Ética al final de la vida 2 1

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  • La administración deliberada de fármacos, en las dosis y combinaciones requeridas, para reducir la conciencia de un paciente con enfermedad avanzada o terminal tanto como sea preciso para aliviar adecuadamente uno o más síntomas refractarios y con su consentimiento explícito, implícito o delegado
  • En el año 2006 por iniciativa de la Comisión de tumores, tejidos y mortalidad Mariano Lacort, Manolo Gracia, Belén de la Fuente, Gerardo García, Clavelina Arce Caso Leganés en 2005 Se presentó en sesión general el protocolo y los resultados de la encuesta a los profesionales
  • Fundación de bioética Hastings Center. Profesionales de 14 países y diferentes disciplinas. Los fines de la medicina: fundación Grifols
  • Marcos Gómez Sancho
  • Caso Leganés. Mayor distanciamiento de los profesionales, miedo
  • Toma de decisiones: Conocimiento técnico, conocimiento de los valores y creencias de la persona
  • Planificación anticipada de decisiones // Voluntades anticipadas ELA o Esclerosis múltiple
  • Categoría III: una terapéutica agresiva conseguiría más bien retrasar la muerte que prolongar la vida. En ellos se aplica tratamiento médico convencional pero se excluyen todas las medidas de soporte vital como la RCP, Ventilación mecánica, diálisis, NPT, etc. En general son pacientes con procesos crónicos, o crónicos agudizados, con mala calidad de vida previa o esperada, y portadores de procesos irreversibles o terminales. Categoría IV: Agonía
  • Síntoma difícil: aquel síntoma que para su adecuado control precisa de una intervención terapéutica intensiva, mas allá de los medios habituales, desde el punto de vista farmacológico, instrumental o psicológico. Los síntomas de difícil control, en manos expertas pueden ser controlados sin necesidad de sedación en un alto porcentaje de casos. Síntoma refractario: aquel que no se puede controlar adecuadamente a pesar de los intensos esfuerzos para hallar un tratamiento tolerable, en un plazo de tiempo razonable, sin que comprometa la conciencia del paciente
  • Ética al final de la vida 2 1

    1. 1. SEDACIÓN PALIATIVA Hospital de Cabueñes Febrero 2012
    2. 2. DEFINICIÓNLa administración deliberada de fármacos, enlas dosis y combinaciones requeridas, parareducir la conciencia de un paciente conenfermedad avanzada o terminal tanto comosea preciso para aliviar adecuadamente uno omás síntomas refractarios y con suconsentimiento explícito, implícito o delegado
    3. 3. Protocolo Sedación Terminal Hospital Cabueñes HOSPITAL DE CABUEÑES Abril 2007
    4. 4. Curar o Cuidar, esta es la cuestión• Goals of medicine: setting new priorities• La medicina debe perseguir algo más que la curación de la enfermedad y el alargamiento de la vida• Cuándo esto no es posible ya, la atención al cuidado del paciente, a su dolor y sufrimiento, se convierten en los máximos del principio de beneficencia al que nos debemos• En ello están implicados los médicos, los enfermeros, los sanitarios en general, y sobremanera, las Instituciones Sanitarias, encargadas de proteger valores esenciales para la comunidad.
    5. 5. La muerte como enemigo• El tratamiento médico debería ofrecerse de forma que fomente, y no de forma que amenace, la posibilidad de una muerte tranquila• En la medida de lo posible, pacientes y familiares deben desempeñar un papel importante en tales decisiones.• Es la muerte en – el momento equivocado (demasiado pronto en la vida) – por razones equivocadas (cuándo se hubiera podido evitar) – o la que llega de forma equivocada (cuándo se prolonga demasiado o se sufre pudiéndose aliviar), la que constituye propiamente un enemigo.
    6. 6. La sedación al final de la vida• En nuestra sociedad se ha vivido hace bien poco, un “escándalo” sanitario en torno a la sedación terminal aplicada en algunos pacientes• Por si fuera poco el olvido de la medicina hacia la atención en la muerte, ahora se nos añade un fenómeno mediático que puede distanciar más a los médicos de sus pacientes moribundos.• Puede ser difícil intentar poner algo de orden en estas cosas, en una sociedad que rechaza la cultura de la muerte y vive un imaginarium de inmortalidad y eutanasia a petición
    7. 7. Las reglas del juego• El médico mantiene mucho poder en las decisiones médicas, y así debe ser. Pero la moral de la sociedad ha evolucionado también, y demanda un lugar muy importante en la toma de estas decisiones, y que se respete lo que tiene que decir el paciente y sus familiares• Además de conocer los secretos de la profesión, debemos conocer a la persona que tratamos• Este proceso debe ser temprano en la relación médico paciente, no se puede dejar para el final, y muy especialmente en el caso de padecimientos crónicos o irreversibles, o en los pacientes ancianos
    8. 8. La limitación del esfuerzo terapéutico• De las indicaciones médicas y de la aceptación del enfermo surge la planificación anticipada de las decisiones• El médico actuará responsablemente si las decisiones en torno al fin de la vida de sus pacientes han sido pactadas previamente y transmitidas de una manera adecuada al resto del equipo asistencial• Dejar bien claro en la historia clínica el diagnóstico, el pronóstico probable y las limitaciones del esfuerzo terapéutico si las hubiere.• Es maleficente (mala praxis) dejar que sean otros los médicos que tomen decisiones tan transcendentes sobre nuestros enfermos, y en cierta forma un abandono de los mismos
    9. 9. La limitación del esfuerzo terapéutico• Categoría I: Esfuerzo total (diagnóstico y terapéutico)• Categoría II: No reanimación cardiopulmonar• Categoría III: Enfermos que no deben ser sometidos a medidas extraordinarias• Categoría IV: Medidas de confort, cuidados terminales El nivel puede variar con el tiempo en ambos sentidos
    10. 10. La segunda opinión médica• Las decisiones de sedación al final de la vida deberían ser obtenidas tras un debate y consenso del equipo médico responsable• No todos los pacientes estarán a tiempo para poderles incluir por su médico en tal o cuál categoría (III-IV)• Recomendable que esta decisión sea complementada con una segunda opinión médica del staff del Hospital, quedando reflejadas ambas opiniones en la HC.
    11. 11. MARCO ÉTICO1. Precisión diagnóstica y CRITERIO BIOETICO DE análisis detallado del NO MALEFICENCIA pronóstico2. Existencia de un síntoma Y refractario DE PRACTICA CLÍNICA CORRECTA3. El objetivo debe ser únicamente el alivio del sufrimiento del paciente frente a un síntoma y no acelerar la muerte4. Proceso de Consentimiento CRITERIO BIOETICO DE AUTONOMIA Y Informado BENEFICENCIA
    12. 12. 1 Precisión diagnóstica y análisis detallado del pronóstico• Debe haberse realizado una valoración clínica exhaustiva para determinar si nos encontramos ante un paciente en situación de enfermedad avanzada, con un proceso clínico irreversible y en el que la muerte se prevé en un corto espacio de tiempo: – La exigencia de que el especialista responsable sea el que tome la decisión de limitar el esfuerzo y proceder a la indicación de la sedación. – La obtención sistemática de una segunda opinión por parte de otro facultativo, en el caso de que no pueda obtenerse la decisión del médico especialista responsable. – Registro detallado en la historia de indicación clara y contrastada
    13. 13. 2 Existencia de un síntoma refractario• Debe asegurarse que se trata de un síntoma refractario y no de un síntoma de difícil control.• No debe existir ningún tratamiento alternativo que consiga aliviar el sufrimiento generado por el síntoma manteniendo la conciencia lúcida del paciente.• La valoración clínica detallada debe haber identificado todos los factores potencialmente reversibles del sufrimiento
    14. 14. 3El objetivo debe ser únicamente el alivio del sufrimiento del paciente frente a un síntoma y no acelerar la muerte• En el paciente en situación de enfermedad avanzada en fase terminal es maleficente permitir el sufrimiento por el miedo de que se pueda adelantar la muerte al buscar el alivio del mismo.• Debe existir un registro sistemático documentado y explícito en la historia clínica de: – Las intenciones de la sedación en el contexto clínico del paciente. – El proceso desarrollado para la toma de decisiones. – El procedimiento propuesto y seguido. – Deben monitorizarse estrechamente y registrarse adecuadamente los parámetros de medida de respuesta del paciente: ansiedad, agitación y nivel de conciencia.
    15. 15. 4 Proceso de Consentimiento Informado• Debe existir consentimiento del paciente explícito, implícito (en los valores y deseos que habitualmente ha manifestado el paciente a la familia o al equipo) o delegado (por representación).• Es obligado el registro en la historia clínica de todo el proceso de información y del resultado del consentimiento para proceder a la sedación terminal• En el ámbito de los cuidados paliativos (SECPAL) no se recomienda el uso de un documento específico ni la obtención de un permiso firmado.• En los casos en que el paciente no esté capacitado para tomar decisiones y sea la familia la que rechaza una sedación indicada, deberíamos obtener el documento de rechazo y plantear el caso al CEA si lo hubiera, o al juez en los casos extremos.
    16. 16. PUNTOS CLAVES A RECORDAR• Presencia de enfermedad avanzada con previsión de muerte cercana.• El síntoma/s es refractario. No existe ningún tratamiento alternativo para aliviar el sufrimiento.• Tomar la decisión por consenso del equipo médico• Pedir segunda opinión a un facultativo, si no es el médico responsable• Información al paciente y/o familia.• Obtención de consentimiento explicito, implícito o delegado (verbal pero registrado en historia clínica).• Informar al resto del equipo asistencial.• Monitorización estrecha de la respuesta al tratamiento.• Registrar todo el proceso detalladamente en la HC.• Consentimiento escrito si rechazo del tratamiento.
    17. 17. Enfermedad terminal Limitación del esfuerzo terapéutico Cuidados paliativos Tratamiento adecuado ¿Síntoma refractario? NO SÍ INDICACIÓN DE SEDACIÓN Registrar en historia clínica: -Síntoma refractario¿Voluntades anticipadas? -Consentimiento informado:Consentimiento informado proceso de información, deliberación y aceptación -Fármaco elegido, dosis y vía Elección de fármaco
    18. 18. Elección de fármaco Disnea Dolor Delirium Ansiedad Otros1ª Opción: 1ª Opción:Levopromacina MidazolamHaloperidol 2ª Opción:2ª Opción: LevopromacinaMidazolam Haloperidol 3ª Opción: Propofol Seguimiento
    19. 19. Registrar en historia clínica: Seguimiento -Control del síntoma -Nivel de sedación (Ramsay) -Constantes vitales -Ajuste de dosis -Situación de la familia Ajustar según respuestaNivel1 Agitado, ansioso2 Tranquilo, colaborador3 Despierta bruscamente con estímulo verbal o percusión glabelar4 Respuesta perezosa a estímulo glabelar5 Respuesta a estímulos dolorosos6 No respuesta
    20. 20. ¿PROBLEMAS ÉTICOS?• ¿Acortamiento de la vida?• Supresión de la vida consciente. Anulación de la autonomía y comunicación• ¿Eutanasia encubierta?
    21. 21. DIFERENCIAS SEDACIÓN PALIATIVA EUTANASIA• Intencionalidad • Intencionalidad Aliviar el sufrimiento frente Provocar la muerte del a síntoma/s determinado/s paciente para liberarle de• Proceso sus sufrimientos Fármacos utilizados a dosis • Proceso que se ajustan a la respuesta del paciente Fármacos a dosis y/o frente al sufrimiento que combinaciones letales que genera el síntoma garanticen una muerte• Resultado rápida El parámetro de respuesta • Resultado (éxito) es el alivio del El parámetro de respuesta sufrimiento (éxito) es la muerte
    22. 22. Código de Ética y Deontología Médica (OMC,1999) Capitulo VII. De la muerte. Articulo 27El médico tiene el deber de intentar la curación o mejoría delpaciente siempre que sea posible. Y, cuando no lo sea,permanece la obligación de aplicar las medidas adecuadaspara conseguir el bienestar del enfermo, aún cuando de ellopudiera derivarse, a pesar de su correcto uso, unacortamiento de la vida. En tal caso el médico debe informara la persona más allegada al paciente y, si lo estimaapropiado, a éste mismo
    23. 23. Declaración Sobre Atención Médica Al Final De La Vida OMC-SECPAL Enero 2002En la atención al final de la vida, podemos considerar buenapráctica médica la aplicación de los objetivos (dignidad ycalidad de vida), principios (atención integral de enfermo yfamilia), y métodos (control de síntomas, soporte emocional ycomunicación, cambio de organización) de los cuidadospaliativos. También la aplicación de medidas terapéuticasproporcionadas, evitando tanto la obstinación oencarnizamiento como el abandono, el alargamientoinnecesario (o futilidad) y el acortamiento deliberado de lavida (cóctel lítico o cacotanasia).
    24. 24. Declaración conjunta de la OMC, SECPAL, SEOM,SEGG y SEMES. Abril 2005La sedación terminal es un procedimiento médico biendefinido, aceptable ética y jurídicamente y que, debidamentepracticada, es una medida recomendable en situaciones deenfermedad terminal y en los últimos días, cuando no hayposibilidades terapéuticas, en situaciones de sufrimientoinsoportable, no controlable y en los que se prevé una muertepróxima. No hay ninguna relación entre sedación terminal yeutanasia Guía sedación paliativa. OMC- SECPAL . Oct. 2011
    25. 25. Guía de sedación paliativa: Nada que celebrar El documento de la OMC no aporta novedades ni dasolución a algunos pacientesRecientemente, la Organización Médica Colegial (OMC) y laSociedad Española de Cuidados Paliativos (SECPAL) han dadoa conocer a la prensa su Guía de Sedación Paliativa que, concierta ingenuidad, ha sido acogida por algunos como unavance. Nosotros, médicos empeñados en reivindicar laautonomía real de las personas para diseñar por completo yen libertad su proceso vital, tras leer el documento que, hayque decirlo, nadie ha hecho llegar a sus presuntosdestinatarios, los médicos, opinamos que nada hay en éldigno de celebración. Ni como médicos ni, menos aún, comociudadanos abocados a vivir más tarde o más temprano elproceso de nuestra propia muerte. Asociación federal Derecho a morir dignamente
    26. 26. EUTANASIAEtimológicamente : «buena muerte».Para deslindar sus diversos significados se han introducidoadjetivos como «activa», «pasiva», «directa», «indirecta»,«voluntaria» o «involuntaria».El resultado final ha sido que la confusión entre la ciudadanía,profesionales sanitarios, los medios de comunicación y, aun,los expertos en bioética o en derecho, no ha hecho sinoaumentar.
    27. 27. EUTANASIA• Producen la muerte de los pacientes, es decir, que la causan de forma directa e intencionada mediante una relación causa-efecto única e inmediata.• Se realizan a petición expresa, reiterada en el tiempo, e informada de los pacientes en situación de capacidad.• Se realizan en un contexto de sufrimiento debido a una enfermedad incurable que los pacientes experimentan como inaceptable y que no ha podido ser mitigado por otros medios, por ejemplo, mediante cuidados paliativos.
    28. 28. • Son realizadas por profesionales sanitarios que conocen a los pacientes y mantienen con ellos una relación clínica significativa.• De acuerdo con estos criterios, las actuaciones que no encajen en los supuestos anteriores no deberían ser etiquetadas como «eutanasia». El Código Penal vigente no utiliza este término, pero su artículo 143.4 incluye la situación expuesta mediante un subtipo privilegiado para una forma de auxilio o inducción al suicidio.
    29. 29. EUTANASIAREGULACION DE LA EUTANASIA EN EL ESTADO ESPAÑOL En 1995 el Código Penal abordó por primera vez en la historia legislativa del Estado la regulación de la eutanasia, en el artículo 143:• ” El que induzca al suicidio de otro será castigado con la pena de prisión de cuatro a ocho años.• Se impondrá la pena de prisión de dos a cinco años al que coopere con actos necesarios al suicidio de una persona.• Será castigado con la pena de prisión de seis a diez años si la cooperación llegara hasta el punto de ejecutar la muerte.• El que causare o cooperare activamente con actos necesarios y directos a la muerte de otro, por la petición expresa, seria e inequívoca de éste, en el caso de que la víctima sufriera una enfermedad grave que conduciría necesariamente a su muerte, o que produjera graves padecimientos permanentes y difíciles de soportar, será castigado con la pena inferior en uno o dos grados a las señaladas en los números 2 y 3 de este artículo.”
    30. 30. EUTANASIA• Eutanasia legalizada en: – Holanda – Bélgica – Luxemburgo• Suicidio asistido: – Suiza – Oregón – Washington – Montana
    31. 31. MUERTE DIGNA• Proporcionar una información veraz y completa y respetando, en su caso, el derecho del paciente a no ser informado,• Garantizar que ningún enfermo terminal sea médicamente tratado contra su voluntad,• Asegurar que se respetará el rechazo a un determinado tratamiento médico en el caso de haberse formulado, al respecto, Testamento Vital, Directivas Previas o Voluntades Anticipadas,• Recibir los cuidados necesarios dirigidos para conllevar de la forma más confortable el proceso de enfermedad y muerte,• Recibir el tratamiento para combatir el dolor físico, aunque acorte la vida, y• Recibir el apoyo psicológico para paliar el sufrimiento mental Consejo Europa. Recomendación 1418 sobre la Protección de los Derechos humanos y la dignidad de los enfermos terminales y moribundos. Junio 1999
    32. 32. ANTEPROYECTO LEY MUERTE DIGNA• Mayo 2011. El gobierno aprueba el anteproyecto de ley de muerte dignaControversia:• Asociación Derecho a Morir Dignamente (DMD)• Asociación derecho objeción de conciencia (ANDOC)
    33. 33. Ley muerte digna• Andalucía: Ley 2/2010, de 8 de abril, de Derechos y Garantías de la Dignidad de la Persona en el Proceso de la Muerte• Aragón: Ley 10/2011, de 24 de marzo, de derechos y garantías de la dignidad de la persona en el proceso de morir y de la muerte• Navarra: Ley Foral 872011, de 24 de Marzo, de derechos y garantías de la dignidad de la persona en el proceso de la muerte
    34. 34. Ley muerte dignaNo establecen nuevos derechos, desarrollan los establecidosen 2002 por la Ley de autonomía del paciente,específicamente en el ámbito del final de la vida.Aclaran conceptos: rechazo de tratamiento, encarnizamientoterapéutico o sedación paliativa.Regula los derechos de los pacientes: información,consentimiento (elección entre opciones clínicas y rechazo detratamiento), al testamento vital (que el profesional tiene laobligación de conocer y respetar), al alivio del sufrimiento y ala sedación paliativa (morir dormido) cuando el enfermoterminal o en agonía lo precise.
    35. 35. Ley muerte dignaLos deberes del personal sanitario respecto a lainformación clínica a la toma de decisiones, a ladeclaración de voluntades anticipadas y ante la limitaciónal esfuerzo terapéuticoLas garantías que las instituciones sanitarias estaránobligadas a proporcionar: Garantizar los derechos de lospacientes, el acompañamiento, confortabilidad,asesoramiento en cuidados paliativos, el apoyo a lafamilia…
    36. 36. Instrucciones previas• Decreto 4/2008, de 23 de Enero, de Organización y funcionamiento del Registro del Principado de Asturias de Instrucciones previas en el ámbito sanitario• Resolución de 29 de abril de 2008, de la Consejería de Salud y Servicios Sanitarios, de desarrollo y ejecución del decreto 4/2008, de 23 de Enero, de Organización y funcionamiento del Registro del Principado de Asturias de Instrucciones previas en el ámbito sanitario

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