El documento proporciona una visión general de la historia clínica en atención primaria. Resume las características clave de la atención primaria como la accesibilidad, longitudinalidad y coordinación. También describe las diferencias entre la atención primaria y hospitalaria, como la generalidad vs individualidad y la naturaleza longitudinal vs transversal de la atención respectivamente. Finalmente, discute los desafíos de la informatización de la historia clínica y cómo puede mejorar el seguimiento de pacientes y la calidad de la atención.
5. Diferencias entre la Atención
primaria y en hospital
• ATENCION PRIMARIA
• Generalidad
• Longitudinal
• Integral
• Incertidumbre
• Simultanea la atencion
• Cautela, olfato....
• Procesos de todo tipo
• Paciente estable
• HOSPITAL
• Individualidad
• Transversal
• Puntualidad
• Certidumbre
• Separada la atencion
• Intervención
• Agudos o
reagudizaciones
Compartimos una meta común y cada uno de nosotros
sabemos como llegar a ella……
Nosotros estamos mas cerca
de la población y por tanto
de la realidad epidemiologica
6. Diferencias entre la historia de
ambos niveles
• Atención Primaria
• Se va construyendo poco
a poco
• Intermitente
• No comienzo claro de los
episodios
• Episodios que no son
enfermedades
• Muchos síntomas e
incertidumbre
• Se curan solos
• Patologías que sabemos y
el paciente no demanda
• Hospitalaria
• En cada actuación se
reconstruye desde el principio
hasta el momento presente
• Continua
• Comienza con el ingreso del
paciente y finaliza con el alta
o el fallecimiento.
• Son ingresos por enfermedad
• Existen diagnósticos definidos
• Se actúa sobre todos los
pacientes
7. DEFINICIÓN
• La historia clínica es el documento
fundamental de todo el sistema de
registro de la Atención Primaria, además
del instrumento básico para asegurar y
evaluar la calidad de la actividad
asistencial
8. Atención primaria
• El reto de la historia en la primaria
• Es la longitudinalidad, es decir, que quede
registrada toda la información que no debe ser
olvidada en cada contacto de forma que sea
fácilmente accesible en todos los contactos
11. Partes de la historia clínica
• Datos de filiación
• Hoja del adulto (Af,AP,Alergias,medicaciones o
situaciones ,obtetricos,historia social arbol familiar )
• Hojas de notas de evolución seguimiento de
visitas SOAP
• Hojas de lista de problemas y plan
personalizado
• Hoja CLT
• Hoja de monitorización o vaciado de
analíticas
12. Otras hojas de soporte de la
historia de papel
• Hojas de seguimiento del PAPS
• Hoja de bajas motivo y duración
• Hoja de monitorización de ingresos
• Hoja de soporte de determinadas
actividades
• Hojas de historia familiar
14. Actividad programada
Todo lo que se realiza en la consulta de
atención primaria con el paciente debe
estar encuadrado en un proyecto que
aborde forma integral y longitudinal al
paciente.
Revolucion
condicionó la historia
15. Plan personalizado... Listado
de problemas
• Define el plan personalizado que vamos
a indicar en cada paciente
• Niveles de actuación en cada problema
• Criterios de seguimiento que hemos
priorizado
• Reparto de actividades
• Frecuencia de las actividades
• Objetivos de éxito específicos de cada
paciente
16. Motivos que facilitaron la
informatización
• La existencia de grupos motivados y con conocimientos
de informática en el ámbito de los EAP.
• La inquietud para mejora el conocimiento de
epidemiológico de la población que manejamos.
• La necesidad de llegar a saber la eficiencia y efectividad
de nuestra actividad diaria y poder compararla con otros
niveles asistenciales
• El apoyo de dirección en este momento para poder
desarrollar el proyecto
17. En la via real ......
•La esperanza de poder solucionar un poco el
caos en el vivimos inmersos.
•La necesidad de disminuir y simplificar tareas
administrativas.
• Las ganas de conocer como es nuestra actividad
¿Lo que hago
sirve para algo.?
20. El valor del contenido que
manejamos
• Creo que la informatización nos hizo comprender
el valor y e impacto que tiene en nuestra actividad
la historia :
• La forma de estructurarla
• Los datos
• El manejo de la informacion
• Lo que supone su la perdida
• Nosotros seguimos añorando la historia de papel (por su
plasticidad , la independencia, por su orden,…)
21. Problemas de la
historia informatizada
• Personalizar la historia . (Rigidez)
• Ordenar la historia. ( lo mismo que el papel)
• Priorizar y matizar problemas .
• Apoyar el relato (no formulario)
• Simultanear pantallas de visionado (mal).
• Intentar continuidad y Integridad
• No modificar nuestro objetivo para cumplir otros
que no supongan un incremento de salud
23. Modificar el ordenador entrada por
RESUMEN Visión global de la historia
• Ultima visita
• Características del paciente
• Medicación
• Volantes e interconsultas
• Plan paciente ( lo que falta
La atención primaria existe antes de la formación de los “Equipos” que es una de las características mas relevantes de los Centros de Salud y se formaron fundamentalmente para realizar la actividad programada e integral ( estoo queda muy bien en palabras pero cuando llevas mucho tiempo en un puesto de trabajo es fundamental y en lo que mas confías con una fiabiliad superior a la pruebas diagnosticas).
Todos los estamentos actúan sobre las necesidades de salud de la población ( con un mismo nivel de compromiso) ( administrativo, matrona, enfermera, medico, odontologo)
Que hemos utilizado y entremezclado
11
12
13
En Atención Primaria con el inicio de los E.A.P. Se introdujo el trabajo programado siendo una de las cosas que mas ha revolucionado la actividad de la atención primaria y mas ha influido en la estructura de historia clínica.
La forma que usamos para introducirnos en la programación FUERON los PROTOCOLOS que fueron totalmente proscritos por ser rígidos y dogmaticos ( en cambio hoy en dia se introducen formularios y rutas ) se sustituyeron por las guias clínicas y esuqmaa
Hay que reconocer que los protocolos nos ayudaren a memorizar y abordad de forma programada las patologias y permitieron la incorporaciond e los diferentes profesionales en su seguimeinto
15
16
18
Con el tiempo se ha priorizado intereses informaticos y de gestores ante los de los trabajadores directos, esto ha generado un gran desencanto de los profesionales sobre la capacidad de la informatica ( nos hemos desligado del problema)
