1. TOMA DE DECISIONES,
Y USO ADECUADO DE LAS
INTERVENCIONES CLÍNICAS
Antonio Montaño
Grupo de Trabajo Medicina Basada en la Evidencia (semFYC)
amontanob@medynet.com
II JORNADAS SOBRE APLICACIÓN CLÍNICA DEL
CONOCIMIENTO CIENTÍFICO EN LA TOMA DE DECISIONES
EN ATENCIÓNPRIMARIA
Vitoria-Gasteiz, 15 y 16 de octubre de 2009

2. FRAGMENTO DE UNA CONVERSACIÓN ENTRE UN
INTERNISTA Y UN ENDOCRINÓLOGO (06-02-09):
I: ¿Cuál es tu opinión de Byetta? [exenatida]
E: Creo que es un avance importante en el tratamiento de la diabetes.
I: ¿Pero en qué te basas?
E: Es un fármaco de acción casi fisiológica …
I: ¿Has comenzado a prescribirla?
E: Sí, y mi experiencia es muy buena.
I: No sé … he leído un consenso conjunto reciente de la ADA y la EASD
que incluye a las incretinas entre los tratamientos todavía no
suficientemente validados.
E: !Bueno! ¡cada vez son más los estudios que las apoyan! Esta misma
mañana he echado un vistazo al Lancet y publica un ensayo que
demuestra la eficacia y la seguridad de una de ellas todavía no
comercializada en España … no recuerdo su nombre …
ADA: American Diabetes Association
EASD: European Association for the Study of Diabetes

3. TEST PREVIO
0 1 2 3 4 5
A continuación se indican algunos medios que los médicos suele
utilizar a la hora de decidir cuales son las intervenciones clínicas*
más adecuadas para sus pacientes. Indica tu grado de confianza
en cada uno de ellos:
1.El razonamiento fisiopatológico.
2.La experiencia clínica.
3.Las recomendaciones de los expertos / sociedades científicas.
4.Los estudios que publican las revistas médicas.
* Intervención clínica: cualquier procedimiento que el médico propone, indica
o aplica al paciente con el fin de mejorar, mantener o restablecer su salud.

4. TRATAMIENTO MÉDICO DE LA HIPERGLUCEMIA EN LA DIABETES TIPO 2:
ALGORITMO DE CONSENSO PARA EL INICO Y EL AJUSTE DE LA TERAPIA
(American Diabetes Association / European Association for the Study of Diabetes)
Nathan DM, Buse JB, Davidson MB et al.
Medical management of hyperglycemia in
type 2 diabetes: a consensus algorithm for
the initiation and adjustment of therapy. A
consensus statement of the American
Diabetes Association and the European
Association for the Study of Diabetes.
Diabetes Care 2009;32:193-203.

5. MONOTERAPIA CON LIRAGLUTIDA COMPARADA
CON GLIMEPIRIDA PARA LA DIABETES TIPO 2
Garber A, Henry R, Ratner R et al for the
LEAD-3 (Mono) Study Group. Liraglutide
versus glimepiride monotherapy for type 2
diabetes (LEAD-3 Mono): a randomised,
52-week, phase III, double-blind, parallel-
treatment trial. Lancet 2009; 373: 473-481.
• Liraglutida es segura y efectiva
como tratamiento
farmacológico inicial para la
diabetes mellitus tipo 2 y da
lugar a una reducción mayor
en la HbA1c, el peso, la
hipoglucemia y la presión
arterial de la que logra
glimepirida.

6. USO ADECUADO, INADECUADO E
INCIERTO DE LAS INTERVENCIONES
CLÍNICAS: ASPECTOS CONCEPTUALES

7. OBJETIVO BÁSICO DE LA PRÁCTICA
CLÍNICA
Mejorar, conservar y/o restablecer aquellos aspectos de la
salud del paciente que puedan mejorarse, mantenerse o
restablecerse:
– de acuerdo con el conocimiento científico-técnico
existente,
– y teniendo en cuenta que la salud es un bien instrumental
para la vida y no el fin último de la misma.
PACIENTE RESULTADOS
Intervenciones
Clínicas

8. • Indudablemente muchas intervenciones clínicas
aportan beneficios (a veces considerables).
• Pero con frecuencia, esas mismas intervenciones no
están exentas de riesgos (a veces también
considerables)…
ADECUACIÓN: UN PROBLEMA DE
PONDERACIÓN

9. ADECUACIÓN: DEFINICIÓN TÉCNICA
• Una intervención o servicio se considera adecuado si
para individuos con características clínicas y
personales particulares, los beneficios de salud que se
esperan superan a los riesgos por un margen
suficientemente amplio como para que merezca la
pena aplicarlos.
Brook, RH, Chassin, MR, Fink A et al. A Method for Detailed Assessment of the
Appropriateness of Medical Technologies. International Journal Technology
Assessment in Health Care 1986; 2:53–63.

10. • Indudablemente muchas intervenciones clínicas
aportan beneficios (a veces considerables).
• Pero con frecuencia, esas mismas intervenciones no
están exentas de riesgos (a veces también
considerables)…
… ni libres de inconvenientes …
ADECUACIÓN: UN PROBLEMA DE
PONDERACIÓN

11. NECESITAMOS UNA MEDICINA LO MENOS
DISRUPTIVA POSIBLE
Una mujer de 70 años fue valorada desde el punto de vista
médico con vistas a un posible ingreso en una residencia de
ancianos a causa de su “incapacidad para cuidar de sí misma”.
La evaluación reveló que estaba tomando dosis de
medicamentos en 11 momentos diferentes del día, y eso
interfería mucho en su vida, sobre todo porque algunas de las
dosis tenía que tomarlas en relación con las comidas, según
diferentes pautas.
Ninguno de los médicos que la trataban era consciente del
problema.
El farmacéutico logró agrupar toda las dosis en sólo tres tomas al
día relacionadas con las actividades diarias de la mujer.
Como consecuencia continúa viendo de forma independiente.
May C, Montori VM, Mair FS. We need minimally disruptive medicine. BMJ 2009; 339:485-485.

12. • Indudablemente muchas intervenciones clínicas
aportan beneficios (a veces considerables).
• Pero con frecuencia, esas mismas intervenciones no
están exentas de riesgos (a veces también
considerables)…
… ni libres de inconvenientes …
… ni de costes.
• Adecuación → problema de ponderación.
BENEFICIOS
ADECUACIÓN =
RIESGOS + INCONVENIENTES + COSTES
ADECUACIÓN: UN PROBLEMA DE
PONDERACIÓN

13. INTERVENCIÓN CLÍNICA ADECUADA: TRES
CRITERIOS PARA FORMULAR UN JUICIO
1. El balance beneficios/riesgos es favorable.
2. Es lo suficientemente favorable como para
justificar los inconvenientes (y los costes).
3. No existe ninguna otra intervención alternativa
cuyo balance sea aún mejor.

14. INTERVENCIÓN CLÍNICA ADECUADA,
INADECUADA E INCIERTA
• INTERVENCIÓN ADECUADA:
– El balance beneficios/riesgos, es lo suficientemente
favorable como para justificar los inconvenientes (y los
costes) (y no existe ninguna otra intervención alternativa
cuyo balance sea aún mejor).
• INTERVENCIÓN INADECUADA:
– El balance beneficios/riesgos no es lo suficientemente
favorable como para justificar los inconvenientes (y los
costes).
• INTERVENCIÓN INCIERTA:
– No está claro si el balance beneficios/riesgos es lo
suficientemente favorable como para justificar los
inconvenientes (y los costes).

15. CARACTERIZACIÓN DEL PROBLEMA DE LA
INADECUACIÓN
1. INFRAUTILIZACIÓN: se deja de aplicar una intervención
en circunstancias en que los beneficios esperados de
la misma superan claramente sus riesgos,
inconvenientes (y costes).
2. SOBREUTILIZACIÓN: se aplica una intervención en
circunstancias en que los beneficios esperados de la
misma no superan claramente sus riesgos,
inconvenientes (y costes).

16. • Los participantes recibían el 54’9
% (IC 95 % 54’3 a 55’5) de las
intervenciones recomendadas.
• Las deficiencias identificadas en
la adhesión a recomendaciones
para procesos básicos de
atención representan una seria
amenaza para la salud de los
americanos. Se necesitan
estrategias para reducir estas
deficiencias.
LA CALIDAD DE LA ATENCIÓN A LA SALUD
QUE SE PRESTA A LOS ADULTOS EN EEUU
McGlynn EA, Asch SM, Adams J et al. The Quality of Health Care Delivered to Adults in the
United States. N Engl J Med 2003;348:2635-45.

17. • El 50% de los diabéticos con
insuficiencia cardíaca estaban en
tratamiento con un IECA.
• El 26 % de los diabéticos con
cardiopatía isquémica estaba en
tratamiento con un β-bloqueante
y el 39 % con una estatina.
• El empleo de fármacos de
beneficio probado en diabéticos
con cardiopatía es muy limitado.
IMPACTO DE LA DIABETES EN LAS
ENFERMEDADES CARDÍACAS EN ESPAÑA
González JR, Alegría E, García JM et al. en representación de los investigadores del
estudio CARDIOTENS 99. Impacto de la diabetes en las enfermedades cardíacas en
España. Estudio CARDIOTENS 1999. Med Clin (Barc) 2001; 116: 686-691.

18. • Entre 1171 pacientes que
utilizaban corticosteroides
inhalados , 505 (30%) lo hacían sin
una indicación clara.
• El sobretratamiento con
corticosteroides inhalados en
atención primaria parece ser
considerable, lo cual etiqueta
falsamente a pacientes como
asmáticos, genera costes
innecesarios y posiblemente
efectos adversos.
SOBRETRATAMIENTO CON
CORTICOSTERORIDES INHALADOS
Lucas AEM, Smeenk FWJM, Smeele IJ et al. Overtreatment with inhaled corticosteroids
and diagnostic problems in primary care patients, an exploratory study. Family Practice
2008; 25: 86–91.

19. • De un total de 6.113 pacientes se
practicó endoscopia de
seguimiento a 1.510 (24.7%).
• En contraste con las
recomendaciones vigentes,
el 25 % aproximadamente de
los pacientes ambulatorios
diagnosticados de úlceras
gástricas fueron sometidos a
endoscopias de seguimiento
en el trascurso de los 3
meses tras la endoscopia inicial.
UTILIZACIÓN DE LA ENDOSCOPIA ALTA PARA LA
VIGILANCIA DE LAS ÚLCERAS GASTRICAS EN EEUU
Saini SD, Eisen G, Mattek, N et al. Utilization of Upper Endoscopy for Surveillance
of Gastric Ulcers in the United States. Am J Gastroenterol 2008;103:1920–1925.

21. “Encontramos un montón de estas ocluyendo sus
arterias. Son píldoras para el colesterol.”

22. USO ADECUADO, INADECUADO E
INCIERTO DE LAS INTERVENCIONES
CLÍNICAS: MAGNITUD DEL PROBLEMA

23. MAGNITUD DEL PROBLEMA DE LA
INADECUACIÓN
• Estudios realizados en Norteamérica y Europa
sugieren que:
– 30 – 40 % de los pacientes no reciben todas las
intervenciones que necesitan  INFRAUTILIZACIÓN.
– 20 – 25 % de las intervenciones que se les aplican
no son necesarias o son potencialmente
perjudiciales  SOBREUTILIZACIÓN.
Schuster M, McGlynn E, Brook RH. How good is the quality of health care in
the United States? Milbank Q 1998; 76:515-563.
Grol R. Successes and failures in the implementation of evidence-based
guidelines for clinical practice. Med Care 2001; 39(8 Suppl 2): II46-II54.

24. IMPORTANCIA DEL PROBLEMA QUE
SUPONE LA INADECUACIÓN
• Comité Ejecutivo del Servicio Nacional de Salud Británico:
Principal problema, no de orden financiero u organizativo,
sino de efectividad clínica.
Research & Development in the New NHS: functions and responsibilities. Leeds:
NHS executive, 1995.
• Mesa Redonda Sobre Investigación Clínica del Instituto
Americano de Medicina:
Fallo en la transmisión del conocimiento científico a la
práctica clínica, una de las principales barreras que
impiden que las personas se beneficien de los avances de
las ciencias biomédicas.
Song NS, Crowley WF, Genel M et al. Central challenges facing the national
clinical research enterprise. JAMA 2003; 289:1278-1287.

25. USO INADECUADO* DE LAS
INTERVENCIONES CLÍNICAS: CAUSAS
* Por infrautilización o por sobreutilización

26. CAUSAS DEL USO INADECUADO DE LAS
INTERVENCIONES CLÍNICAS
• Numerosas y complejas.
• Taxonomía sencilla:
o Las que dificultan al médico la decisión acerca
de si una intervención es o no adecuada.
 Intrínsecas al proceso de toma de decisiones
clínicas.
 Extrínsecas al proceso de toma de decisiones
clínicas.
o Las que le dificultan la propuesta, indicación o
aplicación de la intervención adecuada a los
pacientes.

27. CAUSAS INTRÍNSECAS AL PROCESO DE
TOMA DE DECISIONES CLÍNICAS
• Intervención adecuada: el balance
beneficios/riesgos, es lo suficientemente favorable
como para justificar sus inconvenientes (y sus
costes).
• Decidir si una intervención es adecuada o no
implica:
1. Considerar todos los beneficios, los riesgos y los
inconveniente relevantes para los pacientes.
2. Estimar la magnitud de los mismos con el mayor
grado de certeza posible.
3. Ponderarlos para establecer el balance.

28. ¿Consideramos todos los beneficios, riesgos e
inconvenientes relevantes para los pacientes al decidir
sobre si una intervención clínica es o no adecuada?
1ª PREGUNTA

29. SUPUESTO 1
Supón que un fármaco, asociado a atorvastatina ,hubiera
demostrado lo siguiente:
– incrementos sustanciales, dosis dependientes, en lo
niveles de colesterol-HDL (hasta del 40 %),
– descensos adicionales en los niveles de colesterol-LDL
más allá de los que se observan con atorvastatina sola
(hasta del 20 %),
– buena tolerancia en general (no mayor incidencia de
eventos adversos, a pesar de pequeños aumentos en
las cifras de presión sistólica y diastólica en algunos
pacientes)?
¿LO PRESCRIBIRÍAS A TUS PACIENTES CON ALTO RIESGO
CARDIOVASCULAR? ¿POR QUÉ?

30. • A los 12 meses hubo un incremento de
del 72.1 % en colesterol HDL y una
descenso del 24.9 % en el colesterol LDL
comparados con los niveles de partida
(P<0.001 para ambas comparaciones).
• El ensayo se interrumpió prematuramente
debido a un incremento en el riesgo de
muerte (CR, 1.25; IC 95%, 1.09 a 1.44; P =
0.001) y de eventos cardíacos (CR, 1.58;
IC 95%, 1.14 a 2.19; P = 0.006) en los
pacientes que estaban recibiendo
torcetrapib.
• Torcetrapib ocasionó un incremento del
riesgo de muerte y de morbilidad, de
mecanismo desconocido.
EFECTOS DE TORCETRAPIB EN PACIENTES CON
ALTO RIESGO DE EVENTOS CORONARIOS
Barter PJ, Caulfield M, Eriksson M et al. Effects of Torcetrapib in Patients at High Risk
for Coronary Events. N Engl J Med 2007;357:2109-22.

31. RESULTADOS FINALES VS
RESULTADOS INTERMEDIOS
FÁRMACO E INDICACIÓN RESULTADO INTERMEDIO RESULTADO FINAL
Flecainida o encainida
profiláctica en el infarto
agudo de miocardio
Disminuyen las arritmias
malignas
Aumenta la mortalidad
Terapia hormonal
“sustitutiva” en la
menopausia
Reduce el Colesterol-LDL
y aumenta Colesterol-HDL
No reduce la mortalidad
cardiovascular y aumenta
los eventos
cardiovasculares en
mujeres > 60 años
Betabloqueantes en la
insuficiencia cardiaca
moderad severa
Reduce el gasto cardíaco Reduce la mortalidad

32. • ¿Qué métodos utilizamos para estimar la magnitud
de los mismos? ¿Hasta qué punto son válidos?
– El razonamiento fisiopatológico.
– La experiencia clínica personal.
– Las recomendaciones de los expertos /
sociedades científicas.
– Los estudios que publican las revistas médicas.
2ª PREGUNTA

33. SUPUESTO 2
“DOCTOR: LE PRESENTO UN NUEVO FÁRMACO HIPOLIPEMIANTE”
Un representante de la industria farmacéutica acaba de
presentar a los médicos del centro donde trabajas un nuevo
fármaco hipolipemiante, distinto de las estatinas, que actúa
inhibiendo la absorción intestinal del colesterol procedente
de la dieta y del de origen biliar.
El visitador médico afirma que el nuevo fármaco, asociado a
estatinas …
… “ha demostrado mejorar considerablemente el perfil
lipídico de los pacientes, de lo que puede deducirse que
disminuye la tasa de eventos cardiovasculares”.
¿ES CORRECTA ESTA DEDUCCIÓN? ¿POR QUÉ?

34. • En pacientes con
hipercolesterolemia familiar, el
tratamiento combinado con
ezetimiba y simvastatina,
comparado con simvastatina sola,
no resulta en una diferencia
significativa en los cambios del
grosor de la íntima-media de la
carótida, a pesar del descenso en
los niveles de colesterol LDL y
proteína C reactiva.
SIMVASTATINA CON O SIN EZETIMIBA EN LA
HIPERCOLESTEROLEMIA FAMILIAR
Kastelein JJP, Akdim F, Stroes ESG et al. for the ENHANCE Investigators. Simvastatin with or
without Ezetimibe in Familial Hypercholesterolemia. N Engl J Med 2008;358:1431-43.

35. SUPUESTO 2(continuación)
Al finalizar la visita les ha entregado un dossier científico con
documentación al respecto.
Uno de los médicos, tras leer atentamente dicha
documentación, decide que merece la pena probar el
nuevo fármaco en sus pacientes y ver si realmente previene
más eventos cardiovasculares (infarto agudo de miocardio o
ictus mortal o no mortal) que las estatinas solas.
Una vez que ha logrado reunir 100 pacientes tratados durante
un año con el mismo asociado a estatinas, compara lo
ocurrido en otros 100 pacientes tratados durante un año solo
con estatinas, obteniendo los siguientes resultados:

36. SUPUESTO 2(continuación)
FÁRMACO HIPOLIPEMIANTE EVENTOS CARDIOVASCULARES
Nuevo + Estatinas 3 / 100
Estatinas solas 5 / 100
Ante estos resultados concluye que …
… “el nuevo hipolipemiante asociado a estatinas,
comparado con las estatinas solas, reduce un 40% los
eventos cardiovasculares y, por tanto, en lo sucesivo es
mejor tratar a los pacientes con dicho fármaco”.
¿ES CORRECTA SU CONCLUCIÓN? ¿POR QUÉ?

37. CÓMO SE CALCULAN Y QUÉ SIGNIFICAN
LOS NÚMEROS
• Incidencia en grupo experimental:
Ie = 3 / 100
• Incidencia en grupo control:
Ic = 5 / 100
• Riesgo relativo:
RR= 3 / 5 = 0’6 = 60 / 100
• Reducción relativa del riesgo:
RRR = 40 %
• Reducción absoluta del riesgo
RAR = 5 – 3 = 2 %
• Numero de pacientes que hay que tratar:
NNT = 50

38. CASO 1:
ERRADICACIÓN DE H. PYLORI Y ENFERMEDAD ULCEROSA PÉPTICA
En 1994 los Institutos Nacionales de la Salud norteamericanos
(NIH) publicaron el Consenso sobre Helicobacter pylori en la
enfermedad ulcerosa péptica.
Ese mismo año se publicó en nuestro país el Consenso sobre
Helicobacter pylori y patología gastroduodenal.

39. CASO 1 (continuación)
Recomendación de los panelistas norteamericanos:
– Todos los pacientes con úlceras gástricas o duodenales
que presentan una infección por H. pylori deben ser
tratados con antimicrobianos, independientemente de
que se trate de la presentación inicial de la enfermedad o
de una recidiva.
NIH Consensus Conference. Helicobacter pylori in peptic ulcer disease. NIH
Consensus Development Panel on Helicobacter pylori in Peptic Ulcer Disease.
JAMA1994:272:65-69.

40. CASO 1 (continuación)
Recomendaciones de los panelistas españoles:
– Es aconsejable por el momento restringir el tratamiento
erradicador de H. pylori a pacientes con recurrencia
ulcerosa.
– Recalcamos que las pautas de tratamiento antiulceroso
con antisecretores son correctas y de plena vigencia,
sobradamente probadas como eficaces y seguras tras
años de experiencia, especialmente el tratamiento a
largo plazo con antagonistas H2.
Arenas Mirave JI, Balanzo Tintore J, Bernguer Lapuerta J et al. Consenso sobre
Helicobacter pylori y patología gastroduodenal. An Med Intern (Madrid) 1994;
II:304-306.
¿CÓMO EXPLICARÍAS LA DISCREPANCIA?

41. CASO 1 (continuación)
Primera razón esgrimida por los panelistas para justificar su
recomendación:
– No está plenamente demostrada la relación causa-efecto
entre H. pylori y la úlcera gástrica y duodenal […] Así
encontramos pacientes con úlcera que no están
infectados por H. pylori y, sin embargo, la mayoría de
personas que sí lo están, no presentan enfermedad
ulcerosa.
Arenas Mirave JI, Balanzo Tintore J, Bernguer Lapuerta J et al. Consenso sobre
Helicobacter pylori y patología gastroduodenal. An Med Intern (Madrid) 1994;
II:304-306.

42. • Los resultados cuestionan la
reproducibilidad y la validez
de las guías, y su utilidad para
garantizar la calidad.
• Las guías deberían revisarse y
rediseñarse con mayor rigor
científico.
VALIDEZ Y REPRODUCIBILIDAD DE LAS GUÍAS PARA EL
TRATAMIENTO DE LA CERVICALGIA EN ATENCIÓN PRIMARIA
EN ESPAÑA
Saturno PJ, Medina F, Valera F et al. Validity and reliability of guidelines for neck pain
treatment in primary health care. A nationwide empirical analysis in Spain.
Int J Qual Health Care 2003;15:487-493.

43. SE REQUIERE CAUTELA A LA HORA DE FIARSE DEL
ASESORAMIENTO PROFESIONAL DE LOS COLEGAS
• Los 14 médicos especialistas en
medicina del trabajo que participaron
en el estudio consultaron a 75 expertos
de diferentes especialidades.
• Casi la mitad de los expertos
consultados fueron colegas cercanos.
• El 53 % (IC 95% 42% a 65%) de las
sugerencias recibidas no estuvieron en
línea con la investigación publicada.
• Los consejos que los médicos
especialistas en medicina del trabajo
obtienen de forma rutinaria en su
práctica cotidiana difieren
sustancialmente de la mejor evidencia
procedente de la literatura.
SchaafsmaF, Verbeek J, Hulshof C et al. Caution required when relying on a colleague's
advice; a comparison between professional advice and evidence from the literature.
BMC Health Services Research 2005, 5:59.

44. ¿CÓMO PODEMOS SABER CON UN GRADO RAZONABLE DE
CERTEZA CUÁL ES EL BALANCE BENEFICIOS/RIESGOS, DE
UNA INTERVENCIÓN CLÍNICA?
• Salvo en el caso de intervenciones de “efectos
dramáticos”, el único medio de saber con un grado
razonable de certeza cuál es el balance beneficios /
riesgos de una intervención clínica es recurrir a los
resultados de la investigación clínica bien diseñada y
realizada.
LA MEJOR EVIDENCIA DISPONIBLE
(conocimientos derivados de la
investigación científica
bien diseñada y realizada)

45. ¿CUANDO SON INNECESARIOS LOS
ENSAYOS CLÍNICOS?
• Insulina para la diabetes.
• Transfusión sanguínea para el shock
hemorrágico severo.
• Sulfanilamida para la sepsis puerperal.
• Estreptomicina para la meningitis
tuberculosa.
• Desfibrilación para la fibrilación ventricular.
• Reducción cerrada y entablillado para las
fracturas con desplazamiento de los huesos
largos.
• Salicilina para el reumatismo.
• Neostigmina para la miastenia grave.
• Traqueostomía para la obstrucción traqueal.
• Sutura para las heridas grandes.
• Drenaje para el dolor asociado a los
abscesos.
• Presión o sutura para la detención de una
hemorragia.
• Éter para la inducción de anestesia.
• Válvula unidireccional o drenaje de sello
de agua para el neumotórax y el
hemotórax.
• Fototerapia para la tuberculosis cutánea.
• Quimioterapia combinada con cisplatina,
vinblastina, y bleomicina para el cáncer
testicular diseminado.
La relación entre el tratamiento y sus efectos es algunas veces tan
dramática que se pueden descartar los sesgos como posible explicación.
Algunos ejemplos históricos de tratamientos con efectos dramáticos:
Glasziou P, Chalmers I, Rawlins M et al.. When are randomised trials unnecessary?
Picking signal from noise. BMJ 2007;334:349-351.

46. CASO 2:
PIOGLITAZONA PARA LA PREVENCIÓN SECUNDARIA DE EVENTOS
MACROVASCULARES EN DIABÉTICOS TIPO 2
PIOGLITAZONA REDUCE LA VARIABLE DE
VALORACIÓN COMBINADA FORMADA POR LA
MORTALIDAD POR TODAS LAS CAUSAS, EL
INFARTO DE MIOCARDIO NO MORTAL Y EL
ICTUS EN LOS PACIENTES CON DIABETES TIPO 2
QUE PRESENTAN UN RIESGO ELEVADO DE
EPISODIOS MACROVASCULARES

47. LECTURA CRÍTICA DEL ESTUDIO PROactive
(Evidence-Based Medicine)
PIOGLITAZONA NO REDUJO LAS
COMPLICACIONES
MACROVASCULARES Y AUMENTÓ LA
INSUFICIENCIA CARDÍACA
CONGESTIVA EN PACIENTES CON
DIABETES TIPO 2 Y ENFERMEDADES
MACROVASCULARES

48. • El uso a largo plazo de las
thiazolidinedionas duplica el
riesgo de fracturas en las mujeres
con diabetes tipo 2, sin que
incremente el riesgo
correspondiente en los hombres.
USO A LARGO PLAZO DE LAS THIAZOLIDINEDIONAS
Y RIESGO DE FRACTURAS EN LA DIABETES TIPO 2
Loke YK, Singh S, Furberg CD. Long-term use of thiazolidinediones and fractures in type 2
diabetes: a meta-analysis. CMAJ 2009;180:32-39.

49. • Recientemente se ha afirmado que las revistas
médicas no son más que una extensión de la
división de marketing de las compañías
farmacéuticas y que se requiere una nueva
forma de publicar los ensayos clínicos, porque la
manera en que las revistas los publican ha
llegado a transformase en una seria amenaza
para la salud pública.
Smith R. Medical journals are an extension of the marketing arm of
pharmaceutical companies. PLoS Med. 2005;2:e138.
Smith R, Roberts I. Patient safety requires a new way to publish clinical trials.
PLoS Clin Trials. 2006;1:e6.
TOMA DE DECISIONES CLÍNICAS BASADA
EN LA EVIDENCIA, ¡PERO CON CAUTELA!

50. • Son muchos los intereses que
pueden influir a los
investigadores de estudios, por
otra parte metodológicamente
fuertes, para que hagan una
interpretación y una
presentación favorable de los
resultados.
• Lea sólo la sección de métodos
y de resultados. Omita la
sección de discusión.
GUÍAS PARA DETECTAR AFIRMACIONES ENGAÑOSAS
EN LOS INFORMES DE INVESTIGACIÓN CLÍNICA
Montori VM, Jaeschke R, Schünemann HJ et
al. Users’ guide to detecting misleading
claims in clinical research reports . BMJ
2004;329:1093-1096.

51. • ¿A quién corresponde ponderar los beneficios, los
riesgos, los inconvenientes (y los costes) a fin de
decidir si el balance es lo suficientemente
favorable?
FORMULACIÓN ALTERNATIVA:
¿Cuál es el papel del paciente en la toma de
decisiones clínicas?
3ª PREGUNTA

52. CONSIDERA EL SIGUIENTE CASO CLÍNICO
Luís M.O. tiene 81 años. Enviudó hace 4 años. Recientemente se
ha trasladado a vivir con su hija. Desde que enviudó hasta ahora
había vivido sólo por decisión propia. Es un hombre
independiente y afable.
Con respecto a sus problemas de salud es hipertenso y
diabético tipo 2 desde hace algo más de 6 años, pero ambos
problemas han estado bien controlados y hasta el momento no
han ocasionado complicaciones.
Hace unos días comenzó a notar palpitaciones. A causa de ello
le has diagnosticado fibrilación auricular no valvular. La función
ventricular es normal y no ha sufrido embolias periféricas o ictus
previos (incluyendo ataques isquémicos transitorios).
No fuma ni suele tomar bebidas alcohólicas.

53. INDIVIDUALIZACIÓN DEL RIESGO DE ICTUS:
CHADS2
PUNTOS
C Congestive heart failure (Insuf. cardiaca congestiva) 1
H Hypertension 1
A Age > 75 years (Edad > 75 años) 1
D Diabetes 1
S Prior Stroke (AIT o Ictus previo) 2

54. RIESGO ABSOLUTO ANUAL DE SUFRIR UN ICTUS EN
PACIENTES CON FIBRILACIÓN AURICULAR NO
VALVULAR
Para evitar decimales los riesgos se han redondeado haciéndolos coincidir con la
unidad más próxima. Por ejemplo, los riesgos sin redondear para CHADS2 0 serían:
1’9 – 1’52 – 0’76
PUNTUACIÓN
CHADS2
RIESGO BASAL
(sin
medicamento) (%)
RIESGO CON
ASPIRINA
(%)
RIESGO CON
ANTICOAG.
ORALES (%)
0 2 2 1
1 3 2 1
2 4 3 2
3 6 5 2
4 9 7 4
5 13 10 5
6 18 14 7

55. FACTORES DE RIESGO DE HEMORRAGIA EN PACIENTES
TRATADOS CON ANTICOAGULANTES ORALES
• Edad > 75 años.
• Historia de hipertensión no controlada (definida como presión sistólica >
180 mm Hg o presión diastólica > 100 mm Hg).
• Historia de lesiones sangrantes (especialmente pérdidas sanguíneas
gastrointestinales, como las debidas a enfermedad ulcerosa péptica, o
hemorragia cerebral reciente).
• Tendencia al sangrado (incluyendo los trastornos de la coagulación y la
trombocitopenia).
• Enfermedad hepática, consumo excesivo de alcohol (agudo o crónico).
• Tendencia a sufrir caídas.
• Polifarmacia (especialmente el uso concomitante antiinflamatorios no
esteroideos, incluyendo aspirina).
• Mal cumplimentador de la medicación y/o de los controles del INR.
• Inestabilidad del INR e INR > 3.
• Primer año de uso de anticoagulantes.

56. ¿CÓMO PODEMOS SABER SI EL BALANCE BENEFICIOS /
RIESGOS DE UNA INTERVENCIÓN CLÍNICA ES FAVORABLE Y
DE LA SUFICIENTE CUANTÍA?
RIESGO DE
ICTUS
RIESGO DE
HEMORRAGIA
SEVERA
INCONVENIENTES
SIN MEDICACIÓN 6 % - -
CON ASPIRINA 5 % 2 %
 Posibilidad de dolor de estómago
o ardores.
 Tomar la medicación diariamente.
CON WARFARINA 2 %
3 %
(> en el 1er
año;
no lo
conocemos
con precisión)
 Mayor facilidad para sufrir
hematomas o hemorragias leves.
 Tomar la medicación diariamente.
 Necesidad de controles periódicos
en sangre y ajustes de la dosis de
la medicación.
 Limitar la ingesta de alcohol.
 Restringir las actividades que
aumenten el riesgo de sangrado.

57. Paciente
Médico
y paciente
Médico
QUIÉN DECIDE EL
TRATAMIENTO A APLICAR
Médico
y paciente
(+ otros)
Médico
y
paciente
(+ otros)
Médico sólo o
con otros
médicos
DELIBERACIÓN
Toda la
relevante para
la decisión
Toda la
relevante para
la decisión
Satisfacción
de exigencias
legales
CANTIDAD MÍNIMA
Médica
Médica
y personal
MédicaTIPO
Médico

paciente
Médico
 
paciente
Médico

paciente
DIRECCIÓN
Unidireccional
(en gran
medida)
Bidireccional
Unidireccional
(en gran
medida)
FLUJO
MODELO
INFORMADO
ENFOQUE
INTERMEDIO
MODELO
COMPARTIDO
ENFOQUE
INTERMEDIO
MODELO
PATERNALISTA
ASPECTO ANALIZADO
MODELOS DE TOMA DE DECISIONES EN EL
ENCUENTRO MÉDICO-PACIENTE
Charles C et al. What do we mean by partnership in making decisions about treatment?
BMJ 1999;319:780-782.

58. HERRAMIENTA DE AYUDA A LA TOMA DE DECISIONES
PARA PACIENTES CON FIBRILACIÓN AURICULAR NO
VALVULAR

59. CAUSAS DEL USO INADECUADO DE LAS
INTERVENCIONES CLÍNICAS
• Numerosas y complejas.
• Taxonomía sencilla:
o Las que dificultan al médico la decisión acerca
de si una intervención es o no adecuada.
 Intrínsecas al proceso de toma de decisiones
clínicas.
 Extrínsecas al proceso de toma de decisiones
clínicas.
o Las que le dificultan la propuesta, indicación o
aplicación de la intervención adecuada a los
pacientes.

60. MUCHAS GRACIAS
Antonio Montaño
amontanob@medynet.com