Malaria en urgencias

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Malaria en urgencias

  1. 1. MANEJO DE LA MALARIA EN URGENCIAS Nur Ahmad Hassan MIR MFyC
  2. 2. DEFINICIÓN Enfermedad con manifestaciones agudas y crónicas causada por protozoarios del género plasmodium. Transmisión: - Transfusión - Mosquito hembra (anopheles)
  3. 3. Malaria <ul><li>Enfermedad tropical más frecuente </li></ul><ul><li>OMS: Unos 106 países son endémicos de malaria. </li></ul><ul><li>Se estima que enferman 300- 500 millones de personas. </li></ul><ul><li>1.5 a 3 millones fallecen ( P. falciparum ) </li></ul>
  4. 4. Distribución de la Malaria en el Mundo
  5. 6. ESPECIES DE PLASMODIUM <ul><li>Plasmodium falciparum </li></ul><ul><li>Plasmodium vivax </li></ul><ul><li>Plasmodium ovale </li></ul><ul><li>Plasmodium malariae </li></ul><ul><li>Plasmodium knowlesi (primates) </li></ul>
  6. 7. Distribución Geográfica por Especies
  7. 8. CICLO BIOLÓGICO
  8. 10. CLÍNICA <ul><li>Escalofríos, frío intenso </li></ul><ul><li>Temblor incontrolable (hasta 30 minutos) </li></ul><ul><li>Aumento de temperatura (6-8 horas): cefalea intensa, mialgias, artralgias, náuseas, vómitos y MEG </li></ul><ul><li>Sudoración profusa </li></ul><ul><li>Temperatura normal </li></ul><ul><li>Desaparición de los síntomas </li></ul>
  9. 11. DIAGNÓSTICO <ul><li>Datos clínicos + detección del parásito en sangre </li></ul><ul><li>Microscopio: método más sensible (gota gruesa con recuento parasitario) </li></ul><ul><li>Técnicas inmunocromatográficas: las más rápidas (dipstcks: tiras reactivas) </li></ul><ul><li>Analítica: nos da los criterios de gravedad </li></ul>
  10. 12. Hacia el diagnóstico <ul><li>Premisa: Todo cuadro febril en paciente viajero a zonas tropicales es malaria hasta que no se demuestre lo contrario. </li></ul><ul><li>La malaria puede presentar sintomatología respiratoria, digestiva, neurológica… que puede confundir al clínico </li></ul>
  11. 13. Diagnóstico Diferencial
  12. 14. CRITERIOS PARA EL DIAGNÓSTICO DE MALARIA <ul><li>Epidemiológicos: </li></ul><ul><li>Exposición en los últimos 30 días </li></ul><ul><li>Tiempo y lugar de exposición, personas infectadas </li></ul><ul><li>Antecedentes de transfusión sanguínea </li></ul><ul><li>Clínicos: </li></ul><ul><li>Historia de episodio malárico anterior </li></ul><ul><li>Fiebre actual o reciente </li></ul><ul><li>Paroxismos de escalofríos intensos, fiebre y sudoración profusa </li></ul><ul><li>Anemia </li></ul><ul><li>Esplenomegalia </li></ul><ul><li>Evidencias de manifestaciones severas y complicaciones de malaria </li></ul>
  13. 15. Diagnóstico de Malaria <ul><li>El examen microscópico: Tinción Giemsa </li></ul><ul><li>Extensión Fina de sangre periférica: </li></ul><ul><li>Identificar especies (eritrocito intacto) </li></ul><ul><li>Gota gruesa : </li></ul><ul><li>Usado en parasitemias bajas </li></ul><ul><li>Se pueden analizar mayores cantidades de sangre </li></ul><ul><li>Ambas: Calcular parasitemia. </li></ul>
  14. 16. Diagnóstico de Malaria
  15. 17. Diagnóstico de Malaria
  16. 18. INDICACIONES ESTUDIO DE GOTA GRUESA
  17. 19. PRUEBAS RÁPIDAS
  18. 20. Tratamiento <ul><li>Individualizar el tratamiento con el paciente </li></ul><ul><li>Mayoría de casos y especialmente de África pensar en Plasmodium falciparum </li></ul><ul><li>Resistencia mundial a Cloroquina </li></ul><ul><li>Casos graves no hay duda: Quinina IV </li></ul><ul><li>Siempre usar dos fármacos en asociación </li></ul>
  19. 21. MALARIA <ul><li>NO COMPLICADA: Parasitemia menor o igual a 50.000 parásitos asexuales </li></ul><ul><li>MIXTA: Por asociaciones de los plasmodium entre sí. La más frecuente: Faciparum+Vivax </li></ul><ul><li>GRAVE O COMPLICADA </li></ul><ul><li>EN EMBARAZADAS </li></ul><ul><li>RESISTENTE </li></ul><ul><li>INDUCIDA: transfusiones o infección por agujas contaminadas </li></ul>
  20. 22. MALARIA COMPLICADA <ul><ul><li>Definición: Alteraciones del estado de conciencia, gran debilidad y postración, convulsiones, vómitos, diarrea e ictericia </li></ul></ul><ul><ul><li>Renal: Creatinina mayor de 3 </li></ul></ul><ul><ul><li>Hepática: Ictericia y alteración función hepática </li></ul></ul><ul><ul><li>Pulmonar: Aumento FR, sibilancias, roncus, edema pulmonar </li></ul></ul><ul><ul><li>Hiperparasitemia: Más de 50.000 formas asexuadas por mm3 de gota gruesa </li></ul></ul><ul><ul><li>Hiperpirexia: Tª mayor de 40.5º </li></ul></ul><ul><ul><li>Hipoglucemia: menor de 40 mg/dl </li></ul></ul><ul><ul><li>Hiperemesis: vómito incontrolable que impide tratamiento oral </li></ul></ul><ul><ul><li>Anemia grave: Hemoglobina menor de 7 </li></ul></ul><ul><ul><li>Trombocitopenia: Menos de 100.000 plaquetas </li></ul></ul><ul><ul><li>Malaria cerebral </li></ul></ul>
  21. 23. En el embarazo <ul><li>Predispone a toxemia gravídica con preeclampsia y eclampsia </li></ul><ul><li>Es grave: complicaciones más frecuentes y severas </li></ul><ul><li>Mortalidad hasta 10 veces mayor </li></ul><ul><li>Alto riesgo de abortos, mortalidad, insuficiencia ponderal fetal, parto prematuro ... </li></ul><ul><li>Más riesgo de hipoglucemia y edema pulmonar </li></ul><ul><li>SE HARÁ TEST DE EMBARAZO A TODA MUJER EN EDAD FÉRTIL </li></ul>
  22. 24. TRATAMIENTO MALARIA NO COMPLICADA NO AMAZONAS. P. FALCIPARUM
  23. 25. TRATAMIENTO MALARIA NO COMPLICADA AMAZONAS. P. FALCIPARUM <ul><li>* Se puede usar en 2º y 3er trimestre del embarazo </li></ul><ul><li>** No recomendado en embarazo y lactancia </li></ul><ul><li>*** La primaquina se administra como gametocida el 3er día de tratamiento o con la última dosis de amodiaquina. Si el paciente va a estar por periodo largo en zona no endémica, no es necesaria. </li></ul><ul><li>Cuatro dosis de artemeter-lumefantrina parece ser menos eficaz. El régimen de seis dosis a penas ha sido probado </li></ul>
  24. 26. TRATAMIENTO MALARIA NO COMPLICADA SEGUNDA LÍNEA. NO AMAZONAS. P. FALCIPARUM <ul><li>* Se puede usar en 2º y 3er trimestre del embarazo </li></ul><ul><li>** No recomendado en embarazo y lactancia </li></ul><ul><li>*** Administrarla al tercer día de tratamiento </li></ul>
  25. 27. TRATAMIENTO MALARIA NO COMPLICADA SEGUNDA LÍNEA. AMAZONAS. P. FALCIPARUM
  26. 28. TRATAMIENTO MALARIA P. VIVAX <ul><li>PRIMERA LÍNEA: CLOROQUINA+PRIMAQUINA SEGUNDA LÍNEA: AMODIAQUINA+SULFADOXINA/PIRIMETAMINA </li></ul>
  27. 29. TRATAMIENTO MALARIA P. MALARIAE <ul><li>CLOROQUINA </li></ul>
  28. 30. TRATAMIENTO MALARIA MIXTA <ul><li>Tratamiento de primera línea recomendado según zona geográfica + </li></ul><ul><li>primaquina durante 14 días </li></ul>
  29. 31. TRATAMIENTO MALARIA COMPLICADA
  30. 32. TRATAMIENTO MALARIA COMPLICADA <ul><li>Evidencia de dosis de carga de quinina IV reduce tiempo de fiebre y eliminación del parásito </li></ul><ul><li>No evidencia de dosis de carga con riesgo de muerte, recuperación del coma o secuelas neurológicas </li></ul><ul><li>No evidencia entre IV o IM </li></ul><ul><li>Primaquina no debe usarse en el embarazo </li></ul><ul><li>Manejo malaria complicada: </li></ul><ul><li>Ingreso en UVI </li></ul><ul><li>Equilibrio hídrico estricto. Vigilar orina (oscura) </li></ul><ul><li>Glucemia </li></ul><ul><li>Sangre: Hb, Htco, glucosa, urea, Cr, electrolitos </li></ul><ul><li>Evitar fármacos que aumenten riesgo hemorrágico </li></ul><ul><li>Descartar por punción lumbar: meningitis u otras causas de coma </li></ul>
  31. 33. MALARIA GRAVE EN EL EMBARAZO <ul><li>P. VIVAX: 1ª línea Cloroquina </li></ul><ul><li>P. FALCIPARUM no complicada: según región </li></ul><ul><li>Si resistencia a Cloroquina: Quinina+clindamicina (en el primer trimestre del embarazo) </li></ul>
  32. 34. TRATAMIENTO MALARIA RESISTENTE <ul><li>Definición: Habilidad del parásito para sobrevivir o multiplicarse a pesar de la administración y absorción de un medicamento </li></ul><ul><li>Falla terapéutica: persistencia de parasitemia o del cuadro clínico </li></ul><ul><li>Al tercer día de tratamiento deben desaparecer los síntomas </li></ul><ul><li>Considerar: </li></ul><ul><li>Vómitos o diarrea </li></ul><ul><li>Presencia de gametocitos o P. falciparum </li></ul>
  33. 35. TRATAMIENTO MALARIA RESISTENTE <ul><li>Si no se dispone de clindamicina se pueden emplear: </li></ul><ul><li>Doxiciclina durante 5 días </li></ul><ul><li>Tetraciclina cada 6 horas, durante 5 días (contraindicada en embarazadas y menores de 8 años) </li></ul>
  34. 36. NIVEL DE EVIDENCIA
  35. 37. CUADRO RESUMEN DE EVIDENCIA
  36. 38. Conclusiones <ul><li>Frente a un cuadro febril dentro de la anamnesis indagar sobre viajes recientes a zonas endemicas de enfermedades tropicales </li></ul><ul><li>Todo cuadro febril en paciente viajero a zonas palúdicas pensar en malaria hasta que no se demuestre lo contrario </li></ul><ul><li>Recordar que pueden haber solapadas otras patologías: Dengue, fiebre amarilla etc…. </li></ul>
  37. 39. Conclusiones <ul><li>Para el diagnóstico se deben realizar pruebas diagnosticas específicas en el siguiente orden </li></ul><ul><li>Pruebas rápidas de detección de malaria </li></ul><ul><li>Frotis Fina de sangre periférica </li></ul><ul><li>Gota Gruesa </li></ul><ul><li>PCR </li></ul><ul><li>Otras: Sirven para valorar la severidad del caso </li></ul>
  38. 40. Conclusiones <ul><li>Siempre se debe tratar con una combinación de medicamentos individualizando el tratamiento </li></ul><ul><li>Las formas graves se sugiere usar siempre Quinina </li></ul><ul><li>Por las altas resistencias mundiales a la cloroquina, prácticamente no se usa </li></ul>
  39. 41. Conclusiones <ul><li>La primaquina es útil para las formas hepáticas de la enfermedad y las quiescentes (erradicación de hipnozoitos) de P vivax y ovale </li></ul>
  40. 42. CASO CLÍNICO
  41. 43. CASO CLÍNICO <ul><li>Varón de 44 años </li></ul><ul><li>No RAMC </li></ul><ul><li>No HTA, No DLP, No DM </li></ul><ul><li>No hábitos tósxicos </li></ul><ul><li>Migrañas </li></ul><ul><li>No intervenciones quirúrgicas previas </li></ul><ul><li>No tratamiento médico habitual </li></ul>
  42. 44. PRIMERA VISITA A URGENCIAS <ul><li>Refiere que hace 3 días ha iniciado sensación de alza térmica y MEG, niega molestias urinarias, diarrea, agudeza visual normal, no mareos, no cortejo vegetativo. </li></ul><ul><li>Exploración física: Hiperemia faríngea. TA 130/80, FC 89 lpm, FR 16 rpm, Saturación basal de oxígeno 98%, Tª 39.8º </li></ul><ul><li>JC: Faringitis aguda </li></ul><ul><li>Tratamiento: Paracetamol 1 gramo cada 8 horas </li></ul><ul><li>Se cita con su MAP al día siguiente para control </li></ul><ul><li>Se administra en urgencias una ampolla de nolotil IM </li></ul>
  43. 45. VISITA AL MAP <ul><li>El paciente refiere cuadro de cefaela, fiebre de 40º de tres días de evolución, se acompña de dolor abdominal y vómito alimenticio con deposición única diaria. </li></ul><ul><li>Exploración física: Dolor en epigastrio e hipocondrio derecho </li></ul><ul><li>Tª 36º </li></ul><ul><li>Solicita analítica: plaquetopenia y monocitosis </li></ul><ul><li>Derivación a Hospital </li></ul>
  44. 46. INFORME URGENCIAS HOSPITAL <ul><li>Paciente de 44 años acude a urgencias por presentar cuadro de dolor abdominal epigástrico desde hace 3 días acompañado de náuseas y vómitos e intolerancia oral a los alimentos, tanto líquidos como sólidos. Refiere en este tiempo fiebre de hasta 41º, con distermia y escalofríos. Refiere cefalea de una semana de evolución que no ha cedido a su tratamiento habitual (toma Ibuprofeno y Maxalt si cefalea). </li></ul><ul><li>Exploración física: Dolor intenso a la palpación en epigastrio con Murphy positivo. </li></ul><ul><li>Analítica: Hematíes 4.2, Hb 12.8, Htco 38.6, CPK 277, LDH 264 </li></ul>
  45. 47. ECOGRAFÍA ABDOMINAL <ul><li>Hígado y bazo homogéneos de tamaño y morfología normal. </li></ul><ul><li>Vía y vesícula biliar, páncreas y ambos riñones sin alteraciones significativas </li></ul><ul><li>Se aprecia pequeña cantidad de líquido libre en cavidad pélvica por lo que se decide realizar TC abdomino-pélvico </li></ul>
  46. 48. TAC TORÁCICO-ABDOMINO-PÉLVICO (CON CONTRASTE ORAL E INTRAVENOSO) <ul><li>Hígado homogéneo, de tamaño y morfología normal; se identifican tres pequeñas lesiones nodulares hipodensas de apariencia quística en lóbulo derecho la mayor de 4 mm de diámetro en segmento IVB. </li></ul><ul><li>Vía biliar no dilatada. </li></ul><ul><li>Glándulas suprarrenales, páncreas, bazo y ambos riñones sin hallazgos de interés. Vía excretora no dilatada. </li></ul><ul><li>Se objetivan algunas adenopatías en la raíz del mesenterio, la mayor de 17 mm de eje máximo, de carácter inespecífico. </li></ul><ul><li>Ampolla rectal dilatada con contenido, en relación a fecaloma rectal. </li></ul><ul><li>Pequeña cantidad de líquido en cavidad pélvica </li></ul>
  47. 49. EVOLUCIÓN EN URGENCIAS <ul><li>El paciente refiere haber estado en Nigeria hasta hace 4 días. Amplío la analítica con LDH y CPK y se habla con Hematólogo para que realice frotis de cara a la posibilidad de presentar asociado un paludismo o una anemia de células falciformes. </li></ul><ul><li>Avisa hematología por teléfono: se visualiza en el frotis plasmodium por lo que se contacta con microbiólogo de guardia. </li></ul><ul><li>JC: Paludismo con cuadro abdominal. </li></ul>
  48. 50. TRATAMIENTO DE INGRESO <ul><li>1000 cc de SF IV cada 24 horas </li></ul><ul><li>Primperan 1 ampolla IV cada 8 horas </li></ul><ul><li>Perffalgan 1 gramo cada 8 horas IV </li></ul><ul><li>Malarone 100/250: 4 comprimidos juntos en dosis única durante 3 días </li></ul><ul><li>Augmentine 1 gramo IV una dosis en urgencias </li></ul>
  49. 51. INFORME DE ALTA DE MIN <ul><li>Paciente que viajó a su país (Nigeria), hace 3 semanas, sin tomar quimioprofilaxis de paludismo. Hace 5 días, un par de días antes de su vuelta, comienza con dolor abdominal difuso, con náuseas y vómitos, y fiebre de hasta 40 ºC. </li></ul><ul><li>A su llegada a España acude a Urgencias. </li></ul>
  50. 52. EVOLUCIÓN <ul><li>Paciente que ingresa por cuadro de paludismo (se confirma en frotis en Urgencias) tras estancia en Nigeria, siendo VFR, sin realizar quimioprofilaxis. Al ingreso se aprecia una parasitemia del 2%, junto con trombopenia (36000 plaquetas), sorprendentemente sin anemia, que ha ido apareciendo durante la evolución (hemodilución por sueros). Presenta ante todo sintomatología digestiva, que con medicación sintomática ha prsentado mejoría. Se realizaron pruebas de imagen en Urgencias, sin hallazgos concluyentes. Ha seguido tratamiento con Malarone durante 3 días, con desaparición de la fiebre, progresiva normalización de plaquetas (al alta 99.000). </li></ul><ul><li>En frotis, impresiona de una coinfección por P. Falciparum y P. vivax, quedando pendiente confirmación serológica al alta, así como déficit de G6PDH. </li></ul><ul><li>Únicamente reseñar durante el ingreso importante cefalea, en relación a migraña ya conocida en el paciente, que ha precisado Triptanes para su manejo. </li></ul><ul><li>No bajo nivel de conciencia, ni síntomas meníngeos </li></ul>
  51. 53. <ul><li>JC: Malaria por Plasmodium Falciparum (Probable coinfección por P. Vivax) en VFR. </li></ul><ul><li>Migraña </li></ul><ul><li>Tratamiento: </li></ul><ul><li>Ibuprofeno 600 mg cada 8 horas si cefalea </li></ul><ul><li>Maxalt un comprimido si persiste cefalea </li></ul><ul><li>Seguimiento: </li></ul><ul><li>Se citará en Consultas externas de Neurología </li></ul><ul><li>Se le avisará para citarse en Consulta Externa de Medicina Tropical </li></ul>
  52. 55. TAC CRANEAL SIN CONTRASTE <ul><li>No se observa sangrado agudo intra o extraaxial en el momento actual. </li></ul><ul><li>Línea media conservada. </li></ul><ul><li>Surcos, cisternas y ventrículos simétricos. </li></ul><ul><li>Pequeña imagen redondeada e hipodensa por delante de la comisura anterior izqueirda en probable relación con espacio perivascular dilatado. Sin cambios respcto a TAC de 2008. </li></ul><ul><li>No se aprecian otras alteraciones parenquimatosas valorables. </li></ul>

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