Patología y conducta sexual
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    Patología y conducta sexual Patología y conducta sexual Presentation Transcript

    • Conducta y patología sexual Puntos clave En la diferenciación sexual se suceden cronológicamente cromosomas, hormonas gonadales y ambiente. En individuos normales, es decir, que no presentan ningún estado intersexual físico, puede darse una preferencia persistente por el estatus y el rol del sexo opuesto. Este fenómeno, que suele ir acompañado de malestar (disforia sexual), se manifiesta en distintos niveles de gravedad, siendo el transexualismo su forma más extrema. El transexualismo se suele definir como un estado, que se da raras veces, a tenor del cual el individuo experimenta gran malestar e inadecuación por pertenecer a un sexo biológico determinado acompañados , por el deseo de cambiar de anatomía sexual y vivir como miembro del sexo biológico contrario . Las disfunciones psicosexuales pueden ser producidas por factores psicológicos, orgánicos o por la interacción de ambos. Sin embargo, todas ellas tienen una característica común: la ansiedad que provocan en el individuo que las padece y/o en su pareja. En su acepción más extendida, la parafilia se asocia al hecho de obtener una excitación sexual a través de estímulos que no se consideran «normales». Diferenciación sexual La diferenciación sexual está determinada, en el momento de la concepción, por los cromosomas (XX en la mujer y XY en el varón). Sin embargo, se suceden después una serie de estadios cuyo paso podrá modificar y hasta invertir el legado genético. En un desarrollo normal, hacia la sexta semana de gestación, las gónadas primarias empiezan a organizarse, pero aún son bipotenciales, es decir, pueden dar lugar a testículos u ovarios. La presencia del cromosoma Y y concretamente del antígeno H-Y determina que se diferencien en testículos alrededor de la octava semana, época en la que ya se ha podido detectar secreción de testosterona. En ausencia del cromosoma Y, las gónadas se convertirán en ovarios, pero no antes de la duodécima semana aproximadamente. La ulterior formación de los genitales masculinos, internos y externos, depende de los andrógenos circulantes (testosterona y dihidrotestosterona). Si se hallan en cantidad insuficiente, el feto desarrolla unos genitales femeninos, aunque el modelo cromosómico sea XY. En el caso de las hembras, en cambio, para que se formen los genitales femeninos, las hormonas ováricas son irrelevantes, es suficiente con que no existan andrógenos. Así pues, si el cromosoma Y fue lo que determinó en su momento que las gónadas se convirtieran en testículos u ovarios, ahora es el andrógeno fetal el que regula la diferenciación sexual, ya que, en su ausencia, todos los embriones desarrollarían genitales externos femeninos, aun en el caso de poseer testículos (tabla 49-1). Sin embargo, la función de los andrógenos en la diferenciación sexual no se acaba aquí, sino que además se sabe que actúan en el cerebro, concretamente en el hipotálamo. Pfeiffer, en 1936, trabajando con ratas, observó que, independientemente del sexo genético, la falta de testículos, en una etapa crítica del desarrollo embrionario, determinaba una ulterior secreción cíclica (femenina) de las gonadotropinas hipofisarias, mientras que la presencia de testículos daba lugar a una secreción continua o tónica (masculina) de las mismas. Estudios posteriores, realizados por diversos investigadores, han confirmado este hallazgo y todo parece indicar que, también en los humanos, la estimulación androgénica cerebral es fundamental para la diferenciación sexual. Sin los niveles adecuados de andrógenos durante el período crítico, el eje hipotálamo-hipófiso-gonadal (H-H-G) tendrá una actividad cíclica. Por el contrario, si la estimulación androgénica es elevada, en el futuro este eje no presentará ciclos. En los humanos, el período crítico abarca desde el cuarto al séptimo mes de la vida intrauterina. El proceso de diferenciación sexual, no obstante, no se completa durante la gestación, sino que sigue después del nacimiento, especialmente en los primeros años. La responsabilidad en esta última etapa ya no pertenece a los factores biológicos, sino que recae sobre el ambiente, hasta tal punto que la forma como éste empiece a tratar al recién nacido va a ser determinante en su futura identidad sexual. Así pues, tal como ha sugerido Money, la diferenciación sexual tiene lugar de modo semejante a lo que ocurre en una carrera de relevos, en la que se sucederán cronológicamente cromosomas, hormonas gonadales y ambiente. La conducta sexual humana es un fenómeno complejo fruto de la interacción de una serie de factores de diversa índole . El abordaje de la patología sexual se complica todavía más por la escasa utilidad que tiene en la clínica el concepto de normalidad, que, por otra parte, es extremadamente difícil de definir en este tipo de conducta. No es de extrañar, por tanto, que su estudio adolezca de algunas limitaciones. El significado exacto de los neurotransmisores y las hormonas en la manifestación de la sexualidad constituye un tema tan apasionante como confuso. Asimismo, existen pruebas abrumadoras a favor de la influencia ejercida por el ambiente desde los inicios de la vida del individuo. Con los conocimientos disponibles y sin que se haya llegado a formulaciones concluyentes, las distintas escuelas (biologistas, ambientalistas, etc.) han aportado datos de suficiente interés como para que resulte sorprendente la frecuencia con que se omite la historia sexual en la exploración de los pacientes. Bajo la afirmación de que se trata de un tema poco relevante, a menudo se esconde una incomodidad o simplemente una ignorancia por parte del profesional. No es preciso compartir la idea freudiana de que toda neurosis tiene en su base un conflicto sexual no resuelto, para aceptar que una anamnesis debe incluir preguntas adecuadamente formuladas sobre el funcionamiento sexual. Los datos así obtenidos pueden ser de gran utilidad para el diagnóstico psicopatológico y, en algunos casos, permitirán descubrir alteraciones no explicitadas por el paciente. Es indudable que este tipo de exploración es algo delicado, pues no basta con poseer una información actualizada, sino que es preciso saber sustraerse a las actitudes subjetivas y/o eventualmente problemas personales sin resolver. Paradójicamente, los distintos programas docentes apenas contemplan la necesidad de una formación en este sentido, a pesar de las quejas manifestadas en repetidas ocasiones por los estudiantes de medicina de todo el mundo. En este capítulo se tratará en primer lugar el tema de la diferenciación sexual y la patología con ella relacionada y, a continuación, las disfunciones psicosexuales ocasionadas por alguna alteración en la respuesta sexual. En la última parte se hará referencia a aquellas conductas sexuales que se consideran patológicas, en función del estímulo que las desencadena. Alteraciones de la diferenciación sexual Respuesta sexual humana RSH Para una mejor comprensión de las disfunciones psicosexuales es conveniente recordar lo que se conoce actualmente acerca de la respuesta sexual humana (RSH), así como los factores neuroendocrinos que regulan la conducta sexual. Antes de la década de los años sesenta se conocía muy poco sobre los cambios anatómicos y fisiológicos que se producen durante la respuesta sexual (RS). Masters y Johnson, mediante observaciones realizadas en laboratorio, aportaron datos de innegable interés para la futura sexología. A fin de sistematizar toda la información, consideraron que el ciclo de RS constaba de cuatro fases distintas, aunque en la práctica éstas no siempre queden bien delimitadas y puedan variar de un individuo a otro e incluso de un ciclo a otro. Las reacciones fisiológicas básicas que se dan a lo largo de la RS son un aumento de la vasocongestión y de la miotonía y su liberación consiguiente tras el orgasmo. Introducción El proceso de diferenciación sexual puede verse alterado y no seguir el programa pre ferido por la naturaleza. En animales inferiores, mediante manipulación del medio ambiente, se puede llegar a invertir el patrón cromosómico. Mikamo y Witschi, en 1963, trasplantando un testículo a larvas femeninas de la rana Xenopus laevis, consiguieron que éstas evolucionaran como machos. Del mismo modo, añadiendo estrógeno al agua en que había larvas masculinas, obtuvieron ranas hembras. En ambos casos se produjo una auténtica inversión de sexo. Luego, al entrecruzar los animales alterados, obtuvieron un genotipo nuevo, desconocido en condiciones naturales. Por su parte, Yamamoto y cols. (1955, 1962) llegaron a resultados parecidos con un pez de la especie Oryzias latipes. Sin embargo, estos últimos fueron más allá y se dedicaron a estudiar el comportamiento de los nuevos genotipos obtenidos (YY). Comparados con los machos normales (XY), aquéllos realizaban más contactos sexuales con hembras y defendían su predominio en el apareamiento con mayor agresividad. En los mamíferos, a pesar de que la manipulación del ambiente hormonal del embrión es más difícil, se han obtenido también inversiones parciales de sexo. No obstante, los individuos resultantes no son capaces de reproducirse. En los humanos, en quienes la experimentación a estos niveles no es posible, por razones obvias, se pueden observar, sin embargo, alteraciones cuyo estudio es de sumo interés para una mejor comprensión de la diferenciación sexual. En lo que respecta a los cromosomas, puede haber pérdidas o adiciones y también deformaciones o roturas. Entre los casos mejor estudiados destacan el síndrome de Turner con el cariotipo 45,X y el síndrome de Klinefelter con el cariotipo XXY. Otras veces, sin existir irregularidades cromosómicas, la diferenciación sexual es anómala debido a alteraciones hormonales, que producen diversas discrepancias entre los genitales externos y los internos. El ejemplo paradigmático está representado por el síndrome de feminización testicular, en el que, a pesar de existir cromosomas XY, el feto desarrolla genitales externos femeninos. La causa de este fenómeno radica en la aparición espontánea de una insensibilidad celular a los andrógenos testiculares, probablemente de origen enzimático. En este síndrome, los genitales internos no se desarrollan en sentido femenino, debido a que los testículos funcionantes segregan con normalidad la sustancia inhibidora de los conductos de Müller. Existen, además, otros casos no tan extremos, en los que se produce una masculinización incompleta del feto genéticamente varón, constituyendo los diversos tipos de hermafroditismo. Cuando, en la corteza suprarrenal, la síntesis de cortisol está alterada por un defecto enzimático de origen genético, se segregan grandes cantidades de otras hormonas suprarrenales, que son, por lo general, de naturaleza androgénica. Si este síndrome, llamado adrenogenital, ocurre en un feto hembra, se producirá una masculinización más o menos marcada, dando lugar a la aparición de unos genitales externos ambiguos o clara mente masculinos, y manteniéndose los órganos genitales internos normales. Ciertos tumores maternos productores de andrógenos o la administración de progesterona sintética con fines antiabortivos pueden ocasionar casos semejantes de hermafroditismo en fetos hembras. La aplicación de los conocimientos sobre el proceso de diferenciación sexual ha permitido un enfoque más adecuado en el tratamiento de los casos de hermafroditismo. A partir de los trabajos de Money y otros se acepta que es fundamental la asignación de un sexo determinado en el momento de nacer, ya que el descubrimiento futuro de no pertenecer al sexo según el cual uno ha crecido puede resultar trágico para el individuo. La asignación de un sexo comporta, además, reconstrucción quirúrgica de los genitales y tratamientos hormonales en el momento de la pubertad. Por razones técnicas se suele recomendar la construcción de una vulva y una vagina, dadas las dificultades que comporta la formación de un pene. Los estudios de seguimiento realizados en casos de hermafroditas operados y educados de acuerdo con el sexo asignado muestran unos individuos con una existencia aceptable. Fase de excitación. En la mujer, durante esta fase, los cambios más importantes son: lubricación vaginal, expansión de los dos tercios internos de la vagina, elevación del cuello y cuerpo del útero, alisamiento y elevación de los labios mayores, aumento de tamaño del clítorisy erección de los pezones. En el varón, los cambios son: erección del pene, alisamiento de la piel del escroto, elevación parcial de los testículos y, en algunos casos, erección de los pezones. Esta fase puede variar en cuanto a su duración y los cambios mencionados pueden disminuir e incluso desaparecer. Fase de meseta. En la mujer: vasodilatación del tercio externo vaginal para formar la plataforma orgásmica, estrechamiento de la luz vaginal como resultado de dicha vasodilatación, continuación de la expansión de los dos tercios internos vaginales y de la elevación del útero, retracción del clítoris contra la sínfisis del pubis, tumescencia areolar (que puede enmascarar la erección del pezón) y, finalmente, aumento del tamaño de las mamas, en las mujeres que no han amamantado. En el varón: pequeño aumento del diámetro de la porción proximal del pene, cambio de color en esta zona (más oscuro), incremento de tamaño, elevación y rotación anterior de los testículos y, en ocasiones, secreción de las glándulas de Cowper, que pueden contener espermatozoides vivos. Existen también cambios comunes a la mujer y al varón, como son miotonía generalizada, contracción voluntaria del esfínter rectal (no siempre), taquicardia, hiperventilación, aumento de la presión arterial y eritema cutáneo a modo de «sarpullido» . Fase orgásmica. En la mujer: contracciones rítmicas y simultáneas de la plataforma orgásmica, el útero y el esfínter rectal. En el varón: contracciones de los órganos sexuales accesorios (próstata, vesículas seminales y conductos deferentes), que llevan el líquido seminal a la uretra prostática y contracciones expulsivas de la uretra y el pene. Entre los cambios comunes: hiperventilación, taquicardia e hipertensión. Fase de resolución. En la mujer: desaparición de la plataforma orgásmica, regreso del útero a la pelvis auténtica, acortamiento de la vagina y vuelta del clítoris a su posición normal. En el varón: disminución de la erección en dos etapas (la primera más corta), vuelta de los testículos a su tamaño y posición habituales, y aparición de un período refractario, durante el cual no es posible otra eyaculación (puede durar desde minutos a varias horas, y suele hacerse más largo con la edad). En ambos sexos se produce una progresiva vuelta a la normalidad, que se retrasará si, después de una excitación intensa, no se ha producido el orgasmo.
    • En individuos normales, es decir, que no presentan ningún estado intersexual físico, puede darse una preferencia persistente por el status y el rol del sexo opuesto. Este fenómeno, que suele ir acompañado de malestar (disforia sexual), se manifiesta a distintos niveles de gravedad, siendo el transexualismo su forma más extrema. La relación que pueda haber entre los trastornos de la identidad sexual que se dan en la infancia y los que se observan en la vida adulta es poco conocida; éste es uno de los motivos por los que su ubicación nosológica es algo problemática, como puede constatarse por las modificaciones que aparecen en las sucesivas revisiones de los manuales diagnósticos. En el DSM-III los trastornos de la identidad sexual se incluyeron dentro de los trastornos psicosexuales, junto con las disfunciones sexuales y las parafilias, y se dividieron en dos categorías específicas: el transexualismo y el trastorno sexual en la infancia. En el DSM-III-R se situaron en el apartado de los trastornos que suelen aparecer en la niñez, la infancia o la adolescencia, a la vez que se añadió una tercera categoría, el trastorno de identidad sexual en la adolescencia o la edad adulta, no de tipo transexual. Finalmente, el DSM-IV ha cambiado el enfoque y agrupa todos estos trastornos en una sola categoría para todas las edades («Trastornos de la identidad sexual») (TIS) al mismo nivel que otros trastornos mayores (tabla 49-2). La CIE-10 sitúa este tipo de alteraciones en la sección de trastornos de la personalidad y conducta adultas, y distingue tres categorías principales: transexualismo, transvestismo no fetichista y trastornos de identidad sexual de la infancia. Es difícil precisar la prevalencia de este trastorno en la infancia; las cifras que se barajan son del 3% en los niños y menos del 1% en las niñas. Aunque puede presentarse en cualquier edad, suelen ser llevados a consulta por los padres alrededor de los 3 años. Entre las personas adultas se considera que es dos veces más frecuente en los varones, pero no se dispone de información suficiente para establecer la prevalencia. Al parecer, sólo un número muy reducido de niños con TIS lo siguen presentando en la adolescencia o la vida adulta; con el paso del tiempo, unas tres cuartas partes de ellos afirman tener una orientación homosexual o bisexual, pero sin ningún trastorno de identidad. El resto son heterosexuales normales. Múltiples teorías han intentado explicar la etiología de este trastorno sin que ninguna haya sido demostrada de forma fehaciente. Además de las dificultades que entraña la valoración del TIS en la infancia, en la edad adulta se ha visto que, entre los varones con TIS, unos son homosexuales, otros tienen una orientación heterosexual y también los hay que se sienten atraídos por ambos sexos o no sienten atracción alguna. Es probable que confluyan diversas causas e incluso que éstas sean distintas en función del subtipo de trastorno. El tratamiento del TIS en la infancia se ha abordado desde distintas perspectivas, entre ellas el psicoanálisis, la terapia de familia, la psicoterapia individual y las técnicas de modificación de conducta. Aunque a corto término se pueden conseguir algunos cambios positivos en lo referente a una mejor adaptación al sexo biológico, se ignora en gran medida el efecto que estos tratamientos pueden tener en la sexualidad adulta. En el tratamiento de este trastorno en la vida adulta, ningún fármaco ha demostrado ser eficaz, por lo que las intervenciones deben ser necesariamente de tipo psicológico, a pesar de que no se ha podido establecer la superioridad de ninguna de ellas en especial. Hay que tener en cuenta que las demandas de los pacientes no son siempre iguales y, en los casos extremos de transexualismo, la mejor opción es el tratamiento médico-quirúrgico. Trastornos de la identidad sexual Factores neuroendocrinos de la conducta sexual Transexualismo Ser transexual actualmente no se considera un trastorno, en el muy reciente DSM-V lo llaman disforia de genero y lo que se trata no es el transexualismo sino los problemas sociales a los que éstas personas tienen que hacer frente, problemas que por otro lado, les repercuten psicológicamente. Numerosos experimentos han demostrado que el principal centro regulador de la conducta sexual (CS) es el hipotálamo. En la región preóptica hipotalámica se produce un decapéptido, la GRH (hormona liberadora de gonadotropinas), que actúa sobre la hipófisis anterior controlando la secreción de LH (hormona luteinizante) y FSH (hormona estimuladora de los folículos). Estas hormonas hipofisarias, a su vez, controlan la secreción de las hormonas esteroideas gonadales (testosterona, estrógenos y progesterona). Dichas estructuras constituyen el eje H-H-G, el cual está asistido por sistemas de retroalimentación negativa. Por otra parte, la GRH, a través de las neuronas tuberoinfundibulares, actúa también en otras áreas, dentro y fuera del hipotálamo, donde, a través del sistema aminérgico, podría modular los rendimientos sexuales directa o indirectamente. El transexualismo se suele definir como un estado, que se da raras veces, a tenor del cual el individuo experimenta gran malestar e inadecuación por pertenecer a un sexo biológico determinado, acompañados por el deseo de cambiar de anatomía sexual y vivir como miembro del sexo biológico contrario (Masters y cols.). El término fue usado por primera vez por Cauldwell, en 1949, y, a pesar de que en los últimos años ha sido objeto de un creciente interés, persisten todavía muchos aspectos oscuros que dificultan la comprensión de este trastorno que, en el DSM-IV, ya no aparece como una categoría diagnóstica. Etiología. Al hablar de la etiología del transexualismo nos tenemos que mover en el terreno de las conjeturas , ya que no se dispone de explicaciones convincentes y ni siquiera de hipótesis seriamente formuladas. Las teorías endocrinas apuntan a una alteración en la diferenciación hipotalámica prenatal o a unos niveles plasmáticos disminuidos de testosterona. Sin embargo, los estudios son escasos y, a menudo, contradictorios. Tampoco se ha podido comprobar que fuera debido a determinados tumores cerebrales o a alteraciones cromosómicas. Poco convincentes resultan, por su parte, las teorías psicológicas que basan el trastorno en el trato dispensado por los padres o en el refuerzo por parte de éstos ante actitudes propias del otro sexo durante la infancia . Autores como Green y otros consideran que el transexualismo es poco frecuente en la niñez y aquellos que lo presentan suelen evolucionar hacia una entidad homosexual. Sin embargo, no descartan que, para algunos transexuales, el trastorno se haya iniciado realmente en los primeros años de la vida. Otros autores piensan que el transexual adopta esta opción con el fin de poder relacionarse sexualmente con personas de su mi smo sexo, sin tener que aceptar su condición de homosexual que le desagrada. Al parecer, este mecanismo es más frecuente en la mujer transexual que en el varón. Entre las características que distinguen a la mujer transexual figura la mayor frecuencia con que establece relaciones afectivas estables. Éste es un dato a tener en cuenta, ya que el papel de la pareja puede resultar decisivo en el deseo de cambiar de sexo; en algunos casos, es posible que la mujer transexual se someta a tratamiento quirúrgico a requerimiento de su compañera, que intenta, de esta forma, no sentirse homosexual. Se ha postulado que el paleocircuito, formado por área septal, amígdala, hipocampo e hipotálamo, y el neocircuito, formado por núcleos talámicos anteriores que conectan, por una parte, con el cíngulo y el hipotálamo, y, por otra, con el núcleo dorsomedial del tálamo y, desde aquí, con el córtex orbitofrontal y prefrontal (MacLean, 1949), podrían estar implicados en la regulación de la CS. Ambos circuitos, a su vez, están estrechamente conectados entre sí, a través del fascículo precerebral medio, que incluye los principales centros responsables de los sistemas cerebrales de recompensa y castigo (Olds y Milner, 1954). Así pues, con el avance de las investigaciones neurofisiológicas se ha visto que el hipotálamo está integrado en un sistema mucho más complejo, en el que intervienen las aminas y una extensa red de interacciones neuronales. La principal hormona sexual, en ambos sexos, es la testosterona. En el caso del varón, se sabe que son precisos niveles adecuados de testosterona para que exista un interés sexual y se produzca la eyaculación. En cambio, su influencia en el mecanismo de la erección no está tan clara. Las erecciones que tienen lugar durante el sueño parecen ser andrógeno-dependientes, a diferencia de lo que ocurre en las que se producen en estado de vigilia, en respuesta a un estímulo sexual. El papel de las hormonas, en el caso de la mujer, es aún más confuso debido a los cambios que éstas experimentan a lo largo del ciclo menstrual. Aunque algunas investigaciones apuntan a un incremento del interés sexual hacia la mitad del ciclo, coincidiendo con niveles altos de testosterona, en otros trabajos aparecen resultados contradictorios. Igualmente confusos son los resultados de los estudios sobre el efecto de los anticonceptivos orales en el impulso sexual, si bien la mayoría de ellos no encuentran cambios significativos. En cuanto a los estrógenos, no se ha demostrado que ejerzan un papel relevante en la sexualidad femenina. En el varón, en cambio, un exceso de estas hormonas puede ocasionar inapetencia sexual y dificultades en la erección. Aún más escasos son los conocimientos sobre la progesterona. Algunos autores, partiendo de la observación de que la progesterona suprime el interés sexual en los animales , piensan que en los humanos podría ejercer un efecto parecido. Neurotransmisores cerebrales. Tratamiento y pronóstico. Diagnóstico diferencial. El abordaje únicamente psicológico parece estar abocado al fracaso, a pesar de que existen algunos informes que se muestran entusiastas. El motivo radica en que el transexual no desea cambiar sus sentimientos o tendencias; su única aspiración es dejar de pertenecer a su sexo y convertirse en una persona del sexo opuesto. Llevado por este anhelo, cuando va en busca de ayuda, está pensando en técnicas quirúrgicas y sustituciones hormonales. Sin embargo, el tratamiento de estos pacientes ha de ser, necesariamente, mucho más complejo que el mero cambio de apariencia física, y así lo entienden los modernos centros que trabajan en este tema. Ante todo, es preciso asegurar que existe una voluntad decidida y persistente de cambio . Después se somete al paciente a un período de prueba durante el cual se le «enseña» a comportarse en su nuevo rol y se valora, además, si, una vez operado, va a ser capaz de adaptarse a su nuevo estilo de vida, a nivel social, laboral, familiar, etc. En el caso del transexual masculino que debe ser convertido en mujer, la técnica quirúrgica más frecuente consiste en la extirpación de testículos y cuerpo esponjoso del pene, preservando la piel para construir los labios y la vagina, aunque existen otras variantes. En el caso opuesto, la construcción de un pene no suele tener éxito, por lo que frecuentemente se limita a la histerectomía y ovariectomía. Asimismo, se acostumbra extirpar las mamas. Antes y después de la intervención quirúrgica, es preciso realizar una terapia hormonal a base de estrógenos (generalmente combinados con progestágenos), en el caso del transexual que desea convertirse en mujer, y andrógenos para las mujeres que desean convertirse en varones. Sin embargo, estas hormonas, aparte sus efectos feminizantes o masculinizantes, pueden tener consecuencias indeseables, por lo que su uso debe hacerse bajo control. Para los cambios de varón a mujer, en concreto, Prior y otros han propuesto la administración conjunta de estrógenos y espironolactona (un antihipertensivo que se comporta como un auténtico antiandrógeno) a fin de evitar dosis demasiado elevadas de aquéllos. Otras alternativas, menos documentadas, son el acetato de ciproterona o la medroxiprogesterona. En un 7% de los casos se han descrito complicaciones psiquiátricas después de la intervención quirúrgica, especialmente en varones que han pasado a mujer (Lothstein, 1982, y Abramowitz, 1986). Éstas se han intentado explicar como una reacción ante el cúmulo de acontecimientos estresantes por los que ha tenido que pasar el paciente. Existen, no obstante, informes de cuadros postoperatorios tan parecidos a las psicosis posparto, que autores como Mallett y otros apuntan la posibilidad de que se trate de una consecuencia de haber suspendido bruscamente los estrógenos poco antes de la operación. Esta hipótesis no parece carente de sentido, sobre todo si se tiene en cuenta que estos pacientes, a pesar de las recomendaciones médicas, suelen abusar de los estrógenos en un afán de conseguir más rápidamente sus objetivos. Se han realizado diversos estudios de seguimiento de transexuales operados, a fin de valorar el nivel de adaptación psicológica. Aunque existen algunos resultados contradictorios, en una extensa revisión realizada por Lundstrom puede verse que la mayoría de autores coinciden en que se produce una marcada mejoría. La aparición de psicopatología postoperatoria parece depender en gran medida de los resultados quirúrgicos, sin descartar el soporte social y la reacción familiar (Ross, 1989). El diagnóstico diferencial del transexualismo con la esquizofrenia no ofrece grandes difi cultades, pues, si bien es cierto que en esta última puede haber ideas delirantes de pertenecer al otro sexo, el primero no presenta en absoluto el conjunto de síntomas y signos que caracterizan a esta grave enfermedad. En cambio, el intento de diferenciar entre transexualismo y otras conductas sexuales, como puede ser el transvestismo, a veces resulta bastante complejo, ya que ambos suelen tener en común el hecho de vestirse con las ropas del sexo opuesto . Bancroft distingue cuatro tipos de transvestista, de los que sólo uno corresponde al transexual: 1. El transvestista fetichista. Se trata de una persona (generalmente varón) que obtiene una excitación sexual por el hecho de ponerse vestidos del otro sexo. 2. El transvestista con un doble rol. Suele ser también un varón, que normalmente viste con las ropas propias de su sexo y tiene una conducta heterosexual, pero que, de vez en cuando, cambia de indumentaria, para hacerse pasar por una mujer. Es el tipo que más se parecería al transvestista transexual. 3. El transvestista homosexual. Aquí se trata de un varón o una mujer homosexuales que se visten con ropas del otro sexo, a menudo con una intención más exhibicionista que propiamente sexual. 4. El transvestista transexual. A diferencia de todos los anteriores, este individuo, varón o mujer, usa el atuendo del sexo opuesto como una forma más de expresar su profundo deseo de cambiar una apariencia que le resulta insoportable. Se ha dicho que el transexual tiene la sensación de estar «atrapado en un cuerpo erróneo». Las investigaciones sobre el papel de los neurotransmisores (NT) en la CS son muy recientes y casi todas ellas se han realizado en animales. Los resultados obtenidos hasta la fecha son poco consistentes, quizá porque, en la mayoría de los trabajos, las sustancias a investigar se han administrado periféricamente, no a nivel central. A pesar de los riesgos que comportan este tipo de extrapolaciones, se barajan actualmente algunas hipótesis sobre el papel de los NT en la sexualidad humana. Así, existen indicios de que la dopamina tiene una acción estimuladora, mientras que la serotonina ejercería el efecto contrario. Ambas acciones, sin embargo, no son independientes, sino que vendrían reguladas por el valor del coeficiente dopamina/serotonina. Podría considerarse a favor de esta hipótesis el hecho de que los niveles elevados de prolactina (el aumento de prolactina suele ir acompañado de una hipoactividad dopaminérgica) pueden producir impotencia en el varón y disminución del impulso sexual en la mujer. Algunos autores refieren buenos resultados al tratar a estos pacientes con bromocriptina , que es un agonista dopaminérgico. También se sabe que el 7% de los pacientes con enfermedad de Parkinson mejoran su funcionamiento sexual después del tratamiento con levodopa (Duvoisin y Yahr, 1972) y, en algunos casos, los niveles elevados de este fármaco coinciden con la aparición de hipersexualidad . Por su parte, la paraclorofenilalanina, que inhibe la síntesis de serotonina, aumenta el impulso sexual. Asimismo se ha dicho que determinados alimentos que disminuyen la tasa de triptófano (precursor de la serotonina) pueden tener efectos afrodisíacos. La acetilcolina, debido a su amplia distribución en el SNC, es posible que también influya en la CS. Las escasas investigaciones existentes apuntan a un papel facilitador. Por otra parte, se ha intentado relacionar la impotencia inducida en algunos pacientes por las fenotiacinas con el efecto atropínico de estos fármacos. En cuanto a los péptidos opiáceos, existen datos a favor de que inhiben la CS, tanto en el varón como en la mujer. Otras sustancias en investigación son el GABA, la ACTH y la CRH, la GRH, etc. Lo más probable es que la regulación de la CS se produzca a través de complejas interacciones entre los NT, por lo que habrá que esperar que las investigaciones futuras aporten nuevos datos.
    • Disfunciones psicosexuales Epidemiología. Desde el informe Kinsey, en 1948, se sabe que un alto porcentaje de la población padece algún tipo de DP, pero ha sido en los años recientes cuando han aumentado de forma vertiginosa las demandas de tratamientos. El progreso de la sexología y los medios de información han contribuido indudablemente a que las personas se preocupen por su funcionamiento sexual. Los motivos actuales más frecuentes de consulta en el varón son los problemas en la erección y la falta de control en la eyaculación. Las quejas que presentan las mujeres, en cambio, suelen ser la falta de interés y de placer, tal como ya observó Kaplan hace años. En una revisión de 33 estudios sobre la prevalencia de las DP en la población general, Nathan encuentra las cifras que se muestran en la tabla 49-3. Criterios DSM-IV para el diagnóstico de deseo sexual hipoactivo: A. Disminución (o ausencia) de fantasías y deseos de actividad sexual de forma persistente o recurrente. El juicio de deficiencia o ausencia debe ser efectuado por el clínico, teniendo en cuenta factores que, como la edad, el sexo y el contexto de la vida del individuo, afectan a la actividad sexual. B. El trastorno provoca malestar acusado o dificultades de relación interpersonal. C. El trastorno sexual no se explica mejor por la presencia de otro trastorno del Eje I (excepto otra disfunción sexual) y no se debe exclusivamente a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (p. ej., drogas, fármacos) o a una enfermedad médica. Especificar tipo: De toda la vida Adquirido Especificar tipo: General Situacional Especificar: Debido a factores psicológicos Debido a factores combinados Criterios DSM-IV para el diagnóstico de trastorno orgásmico femenino: A. Ausencia o retraso persistente o recurrente del orgasmo tras una fase de excitación normal. Las mujeres muestran una amplia variabilidad en el tipo o intensidad de la estimulación que desencadena el orgasmo. El diagnóstico de trastorno orgásmico femenino debe efectuarse cuando la opinión médica considera que la capacidad orgásmica de una mujer es inferior a la que correspondería por edad, experiencia sexual y estimulación sexual recibida. B. El trastorno provoca malestar acusado o dificultades en las relaciones interpersonales. C. El trastorno orgásmico no se explica mejor por la presencia de otro trastorno del Eje I (excepto otro trastorno sexual) y no es debido exclusivamente a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (p. ej., drogas o fármacos) o a una enfermedad médica. Especificar tipo: De toda la vida Adquirido Especificar tipo: General Situacional Especificar: Debido a factores psicológicos Debido a factores combinados Criterios DSM-IV para el diagnóstico de trastorno de la excitación sexual en la mujer: A. Incapacidad, persistente o recurrente, para obtener o mantener la respuesta de lubricación propia de la fase de excitación, hasta la terminación de la actividad sexual. B. El trastorno provoca malestar acusado o dificultades en las relaciones interpersonales. C. El trastorno sexual no se explica mejor por la presencia de otro trastorno del Eje I (excepto otro trastorno sexual) y no es debido exclusivamente a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (p. ej., drogas o fármacos) o a una enfermedad médica. Especificar tipo: De toda la vida Adquirido Especificar tipo: General Situacional Especificar: Debido a factores psicológicos Debido a factores combinados Criterios DSM-IV para el diagnóstico de trastorno orgásmico masculino: A. Ausencia o retraso persistente o recurrente del orgasmo, tras una fase de excitación sexual normal, en el transcurso de una relación sexual que el clínico, teniendo en cuenta la edad del individuo, considera adecuada en cuanto a tipo de estimulación, intensidad y duración. B. El trastorno provoca malestar acusado o dificultades en las relaciones interpersonales. C. El trastorno orgásmico no se explica mejor por la presencia de otro trastorno del Eje I (excepto otra disfunción sexual) y no es debido exclusivamente a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (p. ej., drogas o fármacos) o a una enfermedad médica. Especificar tipo: De toda la vida Adquirido Especificar tipo: General Situacional Especificar: Debido a factores psicológicos Debido a factores combinados Disfunciones psicosexuales Clásicamente se habían enfocado las disfunciones psicosexuales (DP) en función de las posibles alteraciones que podían presentarse en cada una de las etapas de la RSH. Sin embargo, la experiencia clínica de estos últimos años ha demostrado que el mayor porcentaje de trastornos se sitúa en la fase de excitación y en la orgásmica, o son debidos a la falta de deseo sexual. Aunque existen otros criterios diagnósticos posibles (p. ej., Schover, Friedmann, Weiler, Heiman y LoPiccolo, o, entre nosotros, Carrobles), se han escogido los del DSM-IV, por ser los más ampliamente utilizados en las investigaciones actuales. Drogas. Criterios DSM-IV para el diagnóstico de trastorno por aversión al sexo: A. Aversión extrema persistente o recidivante hacia,y con evitación de todos (o prácticamente todos) los contactos sexuales genitales con una pareja sexual. B. La alteración provoca malestar acusado o dificultades en las relaciones interpersonales. C. El trastorno sexual no se explica mejor por la presencia de otro trastorno del Eje I (excepto otro trastorno sexual). Especificar tipo: De toda la vida Adquirido Especificar tipo: General Situacional Especificar: Debido a factores psicológicos Debido a factores combinados Criterios DSM-IV para el diagnóstico de dispareunia: A. Dolor genital recurrente o persistente asociado a la relación sexual, tanto en varones como en mujeres. B. La alteración provoca malestar acusado o dificultad en las relaciones interpersonales. C. La alteración no es debida únicamente a vaginismo o a falta de lubricación, no se explica mejor por la presencia de otro trastorno del Eje I (excepto otra disfunción sexual) y no es debida exclusivamente a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (p. ej., drogas o fármacos) o a una enfermedad médica. Especificar tipo: De toda la vida Adquirido Especificar tipo: General Situacional Especificar: Debido a factores psicológicos Debido a factores combinados Criterios DSM-IV para el diagnóstico de eyaculación precoz: A. Eyaculación persistente o recurrente en una respuesta a una estimulación sexual mínima antes, durante o poco tiempo después de la penetración, y antes de que la persona lo desee. El clínico debe tener en cuenta factores que influyen en la duración de la fase de excitación, como son la edad, la novedad de la pareja o la situación y la frecuencia de la actividad sexual. B. La alteración provoca malestar acusado o dificultades en las relaciones interpersonales. C. La eyaculación precoz no es debida exclusivamente a los efectos directos de una sustancia (p. ej., abstinencia de opiáceos). Especificar tipo: De toda la vida Adquirido Especificar tipo: General Situacional Especificar: Debido a factores psicológicos Debido a factores combinados Criterios DSM-IV para el diagnóstico de trastorno de la erección en el varón: A. Incapacidad, persistente o recurrente, para obtener o mantener una erección apropiada hasta el final de la actividad sexual. B. El trastorno provoca malestar acusado o dificultades de relación interpersonal. C. El trastorno eréctil no se explica mejor por la presencia de otro trastorno del Eje I (que no sea disfunción sexual) y no es debido exclusivamente a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (p. ej., drogas o fármacos) o a una enfermedad médica. Especificar tipo: De toda la vida Adquirido Especificar tipo: General Situacional Especificar: Debido a factores psicológicos Debido a factores combinados Los efectos de las drogas sobre la función sexual no son fáciles de valorar. Variables como la duración de la adicción, la concentración del producto, el hecho de consumir varias drogas a la vez, etc., hacen que los estudios sean difícilmente comparables. La heroína ejerce un efecto inhibidor sobre la conducta sexual. Tanto en varones como en mujeres, se ha descrito disminución del deseo y placer sexuales durante los períodos de adicción. Mendelson y cols. (1974) han observado un descenso de la testosterona en plasma. Se dice, en cambio, que la marihuana intensifica las sensaciones sexuales y prolonga el orgasmo, y, de hecho, muchas personas la consumen habitualmente con estos propósitos. En un estudio realizado con 1.000 personas entre 18 y 35 años, el 83% de los varones y el 81% de las mujeres afirmaron que la marihuana mejoraba su experiencia sexual. Al preguntarles en qué consistían las ventajas, mencionaron el aumento de la sensibilidad táctil en todo el cuerpo, una mayor relajación y más compenetración con la pareja (Kolodny, Masters y Johnson, 1983). Por otra parte, parece que el tetrahidrocannabinol produce una distorsión en la percepción del tiempo, que bien podría explicar la sensación de orgasmo más prolongado. Existen algunos trabajos que encuentran un descenso de testosterona en los fumadores de marihuana. La cocaína se considera una droga que incrementa el deseo sexual y mejora el rendimiento, si bien ambas cosas son difíciles de medir de forma objetiva. Aunque no se conocen científicamente sus efectos sexuales, lo más frecuente es que el entusiasmo y actividad sexual que algunos experimentan al principio acaben en franca disfunción. Existen otras muchas drogas a las que se les atribuyen efectos estimulantes sobre la conducta sexual (anfetamina, metilfenidato, nitrito de amilo, alucinógenos, metaqualona, etc.), algunas de ellas con efectos secundarios muy peligrosos. Criterios DSM-IV para el diagnóstico de vaginismo: A. Aparición persistente o recurrente de espasmos involuntarios de la musculatura del tercio externo de la vagina, que interfiere en el coito. B. La alteración provoca malestar acusado o dificultad en las relaciones interpersonales. C. El trastorno no se explica mejor por la presencia de otro trastorno del Eje I (p. ej., trastorno de somatización) y no es debido exclusivamente a los efectos fisiológicos directos de una enfermedad médica. Especificar tipo: De toda la vida Adquirido Especificar tipo: General Situacional Especificar: Debido a factores psicológicos Debido a factores combinados Etiología. Se suele decir, de forma un tanto esquemática, que las DP pueden ser producidas por factores psicológicos, orgánicos o la interacción de ambos. Sin embargo, todas ellas tienen una característica en común: la ansiedad que provocan en el individuo que las padece y/o en su pareja. La ansiedad puede actuar como desencadenante de la disfunción o como el motor que la mantiene, una vez instaurada. Tanto es así que, incluso en las disfunciones con causa orgánica conocida, es muy difícil evaluar la influencia del componente psicológico. No es infrecuente el caso de disfunciones orgánicas que perduran después de haber sido resuelta la causa que las producía. Asimismo puede aparecer una disfunción orgánica leve que no «conmocione» al sujeto ni a su pareja, en cuyo caso es muy probable que la relación sexual no se vea alterada. El carácter psicosomático de la sexualidad puede representarse gráficamente en forma de un círculo (fig. 49-1), en el que factores cognitivos y sensoriales (táctiles) afectan el sustrato límbico y medular. Dicho sustrato, a su vez, es el responsable de los cambios corporales que vienen a continuación. La percepción de estos cambios acaba de completar el círculo. Lo más interesante, no obstante, es que, en cada uno de los elementos descritos, actúan mecanismos excitadores e inhibidores, de tal forma que se puede producir una «reverberación» tanto en sentido positivo como en negativo. Esto significa que, para entender el efecto de los factores que actúan en cada uno de los puntos (orgánicos o psicológicos), es necesario valorar el impacto que producen en el conjunto del circuito. Causas psicológicas. Unas de las más importantes son la falta de información adecuada y, en su lugar, la divulgación de un sinfín de ideas erróneas, como pueden ser la concepción del sexo como algo sucio si no conduce a la reproducción, la creencia de que la mujer «debe» alcanzar el orgasmo por el coito vaginal o éste debe ocurrir simultáneamente al del varón, la importancia otorgada al tamaño del pene, el pensar que el varón tiene más «necesidades» sexuales que la mujer, el temor a tener menos relaciones sexuales que los demás y un largo etcétera. Con relativa frecuencia, la disfunción aparece en el contexto de una mala relación de pareja o de falta de comunicación. Sin embargo, hay que decir que, en muchas ocasiones, los problemas se generan, precisamente, a raíz de unas relaciones sexuales conflictivas. Finalmente, las DP pueden ser debidas a una situación de estrés, a experiencias sexuales traumáticas (especialmente en las mujeres) o a determinados rasgos de personalidad (control excesivo, baja autoestima, etc.). Causas orgánicas. El porcentaje de DP por causa orgánica se sitúa entre un 3 y un 20%, según Kaplan. En realidad, no existe unanimidad en las cifras, ya que las muestras utilizadas en las investigaciones tienen distintas procedencias (consultas urológicas, ginecológicas, psiquiátricas, endocrinológicas, etc.). Las DP pueden ser secundarias a procesos sistémicos, enfermedades infecciosas de los órganos genitales o la pelvis, intervenciones quirúrgicas que lesionan los genitales o alteran su vascularización o inervación, alteraciones neurológicas, trastornos endocrinos o alteraciones congénitas. La diabetes ha sido objeto de múltiples estudios, ya que su relación con la impotencia es conocida desde hace más de 2 siglos. Se suele aceptar que uno de cada 2 varones diabéticos la presentan, sobre todo a partir de los 50 años. Algunos trabajos (Rowland y cols., 1989), mediante sofisticadas técnicas de estimulación eléctrica y vibrotáctil, hallan en estos pacientes un aumento del umbral sensorial del pene. Las investigaciones sobre la sexualidad de la mujer diabética son muy recientes, pero también muestran una mayor incidencia de anorgasmia secundaria, así como mayor tendencia a las infecciones. Tanto en el varón como en la mujer diabéticos, la neuropatía y la microangiopatía parecen ser la causa del trastorno sexual. Asimismo, a partir de los trabajos de Michal y otros se reconoce la importancia de la enfermedad vascular arteriosclerótica en la aparición de la impotencia, sobre todo en los varones de más de 35 años. En nuestro país, Oller ha realizado un estudio, mediante la técnica Doppler y utilizando también el índice pene/brazo, en el que, entre otras cosas, encuentra que el tabaquismo de grado 3, la diabetes de tipo 2, la dislipemia de tipos IIa y IIb, y la hipertensión arterial se correlacionan estadísticamente con una disminución de la vascularización peniana en los enfermos impotentes. La insuficiencia renal crónica produce casi siempre un marcado deterioro en la función sexual. Al ser sometidos a diálisis, estos pacientes pueden presentar un empeoramiento en su impotencia (Levy, 1973; Oller-Ariño, 1987), acompañado, a veces, de un incremento del impulso, con lo cual se agrava el problema. Es sabido que el alcoholismo crónico afecta de forma notable el rendimiento sexual. Según los estudios, un 50% de los varones y un 25% de las mujeres experimentan trastornos y estas cifras son aún más elevadas cuando existe patología hepática importante. Los trastornos endocrinos (descenso de la testosterona), la neuropatía periférica y los trastornos inmunitarios (Van Thiel y cols., 1977) figuran entre las causas más probables de la alteración sexual, tanto en lo que respecta a la potencia como al deseo.
    • Disfunciones psicosexuales Fármacos. Las investigaciones sobre los efectos de los fármacos en la función sexual no son muy abundantes y, a menudo, sus resultados son discrepantes. Salvo algunas excepciones, se desconocen los procesos a través de los cuales los fármacos producen tales efectos, cosa nada extraña, si tenemos en cuenta la complejidad que caracteriza los mecanismos reguladores de la CS. Además, es probable que intervengan factores tales como la propia enfermedad, la variabilidad interpersonal y la sugestión. Con todo, conviene que el clínico conozca las posibles repercusiones sexuales de los fármacos que prescribe, ya que, en ocasiones, éstas pueden ser motivo de abandono del tratamiento. Los antihipertensivos, los psicofármacos, los tratamientos a base de hormonas, los anorexígenos, los fármacos utilizados en quimioterapia y los antibióticos, entre otros, pueden influir de alguna forma en la función sexual. Parafilias En su acepción más extendida, la parafilia se asocia al hecho de obtener una excitación sexual a través de estímulos que no se consideran «normales». Como ya se ha dicho, definir qué se entiende por normalidad en materia sexual es sumamente complejo, a no ser que nos limitemos a la normalidad estadística, con todas las limitaciones que ésta comporta. A pesar de ello, se ha considerado desde siempre que existen unas conductas sexuales «anormales», a las que se les ha dado distintos calificativos en función de las ideologías imperantes en cada época: perversiones, aberraciones, desviaciones, vicios, conductas degeneradas, etc. Modernamente, sea porque no se ha podido demostrar la existencia de ninguna alteración orgánica o psicológica que cause estas conductas, sea porque existe una mayor concienciación de lo relativo que es el concepto de normalidad, los términos clásicos se han ido sustituyendo por otros que intentan ser más neutros, desprovistos de cualquier enjuiciamiento. Así, se habla de variantes de la conducta sexual, otras preferencias sexuales, parafilias, etc. Según el DSM-IV, la característica esencial de la parafilia es la presencia de repetidas e intensas fantasías sexuales de tipo excitatorio, de impulsos o de comportamientos sexuales que por lo general engloban objetos no humanos, niños u otras personas que no consienten o el sufrimiento o humillación de uno mismo o de la pareja; para su diagnóstico se requiere una duración de 6 meses como mínimo (tabla 49-4). Sin embargo, la complejidad del fenómeno obliga a hacer una serie de matizaciones. El intento de definir las parafilias como aquellas conductas sexuales en las que no se tiene en cuenta la libertad del otro no parece muy con vincente, ya que las hay que se realizan en solitario y también otras en las que existe un acuerdo mutuo. Se sabe que el sadomasoquismo y otras prácticas «compartidas», como la asfixofilia, pueden resultar altamente peligrosas y hasta mortales. Autores de reconocido prestigio, como Bancroft (1977), distinguen entre conductas que raramente se presentan como un problema clínico, ya que pueden esconderse bajo la apariencia de una relación heterosexual normal (sería el caso de algunos fetichistas y sadomasoquistas), y aquellas que comportan una ofensa sexual a otra persona, como en el exhibicionismo, la paidofilia algunos casos de incesto o la propia violación. Por último, hay que tener en cuenta que, según una serie de estudios, la presencia de una parafilia predice la aparición de otras (entre 2 y 5) a lo largo de la vida del individuo. Epidemiología y etiología En realidad se sabe muy poco sobre estas conductas. Las estadísticas clínicas son poco fiables, por cuanto únicamente se suele acudir a las consultas por motivos legales o por presiones de la pareja . Otros tipos de encuestas, como pueden ser las sociológicas, tampoco reflejan la realidad, ya que muchas personas no responderán con sinceridad acerca de unas actividades que se consideran exclusivas de unas minorías marginadas. En cuanto a la prevalencia, se supone que es mucho más alta de lo que indican las estadísticas. En lo que respecta a la distribución por sexos, salvo casos muy aislados, no suelen diagnosticarse entre las mujeres. El masoquismo constituye una excepción, pero, aun así, la proporción se sitúa en 20 varones por cada mujer. En las consultas especializadas las parafilias que se ven con más frecuencia son la paido filia, el voyeurismo y el exhibicionismo (Kaplan, 1999). Se han argumentado distintas etiologías, sin que ninguna de ellas haya podido ser confirmada. Desde el punto de vista biológico, se ha hablado de la existencia de niveles excesivamente altos de andrógenos, mientras que otros han sugerido una relación entre conducta parafílica y alte raciones del lóbulo temporal. Desde la perspectiva psicológica, la teoría del aprendizaje propone que estas conductas se instauran por haber sido reforzadas en un momento dado (generalmente en la pubertad) y por su ulterior repetición en fantasías sexuales y masturbación. Según la escuela psicoanalítica, algunas de ellas serían el resultado del complejo de castración en la fase edípica. Otros enfoques sugieren que la falta de habilidades sociales y de asertividad podrían predisponer a la parafilia. Entre los parafílicos de tipo agresivo, el trastorno de personalidad que con más frecuencia se diagnostica es el antisocial. Antihipertensivos. Antipsicóticos. La metildopa produce impotencia en un alto porcentaje de varones (según algunos autores, hasta 36% de varones hipertensos). A dosis elevadas, también se ha detectado anorgasmia en la mujer y retraso en la eyaculación y, más raramente, eyaculación retrógrada en el varón. Los estudios en animales sugieren que este efecto es debido a una depleción de catecolaminas en el SNC y a la creación de una falsa transmisión. Otros antihipertensivos, como la clonidina y la reserpina, también pueden ocasionar dificultades sexuales. Entre los antihipertensivos diuréticos, las tiacidas y la espironolactona producen, con frecuencia, disminución de la potencia sexual. Asimismo, se dispone de datos que indican una inhibición de la erección y la eyaculación con el uso de bloqueantes ganglionares (Money y Yankowitz, 1967). Estos fármacos tienen por lo general un efecto inhibidor que podría atribuirse a su acción sobre el eje H-H-G y al bloqueo de los receptores dopaminérgicos. En las mujeres producen dificultades sexuales en un 30% de los casos (Gharidian y cols., 1982). Entre los varones, el trastorno más común es el retraso en la eyaculación, aunque también son frecuentes las quejas de dificultades en la erección e impotencia. Esporádicamente se han descrito casos de priapismo. La tioridacina puede producir, como efecto secundario, una eyaculación retrógrada, que, según se supone, es debida al bloqueo adrenérgico que interfiere en los conductos deferentes, vesículas seminales, conductos eyaculadores y cuello de la vejiga. La reducción de las contracciones del músculo detrusor de la vejiga, por un lado, y las contracciones del esfínter externo de la uretra (que no es afectado por el bloqueo adrenérgico), por otro, provocan un retroceso del semen que será vertido en la vejiga, en lugar de ser expulsado al exterior. Este trastorno también se puede observar en diabéticos o como consecuencia de intervenciones quirúrgicas de próstata o de vejiga. La imipramina ha resultado eficaz en el tratamiento de algunos casos de eyaculación retrógrada en diabéticos (Brooks y cols., 1980), probablemente por ser un agonista adrenérgico. Psicofármacos. Uno de los objetivos de las investigaciones actuales es la detección de los efectos de los distintos psicofármacos sobre las fases de la RS basándose en los sistemas de neurotransmisión implicados en cada una de ellas (Stahl, 2002). En cuanto a la de deseo, es decir, el impulso sexual, se ha esgrimido la hipótesis de que es un fenómeno dopaminérgico; en la fase de excitación intervienen al menos dos neurotransmisores clave (acetilcolina y óxido nítrico) y, finalmente, el orgasmo implica tanto un input serotoninérgico inhibidor como un input noradrenérgico excitador. Sin embargo, aunque ha habido algunos progresos, existen dos circunstancias que suponen un escollo para la investigación e impiden aceptar los resultados como definitivos: a) la implicación de otros sistemas de neurotransmisión aún mal conocidos, b) la subjetividad del paciente en la interpretación del trastorno. Antidepresivos. Tratamiento De todo lo dicho, es fácil desprender que el tratamiento del parafílico es especialmente difícil y poco gratificante para el clínico, ya que, aparte la escasez de técnicas adecuadas, hay que contar con la falta de colaboración del paciente. Se han intentado distintos procedimientos de tipo orgánico, psicológico o una combinación de ambos. En un intento de reducir el impulso sexual, se han usado sustancias antiandrogénicas, como el acetato de ciproterona, el acetato de medroxiprogesterona, el benperidol (una butirofenona) y, con anterioridad, los estrógenos. No obstante, el empleo de estos fármacos puede plantear problemas no sólo médicos (por sus efectos secundarios), sino también ético-legales, cuando se administran contra la voluntad del paciente. En individuos condenados por delitos sexuales se ha utilizado la castración quirúrgica, pero algunos estudios indican que un tercio de los varones castrados siguen siendo capaces de realizar el coito. Se encuentran algunos informes sobre la utilidad de los inhibidores selectivos de la recapta ción de serotonina tanto en el tratamiento de las parafilias como de la hipersexualidad (Bianchi, 1990; Kafka, 1992). El más estudiado es la sertralina, pero también han demostrado ser efectivas la fluvoxamina, la paroxetina y la fluoxetina. Asimismo, estudios recientes destacan la utilidad de agonistas de la hormona liberadora de hormona luteinizante (Abel, 2003). Como conclusión puede decirse que el tratamiento de las parafilias es difícil y muy problemático. Por ello, aun en el caso de utilizar algún fármaco, es aconsejable recurrir también a la terapia psicológica. Entre los abordajes psicológicos, los más utilizados han sido los derivados de las teorías del aprendizaje. El entusiasmo que en su momento despertaron las técnicas aversivas ha ido disminuyendo, a medida que se ha visto que son más eficaces los tratamientos destinados a instaurar conductas nuevas, mediante el refuerzo, que los que pretenden eliminar las conductas desadaptadas mediante el castigo. Aunque modernamente se sigan utilizando técnicas como la sensibilización encubierta, que constituye una variante suavizada de las aversivas, en general se ha dado paso a otros métodos basados en el autocontrol, técnicas masturbatorias destinadas a facilitar el cambio en la preferencia sexual, entrenamiento en habilidades sociales, terapia cognitiva, terapia de pareja, etc. La frecuente disminución del interés sexual en el enfermo depresivo y la mejoría experimentada a medida que se resuelve la depresión han dado lugar a informes optimistas sobre estos fármacos. No obstante, tanto los trastornos de la eyaculación como la impotencia son alteraciones frecuentes entre sus usuarios. Asimismo, las mujeres se lamentan de falta de deseo sexual y dificultades orgásmicas. En términos generales, cuanto menores son los efectos anticolinérgicos del antidepresivo, menos detrimento ocasionan en la función sexual. Numerosos estudios con tricíclicos, tetracíclicos e IMAO demuestran que casi todos ellos pueden producir alteraciones en la eyaculación (retraso, ausencia y, más raramente, dolor). Sin embargo, los tratamientos con tricíclicos también pueden provocar trastornos en la erección, como indican múltiples trabajos. Entre los IMAO se han descrito casos de impotencia con fenelcina y tranilcipromina, pero en conjunto estos fármacos tienen menos efectos anticolinérgicos (Snyder y Yamamura, 1977). Con los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina también se dan dificultades orgásmicas y reducción del deseo sexual en varones y mujeres. Puesto que estos efectos se consideran debidos al aumento de los niveles de serotonina, se han propuesto algunos tratamientos para paliarlos, entre ellos la ciproheptadina y el metilfenidato. Hay que destacar, sin embargo, que los efectos secundarios de los antidepresivos sobre la función sexual se acaban al dejar la medicación y, en algunos casos, desaparecen aun tomándola. Algunos autores consideran que la aparición de la anorgasmia podría constituir un buen marcador clínico de la respuesta farmacológica.
    • Tratamiento. Una historia clínica bien establecida suele ser suficiente para orientar el tratamiento de una DP . No obstante, ante la menor duda, hay que realizar las pruebas que se consideren necesarias (hemograma completo, análisis de orina, glucosa, pruebas hepáticas y renales, exámenes ginecológicos y urológicos, análisis hormonales, etc.). En casos determinados hay que efectuar pletismografía nocturna peneana, Doppler, angiografía, inyección intracavernosa de papaverina, etc. Si se confirma la organicidad del trastorno o se detecta la coexistencia de factores psicológicos y orgánicos , pueden ser de utilidad en algunos casos los tratamientos farmacológicos o quirúrgicos. Tratamientos farmacológicos. Uno de los sueños más viejos de la humanidad es hallar sustancias afrodisíacas, es decir, capaces de aumentar la capacidad sexual. A nivel popular existe una lista casi interminable de dichas sustancias. Baste con citar, a título de ejemplo, el caso del ginseng, al que se le atribuyen cualidades androgénicas. Hace unas décadas, algunos estudios poco controlados informaron sobre resultados espectaculares con un bloqueante alfaadrenérgico (yohimbina) en el tratamiento de la impotencia orgánica. Investigaciones más rigurosas realizadas después, sin obtener los éxitos anteriores, han permitido mantener algunas esperanzas y, al mismo tiempo, han contribuido al conocimiento del papel de los NT en la respuesta sexual (Morales y cols., 1982). La reciente aparición del sildenafilo ha cambiado el panorama del tratamiento farmacológico de la disfun ción eréctil. Se trata de un fármaco seguro, de fácil administración, que ha demostrado ser eficaz en el 70-90% de los pacientes con disfunción eréctil sea de causa orgánica, psicógena o mixta, siempre que no exista una falta de deseo. El sildenafilo citrato es un inhibidor potente y selectivo de la fosfodiesterasa tipo 5 del guanosín monofosfato cíclico que se encuentra en concentraciones relativamente elevadas en el tejido de los cuerpos cavernosos humano y en las plaquetas. Se administra por vía oral aproximadamente una hora antes de iniciar la actividad sexual. Lo más frecuente es que con 50 mg se consiga la erección deseada, aunque en ocasiones puede ser suficiente con 25 mg o, por contra, deba aumentarse hasta 100 mg. El sildenafilo está contraindicado en aquellos pacientes que estén tomando nitratos o fármacos dona dores de óxido nítrico en cualquier forma. En determinados casos, debido a que existe un cierto grado de riesgo cardíaco asociado a la actividad sexual, puede ser recomendable un examen del estado cardiovascular del paciente. Después del sildenafilo han aparecido otros fármacos también orales para la disfunción eréctil como son el ta dalafilo, el vardenafilo y el clorhidrato de apomorfina. Se han utilizado también otros tratamientos a base de inyecciones de sustancias vasoactivas en los cuerpos cavernosos (papaverina, fentolamina, fenoxibenzamina, polipéptido intestinal vasoactivo o prostaglandina E). Sin embargo, sus efectos secundarios y la aparición de fármacos por vía oral han hecho que su uso sea cada vez más restringido. Por último, los ansiolíticos pueden ser eficaces para reducir la tensión o la ansiedad y, en ocasiones, se han aconsejado algunos antidepresivos o antipsicóticos a dosis bajas a fin de retrasar la eyaculación. Como norma general, no obstante, antes de recomendar cualquier tipo de fármaco, es preciso realizar una historia clínica completa y valorar si el paciente es can didato a otro tipo de tratamiento como puede ser el psicológico. Tratamientos hormonales. Al hablar de las hormonas, ya se ha hecho referencia a sus escasos efectos sobre la función sexual. Baste recordar que la testosterona (inyectada, oral o transdérmica) sólo resulta eficaz en algunos casos de falta de deseo o de impotencia , en los que se pueda demostrar un déficit importante de esta hormona, aunque se da la circunstancia de que la mayoría de estos pacientes presentan niveles normales. En cambio, en las mujeres, los estrógenos pueden ser de utilidad para contrarrestar la falta de lubricación vaginal que se da en la posmenopausia. Tratamientos quirúrgicos. Los tratamientos quirúrgicos son relativamente modernos. La cirugía vascular se ha propuesto para aquellos casos en que existe una oclusión o un escape en los vasos penianos, pero los resultados son discutibles. Más éxito tienen las prótesis que se implantan en el pene, produciendo una semierección permanente. El sistema a base de un dispositivo hinchable para obtener la erección en el momento deseado es mucho más sofisticado y presenta más dificultades técnicas. Hay que puntualizar, no obstante, que los métodos quirúrgicos sólo se deben aplicar en los casos resistentes a todo tratamiento, previo examen minucioso del estado físico y psíquico del individuo. Se ha propuesto también una técnica basada en estimulación eléctrica de la base del pene, pero sus resultados son aún poco convincentes. Figura 49-1 Círculo psicosomático del sexo. (De Bancroft, 1984.) Tratamientos psicológicos. Desde el punto de vista psicológico se han propuesto distintas técnicas (grupales, conductistas, hipnoterapia, etc.). Tampoco faltan los que preconizan terapias individuales de orientación dinámica. Sin embargo, las más utilizadas y que mejores resultados ofrecen son las que fueron diseñadas y desarrolladas por Masters y Johnson , basadas en el tratamiento de ambos miembros de la pareja. Los principios básicos del tratamiento son reducir la ansiedad que provoca el miedo al fracaso y proporcionar una información y un reaprendizaje, cuando se requiera. Aparte de esto, es preciso valorar la relación de pareja, la posible existencia de una disfunción doble y el grado de motivación tanto del paciente como del compañero /a sexual. Es importante valorar el estado psíquico del paciente, especialmente en el caso de que haya algún trastorno de personalidad o sintomatología depresiva. Una impotencia, una anorgasmia o una disminución del deseo pueden producir un estado de desmoralización en el paciente. Por otra parte, existen numerosas investigaciones que demuestran una disminución del impulso y el rendimiento sexual en los enfermos depresivos. Thase y cols. (1988) han hallado una reducción de la tumescencia peniana nocturna en estos pacientes. Se requiere, pues, una exploración cuidadosa para orientar el tratamiento de forma correcta. Las primeras entrevistas se dedican a plantear el caso, con lo cual se empieza a propiciar que el paciente y su pareja hablen del problema de forma distendida y sin crispaciones . Sea cual fuere la DP, pero especialmente cuando hay una falta de deseo, el principio del tratamiento consiste en que la pareja se habitúe a tener con frecuencia un contacto físico, sin connotaciones sexuales. Mientras no sean capaces de realizar esto de forma tranquila y relajada, el paso a la segunda etapa está condenado al fracaso. De ahí que sea preciso no dejarse llevar por las prisas (a menudo de los propios pacientes) y dedicarle todo el tiempo necesario. A continuación, se empieza a plantear la técnica de focalización sensorial (FS) preconizada por Masters y Johnson. Esta técnica implica una mayor comunicación física y verbal, a fin de descubrir cuáles son las zonas o el tipo de estimulación preferidos. En todo momento es preciso recordarles que no se trata de obtener una excitación o un orgasmo, sino de avanzar en el conocimiento sexual mutuo. A medida que se progresa en la FS, se permite la estimulación directa de los genitales, sin intentar aún la penetración. En esta etapa del tratamiento, el hecho de comentar con naturalidad algunas técnicas sexuales, como la estimulación oral de los genitales, puede resultar informativo en unos casos y desangustiante en otros. En los casos de falta de deseo o disfunción orgásmica femenina, se recomienda paralelamente la autoexploración de los genitales y la automasturbación. Una vez conseguido el orgasmo de esta forma, puede intentarlo la pareja, siguiendo las directrices que la mujer vaya dando. Cuando ya se ha alcanzado el orgasmo por heteromasturbación, se autoriza el coito. Llegado este momento, es de suma importancia recordarles que, para la mujer, el coito no es el mejor sistema para conseguir el orgasmo, a diferencia de lo que ocurre en el varón. En ocasiones puede ser de utilidad la realización de los ejercicios de Kegel para fortalecer la musculatura pubococcígea. En el caso de la impotencia, durante la FS los pacientes muestran tendencia a intentar el coito en el momento en que se presenta la erección , por temor a que ésta desaparezca rápidamente. Tal procedimiento no es en absoluto recomendable, por lo que es necesario advertir a los 2 miembros de la pareja que se abstengan de hacerlo. Por el contrario, hay que instruirles para que actúen sin prisa y, en ocasiones, puede ser útil aconsejar a la pareja que deje de estimular el pene, justamente para que el varón se percate de que puede perder la erección y recuperarla nuevamente. La eyaculación precoz (EP) se trata con la técnica de «parada y arranque», propuesta por Semans, en 1956, o la de «compresión», preconizada por Masters y Johnson, en 1970. En ambos casos se realiza una estimulación manual del pene, advirtiendo al varón que no esté pendiente de su orgasmo, sino de las sensaciones que le proporciona la pareja. Cuando siente deseos de eyacular, debe avisar para que ésta detenga la estimulación o realice una compresión fuerte sobre el pene, según se trate de una técnica u otra. Para la compresión se recomienda rodear el pene, colocando el dedo pulgar en el frenillo del prepucio y el dedo segundo y tercero por encima y debajo de la corona del glande . Si se efectúa correctamente, tanto la parada como la compresión detienen la eyaculación. Este procedimiento se repite tres o cuatro veces, hasta que, en la última, ya se permite eyacular. En una segunda etapa, la mujer situada en cuclillas sobre el varón introduce el pene en su vagina y se les advierte que se abstengan de realizar movimientos. Después de un breve período o en el caso de que el varón sienta la urgencia de eyacular, la mujer debe levantarse y realizar de nuevo la compresión. Esto se repite tres o cuatro veces y, en la última, se permite eyacular libremente. La compresión en la base del pene puede resultar útil para detener la eyaculación durante el coito, sin necesidad de sacar el pene de la vagina. Los resultados de este tratamiento suelen ser buenos, pero antes de aplicarlo de forma indiscriminada hay que valorar hasta qué punto la rapidez en la eyaculación constituye un obstáculo para la relación sexual de una pareja de terminada. Por otra parte, en los casos, nada infrecuentes, en que la mujer presenta una inapetencia sexual, es preciso actuar con mucha cautela, ya que la instauración de un tratamiento de este tipo puede resultar contraproducente. El tratamiento del retraso en la eyaculación es parecido al de la anorgasmia en la mujer. Después de la FS, si el varón es incapaz de eyacular intravaginalmente, se recomienda que la mujer estimule intensamente el pene y lo introduzca en su vagina en el momento en que el varón sienta la necesidad de eyacular . En casos más graves se aconseja al varón que se masturbe él mismo, en presencia de su compañera, que deberá, en un principio, permanecer inactiva, para ir participando progresivamente, a medida que el trastorno se supera. El tratamiento del vaginismo requiere una prohibición inicial de los intentos de penetración. Al mismo tiempo se instruye a la mujer para que se familiarice con sus genita les de forma visual, mediante un espejo, y de forma táctil, introduciendo uno o más dedos en su vagina. A continuación, la mujer solicita a su compañero que introduzca sus dedos y, una vez conseguido esto sin problema, se la autoriza para que, situándose en cuclillas sobre el varón, introduzca ella el pene en su vagina. También se utilizan dilatadores en forma de pene, de tamaños progresivos, con la misma finalidad. Aunque los resultados suelen ser buenos, existen casos rebeldes en los que esta técnica no es suficiente y es preciso utilizar la relajación o la desensibilización sistemática, o recurrir a los ansiolíticos o a los fármacos que controlan la hiperreactividad del SNV . La dispareunia, si no se resuelve con una FS adecuada, puede abordarse de modo parecido al vaginismo. Con todo, en algunas ocasiones puede ser resistente al tratamiento. Por último, existen casos de verdadera fobia o aversión al sexo, en los que los procedimientos terapéuticos expuestos se hacen imposibles, si no se asocian a técnicas de descondicionamiento. Kaplan propone el uso de antidepresivos tricíclicos para tratar a las mujeres que padecen este trastorno.