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    Ret09 1 Ret09 1 Document Transcript

    • Depresión Crónica y Refractaria Robert H. Howland, M.D.Assistant Professor of Psychiatry; Western Psychiatric Institute and Clinic; Univ. of Pittsburgh. La depresión es uno de los estados clínicos mas de2. En verdad, dada la amplia variedad de fármacos anti-comunes observado en los medios clínicos o psiquiátricos. depresivos efectivos, de psicoterapias específicas para laPese a la idea sostenida de que la depresión es una enfer- depresión y de terapia electroconvulsivante (ECT), lamedad de tiempo limitado que responde bien al tratamien- depresión rebelde debería considerarse como un conceptoto, una significativa minoria de pacientes padecen relativo que depende de la cantidad y tipos de tratamien-síntomas depresivos crónicos o no responden a los trata- tos que han sido probados y han fallado3. Además, la efi-mientos antidepresivos estandar. cacia del tratamiento antidepresivo es importante. Los En los medios clínicos se hallan patrones crónicos de pacientes no deberían ser considerados rebeldes a ningúndepresión en un 9-31% de pacientes y en un 3-5% de las fármaco antidepresivo salvo si han recibido la dosis máxi-personas de la comunidad1. Además, a pesar de la disponi- ma recomendada durante un periodo de al menos 4-6bilidad de los diferentes fármacos antidepresivos, aproxi- semanas. Una proporción significativa de pacientes conmadamente el 10-13% de los pacientes depresivos no depresión rebelde no han recibido el tratamiento adecua-responden al tratamiento2. Por tanto los patrones depresivos do,4 y a menudo responden mejor cuando se optimiza sucrónicos y rebeldes representan un significativo porcentaje tratamiento.de pacientes con transtornos de humor. Generalmente se reconocen diversos sub-tipos de ANALOGIAS CLINICAS DE LA DEPRESIONdepresión crónica. Estos incluyen, episodios depresivos agu- CRONICA Y REBELDEdos de al menos dos años de duración (depresión crónica La depresión crónica puede desarrollarse a cual-aguda), depresiones agudas que han remitido parcialmente quier edad, pero a menudo se inicia en edad temprana ycon síntomas residuales que persisten al menos durante 2 puede durar largos años. Los pacientes con distimiaaños, y distimia, que presenta menos síntomas que la presentan un riesgo elevado de desarrollar una depre-depresión aguda y que como mucho persiste al menos sión aguda, y dicho estado ha sido denominado depre-durante 2 años. La distimia también se divide en episo- sión doble. Investigaciones recientes desarrolladas pordios tempranos y tardíos (ej. episodios antes o después de nuestro grupo han hallado que la depresión crónicalos 21 años). Además, es importante especificar el curso aguda y la depresión doble tienen mas similitudes quelongitudinal de la depresión. diferencias.5-6 A pesar de que pueda darse una recupera- Por consiguiente, debería especificarse si un episodio de ción espontánea,7 las posibilidades de una recuperacióndepresión aguda se halla sobrepuesto a la distimia (depresión total disminuyen considerablemente durante el segui-doble), o si existe una recuperación sintomática total o parcial miento a largo terminio.8 Entre el 10-20% de los pacien-entre los episodios depresivos agudos recurrentes. Incluso la tes recuperados de un episodio depresivo agudopresencia de síntomas depresivos leves posee un riesgo signi- desarrollan una trayectoria crónica durante un episodioficativo de recaída o de persistencia de la depresión. posterior. Cada nuevo episodio depresivo puede por lo En comparación con la depresión crónica, no existe tanto, acarrear un riesgo inherente de convertirse enuna clasificación uniforme aceptada de la depresión rebel- crónico.RET, Revista de Toxicomanías. Nº. 9 – 1996 5
    • Diversos rasgos de personalidad, como neurosis, acti- personalidad15 y comorbilidad psiquiátrica y cínica16,17 setudes disfuncionales, introversión, dependencia, obsesión hallan asociados con la depresión rebelde. Así mismo lay sensibilidad interpersonal se hallan asociadas con la cronicidad es asociada con una respuesta pobre al tra-cronicidad en la depresión.1 En particular, el aumento de tamiento.18,19 Un historial anterior de no respuesta al trata-neurosis y los altos niveles de actitudes disfuncionales se miento también predice una pobre respuesta durantehallan relacionadas con la depresión persistente. Los trans- episodios subsecuentes,14,19 aunque dichos pacientes puedantornos de personalidad son diagnosticados con frecuencia mejorar de vez en cuando.20 Otro factor importante en laen los pacientes con depresión crónica.9 También, se hallan depresión rebelde es la severidad de la depresión.asociados con la periocidad de la depresión, los altos nive- Generalmente formas más severas de depresión respondenles de estrés de la vida cotidiana, las disfunciones maritales menos bien a todos los tipos de antidepresivos, aunque exis-y familiares y el deterioro social. Estos hallazgos señalan la te una reciente evidencia de que los antidepresivos tricícli-importancia de los factores psicológicos y de los estresores cos (TCAs) pueden ser algo más efectivos que los nuevospsicosociales en los pacientes con depresión crónica. antidepresivos inhibidores selectivos de serotonina (SSRIs) En añadidura a los transtornos de personalidad, los en pacientes ingresados con depresión severa, melancóli-pacientes depresivos crónicos a menudo presentan otras cos.21,22 Finalmente, diferentes subtipos de depresión pue-condiciones de enfermedad, que incluyen transtornos de den responder menos bien a ciertos antidepresivos. Poransiedad, abuso de substancias y enfermedades médicas.9,10 ejemplo, los TCAs pueden ser menos efectivos que los inhi-Diversos estudios han hallado que el hipertiroidismo subclí- bidores de monoaminas oxidasas (MAOIs) en depresionesnico prevalece en mayor medida en pacientes con depresión atípicas bipolares, y las depresiones psicóticas respondencrónica que en aquellos con depresión aguda.10,11 menos bien a los fármacos antidepresivos solos.2 Los pacientes depresivos crónicos, incluso aquellos De forma similar, los rasgos de personalidad subya-con síntomas leves, presentan un elevado riesgo de suici- centes pueden afectar a la respuesta de ciertos tipos de anti-dio12,13 y son grandes utilizadores de los servicios médicos.10 depresivos, como la respuesta favorable de la SSRIDesgraciadamente, una mayoría de dichos pacientes nunca fluoxamina en pacientes depresivos con personalidadeshan sido tratados por depresión o han sido medicados ina- compulsivas.23propiadamente con fármacos hipnótico-sedantes ya que sucondición depresiva no es reconocida.1 Por ejemplo, nuestro FARMACOTERAPIA DE LA DEPRESIONgrupo de investigación recientemente ha hallado entre un CRONICA Y REBELDEgrupo de 198 pacientes padeciendo depresión crónica aguda Estudios recientes que investigan la farmacoterapia deo doble depresión, que más del 50% nunca han sido medi- la depresión crónica han utilizado los TCAs.18,24 Los resulta-cados con un antidepresivo y el 20% han recibido un trata- dos sugieren que los TCAs son efectivos, pero la respuestamiento antidepresivo inadecuado (ej. dosis subterapéuticas media es a menudo menor que la observada en la depresióno duración de tratamiento insuficiente).5 Con lo cual, solo se grave aguda. Un menor número de estudios han utilizadoles habría dado al 25% de estos pacientes un tratamiento los MAOIs y sugieren que estos pueden ser superiores a losantidepresivo adecuado. Este trabajo demuestra claramente TCAs en el tratamiento de la depresión crónica.que la depresión crónica es un problema de enfermedad Estudios mas recientes han investigado la utilizaciónpública no reconocido y no tratado. de los antidepresivos serotoninérgicos en la depresión cró- Aunque no ha sido estudiado en profundidad, las corre- nica. La fluoxetina y la ritanserina son significativamenterelaciones clínicas de la pobre respuesta al tratamiento anti- más efectivas que el placebo, incluso en pacientes que nodepresivo son similares a aquellas halladas en la depresión responden a otros tratamientos.24,26 También existe algunacrónica. Así, los altos niveles neuróticos y características evidencia que en pacientes con depresión grave, los que res-disfuncionales,14 apoyo social inadecuado,14 transtornos de ponden a la fluoxetina presentan síntomas depresivos cróni-6 RET, Revista de Toxicomanías. Nº. 9 – 1996
    • cos y no responden a otros antidepresivos de lo que lo hacen nina y el bloqueador norepinephrine, venlafaxine, han mos-los que responden a la imipramina.1 Recientemente nuestro trado resultados prometedores entre los pacientes rebeldes agrupo de investigación ha hallado que entre un grupo de 416 múltiples tratamientos antidepresivos, incluyendo ECT.34pacientes con distimia, la imipramina y sertralina eran igual Otro enfoque de tratamiento en la depresión rebelde esde efectivas y superiores al placebo.27 el incremento de los antidepresivos.Se ha demostrado clara- También hallamos una respuesta media del 60% a la mente que el aumento de litio es un tratamiento efectivo enimipramina o sertraline entre 200 pacientes con depresión la depresión rebelde, y ha sido utilizado con éxito concrónica aguda o con doble depresión.6 TCAs, SSRIs y MAOIs.35 También a sido utilizado en el tra- Solamente un estudio ha investigado la eficacia de la tamiento de la depresión rebelde el incremento de la hor-terapia electroconvulsiva en la depresión crónica. Dicho mona tiroidea2, y un estudio reciente halló que era igual deestudio halló que los pacientes con depresión doble respon- efectivo que el incremento del litio.36dían igual de bien que los pacientes con depresión grave Aunque la eficacia de este enfoque ha sido cuestiona-aguda, pero que de alguna manera presentaban síntomas da, existe la evidencia de estudios clínicos y animales que laresiduales inmediatamente después del tratamiento y reca- disfunción tiroidea se halla asociada significativamente conyendo en un año.28 la depresión rebelde.16 Otras estrategias de incremento utili- Finalmente, han habido escasos estudios que hayan zando estimulantes, tryptophan y buspirona han tenido éxis-investigado los tratamientos de largo terminio de la depre- to pero no han sido bien estudiadas.2,31sión crónica. Las investigaciones disponibles sugieren que Desde que los SSRIs son los antidepresivos comuneslos pacientes con depresión crónica tratados activamente con más utilizados ahora, un tema importante es el tratamientoimipramina, phenelzine o fluoxetina presentan una mayor de la depresión rebelde SSRI.recuperación a largo plazo que los pacientes sin tratar.1,29 Es importante asegurar la adecuación del tratamiento, Sin embargo, a pesar de la insuficiencia de datos, la aunque esto no ha sido investigado como lo ha sido paramorbilidad global de los pacientes depresivos crónicos, y su los TCAs. Por ejemplo, la larga vida media de la fluoxeti-elevado riesgo a las subsecuentes recaídas, reafirma la nece- na sugiere que podría ser necesaria una mayor duraciónsidad del tratamiento de mantenimiento. del tratamiento antes de afirmar una no respuesta a éste.37 En pacientes con depresión rebelde, es importante También se han defendido mayores dosis de fluoxetina,38asgurar un régimen de tratamiento óptimo y la revaluación pero existe alguna evidencia de que la no respuesta puededel diagnóstico antes de considerar otros enfoques alternati- darse a una sobremedicación.39 Existe un reciente interésvos de tratamientos. Si bien los antidepresivos corrientes por los posibles efectos sinérgicos de las drogas que afec-disponibles tienen casi igual eficacia, muchos pacientes que tan la neurotransmisión serotonérgica y adrenérgica, de talno responden a un antidepresivo a menudo responden a forma que la combinaciones de TCAs y SSRIs han sidootro. Así mismo, existe escasa evidencia de que pacientes utilizadas con un éxito modesto en la depresión rebel-que no responden a un antidepresivo pueden responder a de.2,31,40,41 También se ha demostrado la efectividad delotro de la misma clase.2 Por lo tanto, un enfoque alternati- aumento del litio con las SSRIs.35 Un estudio recientevo es cambiar a otra clase de antidepresivo.30 sugiere que los que responden parcialmente a 8 semanas Muchos estudios han demostrado que los MAOIs son de fluoxetina pueden responder mejor a un incremento deefectivos en la depresión rebelde TCA.2 La Clomipramina la dosis que a añadir litio o la TCA desipramina, mientrasy la SSRIs fluoxetina, paroxetina, fluvoxamina y citalopram que los que no responden pueden responder mejor a altastambién son efectivos en la depresión rebelde TCA, aunque dosis o al aumento del litio que al aumento de desiprami-no todos los estudios han mostrado buenos resultados.2,31 na.42 Estos hallazgos sugieren que no existe un enfoqueDos estudios han hallado que el bupropion también es efec- claro para tratar la depresión rebelde SSRI, y que es nece-tivo en la depresión rebelde TCA.32,33 Finalmente, la seroto- sario un mayor estudio.RET, Revista de Toxicomanías. Nº. 9 – 1996 7
    • Finalmente, el ECT es un tratamiento muy efectivo CONCLUSIONpara la depresión rebelde, pero la proporción de respuesta Los hallazgos de dichos estudios sugieren que lases menor que la observada en la depresión no rebelde 43 y depresiones crónicas y rebeldes representan el resultadoexiste un cierto riesgo de una recaída temprana tras el final de factores múltiples inetaractivos biológicos, psico-ECT.44 Igualmente estos pacientes tampoco mantienen su sociales y sociales.remisión con el mismo tratamiento antidepresivo que se La farmacoterapia o psicoterapia sola puede ayudar ahabía utilizado antes del ECT, y pueden beneficiarse más muchos de estos pacientes, pero la persistencia, gravedad ede un regimen antidepresivo alternativo 44 o del manteni- interacción de estos factores biopsicosociales puede expli-miento con ECT.45 car la pobre respuesta al tratamiento. Por lo tanto, estosPSICOTERAPIA DE LA DEPRESION pacientes pueden necesitar el tratamiento combinado paraCRONICA O REBELDE tener una respuesta óptima. El tratamiento con éxito ha de ser mantenido indefinidamente ya que el inicio y parada La terapia cognitiva ha sido la forma de psicotera- repetida de los fármacos antidepresivos puede fomentar lapia mas estudiada para el tratamiento de la depresión cronicidad y la resistencia a lo largo del tiempo.49,50crónica o rebelde.1,14,46 Aunque estos hallazgos no son Agradecimiento: Este trabajo ha sido subvencionado en parte por Youngdefinitivos, algunos estudios sugieren que tiene igual o Investigator Award del National Alliance para la Research on Schizophrenia and Depression.mayor eficacia que otras psicoterapias o farmacotera-pias, incluso entre los pacientes considerados resistentes Bibliografíaa la medicación. Se han probado otras intervenciones 1. Howland,RH. Chronic depression. Hosp Comumunity Psychiatry 44;633-639,1993.psicosociales, tales como la autoayuda, entrenamiento 2.Thase ME, Rush AJ. Treatment-resistant depression In: Bloom FE,en habilidades sociales y apoyo interpersonal, psicotera- Kupfer DJ (Eds), Psychopharmacology: The Fourh Generation of Progress,pias dinámicas y de grupo.1,47,48 Estos enfoques no han pp1081-1097. Raven Press: New York, 1995sido bien estudiados, pero han mostrado modestos bene- 3.Guscott R, Grof P. The clinical meaning of refractory depression: A review for the clinician. Am J Psychiatry 148:695-704,1991.ficios al utilizarlos solos o al combinarlos con medica- 4.Schatzberg AF, Cole JO, Cohen BM, Altesman RI, Sniffin CM Survey ofción antidepresiva en algunos pacientes con depresión depressed patients who have failed to respond to treatment. In: Davis JM,crónica o rebelde. Maas JW (Eds), The Affective Disorders, pp 73-85. American Psychiatric Press: Washington DC, 1983. El grado significativo de estrés, disfunción marital o 5.Thase ME, Trapp G, Holzer C, Zajecka JM, Rush AJ, Howland R,familiar y deterioro social hallados comunmente en la Undertreatment of chronic depression. American Psychiatric Associationdepresión crónica y rebelde apoya la necesidad de inter- Annual Meeting New Research Abstracts, p 106,1994.venciones psicoterapéuticas. A pesar de que la disfunción 6. Keller MB, Gelemberg A, Howland R, Fawcet J, Kocsis JH. Treatment of chronic depression with sertraline or impramine.psicosocial puede mejorar con el tratamiento antidepresi- Neuropsychopharmacol 10 (Suppl 3A, part 2): 1665,1994.vo, siempre quedan déficits residuales. Ya que la psicote- 7. Winocur G, Morrison J. The Iowa 500: Follow-up of 225 depressives. Brrapia y farmacoterapia pueden tener efectos diferenciales J Psychiatry 123:543-548,1973.en los diferentes síntomas de la depresión, su uso combi- 8. Keller MB, Lavori PW, Mueller TI, Endicott J, Coryell W, Hirschfeld RMA, Shea T. Time to recovery, chronicity, and levels of psychopathologynado puede tener beneficios añadidos o sinergéticos. Por in mayor depression: A 5 year prospective follow-up of 431 subjects. Archtanto, estos pacientes pueden requerir un enfoque combi- Gen Psychiatry 49:809-816,1992.nado farmacoterapia-psicoterapia para mejorar su respues- 9. Marcowitz JC. Comorbidity of disthymia. Psychiatric Annals 23:617- 624, 1993.ta global al tratamiento y para disminuir su deterioro 10. Howland RH. Health status, health care utilization, and medical comor-funcional e incapacidad. Aún mas, dichos pacientes no bidity in dysthemia. Int J Psychiatry Med 23:211-238,1993.deberían ser clasificados como rebeldes hasta haber reali- 11.Howland RH, Thase ME. Biological studies of dysthemia. Biol Psychiatry 30:283-304,1991.zado pruebas terapéuticas adecuadas de diferentes terapias 12. Allgulander C. Suicide and mortality patterns in anxiety neurosis andpsicosociales y somáticas. depresssive neurosis. Arch Gen Psychiatry 51:708-712,1994.8 RET, Revista de Toxicomanías. Nº. 9 – 1996
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