Clase ojos y oidos

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Clase de exploración de oídos y ojos.
Cátedra Semergen. Curso de habilidades instrumentales en Atención Primaria 2014

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  • OTALGIA: se define como la presencia de dolor a nivel del oído, que puede tener su origen en el mismo oído (otodinia) o ser referido (otalgia). Con el término otalgia se engloban estas dos circunstancias. Las causas de otalgia se recogen en la tabla
  • OTORREA: es la existencia de exudados en el CAE; éstos pueden proceder del oído medio, del que salen a través de una perforación timpánica, del propio CAE (otitis externas) o de ámbos. Las patologías principales que cursan con otorrea se reflejan en la tabla.
  • OÍDO MEDIO:
    Otitis media aguda (OMA): proceso infeccioso caracterizado por la presencia de líquido purulento en el oído medio. El Streptococo Pneumoniae es el agente causal más frecuente. Otros son el Haemophilus Influenzae, el Estreptococo del grupo A y la Moraxella Catarrhalis. Cursa con otalgia pulsátil (irritabilidad en el lactante), otorrea si hay perforación timpánica e hipoacusia de transmisión de instauración brusca. Mediante otoscopia la membrana timpánica aparece hiperémica y abultada. Dentro de ella encontramos las formas que se detallan a continuación: OMA persistente: si se presentan nuevos síntomas antes de una semana de haber finalizado el tratamiento. OMA recurrente: cuando aparecen nuevos síntomas después de una semana de haber finalizado el tratamiento. OMA de repetición: con tres episodios de OMA o más, en 6 meses o cuatro episodios o más, en 1 año. Tratamiento: Amoxicilina vía sistémica. Asociar ácido clavulánico si hay muchas resistencias por gérmenes productores de beta-lactamasas. Además se usan analgésicos. La complicación principal es la mastoiditis.
    Otitis media serosa: acúmulo de material seromucoso en el oído medio que produce además de otalgia leve, una sordera de transmisión. Está muy relacionada con el cierre o mal funcionamiento de la trompa de Eustaquio. Otoscopia: tímpano mate de coloración amarillenta por acúmulo de material. Burbujas aéreas. El antibiótico no altera su evolución y en general su resolución se da de forma espontánea. Se debe hacer un seguimiento otoscópico periódico, y en aquellos casos en los que pueden aparecer secuelas (retracción timpánica) o que se perpetúen (más de 4 meses): drenaje transtimpánico. Es importante tener presente que en adultos puede ser la primera manifestación de un carcinoma de cavum.
  • PROCEDENTES DEL OÍDO MEDIO (membrana timpánica perforada):
    ámbos. Las patologías principales que cursan con otorrea se reflejan en la tabla 2.
    Las perforaciones timpánicas pueden ser de dos tipos: MARGINALES: cuando se afecta la parte superior de la membrana timpánica (parte fláccida) y/o el anillo fibroso. Esta forma se asocia prácticamente siempre con un colesteatoma y causa menos hipoacusias que las perforaciones centrales. CENTRALES: las localizadas en la parte inferior del tímpano (parte tensa), siempre que no alcancen el anillo fibroso. Producen una mayor hipoacusia.
    Otitis media aguda con perforación: ya tratada en el apartado anterior.
    Otitis media crónica supurada: si la otorrea persiste más de 3 meses. Cursa con otorrea mucosa o purulenta, cuando se infecta, pero nunca fétida. La otoscopia muestra una perforación mesotimpánica sin llegar al anillo fibroso. Además cursa con hipoacusia de conducción que varía de intensidad según la localización de la perforación, la afectación de la cadena osicular y la ocupación de las ventanas oval y redonda por tejido de granulación. El tratamiento de la otorrea es médico, corrigiendo quirúrgicamente la perforación timpánica y las alteraciones de la caja cuando el oído está seco.
    Otitis media crónica colesteatomatosa: el colesteatoma es un acúmulo de restos epiteliales que destruye los tejidos adyacentes por un triple mecanismo: infección asociada, presión sobre los tejidos adyacentes que produce isquemia y liberación de enzimas por reabsorción ósea. Hay una forma congénita que se produce por restos embrionarios de tejido estratificado queratinizado y una forma adquirida de causa desconocida. Se cree que la presión negativa mantenida en oído medio por una otitis media secretora, puede producir una invaginación en el epitelio estratificado queratinizado de la membrana timpánica en el oído medio. Entonces se forma una bolsa que va creciendo por acúmulo de la descamación del epitelio que la forma y que invariablemente se sobreinfecta (Pseudomona y anaerobios). Clínica: produce otorrea fétida intermitente acentuada en procesos catarrales y por entrada de agua en CAE. Habitualmente no hay otalgia ni fiebre, salvo complicaciones. Si se asocia a vértigo es por afectación del conducto semicircular horizontal. El tratamiento es quirúrgico, y ante el diagnóstico o su sospecha se debe remitir al especialista.
  • OÍDO EXTERNO:
    Otitis externa difusa: en general se produce por proliferación de gérmenes saprófitos en lesiones por rascado o eccema. Gérmenes más frecuentemente implicados: Pseudomona aeruginosa y Estafilococo. Produce otalgia muy acusada, sobre todo al movilizar el pabellón auricular y otorrea serosa o purulenta.Otoscopia: edema difuso con cierre prácticamente completo del conducto auditivo externo (CAE) e hiperemia. Tratamiento: en la primera fase AINES y analgésicos. Cuando aparezca la otorrea gotas de ácido acético al 2% y en casos en los que sea necesaria la antibioterapia: ciprofloxacino tópico o sistémico. En pacientes con riesgo de desarrollar otitis externas difusas de repetición (eccema seborreico del CAE) es aconsejable la aplicación de gotas de ácido acético al 2% en el CAE.
    Otitis externa circunscrita o forúnculo: el germen más frecuente es el estafilococo. Produce otalgia que aumenta al movilizar el pabellón auricular. Tratamiento: cloxacilina y analgesia.
    Otitis externa maligna: aparece en pacientes inmunodeprimidos (diabéticos) en los que produce un cuadro grave con elevada mortalidad (50%). El principal germen responsable es la Pseudomona aeruginosa y en menor medida anaerobios. Produce otorrea externa que evoluciona insidiosamente, ulceraciones y otalgia progresiva. Mediante otoscopia se visualiza un tejido de granulación en la unión cartílago-hueso del CAE que es un signo patognomónico. El diagnóstico se confirma radiológicamente mediante TAC o RNM y la enfermedad en su evolución puede cursar con osteomielitis de la base del cráneo que afecte a los últimos pares craneales. Su tratamiento es hospitalario con betalactámicos tipo ticarcilina más aminoglucósidos (tobramicina o amikacina) o ciprofloxacino sistémico entre 4 y 6 semanas. Excisión quirúrgica en fases avanzadas.
    Otomicosis: aparece en muchas ocasiones tras tratamientos prolongados con antibióticos tópicos. Los gérmenes más frecuentemente implicados son el Aspergillus Níger u la Cándida Albicans. El síntoma más precoz es el picor. Además produce dolor sordo, constante, con episodios de exacerbación de breve duración. No supuración. Otoscopia: membrana grisácea con puntos negros dentro del CAE. Tratamiento: limpieza del conducto y acidificación del mismo: alcohol de 70º boricado y ketoconazol tópico.
    Miringitis ampollosa: se produce normalmente por extensión de una otitis externa y se afecta la capa más externa de la membrana timpánica, dónde se aprecian vesículas hemáticas. El origen del cuadro es vírico y su tratamiento es sintomático con analgésicos.
    Pericondritis: el germen que más frecuentemente la produce es la Pseudomona y suele estar precedida de un episodio traumático. El tratamiento se realiza con ciprofloxacino.
  • La hipoacusia o sordera se refiere a la pérdida o disminución de la audición, y puede ser de tres tipos básicos: De conducción o transmisión, ocasionada por algún defecto en el oído externo, tímpano u oído medio que dificultan la transmisión del sonido. Su causa más frecuente es el tapón de cerumen. De percepción o neurosensorial, debidas a lesiones del oído interno en su porción coclear o del nervio auditivo y zona cortical auditiva. Su causa más frecuente es la sordera profesional (lesión coclear relacionada con el ruido). Mixtas, cuando se afectan simultáneamente ambos niveles en igual o distinto grado.
  • HIPOACUSIA DE TRANSMISIÓN: ocasionada por algún defecto en el oído externo, tímpano u oído medio que dificultan la transmisión del sonido. Las principales causas aparecen en la tabla 3.
    Tapón de cerumen: causa más frecuente de hipoacusia de transmisión. Su tratamiento es la extracción, si no hay perforación mediante lavado con agua a presión a 37º C (reblandeciendo previamente el tapón durante 48 horas) y si hay perforación mediante extracción instrumental.
    Otoesclerosis: es una anquilosis estapedio-vestibular. Es la causa más frecuente de hipoacusia de transmisión en el adulto, con membrana timpánica normal, después del tapón de cerumen. Es más frecuente en mujeres adultas de raza blanca. En el 50-60% de los casos es de herencia es genética autonómica dominante con penetrancia incompleta. Puede aparecer de forma aislada o en el contexto de: Enfermedad de Paget, osteítis fibrosa… Empeora con el embarazo. Produce una hipoacusia de conducción (85%) o mixta(15%), progresiva y bilateral. Los acúfenos son constantes y produce también paracusia de Willis (oye mejor en ambientes ruidosos). Su evolución es peor cuanto antes se manifieste y su tratamiento consiste en estapedectomía y sustitución por una prótesis. Se debe de sospechar siempre en pacientes con hipoacusia de transmisión y tímpano normal.
  • HIPOACUSIA NEUROSENSORIAL O DE PERCEPCIÓN: debidas a lesiones del oído interno en su porción coclear o del nervio auditivo y zona cortical auditiva. Sus causas más frecuentes en nuestro medio son:
    Lesiones tóxicas de la audición: se produce por la capacidad de ciertos fármacos y sustancias químicas para producir disfunción y/o degeneración celular en el oído interno. Las sustancias capaces de ocasionar estos efectos ototóxicos pueden ser: EXÓGENAS (fármacos, tóxicos industriales, drogas) o ENDÓGENAS (toxinas bacterianas, tóxicos de ciertas enfermedades metabólicas: diabetes o uremia y algunos tratamientos: hemodiálisis, diálisis peritoneal, trasplante renal). Los FÁRMACOS ototóxicos principales son los aminoglucósidos (gentamicina, neomicina, kanamicina, estreptomicina, tobramicina), diuréticos de asa (furosemida, ácido etacrínico), salicilatos (AAS), antipalúdicos (quinina, cloroquina) y quimioterápicos. El primer síntoma de estas lesiones suelen ser los acúfenos, a ello le sigue una hipoacusia bilateral y simétrica de tipo neurosensorial.
    Sordera súbita: es de etiología desconocida (teoría viral, teoría vascular). Se produce una sordera súbita unilateral con sensación de presión en el oído, tinnitus y puede haber vértigo por afectación del nervio vestibular. El diagnóstico diferencial se establecerá con el neurinoma del acústico, la ototubaritis aguda, los tapones de cerumen y cuerpos extraños y algunos tipos de enfermedad de Ménière. Es imprescindible una audiometría tonal, para diferenciarla de una hipoacusia leve de otras causas. Su ingreso precoz en Centro Hospitalario y la perfusión de corticoides y vasodilatadores logra recuperar aproximadamente el 50% de los casos en pacientes de menos de 50 años. En general el pronóstico es incierto. Las posibilidades de recuperación auditiva empeoran en casos de más de 2 semanas de evolución, hipoacusias mayores de 90 dB, edad superior a los 40 años, diabetes mellitas, síntomas vestibulares asociados y factores de riesgo embolígeno conocido.
    Presbiacusia: hipoacusia de percepción bilateral y simétrica, principalmente para frecuencias altas (tonos agudos) producida por el envejecimiento. Produce una sordera social, la inteligibilidad está disminuida (aunque oyen hablar la comprensión está dificultada) y se perciben peor las consonantes que las vocales. Su tratamiento consiste en la colocación de una prótesis auditiva.
    Sordera profesional o trauma acústico: se produce por la presencia de ruido intenso en el medio laboral (más de 90-100 dB si es contínuo y más de 130 dB si es intermitente). Produce un déficit selectivo a 4000 Hz, progresivo, bilateral y simétrico, con acúfenos y vértigo al principio y recruitment positivo. Si se abandona el medio laboral ruidoso, se detiene la progresión. Su tratamiento es fundamentalmente preventivo.
    Neurinoma del acústico: es el tumor más frecuente del ángulo olivopontocerebeloso e histológicamente es un schwanoma benigno. El signo más precoz que produce es la hipoacusia de percepción o el tinnitus; el vértigo es muy raro y también puede producir ataxia. Posteriormente puede aparecer parálisis facial y de pares craneales bajos. En todos los pacientes con hipoacusia de percepción unilateral o asimétrica se debe descartar este tumor.
  • En atención primaria para esta evaluación auditiva se utiliza el diapasón de 500 Hz y se realizan dos pruebas fundamentales:
    PRUEBA DE WEBER: se realiza para la comparación de la conducción por vía ósea entre ambos oídos colocando el diapasón en el centro de la cabeza, a nivel de la línea del cabello. Cuando se trata de oídos sanos o de hipoacusias simétricas, el sonido se localiza en el centro o con igual intensidad en ambos oídos. En la hipoacusia de conducción unilateral, el sonido se lateraliza al oído enfermo; en la hipoacusia de percepción o de oído interno se lateraliza al oído sano.
    PRUEBA DE RINNE: se realiza para la comparación en el mismo oído entre la vía aérea y la vía ósea. Se pregunta al paciente si el sonido emitido por el diapasón colocado a un par de centímetros del pabellón auricular (audición por vía aérea) es percibido más intensamente que cuando se coloca en el mismo oído sobre la mastoides (audición por vía ósea). Cuando el paciente no puede contestar con seguridad, entonces debemos proceder a la determinación exacta del tiempo de percepción sonora del diapasón, tanto por vía aérea como por vía ósea, es decir, hay que determinar durante cuánto tiempo oye la vibración sonora por una y otra vía. Un Rinne positivo: mejor audición por vía aérea que por vía ósea puede corresponder o a una audición normal o a una hipoacusia de percepción o del oído interno; en este último caso la audición por vía aérea es mejor, pero el tiempo de percepción auditiva está acortado. Un Rinne negativo: audición por vía aérea peor que por vía ósea, corresponde a una hipoacusia de conducción o del oído medio.
  • Como se ha indicado en el comentario de la diapositiva anterior, en una hipoacusia de transmisión el sonido en la prueba de Weber se lateraliza hacia el lado enfermo y el Rinne es negativo; mientras en la neurosensorial el Rinne es positivo y el Weber se lateraliza hacia el lado sano.
  • ABODAJE DE LA PATOLOGÍA OTOLÓGICA URGENTE.
    La patología otológica urgente más frecuente en AP son los cuerpos extraños y los traumatismos:
    CUERPOS EXTRAÑOS ÓTICOS: suele tratarse de cerumen, algodón, abalorios, semillas, juguetes, tapones, insectos… ANAMNESIS: debemos recabar información sobre los antecedentes patológicos de oído (cirugía, perforación, supuración), el tipo de cuerpo extraño (valorar tamaño, naturaleza, bordes cortantes o punzantes, único o múltiple) y los síntomas que presenta el paciente (en ocasiones se refiere ruido en la cabeza y vértigo. La hipoacusia se instaura tras el cierre completo del conducto auditivo externo). EXPLORACIÓN FÍSICA: Se realizará de forma exhaustiva, pero no molesta, explicando al paciente lo que se va a hacer. Así evitaremos la resistencia a la extracción posterior. Para una buena exploración es imprescindible que el paciente esté quieto y una buena iluminación (no utilizar sólo luz natural, emplear aparatos con luz (otoscopio, linterna) o espejo frontal, que permitan tener las dos manos libres). Los cuerpos extraños se diagnostican rápidamente mediante otoscopia. Si además se detecta la existencia de otorrea, deberá ser aspirada antes de realizar ninguna otra maniobra. En presencia de edema importante del conducto auditivo externo no se debe intentar manipular. TRATAMIENTO: Si existe espacio entre las paredes y el cuerpo extraño y siempre que no exista edema ni otorrea se intentará la extracción: 1. Utilizar un instrumento curvado de punta roma pasándolo por detrás del cuerpo y trayéndolo hacia nosotros (nunca con pinzas pues se introduce más). Los intentos de extracción instrumental sin control otoscópico o a ciegas y con instrumental inadecuado son maniobras peligrosas. 2. Ante cuerpos extraños muy enclavados o con edema importante del conducto es preciso anestesiar el conducto auditivo externo mediante anestesia local (mejor derivar). 3. En caso de no salir intentar el lavado ótico, que está contraindicado si el cuerpo extraño ocluye totalmente el conducto o cuando se sospecha o se conoce la existencia de una perforación timpánica. Aspectos generales que deben tenerse en cuenta en función del tipo de cuerpo extraño de que se trate: Semillas: no lavar porque pueden hincharse. Algodón: se extrae fácilmente mediante pinzas de cocodrilo con las que se apresan las hebras. Insectos: antes de realizar ninguna maniobra debe ahogarse el insecto con aceite o anestesia tópica, esperar a que ya no se mueva tras unos minutos y luego extraer con lavado o pinzas de cocodrilo. CRITERIOS DE DERIVACIÓN: edema del conducto, otorrea, otorragia, imposibilidad de extracción. COMPLICACIONES MÁS FRECUENTES: La extracción suele producir generalmente sólo erosiones (en el conducto auditivo son muy dolorosas y suelen acompañarse de sangrado). Las lesiones timpánicas y de oído medio son debidas a una manipulación inadecuada o a la incorrecta inmovilización del paciente. PRONÓSTICO Y SEGUIMIENTO: La presencia de un cuerpo extraño abandonado a su evolución natural puede provocar complicaciones de diversa gravedad (infecciones,lesiones variables).
    TRAUMATISMOS ÓTICOS: debemos descartar la asociación de parálisis facial, hipoacusia, vértigo, otorragia u otolicuorrea. Realizaremos otoscopia y palpación auricular para a continuación abordar su tratamiento.
    Otorragia: Nunca dar medicación tópica, ni manipular un oído sangrante, es la manera más segura de facilitar la sobreinfección. La mayoría se pueden resolver en Atención Primaria mediante oclusión externa suave y cobertura antibiótica sistémica.
    Otohematoma: deben drenarse, sino pueden producir necrosis del cartílago.
    Amputación total o parcial: reconstrucción exitosa en la primera hora postraumatismo.
    Perforación timpánica: evitar mojarse el oído y maniobras bruscas de sonado nasal o contención de estornudos. Si infección de oído medio: antibióticos orales. Normalmente se produce el cierre espontáneo; si no se produce, en 3-6 meses miringoplastia.
    Barotrauma: vasoconstrictores nasales, antihistamínicos orales, analgésicos y antiinflamatorios orales. Si no se aprecia mejoría en 15 días: paracentesis.
  • Clase ojos y oidos

    1. 1. RECORDATORIO BÁSICO EXPLORACIÓN TIMPÁNICA Y OFTALMOLÓGICA Carlos Santos Altozano C. S. Azuqueca de Henares
    2. 2. Procedimientos instrumentales en otorrinolaringológica en Atención Primaria
    3. 3. Anatomía oído OÍDO EXTERNO E INTERNOOÍDO EXTERNO E INTERNO Relaciones CAERelaciones CAE
    4. 4. Sintomatología asociadaSintomatología asociada • Otalgia • Otorrea • Hipoacusia • Acúfeno
    5. 5. Anamnesis orientada: OTALGIA Y OTORREAOTALGIA Y OTORREA • ANTECEDENTES PERSONALESANTECEDENTES PERSONALES • ENFERMEDAD ACTUAL:ENFERMEDAD ACTUAL: - Forma de presentación- Forma de presentación - Características otorrea- Características otorrea - Síntomas asociados- Síntomas asociados - Duración- Duración - Factores coadyuvantes- Factores coadyuvantes - Número de episodios similares- Número de episodios similares
    6. 6. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL OTALGIA OÍDO EXTERNO OÍDO MEDIO REFERIDAS Otitis externa difusaOtitis externa difusa Otitis externaOtitis externa circunscritacircunscrita Otitis externaOtitis externa malignamaligna OtomicosisOtomicosis Miringitis ampollosaMiringitis ampollosa Traumatismos delTraumatismos del CAECAE PericondritisPericondritis ImpétigoImpétigo ErisipelaErisipela Herpes zoster óticoHerpes zoster ótico Otitis media agudaOtitis media aguda Ototubaritis y otitis serosaOtotubaritis y otitis serosa Perforación traumáticaPerforación traumática BarotraumaBarotrauma MastoiditisMastoiditis PostcirugíaPostcirugía NeuralgiasNeuralgias Síndrome de HuntSíndrome de Hunt Del N. aurículotemporalDel N. aurículotemporal Del N. glosofarígeoDel N. glosofarígeo Del N. vagoDel N. vago Del ganglio pterigopalatinoDel ganglio pterigopalatino Enfermedad dentalEnfermedad dental Enfermedad de la ATMEnfermedad de la ATM FaringoamigdalitisFaringoamigdalitis Tumores ORLTumores ORL Parotiditis y litiasis parótidaParotiditis y litiasis parótida AdenitisAdenitis
    7. 7. DIAGNÓSTICO DIFERENCIALDIAGNÓSTICO DIFERENCIAL OTORREAOTORREA ORIGINADAS EN EL CAE Membrana timpánica íntegra PROCEDENTES DEL OÍDO MEDIO Membrana timpánica perforada Cerumen (no verdadera otorrea)Cerumen (no verdadera otorrea) Cuerpos extrañosCuerpos extraños Otitis externaOtitis externa Dermatitis del CAEDermatitis del CAE Traumatismos del CAETraumatismos del CAE Neoplasias del CAENeoplasias del CAE Otitis media aguda con perforaciónOtitis media aguda con perforación Otitis media crónica supuradaOtitis media crónica supurada Otitis media crónicaOtitis media crónica ColesteatomatosaColesteatomatosa TraumatismosTraumatismos NeoplasiasNeoplasias
    8. 8. Anamnesis orientada:Anamnesis orientada: SORDERASORDERA  ANTECEDENTES FAMILIARES:ANTECEDENTES FAMILIARES: -- cosanguinidad paternacosanguinidad paterna - otoesclerosis- otoesclerosis - hipoacusia- hipoacusia  ANTECEDENTES PERSONALES:ANTECEDENTES PERSONALES: -- antibióticos (aminoglucósidos) y otros fármacosantibióticos (aminoglucósidos) y otros fármacos -- antecedentes laboralesantecedentes laborales - barotrauma (buceo, avión)- barotrauma (buceo, avión)  ENFERMEDAD ACTUAL:ENFERMEDAD ACTUAL: -- forma de instauraciónforma de instauración - otros síntomas: dolor, otorrea, vértigo, acúfenos..- otros síntomas: dolor, otorrea, vértigo, acúfenos.. SORDERA RECIENTE: DESCARTAR 1º TAPÓN DE CERUMENSORDERA RECIENTE: DESCARTAR 1º TAPÓN DE CERUMEN
    9. 9. Anamnesis orientada:Anamnesis orientada: ACÚFENOSACÚFENOS  ANTECEDENTES FAMILIARES:ANTECEDENTES FAMILIARES: - otoesclerosis- otoesclerosis  ANTECEDENTES PERSONALES:ANTECEDENTES PERSONALES: - exposición al ruido (laboral, ocio)- exposición al ruido (laboral, ocio) - barotrauma (vuelo, buceo)- barotrauma (vuelo, buceo) - patología ótica- patología ótica - patología neurológica (EM, meningitis)- patología neurológica (EM, meningitis) - HTA, DM, hiperlipemia, fármacos- HTA, DM, hiperlipemia, fármacos  CARACTERÍSTICAS ACÚFENOS:CARACTERÍSTICAS ACÚFENOS: - tipo de sonido- tipo de sonido - contínuo, intermitente, pulsátil- contínuo, intermitente, pulsátil  SÍNTOMAS ASOCIADOSSÍNTOMAS ASOCIADOS
    10. 10. EXAMEN OTOSCÓPICO DEL OIDOEXAMEN OTOSCÓPICO DEL OIDO Sostener mango otoscopio con la mano que coincida con el lado del oído explorado. Con la otra mano enderezar CAE: Tracción del pabellón hacia arriba y atrás. En el lactante y niño pequeño: Desplazar pabellón hacia abajo y atrás.
    11. 11. IMAGEN OTOSCÓPICA NORMALIMAGEN OTOSCÓPICA NORMAL
    12. 12. Imágenes timpánicas patológicasImágenes timpánicas patológicas Congestión vascularCongestión vascular y enrojecimientoy enrojecimiento (OMA)(OMA) AbombamientoAbombamiento (OMC simple)(OMC simple) Trasudado serosoTrasudado seroso RetracciónRetracción timpánicatimpánica AtrofiaAtrofia timpánicatimpánica PerforaciónPerforación OMC simpleOMC simple
    13. 13. IMÁGENES OÍDO MEDIOIMÁGENES OÍDO MEDIO OTITIS MEDIA AGUDA OTITIS MEDIA SEROSA
    14. 14. OTORREA PROCEDENTE DELOTORREA PROCEDENTE DEL OÍDO MEDIOOÍDO MEDIO CON MEMBRANA TIMPÁNICA PERFORADACON MEMBRANA TIMPÁNICA PERFORADA PERFORACIÓN MARGINAL (COLESTEATOMA)PERFORACIÓN MARGINAL (COLESTEATOMA) MENOR HIPOACUSIAMENOR HIPOACUSIA PERFORACIÓN CENTRAL POSTERIOR (OMC)PERFORACIÓN CENTRAL POSTERIOR (OMC) MAYOR HIPOACUSIAMAYOR HIPOACUSIA
    15. 15. IMÁGENES OÍDO MEDIO Y EXTERNOIMÁGENES OÍDO MEDIO Y EXTERNO OTITIS EXTERNA DIFUSAOTITIS EXTERNA DIFUSA OTOMICOSIS MIRINGITIS AMPOLLOSAOTITIS EXTERNA MALIGNA
    16. 16. HIPOACUSIAHIPOACUSIA DEFINICIÓN: Pérdida o disminución de la audición TIPOS:  DE CONDUCCIÓN O DE TRANSMISIÓN: defecto en oído externo, tímpano u oído medio que dificulta la transmisión del sonido. TAPÓN DE CERUMEN (causa más frecuente)  DE PERCEPCIÓN O NEUROSENSORIAL: lesión del oído interno en su porción coclear o del nervio auditivo y zona cortical auditiva. SORDERA PROFESIONAL (causa + frec.) MIXTA: se afectan simultáneamente ambos niveles en igual o distinto grado.
    17. 17. DIAGNÓSTICO DIFERENCIALDIAGNÓSTICO DIFERENCIAL HIPOACUSIA DE TRANSMISIÓNHIPOACUSIA DE TRANSMISIÓN Tapón de cerumenTapón de cerumen Otitis externasOtitis externas Tumores del oído externoTumores del oído externo OtoesclerosisOtoesclerosis Otitis media serosaOtitis media serosa Otitis media aguda y subagudaOtitis media aguda y subaguda Otitis media crónica simpleOtitis media crónica simple Otitis media crónica colesteatomatosaOtitis media crónica colesteatomatosa Traumatismos con lesión del oído medioTraumatismos con lesión del oído medio
    18. 18. DIAGNÓSTICO DIFERENCIALDIAGNÓSTICO DIFERENCIAL HIPOACUSIA NEUROSENSORIALHIPOACUSIA NEUROSENSORIAL  LESIONES TÓXICASLESIONES TÓXICAS  SORDERA SÚBITASORDERA SÚBITA  PRESBIACUSIAPRESBIACUSIA  SORDERA PROFESIONALSORDERA PROFESIONAL  NEURINOMA DEL ACÚSTICONEURINOMA DEL ACÚSTICO
    19. 19. ACUMETRÍAACUMETRÍA PRUEBA DE WEBER: Comparación conducción por vía óseaComparación conducción por vía ósea entre ambos oídos. Diapasón en el centroentre ambos oídos. Diapasón en el centro de la cabeza.de la cabeza. PRUEBA DE RINNE: Comparación en el mismo oído entre vía Aérea y ósea.  EXPLORACIÓN DE LA AUDICIÓNEXPLORACIÓN DE LA AUDICIÓN MEDIANTE DIAPASON DE 500 Hz.MEDIANTE DIAPASON DE 500 Hz.  PARA DIFERENCIAR HIPOACUSIAS DEPARA DIFERENCIAR HIPOACUSIAS DE PERCEPCIÓN/TRANSMISIÓN.PERCEPCIÓN/TRANSMISIÓN.  DOS PRUEBAS FUNDAMENTALES:DOS PRUEBAS FUNDAMENTALES: Prueba de Rinne
    20. 20. INTERPRETACIÓNINTERPRETACIÓN ACUMETRÍAACUMETRÍA AUDICIÓN NORMAL HIPOACUSIA DE TRANSMISIÓN HIPOACUSIA DE PERCEPCIÓN WEBER IndiferenteIndiferente Al lado enfermoAl lado enfermo Al lado sanoAl lado sano RINNE Positivo (aérea> ósea)Positivo (aérea> ósea) Negativo (aérea < ósea)Negativo (aérea < ósea) Positivo (aérea> ósea)Positivo (aérea> ósea)
    21. 21. PATOLOGÍA OTOLÓGICA DE URGENCIAPATOLOGÍA OTOLÓGICA DE URGENCIA CUERPOS EXTRAÑOS Piedra pared Inferior CAE TRAUMATISMOS Erosión posterior HEMATOMA TÍMPANO (rama de árbol) BAROTRAUMABAROTRAUMA
    22. 22. Recuerdo anatómicoRecuerdo anatómico
    23. 23. Examen oftalmológico estándar • Este examen se debe realizar de manera regular para detectar problemas oportunamente y ayudar a determinar la causa de cambios en la visión notables. Algunos profesionales (pilotos, personal militar y conductores profesionales) requieren exámenes oftalmológicos. • Por medio de exámenes oftalmológicos de rutina se pueden detectar algunas enfermedades médicas y oculares, incluyendo glaucoma, cataratas, hipertensión arterial, degeneración macular y diabetes. • Los diabéticos deben someterse a una evaluación ocular por lo menos una vez al año.
    24. 24. Examen oftalmológico estándarExamen oftalmológico estándar • Son una serie de pruebas para medir: – la agudeza visual de los ojos – la refracción (necesidad de gafas) – se verifica la presencia de alguna enfermedad • Se realiza la historia clínica haciendo una serie de preguntas sobre los antecedentes médicos y oftalmológicos, así como de cualquier problema notorio en los ojos.
    25. 25. Examen oftalmológico estándar • La agudeza visual (visión) se determina en cada ojo utilizando la tabla de Snellen • consta de un conjunto de letras al azar de diferentes tamaños. • Las letras para la visión normal (20/20) poseen una altura de 1 cm cuando se ven a una distancia de 6 m y pueden ser leídas por personas con visión normal. • • También puede realizarse un examen de refracción, el cual consiste en colocar diversos lentes frente a los ojos del paciente para determinar la necesidad del uso de gafas.
    26. 26. Examen oftalmológico estándar Agudeza visual
    27. 27. Examen oftalmológico estándar      El movimiento de los ojos La visión periférica (ver campos visuales ) se evalúan moviendo una luz u otro objeto a través del campo visual. Asimismo, se mide también la reacción de los ojos a la luz (respuesta pupilar).
    28. 28. Examen oftalmológico estándar El daltonismo se evalúa utilizando manchas o puntos multicolores que forman números (ver examen de visión cromática ). Las personas daltónicas no logran detectar ciertos números o pueden ver un número distinto al que verían las personas que no son daltónicas.
    29. 29. Examen oftalmológico estándar
    30. 30. Examen oftalmológico estándar
    31. 31. Examen oftalmológico estándar
    32. 32. Examen oftalmológico estándar
    33. 33. Examen oftalmológico estándar La evaluación del glaucoma: presión intraocular se realiza con un tonómetro (tonometría )
    34. 34. El término tonometría se refiere por lo general al procedimiento consistente en medir la tensión de un líquido que se encuentra alojado en una cavidad. Por lo general se utiliza para la determinación de la presión intraocular (PIO), que es la presión a la que se encuentra el humor acuoso, el líquido ubicado en el interior del ojo. Gracias a este procedimiento se pueden detectar enfermedades como el glaucoma o la iritis.
    35. 35. Tonometría de Goldmann
    36. 36. Examen oftalmológico estándar La evaluación de la córnea se realiza con el paciente sentado y utilizando una lámpara de hendidura.
    37. 37. Examen oftalmológico estándar Examen con lámpara de hendidura Definición     • Se utiliza para observar las estructuras que se  encuentran en la parte frontal del ojo.   • La lámpara de hendidura es un microscopio de bajo  poder combinado con una fuente de luz de alta  intensidad que se puede enfocar para iluminar como  un haz de hendidura. 
    38. 38. Examen oftalmológico estándar
    39. 39. Examen oftalmológico estándar Examen del campo visual • La visión central y la periférica se exploran por medio de exámenes del campo visual. • Los cambios observados pueden indicar la presencia de enfermedades de los ojos tales como glaucoma o retinitis.
    40. 40. Examen oftalmológico estándar Examen del campo visual  
    41. 41. • La retína, los vasos retinianos y el nervio óptico se observan con un oftalmoscopio (un dispositivo que posee una luz y un amplificador), en un procedimiento que se conoce con el nombre de oftalmoscopia. • La utilización de gotas para dilatar las pupilas permite observar mejor el fondo del ojo. Examen oftalmológico estándar
    42. 42. Oftalmoscopio • Instrumento pequeño, de fácil manejo y trasporte • Cuenta con un haz de luz • Consta de una cabeza, un cuello y mango. • Visto por su parte frontal superior tiene un orificio visor de unos 3 mm de diámetro.
    43. 43. Oftalmoscopio • A los lados, abulta la estructura el disco rotatorio de Rekoss, que contiene lentes de diferente poder dióptrico, las cuales permiten enfocar el fondo del ojo. • Existen 12 lentes positivas o convergentes (+1, +2, +3, +4, +5, +6, +7, +8, +10, +12, +15, +20) y 11 negativas o divergentes (-1, -2, -3, -4, -5, -6, -8, -10, -15, -20, -25). • El disco de Rekoss gira en sentido horario (lentes +) y antihorario (lentes -). • El observador puede estar al tanto de que lente usa mediante una ventanilla que se encuentra en la base de la cabeza del oftalmoscopio a través de la cual se ven los signos +/- o colores negro o azul para lentes positivas y rojo para las negativas. • Las primeras se usan en ojos hipermétropes y las segundas en ojos miópicos.
    44. 44. Oftalmoscopio • En la cara posterior del oftalmoscopio se encuentra un disco o rueda que permite cambiar la forma e intensidad de la luz empleada: – círculo pequeño o media luna de luz blanca para pupilas mióticas – círculo luminoso de mayor tamaño para pupilas dilatadas – luz verde o anaeritra que es de longitud de onda corta y por tanto se refleja en las capas superficiales de la retina, permite observar la mácula y los vasos sanguíneos con mayor definición, – sistema de círculos concéntricos con una estrella o círculo central para objetivar la fijación excéntrica cuando se le pide al paciente que mire a la luz y descartar la falsa mácula del estrábico
    45. 45. Oftalmoscopio
    46. 46. Examen del fondo de ojo Consiste en mirar la retina, especialmente los vasos sanguíneos, la entrada del nervio óptico y alteraciones mismas que pueden encontrarse en la retina (pigmentaciones, exudados, sangrados). El examen se efectúa en un ambiente oscuro. Si es posible, conviene dilatar las pupilas con un midriático. Este examen es necesario practicarlo varias veces para lograr destreza. La cabeza del examinador y del paciente deben estar a la misma altura. La persona que es examinada debe mirar hacia adelante y no mover sus ojos. Se trata primero ver el "rojo del ojo" que es el reflejo de la luz en la retina e indica que los medios refráctiles están transparentes. Luego se enfoca la retina y se van identificando las estructuras que interesan, partiendo por el nervio óptico.
    47. 47. Oftalmoscopio
    48. 48. OftalmoscopiaOftalmoscopia ¿Qué se busca en el examen de fondo de ojo? (I) • Disco óptico o papila óptica: corresponde a la entrada del nervio óptico y se ve como una formación redonda, amarilla o rosado-crema, de bordes nítidos (especialmente en el lado temporal). Ocasionalmente es posible encontrar algún grado de pigmentación en el borde. • Arterias, venas y cruces arterio-venosos: se dirigen desde la papila óptica, hacia la periferia, en los cuatro cuadrantes. Las arterias son de un rojo más intenso y algo más delgadas que las venas. Los puntos donde se cruzan arterias con venas tienen importancia, porque en hipertensión arterial se pueden estrechar (la capa adventicia es común en estos sitios para ambos vasos).
    49. 49. OftalmoscopiaOftalmoscopia ¿Qué se busca en el examen de fondo de ojo? (II) • Retina: es la capa más interna y contiene los conos y bastoncitos. Debe ser de color rosada o amarillenta, sin exudados ni hemorragias. Hacia el lado temporal del disco óptico, a dos diámetros de distancia, se encuentra la mácula lútea. En el centro de la mácula se encuentra la fóvea, que tiene un aspecto brillante y se encuentra libre de vasos sanguíneos. • Alteraciones de la retina misma: exudados (algodonosos, céreos), hemorragias, pigmentaciones anormales, vasos de neoformación, etc.
    50. 50. OftalmoscopiaOftalmoscopia Patología del Fondo de Ojo 1.- Alteraciones del nervio óptico. • Hay que destacar el glaucoma como enfermedad crónica que va degenerando el nervio óptico lentamente. • Por otra parte también son importantes las alteraciones isquémicas e inflamatorias del nervio óptico que reciben el nombre de neuropatías isquémicas y neuritis respectivamente. • Finalmente el aspecto del nervio óptico puede alterarse como consecuencia de algunas patologías neurológicas.
    51. 51. OftalmoscopiaOftalmoscopia Patología del Fondo de Ojo 2.- Alteraciones de la mácula. • Entre las enfermedades más frecuentes que afectan a la mácula encontramos la degeneración macular asociada a la edad. • Dicha enfermedad se caracteriza por la aparición en la región macular de diversas alteraciones que pueden producir una disminución visual muy importante. • El edema macular se refiere al engrosamiento secundario a la aparición de líquido en el tejido retiniano de la mácula. • Dicho edema puede ser secundario a diversas enfermedades oculares como inflamaciones, diabetes, alteraciones vasculares de la retina o secundario a diversas cirugías o tratamientos con láser.
    52. 52. OftalmoscopiaOftalmoscopia Patología del Fondo de Ojo 3.- Alteraciones vasculares de la retina • Por su frecuencia la diabetes puede dar lugar a diversas alteraciones de la vascularización retiniana. • Por otra parte las trombosis de las venas retinianas o las embolias de las arterias retinianas son también otra causa frecuente de la patología oftalmológica.
    53. 53. OftalmoscopiaOftalmoscopia Patología del Fondo de Ojo 4.- Alteraciones de la retina periférica • En las regiones periféricas de la retina pueden producirse alteraciones a partir de las cuales se inician los desprendimientos de la retina. • Así mismo pueden aparecer signos de inflamación o alteraciones de la pigmentación que denoten la existencia de otras patologías retinianas.
    54. 54. Alteraciones del fondo de ojo En algunas enfermedades se producen cambios bastante característicos, que conviene saber identificar: • retinopatía hipertensiva: en la hipertensión arterial de largo tiempo, las arterias se estrechan y aumenta la diferencia de diámetro respecto a las venas. En los cruces arteriovenosos se produce una constricción. En etapas más avanzadas, se ven exudados y hemorragias superficiales en la retina. • retinopatía diabética: se encuentran microaneurismas (se ven como puntos oscuros cercano a las arterias) y en casos avanzados, pueden verse hemorragias (puntiformes y en llama), exudados (algodonosos) y vasos de neoformación. • hipertensión endocraneana: se produce un edema de la papila óptica y sus márgenes se ven difuminados; tiene más valor cuando el margen temporal ha perdido su nitidez.
    55. 55. ¿Cuáles son los errores más frecuentes? • Algunos observadores suelen cerrar el ojo que no usan durante la oftalmoscopia, esto limita el rendimiento de dicho procedimiento, ya que al cabo de unos minutos aparece fatiga (temblor en cara y párpados), por lo tanto se recomienda tener ambos ojos abiertos al realizar la valoración del ojo y retina. • El examinador debe formar una unidad indivisible con su instrumento, los movimientos hacia arriba, abajo, derecha e izquierda durante la valoración del fondo de ojo se hacen con la cabeza y no con el oftalmoscopio. • Aquellos que usen gafas deben prescindir de ellas para este procedimiento y usar las lentes del instrumento como correctoras de los vicios de refracción del observador.
    56. 56. OftalmoscopiaOftalmoscopia
    57. 57. OftalmoscopiaOftalmoscopia
    58. 58. OftalmoscopiaOftalmoscopia • Fig. 1. Fondo de ojo a los 10 días de tratamiento. En ojo derecho se aprecian hemorragias y exudados algodonosos abundantes alrededor de arcadas, mientras que el desprendimiento neurosensorial y las lesiones coroideas numulares blanco-amarillentas se están resolviendo.
    59. 59. OftalmoscopiaOftalmoscopia • Fig. 2. Fondo de ojo a los 10 días de tratamiento. En ojo izquierdo se aprecian hemorragias y exudados algodonosos abundantes alrededor de arcadas, mientras que el desprendimiento neurosensorial y las lesiones coroideas numulares blanco-amarillentas se están resolviendo.
    60. 60. Examen oftalmológico estándar Significado de los resultados anormales      • Glaucoma • Miopía • Hipermetropía • Daño en nervios ópticos, vasos o fondo • Astigmatismo • Presbicia • Abrasión corneal • Daltonismo • Estrabismo (problemas de movilidad entre los ojos) • Cataratas • Trauma • Úlceras e infecciones corneales • Obstrucción del conducto lagrimal • Ambliopía (ojo perezoso) • Degeneración macular relacionada con la edad • Retinopatía diabética
    61. 61. MUCHAS GRACIAS POR VUESTRA ATENCIÓN

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