Compresion medular
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Compresion medular Compresion medular Presentation Transcript

  • COMPRESION MEDULAR
  • COMPRESION MEDULAR
    • Situación clínica producida por la compresión de la médula espinal o cola de caballo dentro del canal raquídeo.
    • 2ª-3ª Complicación neurológica : Mtx cerebrales y encefalopatías toxico-metabólicas.
    • 5-10% de pacientes con cáncer metastasico.
    • URGENCIA ONCOLOGICA: Sin tratamiento el 100% de pacientes sera paraplejico. El diagnóstico precoz y tratamiento rápido preservación de la función neurológica.
    • El retraso en el diagnostico conlleva alteración en la calidad de vida y acorta la supervivencia.
    • Metástasis óseas en vertebras: 85-90%(c.vertebral en 45%, arco posterior 41%.
    • Tumores primarios de vertebras: (osteosarcoma, sarcoma óseo)
    • Masa paraespinal a través del foramen intervertebral(10-15%): (linfomas) o por contigüidad:(tumor apical del pulmón)
    • Metástasis en tejido blandos perimedulares: (plexo de batson)
    • Tumores primarios: meningiomas, neurinomas.
    • Tumores secundarios: infiltrado leucémico, metástasis de carcinoma, sarcoma.
    CAUSAS DE C.M: Tumores extramedulares,extradurales
  • CAUSAS DE C.M:Tumores intramedulares
    • T.intramedulares primarios: ependimoma(56%), astrocitoma(29%), meduloblastoma.
    • T.intramedulares secundarios: (se ven en un 1% de pacientes con tumores y en 2% de autopsias: Metastasis de pulmón(49%),mama(14%),riñon (6%),melanoma(6%),ccr(5%). Se localizan en región dorsal y cervical)
  • FISIOPATOLOGIA
    • Se produce compromiso de espacio en el canal medular compresión del plexo venoso epidural alteración de la vascularización
    • Hemorragia y edema de la medula
    • Isquemia medular
    • ALTERACIONES NEUROLOGICAS
  • COMPRESION MEDULAR METASTASICA
    • Tumores mas frecuentes :
    • Mieloma multiple(8%)
    • Cancer de prostata (7%)
    • Cancer de mama (5,5%)
    • Cancer de pulmón (35%)
    • Otros tumores : Linfomas, Cáncer renal, Melanoma, Tiroides y CCR.
  • LOCALIZACION MAS FRECUENTE
    • Torácica : 70%
    • Lumbosacra: 20%
    • Cervical : 10%
    • Múltiples niveles: 10-30% (mama, mieloma, próstata)
  • CLINICA DE CM
    • Un 20% de las CM son la primera manifestación de un tumor.
    • Complicación de un tumor conocido : intervalo de la afectación vertebral:
    • - Cáncer pulmón : Simultanea /6 meses
    • - Cáncer de mama: 4-20 años
  • CLINICA DE CM
    • CM súbita (shock espinal)
    • CM progresiva : Lenta : varios meses de dolor antes de los signos neurológicos: (mama, linfoma). Rápida: horas, días (pulmón, mieloma, cáncer renal)
    • Clínica : distinta según:
    • - ALTURA: cervical , dorsal, cono medular L1- L2,lumbar baja o sacra
    • - ANCHURA: extra, intradural, intramedular
  • CLINICA DE CM
    • 1-DOLOR: es el síntoma mas frecuente, sobre todo en lesiones extradurales, lo presenta un 90% de pacientes.
    • - Poco especifico
    • - Aparece semanas o 2-3 meses antes de las alteraciones neurológicas(según agresividad del tumor)
    • - Dolor nuevo o cambio de características del dolor en paciente oncológico-Dx de sospecha
  • CLINICA DE CM
    • - Localizado(20-80%): Aumenta por la noche y primeras horas de la mañana, aumenta con el reposo en cama(20%)
    • - Solo con el movimiento (14%) (dolor por inestabilidad mecánica)
    • - Radicular (40-60%): Irradiado, en banda (90%de pacientes con af.lumbosacra, 79% de pacientes con afectación cervical,50%af.toracica) y bilateral.
    • Aumenta con Valsalva, flexión de cuello o Lasegue (35-40%)
  • CLINICA DE CM
    • 2- TRASTORNOS MOTORES (76%): Síntoma mas especifico pero mas tardío. Flojedad, perdida de fuerza, paresia progresiva (el tiempo desde el inicio de debilidad hasta la paraplejia oscila entre 24 horas a varias semanas.
    • 3- TRASTORNOS SENSITIVOS (51%): Menos frecuentes: parestesias, hipoanestesia (presión tª), disminución de ROT, ATAXIA
    • 4- ALTERACIONES ESFINTERIANAS Y GENITALES (57%): RAO(50%) y estreñimiento (75%), micción refleja, erecciones espontaneas.
    • 5- FENOMENOS DE LIBERACION MEDULAR: aumento de ROT y babinski, espasticidad, clonus, automatismos, reflejo de triple retirada.
    • 6- TRASTORNOS TROFICOS: atrofia muscular, ulceras por presión, trastornos de sudoración, vasomotores(edema ,cianosis), dolor difuso y articular.
  • FACTORES DE RIESGO DE CM
    • Incapacidad para caminar
    • Hiperreflexia en exploración neurológica
    • Aplastamientos vertebrales en la rx
    • Presencia de mtx óseas en numerosas localizaciones
    • Mtx óseas de mas de un año de evolución o en el momento del diagnostico de la neoplasia.
    • Edad inferior a 60 años.
    • Ningún factor de riego:4% de riesgo de CM
    • 2 o mas factores de riesgo :mas del 20% de CM
    • 6 o mas factores de riesgo:87% CM
    • El dolor de espalda no fue predictivo de CM
  • DIAGNOSTICO NO URGENTE
    • Radiografía de columna: 60%
    • - Erosión o perdida de pediculos (precoz)
    • - Colapso vertebral, fracturas
    • - Escoliosis, cifosis
    • - Masa paraespinal
    • - Rx normal
    • La rx normal , no excluye la existencia de metástasis o CM
    • GGF ósea, mielografia, PET, TAC
  • DIAGNOSTICO
    • RNM:PRUEBA DIAGNOSTICA DE ELECCION
    • - Sensibilidad 93%,especificidad 97%
    • - Identifica CM en 35% de pacientes sin
    • sintomas neurológicos
    • - Localiza bien la lesión y permite ver toda la columna. Importante para tto.
    • - RNM con gadolinio (lesiones mas pequeñas afectación leptomeningea e intramedulares)
  • ACTITUD ANTE
    • PACIENTE NO ONCOLOGICO
    • 1- Paciente con dolor de espalda que mejora en decúbito, exploración neurológica normal y sin factores de riesgo: Analgesia
    • 2- Paciente con dolor de espalda, exploración neurológica normal y al menos un factor de riesgo: Rx de columna lumbar y GGF ósea (si antecedente de neo)
    Factores de riesgo - Edad superior a 50 años - Antecedentes de neoplasia previa(aunque este en remisión completa - Perdida de peso no explicada - No mejoría del dolor a pesar de manejo conservador +de 1mes
  • ACTITUD ANTE
    • Paciente Oncológico con dolor de espalda nuevo o cambio de características del dolor, exploración neurológica normal y no mtx óseas conocidas:
    • GGF ósea y RNM diferida (en una semana)
  • ACTITUD ANTE
    • Paciente oncológico con dolor de espalda tipico, mtx óseas conocidas:
    • RNM en menos de 48 h. si no clinica neurológica
    • RNM urgente si clínica neurologica
  • OTRAS CAUSAS DE CM EN CANCER
    • Patologias comunes: Hernia discal
    • Subluxacion vertebral: Postradioterapia
    • Hematoma subdural: tras PL en trombopenicos , anticoagulados
    • Carcinomatosis meningea, mielitis postRT, mielopatia necrotizante paraneoplasica, lipomatosis epidural secundaria a corticoides cronicos, abscesos epidurales.
  • TRATAMIENTO
    • OBJETIVOS:
    • - Recuperar y preservar la función neurológica
    • - Control local del tumor
    • - Estabilización de la columna
    • - Control del dolor
    • VALORAR:
    • - Situacion neurológica del paciente
    • - Radiosensibilidad del tumor
    • - Estabilidad mecanica: dolor con el movimiento
    • - Extensión de la enfermedad y situación clínica del paciente
  • TRATAMIENTO:CORTICOIDES
    • DEBEN PONERSE EN CUANTO SOSPECHEMOS CM,EN ESPERA DE DX
    • Dexametasona es el mas utilizado en ensayos clinicos
    • Mejoran el compromiso neurologico por disminuir el edema vasogenico y el dolor en un 65% de pacientes
    • DOSIS:para la mayoria de los pacientes con dolor y disfuncion neurológica minima: 10mgrs iv y luego 8mgrs cada 8-12 h.
    • - Algunos autores si hay signos de CM que progresan rapidamente, intenso dolor: 100mgrs día y luego 24 mg/día
    • - Pueden no ser necesarios en pacientes sin alteraciones motoras en tto con RT, bajo observacion neurologica
  • TRATAMIENTO:RADIOTERAPIA
    • Tratamiento standard de la CM metastasica.
    • DOSIS.
    • En pacientes con expectativa de vida limitada : dosis unica con 8Gy.
    • En el resto de los pacientes: 10 sesiones de 30 Gy.
    • La tasa de deambulación y mejoria de funcion motora igual con los dos esquemas.
    • La tasa de recurrencia en la zona tratada a 2 años menor con segundo esquema.
    • CAMPO: 1-2 vertebras por encima y por debajo.
  • TECNICAS DE CIRUGIA
    • LAMINECTOMIA
    • RESECCION CUERPO VERTEBRAL
  • TRATAMIENTO:CIRUGIA
    • Metastasis unica con tumor primario controlado
    • Si no hay histologia de la enfermedad
    • Si hay progresion de la CM durante la RT
    • Clinica de CM rapidamente progresiva en <24h
    • Nueva CM en pacientes con RT previa.
    • Columna inestable
    • T-RT-resistentes: melanoma, sarcoma, t.renal
    • SIEMPRE CON ENFERMEDAD SISTEMICA LIMITADA, POCO DISEMINADA Y SUPERVIVENCIA SUPERIOR A 3 MESES
    • CONTRAINDICADA SI PARAPLEJIA ESTABLECIDA Y SUPERVIVENCIA INFERIOR A UN MES
  • TRATAMIENTO CON BIFOSFONATOS
    • Los bifosfonatos reducen las complicaciones oseas en matastasis oseas diseminadas: disminuyen fracturas patologicas, hipercalcemia, retrasan el tiempo hasta el primer evento oseo, alivian el dolor oseo y la compresion medular.
  • TRATAMIENTO CON DENOSUMAB
    • Es un AC contra el receptor de los osteoclastos
  • TRATAMIENTO :QUIMIOTERAPIA
    • Pacientes pediatricos: neuroblastoma, sarcoma
    • En adultos la QMT no tiene papel en el tratamiento agudo de la CM incluso en tumores quimiosensibles (linfoma, mieloma, T.germinales) por su lento efecto.
  • SUPERVIVENCIA
    • Supervivencia tras dx de CM es de 6 meses.
    • Supervivencia de 9-10 meses en ca de mama, prostata, linfoma y MM y de 3 meses en ca de pulmón.
    • Supervivencia si caminan antes de RT es de 8 meses vs 2-4 meses en no ambulatorios.
    • Si permanecen sin caminar tras RT, supervivencia un mes.
  • MANEJO DEL PACIENTE PARAPLEJICO
    • Dolor cronico tras lesion medular: 65%de pacientes ,33% dolor severo.
    • Mecanismo desconocido: tras la lesion cambios estructurales y funcionales en el SNC, con alteracion de distintos neuroreceptores y perdida de la inhibicion normal, con aumento de la excitabilidad neuronal.
  • MANEJO DEL PACIENTE PARAPLEJICO
    • Dolor somatico: por lesion de estructuras musculoesqueleticas.
    • Dolor neuropatico central y periferico: por afectación de medula y daño nervioso.
    • Sindrome de dolor regional complejo (alteraciones motoras, sensoriales y autonomicas)
  • DOLOR NEUROPATICO SECUNDARIO A LESION DE MEDULA ESPINAL
    • Eficacia de adyuvantes:
    • - Pregabalina: (nivel de evidencia A)
    • - Gabapentina: (nivel de evidencia B)
    • - ADP triciclicos: (nivel de evidencia B)
    • Eficacia de opioides: Tramadol, Opioides de tercer escalon (nivel de evidencia B).
  • MANEJO DEL PACIENTE PARAPLEJICO
    • Espasticidad: Baclofen (agonista del receptor GABA) Lioresal 10-25 mg: Dosis de inicio 5mg/8-12h aumentando a 30-75mg/día. No suspender de forma brusca en ttos prolongados por delirium y convulsiones.
    • Trastornos psicologicos/dependencia
  • MANEJO DEL PACIENTE CON CM
    • HOSPITAL:
    • - Rehabilitacion y fisioterapia: Colocacion del paciente, ejercicios y movilizacion pasiva, trasferencias, cateterizacion vesical intermitente. Mejoria en movilizacion , depresion y calidad de vida.
    • - La mejoria en la situacion funcional mejora la supervivencia
    • - Cuidados de enfermeria: UPP, sonda v., estreñimiento, incontinencia fecal, adiestrar a la familia, riesgo de TVP.
    • DOMICILIO: cama articulada, colchon antiescaras, gruas hidraulicas, sillas de ruedas.
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