Compresion medular

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Compresion medular

  1. 1. COMPRESION MEDULAR
  2. 2. COMPRESION MEDULAR <ul><li>Situación clínica producida por la compresión de la médula espinal o cola de caballo dentro del canal raquídeo. </li></ul><ul><li>2ª-3ª Complicación neurológica : Mtx cerebrales y encefalopatías toxico-metabólicas. </li></ul><ul><li>5-10% de pacientes con cáncer metastasico. </li></ul><ul><li>URGENCIA ONCOLOGICA: Sin tratamiento el 100% de pacientes sera paraplejico. El diagnóstico precoz y tratamiento rápido preservación de la función neurológica. </li></ul><ul><li>El retraso en el diagnostico conlleva alteración en la calidad de vida y acorta la supervivencia. </li></ul>
  3. 3. <ul><li>Metástasis óseas en vertebras: 85-90%(c.vertebral en 45%, arco posterior 41%. </li></ul><ul><li>Tumores primarios de vertebras: (osteosarcoma, sarcoma óseo) </li></ul><ul><li>Masa paraespinal a través del foramen intervertebral(10-15%): (linfomas) o por contigüidad:(tumor apical del pulmón) </li></ul><ul><li>Metástasis en tejido blandos perimedulares: (plexo de batson) </li></ul><ul><li>Tumores primarios: meningiomas, neurinomas. </li></ul><ul><li>Tumores secundarios: infiltrado leucémico, metástasis de carcinoma, sarcoma. </li></ul>CAUSAS DE C.M: Tumores extramedulares,extradurales
  4. 4. CAUSAS DE C.M:Tumores intramedulares <ul><li>T.intramedulares primarios: ependimoma(56%), astrocitoma(29%), meduloblastoma. </li></ul><ul><li>T.intramedulares secundarios: (se ven en un 1% de pacientes con tumores y en 2% de autopsias: Metastasis de pulmón(49%),mama(14%),riñon (6%),melanoma(6%),ccr(5%). Se localizan en región dorsal y cervical) </li></ul>
  5. 5. FISIOPATOLOGIA <ul><li>Se produce compromiso de espacio en el canal medular compresión del plexo venoso epidural alteración de la vascularización </li></ul><ul><li>Hemorragia y edema de la medula </li></ul><ul><li>Isquemia medular </li></ul><ul><li>ALTERACIONES NEUROLOGICAS </li></ul>
  6. 6. COMPRESION MEDULAR METASTASICA <ul><li>Tumores mas frecuentes : </li></ul><ul><li>Mieloma multiple(8%) </li></ul><ul><li>Cancer de prostata (7%) </li></ul><ul><li>Cancer de mama (5,5%) </li></ul><ul><li>Cancer de pulmón (35%) </li></ul><ul><li>Otros tumores : Linfomas, Cáncer renal, Melanoma, Tiroides y CCR. </li></ul>
  7. 7. LOCALIZACION MAS FRECUENTE <ul><li>Torácica : 70% </li></ul><ul><li>Lumbosacra: 20% </li></ul><ul><li>Cervical : 10% </li></ul><ul><li>Múltiples niveles: 10-30% (mama, mieloma, próstata) </li></ul>
  8. 8. CLINICA DE CM <ul><li>Un 20% de las CM son la primera manifestación de un tumor. </li></ul><ul><li>Complicación de un tumor conocido : intervalo de la afectación vertebral: </li></ul><ul><li>- Cáncer pulmón : Simultanea /6 meses </li></ul><ul><li>- Cáncer de mama: 4-20 años </li></ul>
  9. 9. CLINICA DE CM <ul><li>CM súbita (shock espinal) </li></ul><ul><li>CM progresiva : Lenta : varios meses de dolor antes de los signos neurológicos: (mama, linfoma). Rápida: horas, días (pulmón, mieloma, cáncer renal) </li></ul><ul><li>Clínica : distinta según: </li></ul><ul><li>- ALTURA: cervical , dorsal, cono medular L1- L2,lumbar baja o sacra </li></ul><ul><li>- ANCHURA: extra, intradural, intramedular </li></ul>
  10. 10. CLINICA DE CM <ul><li>1-DOLOR: es el síntoma mas frecuente, sobre todo en lesiones extradurales, lo presenta un 90% de pacientes. </li></ul><ul><li>- Poco especifico </li></ul><ul><li>- Aparece semanas o 2-3 meses antes de las alteraciones neurológicas(según agresividad del tumor) </li></ul><ul><li>- Dolor nuevo o cambio de características del dolor en paciente oncológico-Dx de sospecha </li></ul>
  11. 11. CLINICA DE CM <ul><li>- Localizado(20-80%): Aumenta por la noche y primeras horas de la mañana, aumenta con el reposo en cama(20%) </li></ul><ul><li>- Solo con el movimiento (14%) (dolor por inestabilidad mecánica) </li></ul><ul><li>- Radicular (40-60%): Irradiado, en banda (90%de pacientes con af.lumbosacra, 79% de pacientes con afectación cervical,50%af.toracica) y bilateral. </li></ul><ul><li>Aumenta con Valsalva, flexión de cuello o Lasegue (35-40%) </li></ul>
  12. 12. CLINICA DE CM <ul><li>2- TRASTORNOS MOTORES (76%): Síntoma mas especifico pero mas tardío. Flojedad, perdida de fuerza, paresia progresiva (el tiempo desde el inicio de debilidad hasta la paraplejia oscila entre 24 horas a varias semanas. </li></ul><ul><li>3- TRASTORNOS SENSITIVOS (51%): Menos frecuentes: parestesias, hipoanestesia (presión tª), disminución de ROT, ATAXIA </li></ul><ul><li>4- ALTERACIONES ESFINTERIANAS Y GENITALES (57%): RAO(50%) y estreñimiento (75%), micción refleja, erecciones espontaneas. </li></ul><ul><li>5- FENOMENOS DE LIBERACION MEDULAR: aumento de ROT y babinski, espasticidad, clonus, automatismos, reflejo de triple retirada. </li></ul><ul><li>6- TRASTORNOS TROFICOS: atrofia muscular, ulceras por presión, trastornos de sudoración, vasomotores(edema ,cianosis), dolor difuso y articular. </li></ul>
  13. 13. FACTORES DE RIESGO DE CM <ul><li>Incapacidad para caminar </li></ul><ul><li>Hiperreflexia en exploración neurológica </li></ul><ul><li>Aplastamientos vertebrales en la rx </li></ul><ul><li>Presencia de mtx óseas en numerosas localizaciones </li></ul><ul><li>Mtx óseas de mas de un año de evolución o en el momento del diagnostico de la neoplasia. </li></ul><ul><li>Edad inferior a 60 años. </li></ul><ul><li>Ningún factor de riego:4% de riesgo de CM </li></ul><ul><li>2 o mas factores de riesgo :mas del 20% de CM </li></ul><ul><li>6 o mas factores de riesgo:87% CM </li></ul><ul><li>El dolor de espalda no fue predictivo de CM </li></ul>
  14. 14. DIAGNOSTICO NO URGENTE <ul><li>Radiografía de columna: 60% </li></ul><ul><li>- Erosión o perdida de pediculos (precoz) </li></ul><ul><li>- Colapso vertebral, fracturas </li></ul><ul><li>- Escoliosis, cifosis </li></ul><ul><li>- Masa paraespinal </li></ul><ul><li>- Rx normal </li></ul><ul><li>La rx normal , no excluye la existencia de metástasis o CM </li></ul><ul><li>GGF ósea, mielografia, PET, TAC </li></ul>
  15. 15. DIAGNOSTICO <ul><li>RNM:PRUEBA DIAGNOSTICA DE ELECCION </li></ul><ul><li>- Sensibilidad 93%,especificidad 97% </li></ul><ul><li>- Identifica CM en 35% de pacientes sin </li></ul><ul><li>sintomas neurológicos </li></ul><ul><li>- Localiza bien la lesión y permite ver toda la columna. Importante para tto. </li></ul><ul><li>- RNM con gadolinio (lesiones mas pequeñas afectación leptomeningea e intramedulares) </li></ul>
  16. 16. ACTITUD ANTE <ul><li>PACIENTE NO ONCOLOGICO </li></ul><ul><li>1- Paciente con dolor de espalda que mejora en decúbito, exploración neurológica normal y sin factores de riesgo: Analgesia </li></ul><ul><li>2- Paciente con dolor de espalda, exploración neurológica normal y al menos un factor de riesgo: Rx de columna lumbar y GGF ósea (si antecedente de neo) </li></ul>Factores de riesgo - Edad superior a 50 años - Antecedentes de neoplasia previa(aunque este en remisión completa - Perdida de peso no explicada - No mejoría del dolor a pesar de manejo conservador +de 1mes
  17. 17. ACTITUD ANTE <ul><li>Paciente Oncológico con dolor de espalda nuevo o cambio de características del dolor, exploración neurológica normal y no mtx óseas conocidas: </li></ul><ul><li>GGF ósea y RNM diferida (en una semana) </li></ul>
  18. 18. ACTITUD ANTE <ul><li>Paciente oncológico con dolor de espalda tipico, mtx óseas conocidas: </li></ul><ul><li>RNM en menos de 48 h. si no clinica neurológica </li></ul><ul><li>RNM urgente si clínica neurologica </li></ul>
  19. 19. OTRAS CAUSAS DE CM EN CANCER <ul><li>Patologias comunes: Hernia discal </li></ul><ul><li>Subluxacion vertebral: Postradioterapia </li></ul><ul><li>Hematoma subdural: tras PL en trombopenicos , anticoagulados </li></ul><ul><li>Carcinomatosis meningea, mielitis postRT, mielopatia necrotizante paraneoplasica, lipomatosis epidural secundaria a corticoides cronicos, abscesos epidurales. </li></ul>
  20. 20. TRATAMIENTO <ul><li>OBJETIVOS: </li></ul><ul><li>- Recuperar y preservar la función neurológica </li></ul><ul><li>- Control local del tumor </li></ul><ul><li>- Estabilización de la columna </li></ul><ul><li>- Control del dolor </li></ul><ul><li>VALORAR: </li></ul><ul><li>- Situacion neurológica del paciente </li></ul><ul><li>- Radiosensibilidad del tumor </li></ul><ul><li>- Estabilidad mecanica: dolor con el movimiento </li></ul><ul><li>- Extensión de la enfermedad y situación clínica del paciente </li></ul>
  21. 21. TRATAMIENTO:CORTICOIDES <ul><li>DEBEN PONERSE EN CUANTO SOSPECHEMOS CM,EN ESPERA DE DX </li></ul><ul><li>Dexametasona es el mas utilizado en ensayos clinicos </li></ul><ul><li>Mejoran el compromiso neurologico por disminuir el edema vasogenico y el dolor en un 65% de pacientes </li></ul><ul><li>DOSIS:para la mayoria de los pacientes con dolor y disfuncion neurológica minima: 10mgrs iv y luego 8mgrs cada 8-12 h. </li></ul><ul><li>- Algunos autores si hay signos de CM que progresan rapidamente, intenso dolor: 100mgrs día y luego 24 mg/día </li></ul><ul><li>- Pueden no ser necesarios en pacientes sin alteraciones motoras en tto con RT, bajo observacion neurologica </li></ul>
  22. 22. TRATAMIENTO:RADIOTERAPIA <ul><li>Tratamiento standard de la CM metastasica. </li></ul><ul><li>DOSIS. </li></ul><ul><li>En pacientes con expectativa de vida limitada : dosis unica con 8Gy. </li></ul><ul><li>En el resto de los pacientes: 10 sesiones de 30 Gy. </li></ul><ul><li>La tasa de deambulación y mejoria de funcion motora igual con los dos esquemas. </li></ul><ul><li>La tasa de recurrencia en la zona tratada a 2 años menor con segundo esquema. </li></ul><ul><li>CAMPO: 1-2 vertebras por encima y por debajo. </li></ul>
  23. 23. TECNICAS DE CIRUGIA <ul><li>LAMINECTOMIA </li></ul><ul><li>RESECCION CUERPO VERTEBRAL </li></ul>
  24. 24. TRATAMIENTO:CIRUGIA <ul><li>Metastasis unica con tumor primario controlado </li></ul><ul><li>Si no hay histologia de la enfermedad </li></ul><ul><li>Si hay progresion de la CM durante la RT </li></ul><ul><li>Clinica de CM rapidamente progresiva en <24h </li></ul><ul><li>Nueva CM en pacientes con RT previa. </li></ul><ul><li>Columna inestable </li></ul><ul><li>T-RT-resistentes: melanoma, sarcoma, t.renal </li></ul><ul><li>SIEMPRE CON ENFERMEDAD SISTEMICA LIMITADA, POCO DISEMINADA Y SUPERVIVENCIA SUPERIOR A 3 MESES </li></ul><ul><li>CONTRAINDICADA SI PARAPLEJIA ESTABLECIDA Y SUPERVIVENCIA INFERIOR A UN MES </li></ul>
  25. 25. TRATAMIENTO CON BIFOSFONATOS <ul><li>Los bifosfonatos reducen las complicaciones oseas en matastasis oseas diseminadas: disminuyen fracturas patologicas, hipercalcemia, retrasan el tiempo hasta el primer evento oseo, alivian el dolor oseo y la compresion medular. </li></ul>
  26. 26. TRATAMIENTO CON DENOSUMAB <ul><li>Es un AC contra el receptor de los osteoclastos </li></ul>
  27. 27. TRATAMIENTO :QUIMIOTERAPIA <ul><li>Pacientes pediatricos: neuroblastoma, sarcoma </li></ul><ul><li>En adultos la QMT no tiene papel en el tratamiento agudo de la CM incluso en tumores quimiosensibles (linfoma, mieloma, T.germinales) por su lento efecto. </li></ul>
  28. 28. SUPERVIVENCIA <ul><li>Supervivencia tras dx de CM es de 6 meses. </li></ul><ul><li>Supervivencia de 9-10 meses en ca de mama, prostata, linfoma y MM y de 3 meses en ca de pulmón. </li></ul><ul><li>Supervivencia si caminan antes de RT es de 8 meses vs 2-4 meses en no ambulatorios. </li></ul><ul><li>Si permanecen sin caminar tras RT, supervivencia un mes. </li></ul>
  29. 29. MANEJO DEL PACIENTE PARAPLEJICO <ul><li>Dolor cronico tras lesion medular: 65%de pacientes ,33% dolor severo. </li></ul><ul><li>Mecanismo desconocido: tras la lesion cambios estructurales y funcionales en el SNC, con alteracion de distintos neuroreceptores y perdida de la inhibicion normal, con aumento de la excitabilidad neuronal. </li></ul>
  30. 30. MANEJO DEL PACIENTE PARAPLEJICO <ul><li>Dolor somatico: por lesion de estructuras musculoesqueleticas. </li></ul><ul><li>Dolor neuropatico central y periferico: por afectación de medula y daño nervioso. </li></ul><ul><li>Sindrome de dolor regional complejo (alteraciones motoras, sensoriales y autonomicas) </li></ul>
  31. 31. DOLOR NEUROPATICO SECUNDARIO A LESION DE MEDULA ESPINAL <ul><li>Eficacia de adyuvantes: </li></ul><ul><li>- Pregabalina: (nivel de evidencia A) </li></ul><ul><li>- Gabapentina: (nivel de evidencia B) </li></ul><ul><li>- ADP triciclicos: (nivel de evidencia B) </li></ul><ul><li>Eficacia de opioides: Tramadol, Opioides de tercer escalon (nivel de evidencia B). </li></ul>
  32. 32. MANEJO DEL PACIENTE PARAPLEJICO <ul><li>Espasticidad: Baclofen (agonista del receptor GABA) Lioresal 10-25 mg: Dosis de inicio 5mg/8-12h aumentando a 30-75mg/día. No suspender de forma brusca en ttos prolongados por delirium y convulsiones. </li></ul><ul><li>Trastornos psicologicos/dependencia </li></ul>
  33. 33. MANEJO DEL PACIENTE CON CM <ul><li>HOSPITAL: </li></ul><ul><li>- Rehabilitacion y fisioterapia: Colocacion del paciente, ejercicios y movilizacion pasiva, trasferencias, cateterizacion vesical intermitente. Mejoria en movilizacion , depresion y calidad de vida. </li></ul><ul><li>- La mejoria en la situacion funcional mejora la supervivencia </li></ul><ul><li>- Cuidados de enfermeria: UPP, sonda v., estreñimiento, incontinencia fecal, adiestrar a la familia, riesgo de TVP. </li></ul><ul><li>DOMICILIO: cama articulada, colchon antiescaras, gruas hidraulicas, sillas de ruedas. </li></ul>

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