia de sibilancias que varían con estaciones. </li></ul><ul><li>Síntomas que persisten luego de tres años. </li></ul><ul><li>Historia que el resfrío “se le va al pecho” o que dura mas de 10 dias sin mejorar </li></ul>
  8. 8. <ul><li>Síntomas que ocurren o empeoran con la presencia de : </li></ul><ul><li>- Animales con pelos </li></ul><ul><li>- Sustancia químicas en aerosol </li></ul><ul><li>- Cambios de temperatura </li></ul><ul><li>- Ácaros en el polvo casero </li></ul><ul><li>- Medicamentos ( AAS, Betabloqueantes)‏ </li></ul><ul><li>- Ejercicio. </li></ul><ul><li>- Pólenes </li></ul><ul><li>- Infecciones respiratorias (virales)‏ </li></ul><ul><li>- Humo de tabaco </li></ul><ul><li>- Estados emocionales muy marcados. </li></ul><ul><li>- Síntomas que mejoran cuando se inicia el tratamiento para el asma </li></ul>
  9. 9. <ul><li>- EXÁMEN FÍSICO: </li></ul><ul><li>- Completamente NORMAL (fuera de los episodios de crisis de obstrucción bronquial)‏ </li></ul><ul><li>- PATOLÓGICO: Sibilancias espiratorias </li></ul><ul><li>Tiempo espiratorio prolongado </li></ul><ul><li>Estertores subcrepitantes finos </li></ul><ul><li>Roncus </li></ul><ul><li>Estertores subcrepitantes gruesos. </li></ul><ul><li>Tórax en tonel (aumento del dm AP)‏ </li></ul><ul><li>Disminución de la elasticidad. </li></ul><ul><li>Alteración del crecimiento . </li></ul>
  10. 10. <ul><li>EXÁMENES COMPLEMENTARIOS </li></ul><ul><li>- RX de tórax </li></ul><ul><li>- Exámenes hematológicos (hmg, proteinograma, dosaje de inmunoglobilinas)‏ </li></ul><ul><li>- Exámenes alergológicos </li></ul><ul><li>- dosage de IgE sérica total ( escasa especificidad)‏ </li></ul><ul><li>- dosage de IgE antígeno específica es de mayor precisión , método RAST (radioallergosorbent Test)‏ </li></ul><ul><li>Test alérgicos cutáneos: prick test (pruebe epicutánea )‏ </li></ul>
  11. 11. <ul><li>TEST ALÉRGICOS CUTÁNEOS </li></ul><ul><ul><li>Tiene más valor si se asocia a la historia vinculada a la provocación natural </li></ul></ul><ul><ul><li>Los alergenos se seleccionan de acuerdo a la exposición </li></ul></ul><ul><ul><li>La misma relación antígeno-específica que desencadena una inflamación en la vía aérea se puede detectar en la piel </li></ul></ul><ul><ul><li>El antígeno aplicado a la piel reacciona con un Ac-específico pegado al mastocito </li></ul></ul><ul><ul><li>La histamina provoca una vasodilatación (pápula y eritema), que se puede ver y medir a los 15 minutos </li></ul></ul><ul><ul><li>Puede haber una reacción diferida provocada por liberación de factores quimiotácticos </li></ul></ul>
  12. 12. DIAGNÓSTICO <ul><li>EXÁMENES DE FUNCIÓN PULMONAR </li></ul><ul><ul><li>Permiten diagnosticar obstrucción </li></ul></ul><ul><ul><li>Permiten monitorear evolución (labilidad v.a.)‏ </li></ul></ul><ul><ul><li>Monitoreo de respuesta a medicamentos </li></ul></ul><ul><ul><li>TEST de provocación con histamina y metacolina </li></ul></ul><ul><ul><li>A los 5/6 años se puede intentar una espirometría </li></ul></ul>
  13. 13. ESPIROMETRíA <ul><li>Es el método de preferencia para medir la limitación al flujo de aire y su reversibilidad para establecer el diagnostico de asma. </li></ul><ul><li>- Un aumento de > 12 % en el FEV 1 ( o > 200 ml)‏ </li></ul><ul><li>luego de la administración de un broncodilatador indica reversibilidad a la limitación del flujo de aire, lo cual correlaciona con asma. </li></ul>
  14. 14. PICO FLUJO ESPIRATORIO <ul><li>Una mejoría en 60 l/min ( o > 20 % del PEF pre-broncodilatador) luego de utilizar un broncodilatador inhalado, o una variación diurna en el PEF de mas de un 20% son sugestivas del diagnostico de asma. </li></ul>
  15. 15. OTROS EXÁMENES DIAGNÓSTICOS <ul><li>Los componentes del ESPUTO INDUCIDO (EOSINÓFILOS y sus productos) y el NO exhalado reflejan la inflamación de la vía aérea en asmáticos, pero son difíciles de hacer en los más pequeños, entonces discriminan poco entre asmáticos de distinta severidad y fundamentalmente no son útiles en enfermos que toman esteroides. </li></ul>
  16. 16. ¿TODOS LOS NIÑOS QUE PRESENTAN SIBILANCIAS SON ASMÁTICOS? <ul><li>No, la tos y la presencia de sibilancias episódicas son comunes en la infancia y particularmente en los menores de tres años. </li></ul><ul><li>Cuanto menor sea la edad del paciente mas probable que exista otro diagnostico alternativo para explicar los episodios de sibilancias recurrentes. </li></ul>
  17. 17. DIAGNÓSTICOS ALTERNATIVOS ( lactantes – preescolares)‏ <ul><li>Rino-sinusitis crónica </li></ul><ul><li>Fibrosis quística </li></ul><ul><li>RGE </li></ul><ul><li>IRAB </li></ul><ul><li>DPB </li></ul><ul><li>TBC </li></ul><ul><li>Malformaciones Congénitas </li></ul><ul><li>Aspiración de cuerpo extraño </li></ul><ul><li>Disquinesia ciliar primaria </li></ul><ul><li>Inmunodeficiencias </li></ul><ul><li>Cardiopatías congénitas </li></ul>
  18. 18. LACTANTE SIBILANTE <ul><li>Existen dos fenotipos </li></ul><ul><li>1.- LACTANTES SIBILANTES TRANSITORIOS: </li></ul><ul><li>Asociado a infecciones virales que se autolimitan con el crecimiento, dejan de presentar síntomas a la edad escolar y no desarrollan asma posteriormente. </li></ul><ul><li>No tienen antecedentes personales de atopía ni familiares de asma y se asocia a exposición pasiva al humo del cigarrillo durante la gestación ( vía aérea de pequeño calibre)‏ </li></ul><ul><li>2.- Niños con antecedentes de asma o atopía en familiares cercanos y que presentan eczemas en los primeros años de vida, Los síntomas persisten en la edad escolar y adulta con diagnostico de asma </li></ul>
  19. 19. INDICE CLÍNICO PARA PREDECIR RIESGO DE ASMA EN EL NIÑO PEQUEÑO Sibilancias fuera de los resfrios Diagnostico medico de eczema en el niño Eosinifilia > 4 % Diagnostico de rinitis alérgica Diagnostico de asma en los padres CRITERIOS MENORES CRITERIOS MAYORES
  20. 20. <ul><li>- Se podrá considerar que un lactante presenta mas riesgo de padecer asma cuando haya tenido: </li></ul><ul><li>- Tres o mas episodios de obstrucción bronquial reversible y al menos, un criterio mayor mas dos de los menores. </li></ul><ul><li>- Con un índice predictivo positivo debe evaluarse la introducción de tratamiento de control. </li></ul>
  21. 21. TRATAMIENTO <ul><li>EDUCACIÓN: </li></ul><ul><ul><li>del paciente y su familia: continuo, oral, escrito, filmaciones </li></ul></ul><ul><ul><li>del médico de cabecera; actualización de criterios permanente </li></ul></ul><ul><ul><li>de los otros componentes del team tratante: unificación de criterios </li></ul></ul><ul><ul><li>de docentes </li></ul></ul>
  22. 22. <ul><li>CONTROL AMBIENTAL: </li></ul><ul><ul><li>de acuerdo a la edad del niño: su dormitorio y </li></ul></ul><ul><ul><li>contenidos </li></ul></ul><ul><ul><li>mascotas: GATO (después del nacimiento)‏ </li></ul></ul><ul><ul><li>alergenos domésticos: ácaros, cucarachas, hongos, </li></ul></ul><ul><ul><li>pequeñas industrias caseras. </li></ul></ul><ul><ul><li>TIENEN QUE VER CON LA HISTORIA NATURAL DE LAS SENSIBILIZACIONES </li></ul></ul>
  23. 23. <ul><li>TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO </li></ul><ul><ul><li>Debe instituirse precozmente en base a la severidad del asma </li></ul></ul><ul><ul><li>Debe asegurarse que el paciente y su familia colaboren en su cumplimiento (adhesión)‏ </li></ul></ul><ul><ul><li>Diversos estudios indican que el fracaso de los trat. con esteroides tópicos (+ del 60%) se deben al no cumplimiento de las indicaciones </li></ul></ul><ul><ul><li>EL ÉXITO DEL TRATAMIENTO SE MIDE POR LA DISMINUCIÓN DE LA FRECUENCIA DE ADMINISTRACIÓN DE FÁRMACOS </li></ul></ul>
  24. 24. METAS DEL TRATAMIENTO <ul><ul><li>- Conseguir el control de los síntomas </li></ul></ul><ul><ul><li>- Prevenir las exacerbaciones </li></ul></ul><ul><ul><li>- Mantener una función respiratoria normal </li></ul></ul><ul><ul><li>- Mantener actividad psicofísica normal </li></ul></ul><ul><ul><li>- Evitar los efectos adversos de los medicamentos </li></ul></ul>
  25. 25. TRATAMIENTO <ul><li>De acuerdo a las guías (GINA), los medicamentos para tratar el asma se dividen en dos tipos: </li></ul><ul><ul><li>De control a largo plazo : Corticoides inhalados, beta2 larga duración, Antileucotrienos, Teofilinas, CGDS, etc. </li></ul></ul><ul><ul><li>De rescate : Corticoides orales, beta2 de acción corta, y prolongada. </li></ul></ul><ul><ul><li>Para AIE : beta2 acc corta, CGDS, Antileucotrienos </li></ul></ul>
  26. 26. CORTICOIDES INHALADOS <ul><li>Son el “gold standard” del tratamiento por: </li></ul><ul><li>- En la mayor parte de los pacientes son los antiinflamatorios más efectivos. </li></ul><ul><li>- Son seguros cuando se usan a dosis adecuadas. </li></ul><ul><li>- Si bien no hay grandes diferencias pueden haber diferentes respuestas en los niños dependiendo de la forma farmacéutica. </li></ul><ul><li>- Hay corticoides que se pueden usar una vez por día. </li></ul>
  27. 27. <ul><li>- Es conveniente controlar el crecimiento cada 6/12 meses </li></ul><ul><li>- Es conveniente controlar la carga esteroidea cuando además del asma se tratan concomitantemente rinitis o dermatitis atópica </li></ul><ul><li>- Es conveniente no pasar de 600 ug por día, teniendo en cuenta que por encima de 800 ug algunos niños comienzan a manifestar efectos adversos </li></ul><ul><li>- Si los pacientes no mejoran, antes de subir la medicación hay que revisar el diagnóstico </li></ul><ul><li>- Hay que probar cada 3 meses o menos, bajar los esteroides, como parte del “step down” de las guías si el asma está estable. </li></ul>
  28. 28. DOSIS EQUIVALENTES DE CORTICOIDES INHALADOS > 500 > 200 - 500 100 - 200 Fluticasona > 320 > 160 - 320 80 - 160 Ciclesonide > 400 > 200 - 400 100 - 200 Budesonide > 400 > 200 - 400 100 - 200 Beclometa- sona Dosis Alta (ug)‏ Dosis moderada (ug)‏ Dosis Baja (ug)‏
  29. 29. ANTAGONISTAS DE LOS RECEPTORES DE LEUCOTRIENOS <ul><li>Son los más novedosos medicamentos controladores del asma </li></ul><ul><li>Se utilizan por vía oral lo que representa una ventaja ya que no requiere un entrenamiento para su uso ni aparatos para su suministro </li></ul><ul><li>La mayoría se usan una vez por día </li></ul><ul><li>El comienzo de actividad está a pocas horas de haberse ingerido </li></ul><ul><li>Puede mejorar la inflamación sin los efectos adversos de los corticoides y son seguros </li></ul><ul><li>Mejoran y previenen el EIA, tan importante en el desarrollo social de los niños </li></ul><ul><li>Cuando se usa junto a corticoides inhalados muestra efecto adicional y permite no subir los ICS. </li></ul><ul><li>Zafirlukast dos dosis diarias mayores de 6 años </li></ul><ul><li>Montelukast una dosis diaria a partir del año de edad </li></ul>
  30. 30. COMBINACIÓN DE CORTICOIDES INHALADOS Y BETA 2 DE ACCIÓN PROLONGADA <ul><li>- Son ampliamente aceptados desde hace poco tiempo y no parecen provocar mayores efectos adversos </li></ul><ul><li>- Las combinaciones existentes son: </li></ul><ul><ul><ul><li>Fluticasona / salmeterol </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Budesonida / formoterol </li></ul></ul></ul><ul><li>- Salmeterol y Formoterol se pueden prescribir a partir de los 4 / 6 años respectivamente </li></ul>
  31. 31. INMUNOTERAPIA <ul><li>- Único tratamiento capaz de interferir con la historia natural de la enfermedad. </li></ul><ul><li>- Puede efectuarse por vía subcutánea o por mucosas con igual efectividad. </li></ul><ul><li>- Debe realizarse en el consultorio del especialista. </li></ul><ul><li>- No es excluyente con otros tratamientos. </li></ul><ul><li>- La mejoría persiste por 10 a 15 años después de haber finalizado el tratamiento. </li></ul><ul><li>- No está exento de riesgos (anafilaxia)‏ </li></ul><ul><li>- Es menos costoso que el tratamiento farmacológico. </li></ul>
  32. 32. FUTUROS TRATAMIENTOS <ul><li>La importancia de los futuros tratamientos se basa en la habilidad que puedan estos tener para interferir más profundamente con la patogénesis del asma y en la posibilidad de inducir REMISIONES de la enfermedad </li></ul>
  33. 33. FUTUROS TRATAMIENTOS <ul><li>Anti IgE (omalizumab, aprobado por la FDA, alto costo, )‏ </li></ul><ul><li>Antagonistas de la IL-4, faltan estudios </li></ul><ul><li>Antagonistas de la IL-5, faltan estudios </li></ul><ul><li>Antagonista de TNF  </li></ul>
  34. 34. FUTUROS TRATAMIENTOS <ul><li>Las células DENDRÍTICAS inmaduras del tracto respiratorio están “hiper-manifiestas” en el asma bronquial provocando una sobre-expresión de células de la red inflamatoria, en número y en activación de marcadores, y prodrían ser blanco para el desarrollo de nuevas medicaciones antiinflamatorias selectivas. </li></ul>
  35. 35. GINA <ul><li>Según la “Estrategia global para el manejo y </li></ul><ul><li>la prevención del asma”, el asma se clasifica según su severidad en 4 grados. </li></ul>
  36. 36. GINA <ul><li>Según la “Estrategia global para el manejo y la prevención del asma”, el asma se clasifica por niveles de control. </li></ul><ul><li>(ultima revisión 2006)‏ </li></ul>
  37. 37. NIVELES DE CONTROL DEL ASMA < 80 % valor predictivo, o mejor valor personal Normal Función pulmonar (PEF/FEV 1)‏ Mas de 2 veces /semana No (2 o menos/semana)‏ Necesidad medicamento rescate Alguna No Síntomas nocturnos/ despiertan paciente Alguna No Limitación actividades 1 vez / semana 1 o mas/ año No Exacerbaciones Tres o mas características del asma parcialmente controladas presentes en cualquier semana Mas de 2 veces /semana No (2 o menos/semana)‏ Síntomas diurnos No controlado Parcialmente controlado (cualquiera/semana)‏ Controlado (todas las siguientes)‏ Características
  38. 38. <ul><li>Posterior a cualquier exacerbación se debe revisar bien el tratamiento para asegurarse que sea adecuado. </li></ul><ul><li>Por definición cualquier exacerbación que se presente durante una semana, hace que durante esa semana el paciente se clasifique como no controlado. </li></ul><ul><li>No se contempla en niños de 5años o menores la realización de función pulmonar. </li></ul>
  39. 39. SEVERIDAD <ul><li>- INTERMITENTE: SON EL 40 % DE TODOS LOS ASMAS INFANTOJUVENILES </li></ul><ul><li>- PERSISTENTE: LEVE 30% </li></ul><ul><li> MODERADA 25% </li></ul><ul><li> SEVERA 5% </li></ul>
  40. 40. PERSISTENTE <60% del predictivo. Variabilidad circadiana >30%. Respuesta parcial a los broncodilatadores (<15%). Obstrucción severa de la pequeña vía aérea. Frecuentes y severas. Diurnos diarios y continuos con limitación de actividades físicas. Nocturnos frecuentes. Historia de hospitalización. SEVERA 5% 60-80 del predictivo. Variabilidad circadiana >30%. Rta (+) a los broncodilatadores (>15%). Obstrucción moderada de la pequeña vía aérea. Pueden afectar sueño y actividad física. Uso diario de B2 agonista de acción corta. Diurnos diarios. Nocturnos > de 1 vez por semana MODERADA 25% LEVE 30% FPE o VEF1 >/=80% del predictivo Variabilidad 20-30%. Obstrucción moderada de la pequeña vía aérea. Pueden afectar sueño y actividad física. Diurnos >5 veces por año pero <1 vez por semana. Nocturnos > de 2 veces al mes. Ex. Funcional: (VEF1) normal en intercrisis >80 del predicho Variabilidad (FPE) <20 Curva Flujo Volumen normal Poco frecuentes y de intensidad leve, fácil de revertir. No afecta la actividad física, el sueño ni escolaridad Diurnos intermitentes infrecuentes < 5 por año Nocturnos (< de 2 veces al mes)‏ Asintomático en intercrisis INTERMITENTE FUNCIONAL RESPIRATORIO EXACERBACIONES SINTOMAS SEVERIDAD
  41. 41. TRATAMIENTO DEL ASMA SEGÚN LA CLASIFICAACIÓN DE SEVERIDAD EN NIÑOS MAYORES DE 5 AÑOS (GINA)‏ <ul><li>- Corticoides inhalados: 1.Propionato de fluticasona: > 250 ug/d </li></ul><ul><li>2. Budesonida: > 400 ug/d y </li></ul><ul><li>    - Broncodilatadores de acción prolongada: 1. Salmeterol: 50 – 100 ug/d </li></ul><ul><li>2. Formeterol: 9 – 18 ug/d - Considerar monteluskast 4,5 o 10 mg/d </li></ul>Nivel 4: Persistente severa PREVENTIVO
  42. 42. <ul><li>Corticoides inhalados: 1.  - Propionato de fluticasona: 100 - 250 ug/d 2.  - Budesonida: 200 - 400 ug/d </li></ul><ul><li>si es necesario </li></ul><ul><li>        </li></ul><ul><li>- Broncodilatadores de acción prolongada: 1. - Salmeterol: 50 – 100 ug/d 2. - Formeterol: 9 – 18 ug/d - Considerar monteluskast 4,5 o 10 mg/d </li></ul>Nivel 3: Persistente moderada
  43. 43. <ul><li>NIVEL 2 </li></ul><ul><li>PERSISTENTE </li></ul><ul><li>LEVE </li></ul>Montelukatst 4.5 o 10 mg /d (según la edad)              o    - CORTICOIDES INHALADOS: 1.   Propionato de fluticasona: 100 ug / d 2.  B udesonida : 200 ug / d
  44. 44. Nivel 1: intermitente Beta 2 según síntomas RESCATE <ul><li>Broncodilatador de acción corta: </li></ul><ul><li>- Salbutamol: 200 ug / d según </li></ul><ul><li>necesidad </li></ul><ul><li>Corticoides sistémicos: </li></ul><ul><li>- Prednisona 1 mg / kg / d </li></ul>
  45. 45. BAJAR DE NIVEL <ul><li>Revisar el tratamiento cada 3 a 6 meses. Si se mantiene el control clínico y el de la función pulmonar durante un mínimo de 3 meses, sria posible una reducción escalonada del tratamiento </li></ul>SUBIR EL NIVEL Si no se logra el control clínico y / o de la función pulmonar, debe considerarse subir al siguiente nivel. Primero debe revisarse la técnica de inhalación del paciente, el cumplimiento de la medicación y las medidas del control ambiental

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