Historia clínica y consentimiento informado

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  • condición de íntimo todo aquello que la persona valora como tal. privacidad , es decir, con aquello que se ejecuta a la vista de pocos, familiar o domésticamente.
  • Tiene la condición de íntimo todo aquello que la persona valora como tal. Lo íntimo es invisible. Lo privado es visible para unos pocos. Lo público es necesariamente visible.
  • documento público se caracteriza porque no admite prueba en contrario (las escrituras notariales, por ejemplo). documento privado , en cambio, es aquel que puede ser rebatido por otros medios de prueba (a través de testigos, de otros documentos, etc...)‏
  • Derecho a que su HC se custodie en condiciones de confidencialidad, integridad y seguridad. o Derecho a que sea accesible únicamente por las personas y en los casos previstos en la Ley. o Derecho a acceder a su contenido y a obtener copia de los documentos que la integran (nunca a llevarse el original). o Derecho a que se rectifique su contenido, en caso de que sea inexacto. o Derecho a cancelar o bloquear datos en los casos previstos en la ley. En definitiva, la ley no se refiere a la HC en términos de propiedad. Lo sustancial son los derechos y deberes que corresponden a cada uno de los sujetos involucrados en la HC (paciente, profesional sanitario, administración).
  • La Ley obliga a que se incorpore a la HC toda aquella información que se considere trascendental para el conocimiento veraz y actualizado del estado de salud del paciente (arts. 14.1 y 15.1 de la Ley 41/2002). La HC (art. 15.2 Ley 41/2002) ha de contener, como mínimo
  • ¿Significa esto que han de incorporarse a la HC todos y cada uno de los datos extraídos de la atención sanitaria, incluso si el médico los considera irrelevantes? La respuesta es no . La HC debe incorporar sólo aquello que sea necesario,a juicio del médico, para realizar un adecuado diagnóstico y tratamiento, Falsear datos de una HC puede suponer la comisión de un delito de falsedad en documento oficial (arts. 390 a 392 del Código Penal). La HC no debe recoger comentarios y expresiones injuriosas odespectivas que atenten contra la dignidad del paciente. Tampoco en el apartado reservado a las anotaciones subjetivas. respetando en todo caso el contenido mínimo fijado por la Ley
  • La HC de un paciente puede contener comentarios personales, impresiones ohipótesis de los profesionales responsables de su asistencia. Las Anotacionessubjetivas (AS) constituyen un apartado de la HC que únicamente debe estar a disposición de los profesionales sanitarios y no del paciente. Las AS no son anotaciones privadas, sino que están a disposición de todos los profesionales que atienden al paciente.
  • Los datos genéticos de carácter personal se conservarán durante un período mínimo de cinco años desde la fecha en que fueron obtenidos. Si no mediase solicitud del interesado, los datos se conservarán durante el plazo que sea necesario para preservar la salud de la persona de quien proceden o de terceros relacionados con ella. Fuera de estos supuestos, los datos únicamente podrán conservarse, con fines de investigación, de forma anonimizada, sin que sea posible la identificación del sujeto fuente. si lo que se pretende es conservar las HC con fines de investigación, estadísticos o epidemiológicos por encima del plazo de 5 años, se puede hacer siempre que se proceda a la disociación,
  • Historia clínica y consentimiento informado

    1. 1. HISTORIA CLÍNICA CONSENTIMIENTO INFORMADO
    2. 2. HISTORIA CLÍNICA <ul><li>Historia Clínica </li></ul><ul><li>“ conjunto de documentos que contienen los datos, valoraciones e informaciones de cualquier índole sobre la situación y la evolución clínica de un paciente a lo largo del proceso asistencial ”. </li></ul>
    3. 3. HISTORIA CLÍNICA <ul><li>La información es fundamental para la asistencia sanitaria. Pero esto no significa que los pacientes renuncien a su intimidad ni a la confidencialidad de sus datos. </li></ul>Confidencialidad privacidad Intimidad
    4. 4. HISTORIA CLÍNICA INTIMO PRIVADO PUBLICO
    5. 5. HISTORIA CLÍNICA <ul><li>Para hacer posible una asistencia sanitaria de calidad, toda la información obtenida durante el proceso asistencial debe quedar registrada, en papel o en otro soporte técnico, en la historia clínica (HC). </li></ul><ul><li>Su contenido es confidencial. Mantener el carácter confidencial de la información personal y sanitaria que contiene la HC es un derecho del paciente y un deber del profesional sanitario. </li></ul>
    6. 6. HISTORIA CLÍNICA <ul><li>“ ATAQUES A LA CONFIDENCIALIDAD ” </li></ul><ul><li>falta de espacios para archivar la documentación bajo llave </li></ul><ul><li>habitaciones compartidas </li></ul><ul><li>dejar papeles o pantallas de visualización con datos de salud a la vista </li></ul><ul><li>ceder las claves para acceder a las aplicaciones informáticas </li></ul>
    7. 7. HISTORIA CLÍNICA <ul><li>SECRETO PROFESIONAL </li></ul>“ Lo que en el tratamiento, o incluso fuera de él, viere u oyere en relación con la vida de los hombres, aquello que jamás deba divulgarse, lo callaré teniéndolo por secreto ”. Juramento Hipocrático (año 500 a.C)‏
    8. 8. REGULACIÓN ACTUAL DEL SECRETO PROFESIONAL <ul><li>1.Las normas deontológicas , el Código Ético de la Organización Médica Colegial y el Código Deontológico de la Enfermería Española </li></ul><ul><li>2.El art. 2.7 de la Ley 41/2002 obliga a todas las personas que tengan acceso a la información y documentación clínica a guardar secreto . </li></ul><ul><li>3.El art. 72 del Estatuto Marco considera falta disciplinaria muy grave la vulneración del derecho a la intimidad de los pacientes. </li></ul><ul><li>4.Los arts. 197 y siguientes del Código Penal castigan con penas de prisión e inhabilitación a los que rompan el secreto profesional y accedan indebidamente a datos personales de los pacientes o los revelen . </li></ul>
    9. 9. HISTORIA CLÍNICA REGLAMENTACIÓN <ul><li>La Carta Europea de Derechos Fundamentales, de 7 de dic. de 2000. </li></ul><ul><li>El Convenio sobre Derechos Humanos y Biomedicina (Convenio de Oviedo ) de 1997,art. 10. </li></ul><ul><li>La Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal (LOPD) y su Reglamento de desarrollo aprobado por Real Decreto 1.720/2007, de 21 de diciembre. </li></ul><ul><li>La Ley 41/2002, de 14 de noviembre, de Autonomía del Paciente y de Derechos y Obligaciones en materia de Información y Documentación Clínica (Ley 41/2002). </li></ul><ul><li>Las normas autonómicas (leyes, decretos y órdenes) sobre historias clínicas, entre las que cabe destacar la Ley 5/2010, de 24 de junio, sobre derechos y deberes en materia de salud en Castilla-La Mancha. </li></ul><ul><li>En el ámbito del SESCAM, la Circular 1/2009 que establece criterios para el correcto uso y conservación de la historia clínica. Esta Circular es de obligado cumplimiento para todos los profesionales que trabajen en centros o instituciones de este Organismo. </li></ul>
    10. 10. VALOR JURÍDICO DE LA HISTORIA CLÍNICA <ul><li>La HC no tiene la consideración de Documento público. Pero en la práctica su valor probatorio es muy alto, esencial . </li></ul><ul><li>De manera que : </li></ul><ul><li>Lo que no está en la HC es como si no hubiera sucedido. </li></ul><ul><li>Lo que está en la HC se presume que ha sucedido. </li></ul>
    11. 11. ALTERACIÓN DE LA HISTORIA CLÍNICA <ul><li>Aunque la HC no sea documento público, desde el punto de vista penal tiene la consideración de documento oficial (artículos 390 a 392 del Código Penal). </li></ul>“ La alteración o falsificación de una HC tiene consecuencias penales, constituye un delito de falsificación de documento oficial”
    12. 12. ¿DE QUIÉN ES LA HC? <ul><li>El paciente ? </li></ul><ul><li>El profesional sanitario ? </li></ul><ul><li>El Servicio de Salud ? </li></ul>
    13. 13. ¿DE QUIÉN ES LA HC? <ul><li>El paciente : el titular de la información. Derechos </li></ul><ul><li>El profesional sanitario : está obligado a documentar su trabajo en la HC, pero no puede invocar un derecho de propiedad intelectual sobre la misma. </li></ul><ul><li>El Servicio de Salud : le corresponden los deberes de custodia y conservación en condiciones que garanticen la integridad, la confidencialidad y la seguridad de las HC. </li></ul>
    14. 14. CONTENIDO DE LA HC <ul><li>a. La documentación relativa a la hoja clínico-estadística </li></ul><ul><li>b. La autorización de ingreso </li></ul><ul><li>c. El informe de urgencias </li></ul><ul><li>d. La anamnesis y la exploración física </li></ul><ul><li>e. La evolución </li></ul><ul><li>f. Las órdenes médicas </li></ul><ul><li>g. La hoja de interconsulta </li></ul><ul><li>h. Los informes de exploraciones complementarias </li></ul><ul><li>i. El consentimiento informado </li></ul><ul><li>j. El informe de anestesia </li></ul><ul><li>k. El informe de quirófano o de registro del parto </li></ul><ul><li>l. El informe de anatomía patológica </li></ul><ul><li>m. La evolución y planificación de cuidados de enfermería </li></ul><ul><li>n. La aplicación terapéutica de enfermería </li></ul><ul><li>o. El gráfico de constantes </li></ul><ul><li>p. El informe clínico de alta. </li></ul>
    15. 15. ELABORACIÓN DE LA HC <ul><li>Los profesionales sanitarios deben registrar en la HC los datos correspondientes a sus propias funciones. Corresponde sólo al médico incorporar a la HC los siguientes datos: </li></ul><ul><ul><li>Antecedentes sociales, familiares, personales y hábitos de vida. </li></ul></ul><ul><ul><li>Anamnesis, exploración y resumen de pruebas. </li></ul></ul><ul><ul><li>Dentro de la hoja de evolución: motivo de la consulta, exploraciones, resultados de pruebas, apreciaciones diagnósticas y tratamiento. </li></ul></ul><ul><li>Los profesionales no sanitarios (psicólogos no clínicos, trabajadores sociales, auxiliares de clínica, etc…) que, en el ejercicio de sus funciones, accedan a los registros de la HC no podrán modificarlos ni realizar anotaciones. </li></ul><ul><li>Los médicos internos residentes (MIR) también deben cumplimentar la HC. </li></ul>
    16. 16. LAS ANOTACIONES SUBJETIVAS <ul><li>Circular 1/2009 del SESCAM </li></ul>Valoraciones sobre hipótesis diagnósticas no demostradas. Sospechas acerca de incumplimientos terapéuticos. Sospechas de tratamientos no declarados. Sospechas de hábitos no reconocidos. Sospechas de haber sido víctima de malos tratos. Comportamientos insólitos.
    17. 17. CUSTODIA Y CONSERVACIÓN DE LA HC <ul><li>La custodia queda bajo la responsabilidad de la dirección del centro sanitario </li></ul><ul><li>La gestión , se realizará a través de la unidad de admisión y documentación clínica, encargada de integrar en un solo archivo las HCs. </li></ul><ul><li>Plazo de conservación para fines asistenciales: la HC debe ser conservada “durante el tiempo adecuado a cada caso y, como mínimo, 5 años contados desde la fecha del alta de cada proceso asistencial”. (Ley 41/2002) </li></ul>
    18. 18. “ Situaciones Habituales” <ul><li>“ El Dr. M. tiene que enfrentarse a un reclamación por parte de un paciente, en el Juzgado, por una asistencia ocurrida 2 años antes. Como es lógico, el medico no recuerda los hechos con exactitud, por lo que se pone en contacto con el MAP del paciente X para que le permita el acceso a la historia clínica de dicho paciente, y así obtener los datos necesarios para su defensa” </li></ul>Los profesionales asistenciales de los centros sanitarios (personal médico, de enfermería, farmacéuticos, odontólogos y psicólogos clínicos) están facultados para usar la HC. Los profesionales sanitarios pueden pretender hacer uso de los datos clínicos de una HC para fines distintos a la asistencia sanitaria: docencia, investigación, defensa ante una reclamación judicial, etc… Estos usos , ajenos a la práctica asistencial, no son correctos si no se cuenta con el consentimiento del paciente.
    19. 19. “ Situaciones Habituales” <ul><li>“ La Sra. Martinez, paciente de mi consulta, acude solicitando información acerca de su hija de 15 años, pues tiene el temor de que esté embarazada. Cree que su hija ha acudido a este Centro y quiere saber el resultado del test que se la haya realizado” </li></ul>A partir de los 14 años, el paciente tiene derecho a acceder a su HC sin necesidad del consentimiento de sus padres o tutores. Esto implica que, también a partir de esa edad, no se debe facilitar el acceso a la HC a los padres o tutores sin el consentimiento del paciente menor (por ejemplo, en el resultado de un test de embarazo, una urografía, etc).
    20. 20. “ Situaciones Habituales” <ul><li>El Sr. Pérez, hijo del Sr. Pérez, fallecido de un Cáncer de colon hace 3 meses, solicita le sea entregada la HC de su padre para conocer los resultados de anatomía patológica de la enfermedad de su padre, y así iniciar el estudio familiar . </li></ul>Se facilitará el acceso a la HC de un fallecido a las personas vinculadas a él por razones familiares o de hecho, salvo que el fallecido lo hubiese prohibido expresamente y así se acredite. Quien pretenda acceder a la HC de un paciente fallecido deberá acreditar su identidad, aportar el certificado de defunción, y justificar su relación de parentesco o de hecho (mediante libro de familia, inscripción en registros de parejas de hecho u otros documentos que justifiquen la existencia de una vinculación de hecho análoga a la conyugal o familiar)‏
    21. 21. “ Situaciones Habituales” <ul><li>La mamá de David, paciente de nuestra consulta de 5 años de edad, acude para informarnos de que se ha divorciado de su marido, el papá de David, y tiene ella la custodia; por lo que desde este momento no quiere que le sea entregada ninguna información al papá de David, acerca de su estado de salud. </li></ul>Por debajo de los 14 años, el acceso a la HC de un paciente corresponde a sus padres o tutor sin necesidad del consentimiento del menor. Ambos progenitores tienen derecho a acceder a la HC de sus hijos en condiciones de igualdad, aunque medie separación o divorcio, y aunque la custodia del menor corresponda a uno sólo de los padres. En caso de que el Juzgado prive de la patria potestad a uno de los padres, el acceso corresponde exclusivamente al otro progenitor. En caso de que ambos padres hayan sido privados de la patria potestad , el acceso a la HC de los menores corresponderá al tutor legal .
    22. 22. “ Situaciones Habituales” <ul><li>Recibes en tu consulta la llamada de la Mutua X. acerca de uno de tus pacientes, el Sr. Lopez, que ha sufrido un accidente de tráfico. Fue arrollado por otro vehículo mientras conducía su moto. Solicita, una copia de la historia clínica donde se detalle la asistencia prestada y todo lo relacionado con las lesiones sufridas, para poder iniciar los tramites de indemnización. </li></ul>Ante la solicitud de cesión de una HC por parte de una aseguradora que deba hacer frente al importe de la asistencia sanitaria dispensada en un centro público, el centro sanitario únicamente podrá facilitar, sin necesidad de obtener el consentimiento del paciente, los datos que se limiten a la descripción de las lesiones y a los actos de asistencia sanitaria efectuados por el centro. Para ello, además de los datos de identificación y de apoderamiento de quien solicita los datos en nombre de la compañía aseguradora, deberá tenerse constancia documental del contrato o póliza suscrito por el paciente.
    23. 23. Consentimiento Informado <ul><li>Toda actuación en el ámbito de salud, necesita el consentimiento libre y voluntario del paciente. </li></ul><ul><li>Es un derecho del paciente y un deber del profesional. </li></ul><ul><li>Será verbal por regla general. </li></ul><ul><li>Se prestará por escrito, en intervenciones quirúrgicas, procedimientos invasivos o que impliquen riesgos. </li></ul><ul><li>Siempre que exista un consentimiento escrito, el paciente tendrá derecho a recibir una copia. </li></ul><ul><li>Deberá constar en la historia del paciente, la información facilitada y el carácter del consentimiento. </li></ul><ul><li>Derecho de revocación por el paciente (por escrito). </li></ul><ul><li>http://10.37.56.240/intranet/Datos/ </li></ul>

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