1. ASOCIACIÓN DE MÉDICOS EGRESADOS DE LA
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS Y BIOLÓGICAS
“DR. IGNACIO CHÁVEZ” DE LA
UNIVERSIDAD MICHOACANA DE SAN NICOLÁS DE HIDALGO
No. DE CONTROL ___________
SOLICITUD DE REGISTRO
NOMBRE: ______________________________________________________ EDAD: ___________
INSTITUCIÓN UNIVERSITARIA DE EGRESO: ________________________________________
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ÚLTIMO CICLO ESCOLAR EN LA UMSNH: __________________________________________
GRADO DE ESTUDIOS:______________________________________________________________
OTROS ESTUDIOS: _________________________________________________________________
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INSTITUCIÓN O EMPRESA DONDE LABORA: _______________________________________
DOMICILIO PARTICULAR:
CALLE: ____________________________________________________________________________
COLONIA: _____________________________________ C.P. ________________________________
POBLACIÓN: ___________________________________ ESTADO: ___________________________
TELEFONOS: PARTICULAR: ______________________ TRABAJO: _________________________
CELULAR: ______________________________________ FAX: ______________________________
E-MAIL: ________________________
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DOCUMENTO ENTREGADO QUE ACREDITA LA CALIDAD DE EXALUMNO.
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FECHA DE SOLICITUD FIRMA DEL SOLICITANTE NOMBRE Y FIRMA DE LA PERSONA
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FECHA Vo.Bo. DEL CONSEJO DIRECTIVO No. DE SOCIO