AUDITORÍA DE FICHA CLÍNICA. Dr. Álvaro Reyes García. Jefe Servicio de Pediatría . Hospital de Quilpué.
Antecedentes legales: <ul><li>La responsabilidad de supervisar la calidad de la ficha clínica es del Jefe de Servicio. </l...
AUDITORÍA MÉDICA: <ul><li>“ Es la revisión crítica y periódica del trabajo médico. Realizado con el propósito de mejorar l...
¿Qué se audita hoy  día? <ul><li>Auditorías en casos de muertes materna, infantil, perinatal y de adultos.  </li></ul><ul>...
¿Cuál es el desafío? <ul><li>Desarrollar sistemas de auditoría de atención de salud, especialmente en lo referente a ficha...
¿Cuál es el propósito? <ul><li>La auditoría es una herramienta objetiva para la “evaluación y monitoreo” permanente de la ...
¿Cuáles son los objetivos? <ul><li>Evaluar el grado de cumplimiento de criterios de atención médica de acuerdo a lo  defin...
¿Para qué realizar la auditoría médica? <ul><li>La auditoría de ficha clínica nos permite la revisión crítica periódica de...
¿Cuáles han de ser las características de la Auditoría? <ul><li>Se debe realizar con patrones preestablecidos. Debe ser  i...
<ul><li>La ficha clínica es el documento más importante de un servicio clínico hospitalario ya que evalúa la calidad de la...
¿Cuál es la utilidad de la ficha clínica? <ul><li>Para el paciente ya que contiene datos de su enfermedad. </li></ul><ul><...
<ul><li>La información vertida en la ficha clínica debe ser verdadera, real, ponderada, inofensiva y un documento reservad...
<ul><li>Secreto estadístico: Artículos 29 y 30 de la ley 17.374 que señala: </li></ul><ul><li>“ Los funcionarios fiscales ...
Ficha clínica y tribunales de justicia: <ul><li>Querellas judiciales impuestas por el paciente contra un médico o la insti...
Objetivos de la Auditoría de la Ficha Clínica: <ul><li>Evalúa la calidad de la atención profesional (médico, enfermera, té...
<ul><li>La calidad de la Ficha Clínica es un producto que representa la calidad del servicio clínico. </li></ul>
<ul><li>Como resultado de periódicas auditorias se puede obtener una evaluación objetiva de la calidad técnica del profesi...
Contenidos de la Ficha Clínica: <ul><li>1.- Información general (carátula) </li></ul><ul><li>- Identificación completa del...
<ul><li>2.- Ficha de ingreso: </li></ul><ul><li>- Nombre completo. </li></ul><ul><li>- Número de observación. </li></ul><u...
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<ul><li>4.- Hipótesis diagnóstica de ingreso: </li></ul><ul><li>5.- Plan a seguir: </li></ul><ul><li>6.- Exámenes  a solic...
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<ul><li>10.- Evolución:  </li></ul><ul><li>Diaria: en relación con la enfermedad y su curso. </li></ul><ul><li>Plan diario...
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Evento Centinela: <ul><li>- Hay datos que siempre deben estar presentes en la ficha clínica. </li></ul><ul><li>- Su ausenc...
Datos indispensables en toda ficha clínica: <ul><li>Nombre completo del paciente. </li></ul><ul><li>Diagnóstico de ingreso...
Calidad Técnica de la Ficha Clínica: <ul><li>1.- Anamnesis clara, concisa, pertinente y orientadora. </li></ul><ul><li>2.-...
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01 Auditoria Ficha Clinica Dr Reyes

  1. 1. AUDITORÍA DE FICHA CLÍNICA. Dr. Álvaro Reyes García. Jefe Servicio de Pediatría . Hospital de Quilpué.
  2. 2. Antecedentes legales: <ul><li>La responsabilidad de supervisar la calidad de la ficha clínica es del Jefe de Servicio. </li></ul><ul><li>Párrafo I del D.S. 42/86 de los Servicios Clínicos, Art. 120 e: </li></ul>
  3. 3. AUDITORÍA MÉDICA: <ul><li>“ Es la revisión crítica y periódica del trabajo médico. Realizado con el propósito de mejorar la calidad y el rendimiento”. </li></ul><ul><li>La auditoría debe ser considerada como una herramienta para el control de una buena gestión y un monitoreo permanente para mantener la calidad. </li></ul>
  4. 4. ¿Qué se audita hoy día? <ul><li>Auditorías en casos de muertes materna, infantil, perinatal y de adultos. </li></ul><ul><li>Auditorías de recetas, interconsultas y escasamente la ficha clínica. </li></ul><ul><li>En caso de denuncia específica que conduce o no a investigaciones sumarias internas o juicios civiles y/o criminales. </li></ul>
  5. 5. ¿Cuál es el desafío? <ul><li>Desarrollar sistemas de auditoría de atención de salud, especialmente en lo referente a fichas clínicas, recetas, interconsultas y fallecidos. </li></ul><ul><li>En cuanto a la auditoría de ficha clínica es menester auditar el quehacer de todos los profesionales involucrados en el trabajo de dicha ficha clínica, es decir, médicos, enfermeras y técnicos paramédicos. </li></ul>
  6. 6. ¿Cuál es el propósito? <ul><li>La auditoría es una herramienta objetiva para la “evaluación y monitoreo” permanente de la calidad de la atención. </li></ul>
  7. 7. ¿Cuáles son los objetivos? <ul><li>Evaluar el grado de cumplimiento de criterios de atención médica de acuerdo a lo definido en guías médicas y normas terapéuticas de las patologías que presenten los pacientes hospitalizados en el Servicio de Pediatría. </li></ul><ul><li>Identificar oportunidades de mejorar el quehacer profesional en lo referente al manejo técnico de la atención en salud. </li></ul><ul><li>Contar con una herramienta objetiva de gestión administrativa. Se espera que sea un insumo para la buena toma de decisiones. </li></ul>
  8. 8. ¿Para qué realizar la auditoría médica? <ul><li>La auditoría de ficha clínica nos permite la revisión crítica periódica del trabajo médico realizada con el propósito de: </li></ul><ul><li>1.- Mejorar la gestión y el rendimiento. </li></ul><ul><li>2.- Detectar deficiencias. </li></ul><ul><li>3.- Propiciar acciones de corrección. </li></ul><ul><li>4.- Proponer las soluciones que se estimen necesarias. </li></ul>
  9. 9. ¿Cuáles han de ser las características de la Auditoría? <ul><li>Se debe realizar con patrones preestablecidos. Debe ser independiente de la percepción personal de la persona que audite. </li></ul><ul><li>Debe ser objetiva. </li></ul><ul><li>El patrón utilizado lo puede aplicar cualquier auditor y obtener el mismo resultado. </li></ul>
  10. 10. <ul><li>La ficha clínica es el documento más importante de un servicio clínico hospitalario ya que evalúa la calidad de la atención. </li></ul>
  11. 11. ¿Cuál es la utilidad de la ficha clínica? <ul><li>Para el paciente ya que contiene datos de su enfermedad. </li></ul><ul><li>Para el médico tratante como para cualquier otro médico. </li></ul><ul><li>Para el hospital ya que en ella se registran y contabilizan acciones médicas prestadas. </li></ul><ul><li>Para la docencia. </li></ul><ul><li>Para realizar trabajos científicos. </li></ul><ul><li>Para beneficios médicos que requiere el paciente. </li></ul><ul><li>Para efectuar auditorías. </li></ul><ul><li>Para efectos legales. </li></ul>
  12. 12. <ul><li>La información vertida en la ficha clínica debe ser verdadera, real, ponderada, inofensiva y un documento reservado y confidencial. </li></ul><ul><li>Los antecedentes contenidos en una ficha clínica pueden ser proporcionados al paciente con el consentimiento del médico tratante, del jefe de servicio o del director del hospital. </li></ul><ul><li>Cuando la información es solicitada por un juez, en éste caso, se entrega de inmediato a través de los canales formales del Hospital. </li></ul>
  13. 13. <ul><li>Secreto estadístico: Artículos 29 y 30 de la ley 17.374 que señala: </li></ul><ul><li>“ Los funcionarios fiscales no podrán divulgar hechos o datos que se refieran a personas o entidades de las cuales hayan tomado conocimiento en el desempeño de sus actividades o en razón de sus cargos”. </li></ul><ul><li>Su infracción constituye delito sancionado en los 246 y247 del código penal. </li></ul>
  14. 14. Ficha clínica y tribunales de justicia: <ul><li>Querellas judiciales impuestas por el paciente contra un médico o la institución (mal praxis) </li></ul><ul><li>En caso de agresiones y accidentes. </li></ul><ul><li>Verificación de hechos ocurridos durante una intervención quirúrgica o sucedido durante su estadía en el hospital. </li></ul><ul><li>Determinación de indemnizaciones. </li></ul><ul><li>Determinar responsabilidad civil y/o penal para los funcionarios involucrados. </li></ul>
  15. 15. Objetivos de la Auditoría de la Ficha Clínica: <ul><li>Evalúa la calidad de la atención profesional (médico, enfermera, técnico paramédico, etc.) </li></ul><ul><li>Relaciona la calidad científico-técnica: </li></ul><ul><li>a) Relación interpersonal: </li></ul><ul><li>- entrevista estructurada. </li></ul><ul><li>- observación estructurada. </li></ul><ul><li>- revisión de libros de felicitaciones, reclamos y sugerencias. </li></ul><ul><li>b) Calidad técnica: </li></ul><ul><li>- auditoría. </li></ul><ul><li>- supervisión. </li></ul><ul><li>- revisión de pares. </li></ul><ul><li>- autoevaluación. </li></ul>
  16. 16. <ul><li>La calidad de la Ficha Clínica es un producto que representa la calidad del servicio clínico. </li></ul>
  17. 17. <ul><li>Como resultado de periódicas auditorias se puede obtener una evaluación objetiva de la calidad técnica del profesional. </li></ul>
  18. 18. Contenidos de la Ficha Clínica: <ul><li>1.- Información general (carátula) </li></ul><ul><li>- Identificación completa del paciente. (nombres y apellidos) </li></ul><ul><li>- Número de observación. </li></ul><ul><li>- RUT. </li></ul><ul><li>- Fecha de nacimiento, edad sexo. </li></ul><ul><li>- Domicilio particular, del trabajo (con teléfono) </li></ul><ul><li>- Fecha de hospitalización. </li></ul><ul><li>- Previsión. </li></ul><ul><li>- Teléfono de familiar o persona encargada. </li></ul>
  19. 19. <ul><li>2.- Ficha de ingreso: </li></ul><ul><li>- Nombre completo. </li></ul><ul><li>- Número de observación. </li></ul><ul><li>- Motivo de consulta o síntoma principal. </li></ul><ul><li>- Anamnesis clara, concisa y en orden cronológico. </li></ul>
  20. 20. <ul><li>3.- Examen físico: </li></ul><ul><li>Signos vitales: pulso, presión arterial, temperatura y peso. </li></ul><ul><li>Estado de conciencia (Glasgow) </li></ul><ul><li>Constitución y estado general. </li></ul><ul><li>Tórax: corazón y pulmones. </li></ul><ul><li>Abdomen. </li></ul><ul><li>Columna. </li></ul><ul><li>Extremidades. </li></ul><ul><li>Examen neurológico: Examen motor y sensitivo. Reflejos. </li></ul>
  21. 21. <ul><li>4.- Hipótesis diagnóstica de ingreso: </li></ul><ul><li>5.- Plan a seguir: </li></ul><ul><li>6.- Exámenes a solicitar: </li></ul><ul><li>7.- Indicaciones de enfermería: </li></ul><ul><li>8.- Nombre y firma del médico: </li></ul>
  22. 22. <ul><li>9.- Primera evaluación en sala: </li></ul><ul><li>- Sintetizar. </li></ul><ul><li>Enfoque holístico:(anamnesis, examen físico, laboratorio, Rx., evolución) </li></ul><ul><li>Confirmar, reformular impresión diagnóstica de ingreso. </li></ul><ul><li>Plan a seguir. </li></ul>
  23. 23. <ul><li>10.- Evolución: </li></ul><ul><li>Diaria: en relación con la enfermedad y su curso. </li></ul><ul><li>Plan diario. </li></ul><ul><li>Letra legible. </li></ul><ul><li>Nombre y firma del médico. </li></ul>
  24. 24. <ul><li>11.- Comentario semanal: </li></ul><ul><li>12.- Epicrisis: </li></ul><ul><li>- Identificación completa del paciente. </li></ul><ul><li>- Número de observación. </li></ul><ul><li>- Fecha de ingreso y egreso. </li></ul><ul><li>- Relación del cuadro clínico, evolución y condiciones al alta. </li></ul><ul><li>- Diagnóstico de egreso. </li></ul><ul><li>- Tratamiento realizado. </li></ul><ul><li>- Indicaciones al alta y controles. </li></ul><ul><li>- Destino. </li></ul><ul><li>- Nombre y firma del médico. </li></ul>
  25. 25. Evento Centinela: <ul><li>- Hay datos que siempre deben estar presentes en la ficha clínica. </li></ul><ul><li>- Su ausencia cataloga la ficha clínica como mala. </li></ul><ul><li>Se propone como eventos centinelas a: </li></ul><ul><li>primera evaluación en sala. </li></ul><ul><li>comentario semanal. </li></ul><ul><li>epicrisis. </li></ul>
  26. 26. Datos indispensables en toda ficha clínica: <ul><li>Nombre completo del paciente. </li></ul><ul><li>Diagnóstico de ingreso. </li></ul><ul><li>Primera evaluación en sala. </li></ul><ul><li>Evolución y plan del día. </li></ul><ul><li>Indicaciones terapéuticas durante la hospitalización. </li></ul><ul><li>Epicrisis con fecha de ingreso y de egreso. </li></ul><ul><li>Nombre y firma del médico. </li></ul>
  27. 27. Calidad Técnica de la Ficha Clínica: <ul><li>1.- Anamnesis clara, concisa, pertinente y orientadora. </li></ul><ul><li>2.- Exámen físico completo. Detallado en lo pertinente. </li></ul><ul><li>3.- Hipótesis diagnóstica de ingreso. </li></ul><ul><li>4.- Plan de estudio y exámenes a solicitar. </li></ul><ul><li>5.- Primera evaluación en sala, evolución, plan del día y comentario semanal </li></ul><ul><li>6.- Epicrisis que sintetice el cuadro clínico y lo realizado. </li></ul><ul><li>7.- Diagnóstico de egreso. </li></ul><ul><li>8.- Nombre y firma del médico tratante. </li></ul>
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