I Certamen de Casos Clínicos de Artrosis y Menopausia de la AEEM

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DE RIESGO MODIFICABLE EN LA
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CASO CLINICO
MOTIVO DE CONSULTA
Dolor y deformidad en ar...
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Caso clinico artrosis menopausica

  1. 1. I Certamen de Casos Clínicos de Artrosis y Menopausia de la AEEM LA MENOPAUSIA COMO FACTOR DE RIESGO MODIFICABLE EN LA ARTROSIS PRIMARIA, A PROPOSITO DE UN CASO DE ARTROSIS MENOPAUSICA. OVIEDO, A 21 DE NOVIEMBRE DE 2011. 1
  2. 2. I Certamen de Casos Clínicos de Artrosis y Menopausia de la AEEM TITULO “La Menopausia como factor de riesgo modificable en la artrosis primaria, a proposito de un caso de Artrosis Menopausica.” INTRODUCCION La artrosis es una artropatía degenerativa inflamatoria crónica que se caracteriza por el deterioro del cartílago, proliferación subcondral e inflamación sinovial (afecta a todas las estructuras de la articulación). Este deterioro conduce a la aparición de dolor con la actividad física, incapacidad variable para caminar y realizar actividades de la vida diaria, así como una progresiva deformidad en las articulaciones. A diferencia de la artrosis, la osteoporosis es una enfermedad degenerativa por disminución en la mineralización del hueso, perdiendo fuerza, siendo huesos mas quebradizos y susceptibles de fracturas y microfracturas. La artrosis es la patología reumática más frecuente entre la población española adulta (43%) y representa la segunda causa de incapacidad permanente1. Prevalencia entre el 60 al 95% en la población de más de 65 años siendo universal en mayores de 70 años, proporcional al aumento de la esperanza de vida. Cerca de 7.000.000 de personas en España sufren artrosis 2. La artrosis se manifiesta con mayor incidencia en las mujeres3, especialmente después de los 50 años. Más de 3.250.000 personas en España sufren osteoporosis, el 80% son mujeres de más de 50 años, por lo que se puede afirmar que la artrosis es una enfermedad de género. (fig.1) 2
  3. 3. I Certamen de Casos Clínicos de Artrosis y Menopausia de la AEEM Figura 1: Prevalencia de la Artrosis, % hombres (izquierda), % mujeres (derecha). El 80% de las mujeres menopaúsicas sufre de dolor articular y, de estas el 50% presentan dolor osteoarticular intenso o insoportable4. (fig.2) Figura 2: Patologías con más dolor crónico (%). La historia natural de la enfermedad es muy variable, pero la artrosis no se puede curar, aunque si frenar su progresión y mejorar la calidad de vida. 3
  4. 4. I Certamen de Casos Clínicos de Artrosis y Menopausia de la AEEM CASO CLINICO MOTIVO DE CONSULTA Dolor y deformidad en articulaciones interfalángicas de ambas manos. ANTECEDENTES PERSONALES Ama de Casa. No alergias conocidas. No antecedentes personal ni familiar de fracturas por fragilidad. Menopausia a los 40 años. Realizando terapia hormonal sustitutiva durante 8 años aproximadamente. Desde hace 5 años a tratamiento con raloxifeno. No otros tratamientos ni enfermedades crónicas. No cirugías previas relevantes. IMC normal. No tóxicos. ENFERMEDAD ACTUAL Paciente de 59 años que en el año 2007 acude a su reumatólogo por presentar dolor mecánico (relacionado con la actividad) y deformidad progresiva en articulaciones interfalángicas de ambas manos con rigidez matutina de menos de 30 minutos y limitación para la movilidad. Ocasionalmente refiere episodios de dolor lumbar mecánico no irradiado. El cuadro mejora con el reposo y toma de AINEs. No dolor nocturno. En la anamnesis no refiere psoriasis ni lesiones cutáneas, conjuntivitis, fotosensibilidad, aftas bucales ni síndrome seco bucal u ocular. No traumatismos previos. 4
  5. 5. I Certamen de Casos Clínicos de Artrosis y Menopausia de la AEEM EXPLORACION Típicos nódulos de Heberden y Bouchard en interfalángicas de ambas manos. Deformidad (hipertrofia ósea) con dolor óseo a la palpación y chasquido articular con limitación de la movilidad. No signos flogóticos a Figura 3: Nódulos IFD de Heberden o IFP de Bouchard nivel articular. (fig.3) ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS Analítica. Hemograma: Leucocitos 6400 con fórmula normal. Hemoglobina 13.1; hematocrito 38.6; índices normales; plaquetas 256.000. Bioquímica normal excepto colesterol 262. VSG 2 mm en la 1ª hora. Proteína C reactiva 0.17 mg/dl. Se descartan enfermedades inflamatorias. Factor reumatoide y antipéptido cíclico citrulinado negativos. Se descartan enfermedades autoinmunes. Los estudios radiológicos muestran cambios degenerativos típicos de artrosis en interfalángicas de manos y en columna lumbar (osteofitos marginales, esclerosis subcondral, estrechez de la interlinea articular) (fig.4, 5 y 6). Figura 4: Artrosis distal. Estudio radiológico. 5
  6. 6. I Certamen de Casos Clínicos de Artrosis y Menopausia de la AEEM No se considero oportuno la realización de examen del líquido sinovial. Se realizó una Densitometría ósea (2010) que fue normal tanto a nivel de columna (BMD 1043) como de cadera (BMD 851) Figura 5: Artrosis Lumbar. Estudio radiológico de columna lumbar en proyección AP. DIAGNOSTICO ARTROSIS MENOPAUSICA TRATAMIENTO Figura 6: Artrosis lumbar. Estudio radiológico de columna lumbar en proyección lateral. Escasa mejoría en primer escalón analgésico de la OMS (paracetamol y AINEs) que la paciente ya tomaba previamente. Se inició tratamiento con Diacereína 50 mg cada 12 horas y se remitió al servicio de rehabilitación para baños con Parafina con mejoría sintomática y siguiendo revisiones periódicas anuales en su reumatólogo. Realiza una dieta equilibrada y ejercicio físico de mantenimiento de forma habitual. 6
  7. 7. I Certamen de Casos Clínicos de Artrosis y Menopausia de la AEEM DISCUSION La artrosis se clasifica en primaría o idiopática o secundaria a enfermedades articulares inflamatorias, artritis sépticas, neuropatías y enfermedades metabólicas entre otras. Hasta ahora se conocían dos tipos de artrosis primarias: la senil y la genética, pero tras un estudio reciente (EPISER, 2000)5 se ha instaurado un nuevo grupo: la Artrosis Postmenopausica. El caso tratado es una Artrosis primaria asociada a depleción estrogénica (Grupo II)6 o Artrosis Postmenopausica, localizada en manos y columna, se trata de una nueva clasificación etiológica en la que se considera la disminución de los niveles de estrógenos, con la llegada de la menopausia, como uno de los principales factores de riesgo para desarrollar artrosis7,8. Recientes estudios correlacionan menopausia, disminución de estrógenos y artrosi8,9. Existen asociaciones significativas entre un menor nivel basal de estrógenos y el desarrollo de artrosis de rodilla en mujeres de mediana edad10. Los estrógenos incrementan la síntesis de proteoglicanos en el cartílago y aumentan la producción de factores de crecimiento en el líquido sinovial y condrocitos. Los estrógenos aumentan el anabolismo a nivel articular11, efecto antiinflamatorio y de disminución de radicales libres en los condrocitos12. La prevalencia de artrosis sintomática de manos en la población española es un 6,2%13, siendo un 9,5% en la población española femenina mayor de 50 años (estudio EPISER 2000)5, aunque puede presentarse formando parte de una artrosis generalizada. 7
  8. 8. I Certamen de Casos Clínicos de Artrosis y Menopausia de la AEEM Existen factores de riesgo mayores y menores para la osteoporosis, en este caso clínico en concreto no se cumple el riesgo mayor de un fallo ovárico prematuro no tratado, ya que recibió terapia hormonal sustitutiva durante 8 años, aunque existe un riesgo menor por la menopausia precoz. La paciente tiene una DMO (densidad mineral ósea) adecuada a su edad y sigue las recomendaciones adecuadas de dieta y ejercicio con terapia antiresortiva. La DMO no está indicada en el cribado poblacional ni modifica la actitud terapeútica, solo es un control del tratamiento en pacientes con osteoporosis establecida o como prueba de referencia. La artrosis no implica riesgo de osteopenia u osteoporosis pero debido a la clínica si existe riesgo mayor de caídas y por ello de fracturas en pacientes con osteopenia u osteoporosis. El diagnostico de la artrosis es un diagnostico de sospecha por la clínica y exploración física (Sensibilidad del 95% y especificidad del 69%), apoyado por estudios complementarios de laboratorio (analítica de sangre y liquido sinovial) e imagen (radiografía, ecografia, gammagrafía, TAC o RM) que permiten tener una mayor especificidad (86%) sin modificar la sensibilidad (91%). Los hallazgos radiológicos no correlacionan con la intensidad de dolor salvo en estados muy avanzados, pudiendo la radiología ser normal. No existen pruebas de laboratorio específicas de la artrosis, sino que nos orientan para descartar otras patologías. El tratamiento del paciente diagnosticado de artrosis se basa en dos pilares, por un lado conseguir modificar la sintomatología y por otro retardar la progresión, para lo cual tenemos dos tipos de tratamiento, el no farmacológico 8
  9. 9. I Certamen de Casos Clínicos de Artrosis y Menopausia de la AEEM y el farmacológico; en el no farmacológico: el ejercicio físico isocinético o aeróbico suave, educación postural (rehabilitación) y protección articular (fisioterapia) y una dieta adecuada son imprescindibles aparte de otras terapias como la fitoterapia, termoterapia, ultrasonidos, acupuntura o campos electromagnéticos (Decálogo de la AEEM); la terapia farmacológica se combina con la no farmacológica en caso de no mejoría significativa, hay dos grupos de fármacos, los de alivio sintomático, analgésicos y antiinflamatorios (AAS, AINEs, iCOX-2, GC i.a., opiáceos, capsaicina tópica), y los fármacos modificadores del curso de la enfermedad o condroprotectores de acción lenta (condroitín sulfato, sulfato de glucosamina, diacereína y acido hialurónico i.a.). Los fármacos modificadores del curso de la enfermedad consiguen eficacia en la reducción del dolor con menor necesidad de analgésicos y antiinflamatorias, mejoría de la movilidad articular y calidad de vida con un mayor control de la progresión de la artrosis con un excelente perfil de seguridad. El tratamiento con condroprotectores no es excluyente en pacientes con osteopenia u osteoporosis ya que no modifica la DMO; recordamos que en nuestro caso la paciente toma raloxifeno y diacereína sin un diagnostico de osteoporosis pero si con el riesgo de una menopausia precoz. La diacereína es un derivado de la antraquinona, cuyo efecto se basa en la prevención de la pérdida de glicosaminoglicanos, proteoglicanos y de colágeno a través de la modulación de la inflamación y enzimas destructoras del cartílago. La condroproteccion es el tratamiento de base de la artrosis, implica tanto medidas no farmacológicas y otras farmacológicas dirigidas a prevenir, retrasar, estabilizar, reponer o revertir las lesiones del cartílago y/o del hueso subcondral 9
  10. 10. I Certamen de Casos Clínicos de Artrosis y Menopausia de la AEEM (Recomendación grado A de la SER para el tratamiento de la artrosis– Sociedad Española de Reumatología)14. CONCLUSIONES La artrosis es una enfermedad infradiagnosticada en la mujer menopáusica entre las enfermedades concomitantes a la menopausia. Debe ser mejor diagnosticada por los responsables de la salud femenina15. El papel del ginecólogo es clave a la hora de la detección, diagnóstico y orientar el tratamiento de la artrosis en la mujer, una enfermedad femenina16. Su papel es fundamental ya que es a quien la mujer consulta habitualmente y su aparición suele coincidir con la llegada de la menopausia. Tanto el médico ginecólogo como el reumatólogo y el traumatólogo pueden ayudar a realizar un correcto tratamiento para aliviar el dolor e intentar frenar la progresión de la paciente con artrosis17, objetivos de mejorar la salud integral de la mujer y obtener la máxima calidad de vida. ______________________________________________________ 10
  11. 11. I Certamen de Casos Clínicos de Artrosis y Menopausia de la AEEM BIBLIOGRAFIA 1. Panel de expertos de la SER (Sociedad Española de Reumatología). Primer documento de consenso de la SER. 2005; 5. 2. Distribución de la artrosis en España. Sociedad Española de Reumatología 2007. 3. García D, Ramón LR. Artrosis. Guía de actuación en Atención Primaria. Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria 2002; 1018-1024. 4. Giménez Basallote S, Pulido Morillo FJ, et al. Atencion Primaria de Calidad: Guía de Buena Práctica Clínica en Asturias. 2ª edición actualizada del Ministerio de Sanidad y Consumo y la OMC. Editorial IM&C, SA. Madrid, 2008. 5. Carmona L, Gabriel R, Balbina J, Laffon A. Proyecto EPISER 2000: prevalencia de enfermedades reumáticas en la población española. Rev Esp Reumatol. 2001; 28:1825. 6. Rodríguez Bueno E. Artrosis postmenopáusica: enfermedad de genero (pdf). Grupo de Trabajo Artrosis Postmenopausica y dolor de la AEEM. 8º Curso DIATROS, Barcelona, 2011. 7. MayFran R. Sowers, et al., Estradiol and its metabolites and their association with knee osteoarthritis. Arthrititis Rheum 2006; 54 (8): 2481-2387 y Richette P, et al., Oestrogens inhibit interleukin 1β-mediated nitric oxide synthase expression in articular chondrocytes through nuclear factor-κβ impairment. Ann Rheum Dis 2007; 66: 345350). 8. MayFran R.Sowers, et al., Estradiol and its metabolites and their association with knee osteoarthritis. Arthrititis Rheum 2006; 54 (8): 2481-2387. 9. Richette P, et al., Oestrogens inhibit interleukin 1β- mediated nitric oxide synthase expression in articular chondrocytes through nuclear factor-κβ impairment. Ann Rheum Dis 2007; 66: 345350. 10. Román Blas JA, Santos Castañeda, et al. Osteoarthritis associated with estrogen deficiency (review). Arthritis research and therapy, 2009; 11:241. 11. Ham KD, Oegema TR, Loeser RF, Carlson CS. Effects of long-term estrogen replacement therapy on articular cartilage IGFBP-2, IGFBP-3, collagen and proteoglycan levels in ovariectomized cynomolgus monkeys. Osteoarthritis Cartilage 2004; 12:160–8. 12. Claassen H, Schunke M, Kurz B. Estradiol protects cultured articular chondrocytes from oxygen-radical-induced damage. Cell Tissue Res 2005; 319:439–45. 13. Carmona L, Ballina J, Gabriel R, Laffon A on behalf of the EPISER Study Group. The burden of musculoskeletal diseases in the general population of Spain: results from a national survey. Ann Rheum Dis 2001; 60: 1040-1045. 14. García Antonio et al. Fármacos de accion sintomática lenta para la artrosis, una realidad terapeútica. Actualidad en farmacología y terapeútica. 2006; 4(3):165175. 15. Olalla MA, Sandoval C, Bajo A, et al. Patología concomitante en la mujer menopáusica según el estudio MMYA. Barcelona, 2011. 16. Ferrer J, Palacios S. Artrosis menopausia (pdf). Grupo Artrosis Menopausia de la AEEM. Granada, 2007. y y 17. Rodriguez Bueno E, Ruiz Domingo E, Baro Marine F. Estudio STOPP: Study on Osteoarthritis Progression Prevention. 10º congreso de la AEEM, Palma de Mallorca, 2008. 11

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