Dislipemias tratamiento abril
Upcoming SlideShare
Loading in...5
×
 

Dislipemias tratamiento abril

on

  • 1,562 views

 

Statistics

Views

Total Views
1,562
Views on SlideShare
1,562
Embed Views
0

Actions

Likes
0
Downloads
61
Comments
0

0 Embeds 0

No embeds

Accessibility

Categories

Upload Details

Uploaded via as Microsoft PowerPoint

Usage Rights

© All Rights Reserved

Report content

Flagged as inappropriate Flag as inappropriate
Flag as inappropriate

Select your reason for flagging this presentation as inappropriate.

Cancel
  • Full Name Full Name Comment goes here.
    Are you sure you want to
    Your message goes here
    Processing…
Post Comment
Edit your comment
  • Of those who had final FU completed, 79% were done face-to-face and a further 11% were done directly with the patient by telephone, so that only 10% of the final FU visits were completed remotely. At the final FU visit, nurses were asked to indicate when they last knew the pt to be alive and to have adequate f/up for non-fatal SAEs. Only 15 participants did not have final FU visit – site closed early in USA; but another 59 know also lost to follow-up: 19 withdrew consent, 19 moved away, 21 lost to follow-up unspecified. In addition of the 690 participants with final FU forms, in 233 cases, the nurse entered a date for mortality f/up before 1 st March 2010, so potentially 2.6% of participants had shorter follow-up than anticipated.

Dislipemias tratamiento abril Dislipemias tratamiento abril Presentation Transcript

  • ACTUALIZACIÓN EN TRATAMIENTO HIPOLIPEMIANTE AZUQUECA DE HENARES 6 DE ABRIL 2011
  • MI PACIENTE Varón 65 años FRCV: HTA + Exfumador + DM-II AP: Apendicectomía IM. FEVI 50% Perfil lipídico peri-IAM…
  • MI PACIENTE
  • RIESGO CARDIOVASCULAR…
  • ¿CUÁLES SON LOS OBJETIVOS DE CONTROL LIPÍDICO RECOMENDADOS? AZUQUECA DE HENARES 6 DE ABRIL DE 2011
  • Objetivo 160 mg/dl Objetivo 130 mg/dl Objetivo 100 mg/dl o opcional 70 mg/dl* Objetivo 130 mg/dl o opcional 100 mg/dl** Niveles de C-LDL 70 190 160 130 100 Grundy SM y cols. Circulation 2004;110:227-239. NCEP ATP III: Objetivos C-LDL Modificaciones propuestas 2004 * Opción terapéutica en pacientes de muy alto riesgo (diabético y coronario x ej) y en pacientes con TG altos, C-No-HDL <100 mg/dl; ** Opción terapéutica; 70 mg/dl =1,8 mmol/l; 100 mg/dl = 2,6 mmol/l; 130 mg/dl = 3,4 mmol/l; 160 mg/dl = 4,1 mmol/l Alto Riesgo EC o riesgo equivalente de EC (riesgo a 10 años >20%) Riesgo Moderadamente Alto  2 FR (riesgo a 10 años 10-20%) Riesgo Moderado  2 FR (riesgo a 10 años <10%) Riesgo Bajo <2 FR
  • Objetivos terapéuticos para el manejo de pacientes diabéticos dislipémicos c-LDL = low-density cholesterol; ECV = enfermedad cardiovascular; ESC = European Society of Cardiology; EASD = European Association for the Study of Diabetes; ADA = American Diabetes Association; AHA = American Heart Association; ACC = American College of Cardiology; JSB2 = Second Joint British Societies; NCEP ATP III = National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III (a) Recomendación opcional; (b) o reducción de c-LDL del 30% desde basal 1.Ryden L, Eur. Heart 2007 doi: 10.1093/eurheartj/ehl261; American Diabetes Association. Diabetes Care, 2007;30(suppl 1):S4-S41; Smith SC et al. Circulation 2006;113:2363-2372; 2.Buse JB et al. Circulation 2007; 115:114-126; Joint British Societies 2. Heart.2005;91(suppl):v1-v52;3 Grundy SM et al. Circulation 2004;110:227-239 Opcional 80 mg/dl
  • 50 70 90 110 130 150 170 190 210 30 CARE-Rx PROVE-IT-AT PROVE-IT-PR HPS-S LIPID-S CARE-P 4S-S LIPID-P 4S-P Eventos de EC (%) Colesterol LDL (mg/dL) Tomado de O´Keefe J, et al Journal of American College of Cardiology, 2004, vol 43:2142-2146 Y=0.1629x – 4.6776 2 R = 0.9029 P< 0.0001 Cuanto mas bajo mejor Reducción de c-LDL y de eventos coronarios 0 5 10 15 20 25 30
  • Prevencion Secundaria Prevencion Primaria CARE-Rx 4S-Rx LIPID-Rx CARE-PL LIPID-PL 4S-PL AFCAPS-Rx AFCAPS-PL WOSCOPS-Rx WOSCOPS-PL Colesterol LDL (mg/dL) (%) Eventos Coronarios Tomado de Illingworth DR. Med Clin North Am. 2000;84 (I) :23-42. Reducción de c-LDL y de eventos coronarios 0 50 70 90 110 130 150 170 190 210 5 10 15 20 25
  • Relación entre el c-LDL y Riesgo Relativo para Enfermedad Coronaria Estos datos sugieren que por cada aumento de 30 mg/dL en c-LDL, el riesgo relativo para Enfermedad Coronaria cambia proporcionalmente un 30% Tomado de Grundy SM, et al. Implications of recent clinical trial for the National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III Guidelines. Circulation 2004; 110:227-239. 1.0 1.3 1.7 2.2 2.9 3.7 40 70 100 130 160 190 Colesterol LDL (mg/dL) Riesgo Relativo para EC (Escala Logarítmica) – 30 mg/dL – 30% riesgo
  • *Third Report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III) Final Report Scott M. Grundy,.(Circulation. 2002;106:3143.) *1% de disminución en LDL reduce el riesgo de Enfermedad Coronaria un 1%
  • MI PACIENTE
  • 30 25 20 15 10 5 0 0 70 90 110 130 150 170 190 210 LDL-C (mg/dL) Complicaciones CV (%) MI PACIENTE
  •  
  •  
  • ¿CUMPLIMOS CON LOS OBJETIVOS? AZUQUECA DE HENARES 6 DE ABRIL DE 2011
  • Guijarro C et al. &quot;Anomalías persistenes en el perfil lipídico de los pacientes tratados con estatinas en España. Estudio Internacional de dislipidemia (DYSIS-España)“. XXX Congreso SEMI 2009. Anomalías lipídicas en Pacientes de Alto Riesgo en ESPAÑA (ECV, Diabetes y/o SCORE ≥5%) España n: 3.700 Evaluó la prevalencia de alteraciones lipídicas persistentes según los distintos perfiles de riesgo de los pacientes tratados con estatinas Global N: 22.000 Participaron 3000 médicos AP Distribución de las alteraciones lipídicas en los pacientes de alto riesgo (EC y equivalentes) (n=2.273) 31% No en objetivo de c-LDL; HDL y TG normales 38% En objetivo de c-LDL 31% No en objetivo de c-LDL; HDL y TG alterados
  • España n: 3.700 Global N: 22.000 El 77.7% de los pacientes de alto riesgo tratados con estatinas en España, que están fuera de los valores y objetivos recomendados por las guías, tienen su c-LDL no controlado TG elevados (>150 mg/dL) Bajo HDL-C (<40(H)/50(M) mg/dL) LDL-C no en objetivo (≥100 mg/dL) 11.1% (200) 38.7% (695) 7.4% (133) 5.9% (106) 7.5% (135) 7.4% (132) 21.9% (393)
  • Estudio HISPALIPID Control de la dislipemia en Global y en el grupo de Muy Alto Riesgo Control Dislipemia en Consultas (NCEP-ATP III) 33% % Control El control de la dislipemia en España es bajo (sólo uno de cada tres dislipémicos) 15% Global Muy Alto Riesgo (p<0,001) 0% 20% 40% Tomado de Serrano PJ, Estudio Hispalipid: Control de la Dislipemia en pacientes atendidos ambulatoriamente en el sistema sanitario Español. Abstract P823 Revista Española de Cardiologia 2003; 56 (supl 2):P.162 1-197 ), y disponible en la web www.hispalipid.com
  • ¿DE QUÉ HERRAMIENTAS DISPONEMOS PARA ALCANZAR NUESTROS OBJETIVOS? AZUQUECA DE HENARES 6 DE ABRIL DE 2011
  • Terapias no farmacológicas c-HDL=colesterol de lipoproteínas de alta densidad; LPL=lipoproteína lipasa; LCAT=lecitina-colesterol aciltransferasa; CETP=proteína de transferencia de ésteres de colesterilo; ABCA1=transportador A1 con cassette de unión a adenosina trifosfato; apo A-1=apolipoproteína A-1; PUFA=ácido graso poliinsaturado; MUFA=ácido graso monoinsaturado Reimpreso con permiso de Singh IM y cols. JAMA . 2007;298:786–798. Intervención terapéutica Incremento en los niveles de c-HDL (%) Mecanismo de acción Ejercicio aeróbico 5–10
    •  Pre-  -HDL
    •  Transporte reverso de colesterol
    •  LPL y subpoblaciones ateroprotectoras
    Dejar de fumar 5–10
    •  LCAT y transporte reverso de colesterol
    •  CETP
    Pérdida de peso 0,009 mmol/l por cada kilogramo de pérdida de peso
    •  LCAT
    •  Transporte reverso de colesterol
    •  LPL
    Consumo de alcohol 5–15
    •  ABCA1
    •  apo A-1 y paraoxonasa
    •  CETP
    Factores de la dieta (n-3 PUFA, n-6 PUFA, MUFA) 0–5
    • Mejora relación c-LDL: c-HDL y  subpoblaciones ateroprotectoras
  • Adaptado de Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults. JAMA. 2001;285:2486–2497. Clase / fármaco Efecto en C-LDL Efecto en triglicéridos Ácido nicotínico ↓ 5–25% ↓ 20–50% Ácidos fíbricos ↓ 5–20% ↓ 20–50% Estatinas ↓ 18–55% ↓ 7–30% Secuest. ácidos biliares ↓ 15–30% = / ↑ Ezetimiba ↓ 19% ↓ 8% Efecto en C-HDL ↑ 15–35% ↑ 10–20% ↑ 5–15% ↑ 3–5% ↑ 3%
  • MI PACIENTE
  • 30 25 20 15 10 5 0 0 70 90 110 130 150 170 190 210 LDL-C (mg/dL) Complicaciones CV (%) MI PACIENTE
  • MI PACIENTE
  • SI NO ALCANZO OBJETIVOS… ¿CUÁL ES MI PROTOCOLO DE ACTUACIÓN MÁS HABITUAL? AZUQUECA DE HENARES 6 DE ABRIL DE 2011
  • PROTOCOLO MÁS HABITUAL 1.- No modifico nada 2.- Doblo dosis estatina 3.- Cambio estatina 4.- Añado ezetimibe 5.- Otras alternativas
  • MI PACIENTE Doblo dosis estatina = -6%
  • 30 25 20 15 10 5 0 0 70 90 110 130 150 170 190 210 LDL-C (mg/dL) Complicaciones CV (%) MI PACIENTE Doblo dosis estatina = -6%
  • MI PACIENTE Peri-IAM Simvastatina 40 Ch Total 230 171 Ch-LDL 158 105 Ch-HDL 50 46 TG 130 107
  • ¿QUÉ VENTAJAS TIENEN LAS ESTATINAS? AZUQUECA DE HENARES 6 DE ABRIL DE 2011
  • VENTAJAS DE LAS ESTATINAS RELACIÓN REDUCCIONES C-LDL Y RIESGO CARDIOPATÍA ISQUÉMICA Adapted with permission from Robinson JG et al. J Am Coll Cardiol. 2005;46:1855–1862. 15 20 25 30 35 40 – 20 0 20 40 60 80 100 Reducción c-LDL, % IM No fatal y muerte por cardiopatía isquémica Reducción de riesgo relativo,% 4S CARDS POSCH ASCOT-LLA NHLBI PROSPER LRC ALERT Upjohn HPS Los Angeles AF/TexCAPS MRC LIPID Oslo CARE London WOSCOPS
  • ¿QUÉ LIMITACIONES TIENEN LAS ESTATINAS? AZUQUECA DE HENARES 6 DE ABRIL DE 2011
  • LIMITACIONES ESTATINAS SIM EZE+SIM SIM EZE+SIM SIM EZE+SIM SIM EZE+SIM 10mg 10mg/10mg 20mg 10mg/20mg 40mg 10mg/40mg 80mg 10mg/80mg *P<0,001 para EZE/SIM vs monoterapia con SIM Adaptado de Goldberg AC et al. Mayo Clin Proc Mayo 2004;79:620-629 SIM EZE+SIM SIM EZE+SIM SIM EZE+SIM SIM EZE+SIM 10mg 10mg/10mg 20mg 10mg/20mg 40mg 10mg/40mg 80mg 10mg/80mg Eficacia del 3 al 9% al duplicar la dosis de la estatina -34,9 -41,5 -45,6 -31,3 -46,2* -50,5* -54,9* -60,8* -70 -60 -50 -40 -30 -20 -10 0 Cambio % medio
  • A10, 20, 40, 80 = atorvastatina 10, 20, 40, 80 mg, respectivamente; S10, 20, 40, 80 = simvastatina 10, 20, 40, 80 mg, respectivamente; P10, 20, 40 = pravastatina 10, 20, 40 mg, respectivamente; R20, 40 = rosuvastatina 20, 40 mg, respectivamente. “… Cada vez que se duplica la dosis de una estatina, los niveles de colesterol LDL disminuyen alrededor de un 6 por ciento…” – NCEP ATP III, informe final
  • Atorvastatina Lovastatina 20 mg 40 mg 80 mg 20 mg 40 mg 80 mg Simvastatina 40 mg 80 mg 40 mg 80 mg 1.7 x 2.3 x % Reducción-LDL 10 mg 20 mg 40 mg 80 mg -60 -50 -40 -30 -20 -10 0 10 mg 20 mg 40 mg 80 mg 0.0 0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 Transaminasas Elevadas (% Pacientes) 4 x
    • Disminución de dosis de atorvastatina 80 mg a 40mg debido a los eventos adversos: 587 (13%)
    JAMA, Nov 16, 2005-Vol 294, No. 19 Estudio IDEAL : Seguridad y tolerabilidad Parámetros Simvastatina 20/40mg (n = 4,449) Atorvastatina 40/80mg (n = 4,439) P valores Cualquier evento adverso que provoque al abandono permanente 186 (4.2%) 426 (9.6%) <.001 AST ≥ 3 X ULN en las 2 pruebas de laboratorio consecutivas 2 (0.04%) 18 (0.41%) <.001 ALT ≥ 3 X ULN en las 2 pruebas de laboratorio consecutivas 5 (0.11%) 43 (0.97%) <.001
  • ¿PUEDO MEJORAR EL CONTROL DEL LDL? AZUQUECA DE HENARES 6 DE ABRIL DE 2011
  • Ácidos Biliares Síntesis Lipoproteínas Aterogénicas Intestino Excreción en heces Bilis Absorción Hígado Dieta Colesterol Dos Fuentes de Colesterol: Síntesis hepática y Absorción intestinal 1100 mg 750 mg 400 mg
  • Efecto de Ezetimiba sobre Absorción de Colesterol Adaptado de Sudhop T et al Circulation 2002;106:1943–1948. 0 10 20 30 40 50 70 80 54% Reducción de absorción de colesterol con ezetimiba Placebo % Absorción de Colesterol en semana 2 Ezetimiba 60 49.8% 22.7% Tasas de absorción individuales Tasas de absorción medias
  • Efecto de Ezetimiba sobre Lípidos Plasmáticos HDL-C=high-density lipoprotein cholesterol *Median values; **p<0.001 Adapted from Sudhop T et al Circulation 2002;106:1943–1948. Mean % change from baseline at 2 weeks – 25 – 20 – 15 – 10 – 5 0 5 – 1.9 – 15.1** 1.9 – 5.2 2.7 0.5 – 7.9 – 20.4** Placebo Ezetimiba C-LDL C-HDL TG* Colesterol Total
  • Eficacia de la duplicación de atorvastatina y simvastatina frente a INEGY en pacientes coronarios ambulatorios, con/sin diabetes. Estudio EASEGO
    • Estudio prospectivo, randomizado, multicéntrico, abierto.
    • 367 pacientes coronarios ambulatorios, con/sin diabetes
    • Diciembre de 2005 a marzo de 2007.
    • Clínicas cardiológicas de Holanda.
    • Duración 15 semanas.
    • Los pacientes fueron randomizados a 2 estratos de tratamiento:
    • 1) Ezetimiba+Simva 20 vs Simva 40mg. (Previamente con Simva 20 mg)
    • 2) Ezetimiba+Simva 20 vs Atorva 20mg. (Previamente con Atorva 10 mg)
    Eficacia de la duplicación de atorvastatina y simvastatina frente a simvastatina + ezetimibe Estudio EASEGO
  • End point 1º: Pacientes que logran objetivo de cLDL <100 mg/dl El 67 % de los pacientes de la rama Ezetimiba+ Simva 20 mg frente a un 26 % de los que duplicaron la dosis de Simvastatina de 20 a 40 mg o Atorvastatina de 10 a 20 mg
  • End point 2º: Eficacia reductora de cLDL La reducción del c-LDL fue de un 29,1% para los que coadministraron y de 11,5% para los que duplicaron.
    • La seguridad fue similar para ambas ramas de tratamiento
    • Ningún paciente debió abandonar el estudio debido a elevación de enzimas hepáticas o de la CPK.
    • Tampoco hubo diferencias en la incidencia de mialgias entre ambos grupos.
  • Eficacia de la coadministración de simva+ezetimibe (10+40mg) en la disminución de c-LDL comparada con la duplicación de la dosis de estatina en pacientes recién ingresados por un evento coronario. Curent Medical Research and Opinion® Vol. 24, No. 3, 2008, 659–670 Estudio INFORCE
  • Objetivo primario: Bajada en los niveles de c-LDL del 27 % para Ezetimiba+ Simva 40 mg Bajada del 4.2 % en los que duplicaron la dosis de estatina
  • Ezetimiba/Simvastatina frente a rosuvastatina en pacientes hipercolesterolémicos de alto riesgo controlados de forma insuficiente con su monoterapia previa con estatinas Estudio IN-CROSS IN-CROSS=Lipid-Altering Efficacy of Ezetimibe/Simvastatin ( IN EGY) 10/20 mg C ompared to Ros uvastatin 10 mg in High-Risk Hypercholesterolemic Patients Inadequately Controlled With Prior S tatin Monotherapy. 1. Farnier M et al. Int J Clin Pract . 2009;63(4):547–559.
  • Ezetimiba/Simvastatina redujo significativamente el c-LDL IN-CROSS=Lipid-Altering Efficacy of Ezetimibe/Simvastatin (INEGY) 10/20 mg Compared to Rosuvastatin 10 mg in High-Risk Hypercholesterolemic Patients Inadequately Controlled With Prior Statin Monotherapy. a P ≤0,001 frente al valor basal. 1. Farnier M et al. Int J Clin Pract . 2009;63(4):547–559. Ezetimiba/Simvastatina 10/20 mg (n=301–305) Rosuvastatina 10 mg (n=292–297) Diferencia entre tratamientos: 10,8% P ≤0,001 – 27,7 a – 16,9 a – 30 – 25 – 20 – 15 – 10 – 5 0 Cambio medio del valor basal en la semana 6, % Estudio IN-CROSS
  • Ezetimiba/Simvastatina se toleró generalmente bien IN-CROSS=Lipid-Altering Efficacy of Ezetimibe/Simvastatin (INEGY) 10/20 mg Compared to Rosuvastatin 10 mg in High-Risk Hypercholesterolemic Patients Inadequately Controlled With Prior Statin Monotherapy; ALT=alanina-aminotransferasa; AST=aspartato-aminotransferasa; LSN=límite superior normal; CK=creatina-cinasa. Lipid-altering efficacy of ezetimibe/simvastatin 10/20 mg compared with rosuvastatin 10 mg in high-risk hypercholesterolaemic patients inadequately controlled with prior statin monotherapy—the IN-CROSS study. Farnier M, Averna M, Missault L, et al. ©2009 International Journal of Clinical Practice. Reproducido con permiso de Blackwell Publishing Ltd. 1. Farnier M et al. Int J Clin Pract . 2009;63(4):547–559. Estudio IN-CROSS Acontecimientos adversos Ezetimiba/Simvastatina 10/20 mg/día (n=314) Rosuvastatina 10 mg/día (n=304) ≥ 1 acontecimiento clínico 7,1% 11,2% Acont. clínico relacionado con el fármaco 2,6% 3,3% Retirada por acont. clínico relacionado con el fármaco 2,2% 1,0% ALT y/o AST ≥3  LSN (consecutivo) 0,7% 0 CK ≥5  LSN 0 0
  • Resumen de los resultados
    • En pacientes de alto riesgo fuera del objetivo de C-LDL <100 mg/dL con tratamiento estatínico, el cambio a ezetimiba/simvastatina 10/20 mg frente a rosuvastatina 10 mg logró:
      • Reducciones significativamente mayores del C-LDL ( P ≤0,001)
      • Significativamente más pacientes con C-LDL <100 mg/dL y <70 mg/dL ( P ≤0,001) a
      • Mejorías significativamente mayores del colesterol total, el C-no-HDL y la Apo B ( P ≤0,001)
    • Ezetimiba/simvastatina se toleró generalmente bien
    Estudio IN-CROSS
  • Implicaciones del IN-CROSS
    • La inhibición de la absorción y producción de colesterol con ezetimiba/simvastatina podría ayudar a controlar a los pacientes de alto riesgo que no han alcanzado su objetivo de C-LDL con una estatina en monoterapia
    • Eficacia en el IN-CROSS
      • Reducción ulterior del C-LDL del 27,7%
      • 72,5% de pacientes con C-LDL <100 mg/dL
      • 25,2% de pacientes con C-LDL <70 mg/dL
    • Tolerabilidad en el IN-CROSS
      • Perfil de acontecimientos adversos similar al de rosuvastatina 10 mg después de 6 semanas de tratamiento
    Estudio IN-CROSS
  • Incremento de la reducción del colesterol con ezetimiba⁄simvastatina, atorvastatina y rosuvastatina en la práctica de atención primaria del Reino Unido Estudio IN-PRACTICE T. McCormack, et all Int J Clin Pract, July 2010, 64, 8, 1052–1061
  • Objetivo principal: pacientes que alcanzan el objetivo de c-LDL Estudio IN-PRACTICE 69,4 % 33,5 % 14,3 % T. McCormack, et all Int J Clin Pract, July 2010, 64, 8, 1052–1061
  • Estudio SHARP (Study of Heart and Renal Protection ) Drs Colin Baigent y Martin Landray en nombre de los Investigadores del estudio SHARP Nota: el estudio SHARP fue esponsorizado, diseñado, dirigido y analizado por la Universidad de Oxford. Financiado por Merck, la UK MRC, la British Heart Foundation, y la Australiana NHMRC.
  • SHARP : ¿Por que este estudio?
    • En los pacientes con enfermedad renal crónica, el riesgo de eventos vasculares es elevado.
    • En esta población no existe una clara asociación entre los niveles de colesterol y el riesgo de enfermedad vascular.
    • El patrón de la enfermedad vascular es atípico.
    • Los ensayos clínicos previos con terapia reductora del cLDL en enfermos renales crónicos, no son concluyentes.
  • SHARP: Criterios de Inclusión
    • Pacientes con historia de enfermedad renal crónica
      • No dializados: creatinina elevada en 2 ocasiones
        • Hombres: ≥1.7 mg/dL (150 µmol/L)
        • Mujeres: ≥1.5 mg/dL (130 µmol/L)
      • En diálisis: hemodiálisis o diálisis peritoneal.
    • Edad ≥40 años
    • Sin historia de infarto de miocardio o revascularización coronaria.
  • SHARP: Diseño
  • SHARP: Características Basales Característica Media (SD) o % Edad 62 (12) Varones 63% PA sistólica (mm Hg) 139 (22) PA diastólica (mm Hg) 79 (13) Índice de masa corporal 27 (6) Fumadores 13% Enfermedad vascular 15% Diabetes mellitus 23% Pacientes no dializados (n=6247) eGFR (ml/min/1.73m 2 ) 27 (13) Albuminuria 80%
  • SHARP: Cumplimiento y Reducción c-LDL en el Punto Medio del Estudio Si con un 65% de cumplimiento se reducen 32 mg/dL de c-LDL, con un cumplimiento total se reducirían 50 mg/dL. Eze /simv Placebo Cumplimiento 66% 64%
  • SHARP: Plan de análisis de datos y características basales. Am Heart J 2010;0:1-10.e10
    • Reducción en 1 año del c-LDL de 30 mg/dL con simvastatina 20 mg en monoterapia y de 43 mg/dL con la combinación de eze/simv 10/20mg (estudios UK-HARP I y II).
    • Confirmación de la seguridad de ezetimiba cuando se combina con simvastatina (resultados a un 1 año en 3º rama)
    • Revisión del plan de análisis, publicado como apéndice A, antes de romper el ciego de la base de datos.
  • SHARP: Resultados
    • Principal
      • Principales eventos isquémicos (muerte coronaria, Infarto de miocardio, Ictus no-hemorrágico, o revascularización)
    • Secundarios
      • Principales eventos cardiovasculares (muerte de origen cardíaco, IM, ictus, o revascularización)
      • Causas de los principales eventos isquémicos
    • Sobre parámetros renales
      • Necesidad de diálisis o transplante al final del estudio
  • 0 1 2 3 4 5 Años de seguimiento 0 5 10 15 20 25 Porcentaje de eventos (%) Placebo Eze/simv SHARP: Principales eventos isquémicos Ratio de riesgo 0.83 (0.74 – 0.94) Logrank 2P=0.0022
  • CTT: Efectos sobre los eventos isquémicos Reducción de riesgo relativo de eventos isquémicos (95% CI) 0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 0 20 40 10 30 Diferencia media de cLDL entre los grupos tratados (mg/dL) Estatinas vs control (21 estudios) Tratamiento hipolipemiante intensivo vs convencional (5 estudios) SHARP 32 mg/dL
  • 0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% SHARP 32 mg/dL 0 20 40 10 30 CTT: Efectos sobre los eventos isquémicos Reducción de riesgo relativo de eventos isquémicos (95% CI) Diferencia media de cLDL entre los grupos tratados (mg/dL) Estatinas vs control (21 estudios) Tratamiento hipolipemiante intensivo vs convencional (5 estudios) SHARP 17% de reducción de riesgo
  • Risk ratio & 95% CI Evento Placebo Eze/simv (n=4620) (n=4650) Evento Coronario 213 (4.6%) 230 (5.0%) Ictus no hemorrágico 131 (2.8%) 174 (3.8%) Revascularización 284 (6.1%) 352 (7.6%) Eventos isquémicos 526 (11.3%) 619 (13.4%) 16.5% SE 5.4 reducción (p=0.0022) 0.6 0.8 1.0 1.2 1.4 SHARP: Eventos isquémicos Eze/simv mejor Placebo mejor Otras muertes orígen cardíaco 162 (3.5%) 182 (3.9%) Ictus hemorrágico 45 (1.0%) 37 (0.8%) Otros eventos vasculares 207 (4.5%) 218 (4.7%) 5.4% SE 9.4 reducción (p=0.57) Eventos vasculares 701 (15.1%) 814 (17.6%) 15.3% SE 4.7 reducción (p=0.0012)
  • SHARP: Reducción de eventos CV en los distintos subgrupos del estudio
    • De los 8384 pacientes aleatorizados inicialmente para eze/simv vs placebo, la tasa de riesgo de episodios vasculares = 0.84 (95% CI 0.75 – 0.93; p=0.0010)
    • La reducción de eventos isquémicos fue similar en todos los subgrupos de estudio (incluyendo dializados y no dializados)
  • Risk ratio & 95% CI Placebo Eze/simv Eze/simv Mejor Placebo Mejor (n=4620) (n=4650) No dializados (n=6247) 296 (9.5%) 373 (11.9%) Dializados (n=3023) 230 (15.0%) 246 (16.5%) Eventos isquémicos 526 (11.3%) 619 (13.4%) 16.5% SE 5.4 reducción (p=0.0022) 0.6 0.8 1.0 1.2 1.4 SHARP: Eventos isquémicos Según la función renal en la aleatorización NO hay diferencia significativa entre pacientes dializados y no dializados (p=0.25)
  • SHARP: Causas Específicas de Mortalidad Risk ratio & 95% CI Evento Placebo Eze/simv Eze/simv mejor Placebo mejor (n=4620) (n=4650) Coronarias 91 (2.0%) 90 (1.9%) Otras(cardíacas) 162 (3.5%) 182 (3.9%) Subtotal (cualquier causa cardíaca) 253 (5.4%) 272 (5.9%) 7.4% SE 8.4 reducción (p=0.38) Ictus 68 (1.5%) 78 (1.7%) Otras (vasculares) 40 (0.9%) 38 (0.8%) Subtotal (cualquier causa vascular) 361 (7.8%) 388 (8.4%) 7.3% SE 7.0 (p=0.30) Cáncer 150 (3.2%) 128 (2.8%) Renales 164 (3.5%) 173 (3.7%) Otras (no vasculares) Subtotal (no vasculares) 668 (14.4%) 612 (13.2%) 8.6% SE 5.8 Aumento (p=0.14) Causa descnonocida 113 (2.4%) 115 (2.5%) Total (cualquier causa) 1142 (24.6%) 1115 (24.1%) 1.9% SE 4.2 (p=0.65) 0.6 0.8 1.0 1.2 1.4 354 (7.6%) 311 (6.7%) reducción Aumento
  • Risk ratio & 95% CI Eventos Placebo Eze/simv Eze/simv mejor Placebo mejor (n=3130) (n=3117) Evento renal principal Estadío final de Enfermedad Renal (ESRD) 1057 (33.9%) 1084 (34.6%) 0.97 (0.89-1.05) Eventos renales secundarios ESRD o muerte 1477 (47.4%) 1513 (48.3%) 0.97 (0.90-1.04) ESRD o 2x Cr 1190 (38.2%) 1257 (40.2%) 0.94 (0.86-1.01) 0.6 0.8 1.0 1.2 1.4 SHARP: Datos sobre parámetros Renales
  • SHARP: Incidencia de Cáncer 0 1 2 3 4 5 0 5 10 15 20 25 Porcentaje de pacientes que desarrollan cácer (%) Placebo Eze/simv Risk ratio 0.99 (0.87 – 1.13) Logrank 2P=0.89 Años de seguimiento
  • Placebo Eze/simv (n=4620) (n=4650) Orofaringe/esófago 14 16 Estómago 11 14 Intestino 53 35 Páncreas 9 10 Hepatobiliar 8 4 Pulmón 42 35 Otros (repiratorio) 3 4 Piel 136 153 Mama 29 21 Próstata 39 52 Riñón 31 23 Vejiga y tracto urinario 26 32 Genital 12 14 Hematológico 26 27 Otros (conocidos) 9 12 Otros (sin especificar) 13 7 Cualquier caso de cáncer 438 (9.4%) 439 (9.5%) No hay diferencias significativas SHARP: Incidencia de Cáncer por Localización
  • SHARP: Seguridad Eze/simv (n=4650) Placebo (n=4620) Miopatía
      • CK >10 x y ≤40 x ULN
    17 (0.4%) 16 (0.3%)
      • CK >40 x ULN
    4 (0.1%) 5 (0.1%) Hepatitis 21 (0.5%) 18 (0.4%) Aumento continuado ALT/AST >3x ULN 30 (0.6%) 26 (0.6%) Complicaciones por cálculos biliares 85 (1.8%) 76 (1.6%) Otras hospitalizaciones por cálculos biliares 21 (0.5%) 30 (0.6%) Pancreatitis sin cálculos biliares 12 (0.3%) 17 (0.4%)
  • SHARP: Resumen
    • Reducción de eventos isquémicos: RR 17%, p<0.0022 con un 66% de cumplimiento.
    • El cumplimiento de un 100% reduciría el riesgo de eventos isquémicos en un 25%, evitando entre 30–40 eventos por cada 1000 pacientes tratados durante 5 años.
    • Reducción de eventos CV: RR 15%, p=0.0012
    • Reducciones de eventos similares en dializados y no dializados
    • Progresión a ESRD (enfermedad renal en fase terminal) RR 3%, p=ns
    • 2x SeCR (creatinina sérica) y ESRD RR 6%, p=ns
    • No hay diferencias en la mortalidad puesto que la mayoría de las muertes no son de naturaleza isquémica.
    • El efecto clínico obtenido con la combinación ezetimiba/simvastatina fue consistente con la relación entre la disminución de LDL y la reducción del riesgo cardiovascular del CTT
    • Perfil de seguridad semejante en ambas ramas de estudio.
    • No aumento de incidencia de cáncer o de mortalidad por cáncer.
  • MI PACIENTE
  • MI PACIENTE
  • MI PACIENTE 30 25 20 15 10 5 0 0 70 90 110 130 150 170 190 210 LDL-C (mg/dL) Complicaciones CV (%) Simvastatina 20 + Ezetimibe
  • CONCLUSIONES AZUQUECA DE HENARES 6 DE ABRIL DE 2011
      • La reducción c-LDL se traduce en beneficios clínicos incuestionables en una relación lineal
      • Las estatinas siguen siendo la piedra angular del tratamiento hipolipemiante, pero en ocasiones (principalmente sujetos de alto RCV) son insuficientes para lograr objetivos de c-LDL.
      • Con la combinación fija Ezetimiba-Simvastatina conseguimos:
          • Un mecanismo de acción complementario a las estatinas en monoterapia
          • Mayor eficacia hipolipemiante que las estatinas mas potentes en monoterapia
          • Mayor número de pacientes alcanzan los objetivos establecidos por las guías
          • Disminución morbi-mortalidad en pacientes de alto riesgo (estudio SHARP)
          • Con la combinación fija de Ezetimiba-Simvastatina (INEGY) logramos eficacia, seguridad y reducción de morbi-mortalidad en un sólo comprimido.
          • Por tanto, es una de las mejores estrategia terapéuticas para alcanzar control de c-LDL
    CONCLUSIONES
  • ACTUALIZACIÓN EN TRATAMIENTO HIPOLIPEMIANTE ¡That’s all folks! Azuqueca de Henares 6 de Abril de 2011 Javier Arribas