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Geografía De Los Cuidados De Salud
 

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    Geografía De Los Cuidados De Salud Geografía De Los Cuidados De Salud Presentation Transcript

    • Geografía de los cuidados de salud Comprendiendo las variaciones en la práctica médica (y sus consecuencias) en el SNS español Enrique Bernal-Delgado PhD MD MPH MHecon en nombre del Grupo Atlas VPM ebernal.iacs@aragon.es www.atlasvpm.org
    • EPIDEMIOLOGÍA
    • Epidemiology… • Branch of medicine that deals with the incidence, distribution, and possible control of diseases and other factors relating to health (Oxford dictionnary); • Epidemiology is the study of how often diseases occur in different groups of people and why. Epidemiological information is used to plan and evaluate strategies to prevent illness and as a guide to the management of patients in whom disease has already developed (BMJ)
    • • Epidemiology is the study of factors affecting the health and illness of populations, and serves as the foundation and logic of interventions made in the interest of public health and preventive medicine. • It is considered a cornerstone methodology of public health research, and is highly regarded in evidence- based medicine for identifying risk factors for disease and determining optimal treatment approaches to clinical practice. • (…) the work of epidemiologists ranges from outbreak investigation to study design, data collection and analysis including the development of statistical models to test hypotheses and the documentation of results for submission to peer-reviewed journals (Wikipedia) .
    • Investigación “básica” TISU LAR IND IVI DUA L R PO LA Aproximación exploratoria y BL CU INVESTIGACION A experimental para conocer y LE CI comprender las bases MO ON “BASICA” biológicas de la salud y la AL enfermedad en humanos y en animales. TÉCN También desarrollo básico de tecnologías y equipos CA ICA TI LI PR PO ÁC TI CA MA PROC GRA ESO PRO
    • investigación “clínica“ TISU LAR IND IVI DUA L R INVESTIGACIÓN PO LA BL CU CLINICA A LE CI MO ON AL Enfocada hacia dar respuesta a preguntas significativas sobre salud y TÉCN EPIDEMIOLOGIA enfermedad. CLINICA CA Orientada a trasladar ICA TI conocimiento básico a la LI PR práctica clínica. PO ÁC TI CA MA PROC GRA ESO PRO
    • investigación “en salud pública” TISU LAR IND IVI DUA L R PO LA BL CU A LE CI EPIDEMIOLOGIA MO ON AL PROMOCION SALUD Conocer la distribución y TÉCN determinantes de la ECONOMIA SALUD CA ICA enfermedad y la calidad de TI vida en poblaciones LI INVESTIGACION PR Dar soporte a las decisiones PO ÁC en salud pública, en política EN SERV. TI CA sanitaria y en gestión SANITARIOS MA PROC GRA ESO PRO
    • Investigación en servicios de salud (ISS) es … investigación aplicada a la toma de decisiones en servicios de salud En algunos lugares: Ciencias evaluativas clínicas. “... examina cómo la población accede a la atención sanitaria, cuánto cuesta esta atención y qué sucede con los pacientes como resultado de la misma. Los principales objetivos de la investigación en servicios de salud son identificar las formas mas efectivas de organización, gestión, financiación y prestación de cuidados de alta calidad, reducir los errores médicos y mejorar la seguridad de los pacientes“ (AHRQ, 2002)
    • Francis Bacon David Hume Emmanuel Kant August Comte Stuart Mill (1561 – 1626) (1711-1776) (1711- (1724-1804) (1724- (1798-1857) (1806-1873) El método ... científico Werner Heisenberg Austin Bradford Hill Albert Einstein Imre Lakatos Karl Popper (1922-1974) (1897-1991) (1879-1955) (1922-1974) (1902-1994)
    • Estudios de desarrollo: diseñar o planificar intervenciones (prácticas, procesos, programas, políticas) o nuevas organizaciones, o cambios en organizaciones previas. Estudios descriptivos: describir/cuantificar cómo funcionan o son las organizaciones sanitarias, las intervenciones o algunos de sus aspectos. Estudios de evaluación: emitir juicios de valor sobre las organizaciones, las intervenciones o alguno de sus aspectos. Estudios explicativos: comprender el funcionamiento de las organizaciones o de las tecnologías/intervenciones y los factores que influyen en ellas. Investigación evaluativa: conocer si las intervenciones son eficaces, efectivas y/o eficientes o si unas organizaciones son más efectivas o eficientes (tienen más calidad) que otras.
    • Causalidad en epidemiología Plausibilidad “biológica” y coherencia con lo conocido Existencia de argumentos conocidos que soporten la relación encontrada Temporalidad La causa debe preceder al efecto Gradiente biológico A mayor dosis (exposición) mayor respuesta (efecto) Fuerza de la asociación: A mayor fuerza mayor probabilidad de estar frente a una relación causal Consistencia Repetición de la observaciones en poblaciones diferentes y situaciones diferentes Evidencia “experimental” Que corrobore la asociación Validez interna Rothman KJ Modern Epiemiology 1986; Little Brown and Co
    • 2 aproximaciones metodológicas • Aproximación geográfica (base poblacional) – ¿La probabilidad de recibir una tecnología (servicio) es diferente según el lugar donde una persona vive? – ¿La necesidad (epidemiología) explica las diferencias? – ¿El gradiente social explica las variaciones? • Aproximación individual (específica de proveedores) – ¿La calidad de los cuidados es diferente según el proveedor sanitario que te atiende? – ¿La calidad es diferente según características específicas de los pacientes, como por ejemplo el sexo por cuestión de género?
    • 1ª aproximación Variaciones geográficas en los cuidados médicos o como el lugar de residencia influencia la experiencia de la población en conseguir servicios o tecnologías efectivas y seguras
    • Métodos • Población a estudio: – Altas hospitalarias producidas por en 164 areas sanitarias del país atendiendo aproximadamente 38 million inhabitants. • Resultado principal – Tasa estandarizada de hospitalizaciones • Factores asociados – Edad, Sexo, Gradiente Social, Factores de la Oferta (camas, médicos, tecnologías, etc.) • Datos: – CMBD al alta hospitalaria, Encuesta de Establecimientos Sanitarios en Régimen de Internado, and Anuario Socioeconómico de la Fundación la Caixa, movimiento de la población INE . • Analysis – Small area analysis – Análisis multivariante ecológico (Linear or Poisson) – Técnicas Bayesianas
    • 2ª aproximación: La forma en la que los proveedores desempeñan su trabajo 10 1 0,1 1 10 19 28 37 46 55 64 73 82 91 100 109 118 127 136 145 154 163 172 La probabilidad de recibir cuidados de alta calidad y seguros depende del proveedor
    • Métodos • Población: – Altas hospitalarias de alrededor de 200 hospitales (3.5 a 4 millones de altas al año). • Resultado principal – Probabilidad de tener un resultado de salud (mortalidad, hospitalizaicones prevenible, problema de seguridad, etc.) atribuibles a los cuidados recibidos. • Factores relacionados – Edad, sexo, morbilidad, severidad, y características de los hospitales • Datos: – CMBD al alta hospitalaria, Encuesta de Establecimientos Sanitarios en Régimen de Internado • Análisis: – Medida de ajuste de riesgos (APR-DRG, Elixhauser Index) – Análisis multivariante (logistic regression, logit multilevel regression, negative- binomial regression, etc.)
    • Como interpretar el dotplot 2 Proveedor con --------- -------- ------- ------ ----- ---- --- -- - mayor tasa ------- ------ ----- ---- --- -- - ----------- ---------- --------- -------- ------- ------ ----- ---- --- -- - --------------- -------- ------- ------ ----- ---- --- -- - ---------- --------- -------- ------- ------ ----- ---- --- -- - ---------------- ------------- ------------ ----------- --------- -------- ------- ------ ----- ---- --- -- - ---- --- -- - 50% de áreas 0 ---------------- ------------- ------------ ----------- --------- -------- ------- ------ ----- ---- --- -- - --------------- -------- ------- ------ ----- ---- --- -- - ---- --- -- - ------- ------ ----- ---- --- -- - ----------- ---------- --------- -------- ------- ------ ----- ---- --- -- - ---------- --------- -------- ------- ------ ----- ---- --- -- - centrales --------- -------- ------- ------ ----- ---- --- -- - -2 Proveedor con menor tasa -4 A MC AS PC PE AR CD Apendicectomía urgente (A), Mastectomía Conservadora (MC), ACTP con stent (AS), Prostatectomía en cáncer de próstata (PC), Ingreso hospitalario por Psicosis Esquizofrénica (PE), Artroplastia de Rodilla (AR) y Hospitalizaciones por Complicaciones Agudas de la Diabetes (CD).
    • Cómo interpretar el diagrama de burbujas El área con mayor tasa es el Comunidad Autónoma con mayor área más grande Variación interna Área con Comunidad menor tasa Autónoma El área con menor tasa es el área más pequeña
    • Razón de variación 4,6 5,9 (156 áreas sanitarias)
    • Componente sistemático de la variación 1 1.5 2 Standardized hospitalizaciones rates per 10.000 inh. .5 Log scale (mean=0) 0 -4 -3.5 -3 -2.5 -2 -1.5 -1 -.5 0,05 0,07 0,09 0,29 0,34 0,59 cUlcer ln_apend CHF aHUTI aCOPD stDMc ln_ulcera cAp ln_ic ln_pielo ln_epoc ln_dm n=142 areas
    • Razón de utilización estandarizada
    • ANTECEDENTES
    • El sistema de salud, y sus resultados, puede ser estudiado Sir William Petty William Guy Florence Nightengale Ernest Codman (1623) (1856) (1863) (1910)
    • Panorama de variabilidad que resulta “increíble desde la idea convencional de que los servicios médicos son prescritos sobre una base de necesidad”. Contraste entre la consistencia de las tasas en el tiempo en cada área, y la variación existente entre áreas: surgical signature phenomenona Glover JA. The incidence of tonsillectomy in school children. Proc Royal Society Med 1938; 31:1219-1236.
    • Sistema sanitario como determinante de salud: la epidemiología de los cuidados médicos John E. Wennberg, MD, MPH
    • … no sólo las amigdalectomías
    • Comparaciones internacionales a finales de los 70 McPherson K, Wennberg JE, Hovind OE, Clifford P. Small-area variations in the use of common surgical procedures: an international comparison of New England, England, and Norway. N Eng J Med 1982; 307:1310-1314.
    • EL MODELO CAUSAL
    • Definición de VPM Variaciones sistemáticas en las “tasas” (riesgos) estandarizadas (ajustadas) de un procedimiento médico o quirúrgico (o sus resultados) a un determinado nivel de agregación de la población (de riesgo)
    • FACTORES DE LA DEMANDA DEMANDA DE RESULTADOS ASISTENCIA POR CLÍNICOS MODULADORES EL PACIENTE DE LA DEMANDA GASTO SANITARIO DECISION MÉDICA SOBRE LA NECESIDAD DE UN SERVICIO FACTORES DE FACTORES DE LA FACTORES DE LA LA OFERTA OFERTA (2) OFERTA (1) IGNORANCIA (3) Sistemas de pago Volumen de la innovación al médico, oferta instalada, INCERTIDUMBRE tecnológica, revisión de la sistemas de pago ... utilización, al hospital, formación en epi gestión, clínica, actitud productividad, Marión J, Peiró S, Marquez científica y revisión de la S, Meneu R. Variaciones en la práctica médica. experiencia de utilización, ... Importancia, causas e los médicos, ... implicaciones. Med Clin (Barc) 1998; 110: 382- 390.
    • ¿Existirán variaciones injustificadas en SNS español? • Acceso universal con libre acceso y muy limitado copago • Alta cualificación GPs que actúan como puerta de entrada al sistema • Servicios de alta calidad cerca del lugar de residencia de las personas • Funcionarios pagados por salario (minúscula parte de capitación) • Diseño del presupuesto de los hospitales basado en el año anterior. • Algunos programas de reducción de listas de espera pagados por acto.
    • Algunas hipótesis pueden ayudar… 1. En la situaciones de escasa incertidumbre es esperable poca variabilidad (…) (…) de existir “ignorancia del sistema” o las dificultades de acceso a determinadas tecnologías. 2. Cuando el grado de incertidumbre sobre la efectividad de una tecnología es alto, la “oferta” se configura como el factor más relevante en la producción de variaciones (…) (…) especialmente, si no existen mecanismos para que los pacientes expresen sus preferencias a ser intervenidos.
    • ¿Y en España? ...fascinación por la tecnología En un entorno sin incentivos económicos, la utilización puede estar guiada por “incentivos” de tipo profesional (prestigio en la respectiva especialidad, autonomía y capacidad de decisión, …), asociados a beneficios alternativos (capitalización en ejercicio privado) o incentivos marginales (promoción industria tecnohospitalaria). Las diferencias entre los pacientes, aunque importantes, no son la única causa de diferencias en los resultados en proveedores (hospitales, médicos, etc.)
    • FACTORES RELACIONADOS
    • • Cambios en la incidencia de enfermedad • Infrautilización de servicios efectivos y seguros • Influencia desequilibrada de la oferta de servicios • Fascinación por la tecnología • Poca influencia de las preferencias de los pacientes
    • 1. Cambios en la incidencia de enfermedad
    • APENDICECTOMIA FRACTURA DE FEMUR
    • Cirugía oncológica
    • 2. Infrautilización de servicios efectivos y seguros
    • Cuidados efectivos y seguros Percent of “Ideal” Patients Receiving Reperfusion Within 12 Hours Following AMI (1994-95) 100 Lebanon, NH 74.0 90 Cleveland, OH 73.9 % receiving reperfusion within 12 hours Minneapolis, MN 73.5 80 Seattle, WA 72.8 Chicago, IL 65.2 Rochester, NY 64.6 70 Philadelphia, PA 62.2 San Francisco, CA 61.3 60 Los Angeles, CA 60.6 Portland, OR 57.4 50 Boston, MA 56.2 Manhattan, NY 50.3 40 30
    • Variabilidad en el uso de 4 tratamientos índice en el IAM entre los hospitales del PRIAMHO I y PRIAMHO II
    • 3. Influencia desequilibrada de la oferta de servicios … y poca influencia de la necesidad
    • Cuidados sensibles a la oferta
    • Camas e ingresos por condiciones clínicas tc_fractura/Fitted values/tc_diab_icc_ita_epoc r =0,37 2 r <0,001 2 1 2 3 4 camas2
    • Correlación tasas cirugía general col ectomi a 20 10 apendicectomi a 0 20 col eci stetomi a 0 40 hernia 20 inguinal 0 15 10 hernia 5 pared 0 15 10 ano 5 0 0 2 4 60 10 200 20 0 20 400 5 10 15
    • Lactantes 150 0,75 100 Preescol. 50 60 0,61 0,81 40 Escolares 20 40 0,46 0,64 0,72 30 Adolescentes 20 80 0,82 0,96 0,87 0,73 60 Todos 40 100 200 300 400 50 100 150 20 40 60 20 30 40 Figura 11, Correlaciones bivariadas entre tasas de hospitalizaciones pediátricas por tramos de edad Cada punto representa un área de salud (n=133, excluidas las 14 áreas con valores por fuera de los percentiles 5-95 en cada tipo de ingreso). Las cifras corresponden al coeficiente de correlación de Pearson (sólo se muestran los significativos)
    • 4. Fascinación por la tecnología
    • Artrop. Rodilla Modesta correlación entre 6 las tasas de 4 intervención de 2 Camas artroplastia de totales 0 rodilla y los 3 recursos 2 hospitalarios Médicos disponibles en el 1 totales área de salud. 0 2 1 Quiro- fanos 0 10 r= 0,20; 5 Camas COT 0 3 r= 0,20; 2 Médicos 1 COT 0 0 10 200 2 4 60 1 2 3 0 1 20 5 10
    • Tasas de intervenciones por 10.000 mayores de 65 años en el SNS (azul, áreas de salud) y Medicare (rojo, regiones hospitalarias). Tasas americanas en procedimientos con cierta exigencia “tecnológica” ARTROPLASTIA RODILLA
    • En procesos de “poca complejidad” (no urgentes) Tasas comparativamente bajas ¿menor varianza por compresión de las tasas en los niveles de menor utilización? Si los centros con mayor dotación tecnológica son también los más dotados de otros recursos, cabría esperar una relación inversa entre tasas de procesos “no complejos” y oferta de recursos.
    • En procesos de “alta complejidad” o con “innovación tecnológica” Tasas comparativamente altas (similares Medicare) ¿menor varianza por compresión de las tasas en los niveles de alta utilización … o mayor por diferencias temporales en la incorporación de tecnologías? Atención más intensa en poblaciones servidas por centros con mayor dotación tecnológica.
    • 5. Poca influencia de las preferencias de los pacientes
    • Cuidados sensibles a preferencias Reducción del 40% en la tasa de Cirugía RTU entre las personas que usaron un programa de toma de decisiones compartidas.
    • 2 Artroplastia de rodilla Cirugía conservadora en cáncer de mama 1 - --------- -------- ------- ------ ----- ---- --- -- --------- ------- ------ ----- ---- --- -- - -------- ------ ----- ---- --- -- - ----------- ------- ---------- --------- -------- ------- ------ ----- ---- --- -- - 0 ---------- --------- -------- ------- ------ ----- ---- --- -- - --------- -------- ------- ------ ----- ---- --- -- - ----------- -------- ------- ------ ----- ---- --- -- - --------- ------- ------ ----- ---- --- -- - -1 -2 -3
    • Asimetrías de información y de capacidad de decisión entre médico y paciente: El índice DOME de consumo “adecuado” de servicios médicos 2,0 1,5 1,0 Amigdalect. Apendect Legrado Histerect Herniorrafia Hemorroid Colecistect. Domenighetti G, Casabianca A, Gutzwiller F, Martinoli S. Revisiting the most informed consumer of surgical services. The physician-patient. Int J Technol Assess Health Care 1993; 9:505-513.
    • … “las variaciones en la utilización pueden esconder variaciones en los resultados” VPM: IMPLICACIONES
    • Glover utilizó los datos de mortalidad para mostrar que las variaciones podían estar asociadas a efectos adversos importantes Glover JA. The incidence of tonsillectomy in school children. Proc Royal Society Med 1938; 31:1219-1236.
    • … las variaciones injustificadas (no asociadas a diferencias en las poblaciones, en los pacientes, o en sus preferencias) son síntoma de deficiencias en la calidad e ineficiencia en el uso de los recursos
    • … ya que 1. La accesibilidad de una persona a una tecnología adecuada (con beneficios que superan a los riesgos) es distinta según el lugar donde vive… 2. La probabilidad de un individuo de sufrir un procedimiento innecesario (con mayores riesgos que beneficios) y/o tener un resultado adverso debido al mismo, es diferente según el proveedor al que acude… 3. Alejarse de la frontera de desempeño, implica desperdiciar recursos, incrementa el coste de oportunidad y cuestiona la credibilidad del sistema 4. El valor (beneficio) marginal de los recursos extra destinados en servicios de dudosa efectividad o no seguros es superado por su coste marginal.
    • Las VPM en atención efectiva y segura reflejan, sobre todo, INFRAUTILIZACION INADECUADA
    • ¿Infrautilización de cuidados efectivos y seguros? Tasas estandarizadas. Escala logarítmica de media = 0 Diagnósticos (133 áreas de salud) Procedimientos (33 provincias) 1,5 1,0 0,5 0 -0,5 Infarto agudo miocardio Cardiopatía isquémica -1,0 Angor inestable -1,5 Angioplastias Cateterismo Marcapasos carotidea Endarter. By-pass -2,0 Stent ¿Dado que las tasas está ajustadas, las áreas con baja utilización de angioplastia o -2,5 by-pass coronario podrían considerarse -3,0 áreas con infrautilización de procedimientos eficaces?
    • 25.00 25.00 25.00 20.00 20.00 r2 =0,091 20.00 15.00 15.00 15.00 10.00 10.00 10.00 Tasa de IAM 5.00 5.00 5.00 0.00 0.00 0.00 0 20 40 60 0 5 10 15 20 0 2 4 6 Cateterismos 10.000 hab. Angioplastias 10.000 hab. By-pass10.000 hab. 40.00 40.00 40.00 35.00 35.00 35.00 Tasa de Cardioparía Isquémica 30.00 30.00 30.00 25.00 25.00 25.00 20.00 20.00 20.00 15.00 15.00 15.00 10.00 10.00 r2 =0,097 10.00 5.00 5.00 5.00 0.00 0.00 0.00 0 20 40 60 0 5 10 15 20 0 2 4 6 Cateterismos 10.000 hab. Angioplastias 10.000 hab. By-pass10.000 hab.
    • ¿Ignorancia, oferta, preferencias? % cumulative percentage of utilization rates % cumulative percentage of healthcare areas by incomes CONCENTRATION CURVES: Shadowed-zone above diagonal: healthcare areas with less income per capita have higher utilization rates (pro-poor situation). Shadowed- zone below diagonal: indicate that healthcare areas with more incomes per capita, have higher utilization rates
    • Mastectomía (50-70 Años) ¿inequidad por renta o preferencias? Lorenz Curve(s) Concentration Curve(s) 1 1 .8 .8 .6 .6 C(p) L(p) .4 .4 .2 .2 0 0 0 .2 .4 .6 .8 1 0 .2 .4 .6 .8 1 Percentiles (p) Percentiles (p) Leyenda: Línea azul: diagonal conser_50_70 línea granate: cirugía conservadora; línea verde: cirugía no line_45° de igualdad; line_45° conser_50_70 conservadora; línea naranja: toda la cirugía. En la curva de Lorenz, mayor desigualdad cuanto mayor No_con_50_70 total_50_70 No_con_50_70 total_50_70 es el área bajo la curva. En la curva de concentración, las curvas por encima de la diagonal, representan procedimiento mayor tasa en áreas pobres, por debajo de la diagonal, mayor tasa en áreas ricas.
    • Salud mental y gradiente social Concentration Curve(s) Concentration Curve(s) 1 1 .8 .8 .6 .6 C(p) C(p) .4 .4 .2 .2 0 0 0 .2 .4 .6 .8 1 0 .2 .4 .6 .8 1 Percentiles (p) Percentiles (p) line_45° te p. sustancias line_45° te p. esquizofrénica Concentration Curve(s) Concentration Curve(s) 1 1 .8 .8 .6 .6 C(p) C(p) .4 .4 .2 .2 0 0 0 .2 .4 .6 .8 1 0 .2 .4 .6 .8 1 Percentiles (p) Percentiles (p) line_45° te p. afectivas line_45° te tr. neuróticos
    • Las VPM en atención sensible a la oferta reflejan, sobre todo, SOBREUTILIZACION INADECUADA
    • Acute myocardial infarction n = 159,393 Colorectal Cancer n = 195,429 Hip Fracture n = 614,503 Medicare Current Beneficiary n = 18,190 $ 3,922 $ 4,439 $ 4,940 $ 5,444 $ 6,304 Fisher ES, Wennberg DE, Stukel TA, Gottlieb DJ, Lucas FL, Pinder EL. The implications of regional variations in Medicare spending. Part 2: health outcomes and satisfaction with care. Ann Intern Med. 2003;138:288-98. Fisher ES, Wennberg DE, Stukel TA, Gottlieb DJ, Lucas FL, Pinder EL. The implications of regional variations in Medicare spending. Part 1: the content, quality, and accessibility of care. Ann Intern Med. 2003;138(4):273-87.
    • Effective Care: Ratio of Rates in Highest vs Lowest Spending Regions 0.5 1.00 1.5 2.0 2.5 3.0 Acute MI Reperfusion in 12 hours for AMI Aspirin at admission Aspirin at discharge AC Inhibitor at discharge E Beta Blocker at admission Beta Blocker at discharge General Population Mammogram, Women 65-69 Pap Smear, Women 65+ Flu shot during past year Pneumococcal Immuniztation Lower in High Spending Regions Higher in High Spending Regions
    • Preference-Sensitive Care: Ratio of Rates in Highest vs Low est Spending Regions 0 .5 1 .0 0 1 .5 2 .0 2 .5 3 .0 Procedures after AMI Angiography Angiography among approp. cases Coronary Angioplasty Coronary Artery Bypass Surgery Major Surgery Cholecystectomy Cataract Ex traction Hernia Repair Total Hip Replacement Total Knee Replacement Back Surgery Carotid Endarterectomy Low er in High Spending Regions Higher in High Spending Regions
    • Supply-Sensitive Care: Highest vs Low est Spending Regions 0 .5 1 .0 0 1 .5 2 .0 2 .5 3 .0 Physician Visits Office Visits Inpatient Visits Initial Inpatient Specialist Consultations Tests and Procedures Electrocardiogram CT / MRI Brain Pulmonary Function Test Electroencephelogram (EEG) Hospital Utilization Discharges Total Inpatient Days Inpatient Days in ICU or CCU Proc. Last 6 months of life Feeding Tube Placement Emergency Intubation
    • ¿Cuánta “salud” ganamos con las VPM en atención sensible a la oferta? Relative Risk of Death across Quintiles of Spending 0 .9 5 1 .0 0 1 .0 5 1 .1 0 Hip Fracture Q1 Q2 Q3 Q4 Q5 Colorectal Q1 Cancer Q2 Q3 Q4 Q5 Myocardial Q1 Infarction Q2 Q3 Q4 Q5 Decreased Risk Increased Risk
    • Relación entre calidad y gasto sanitario en Medicare 2000-2001 Baicker K, Chandra A. Medicare spending, the physician workforce, and beneficiaries' quality of care.Health Aff (Millwood). 2004;Suppl Web Exclusive:W184-97.
    • 15 Puntuación global en la escala WOMAC de 989 pacientes (12 hospitales) en lista de espera de artroplastia de cadera y rodilla Espallargues M. Necesidades y priorización. Jornada sobre 10 artroplastias: perspectivas clínicas, de gestión y de investigación en servicios sanitarios. Ministerio de Sanidad y Consumo y Red IRYSS. Madrid, 2 de junio 2005. 5 0 0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 66 72 78 84 90 96
    • 600 SECTOR HUESCA : 503 €/hab. 500 SECTOR CALATAYUD: 450 €/hab. SECTORES ZARAGOZA: 449 €/hab. gasto hospitalario per càpita SECTOR TERUEL: 416 €/hab. 400 SECTOR ALCAÑIZ: 396 €/hab. SECTOR BARBASTRO: 358 €/hab. P5 275,15 P25 345,90 300 P50 385,33 P75 440,68 P95 532,05 RVaragon=1.41 RV5-95 1,93 200
    • Cantidad más que precio Coef. beta p beta estand. Estancia media (días) 28,87 <0,001 0,491 Peso AP-DRG (Unidad) 140,97 0,004 0,226 Tasa ingreso (100 hab). 35,23 <0,001 0,868 Constante -309,40 <0,001 n=106 áreas de salud. r2: 0,582; p<0,001.
    • CONSUMO PRECIO GASTO 2500 125 1 La figura 5.1 muestra el CONSUMO (dosis 2000 100 .8 diarias definidas por 1000 pensionistas y 1500 75 .6 dia) el PRECIO (€) y el GASTO (€ por 100 1000 50 .4 pensionistas y año) en 500 25 .2 pensionistas por CCAA. 0 0 0 5 2 16 7 10 12 8 8 2 12 10 16 7 5 5 2 16 10 7 12 8 25 1 2 La figura 5.2 muestra el CONSUMO (dosis 20 .8 1.5 diarias definidas por 1000 activos y dia) el 15 .6 PRECIO (€) y el 1 GASTO (€ por 100 10 .4 activos y año) en .5 .2 5 activos por CCAA. 0 0 0 5 2 16 7 12 10 8 8 2 10 5 12 16 7 2 5 16 7 10 12 8
    • El problema de la frontera “tecnológica” 100 Frontera tecnológica 75 (Eficacia) 23% 64% 52% EFECTIVIDAD SEGURIDAD 11% CS1 CS2 CSx
    • El problema de la frontera “tecnológica” CS1 CS2 Población hipertensa 100% 100% Cobertura programa 95% 95% Identificación hipertensos 40% 90% Eficacia antihipertensivo 75% 75% Prescripción correcta 75% 90% Cumplimiento paciente 50% 90% = = = EFECTIVIDAD 11% 52%
    • Eventos adversos atribuibles a los cuidados sanitarios Mortal Infec TEP- Seps Trau Trauma Tram DRG b/r UPP Cat ETEP Postp Obs.ci Obs. si Ces PSI 2 PSI 3 PSI 7 PSI 12 PSI 13 PSI 18 PSI 19 PSI 20 4 2 --------- -------- ----- ---- --- -- - ----- ---- --- -- - -- - ----- ---- --- -- - ---------- -------- ------- ------ ----- ---- --- ------- ------ ----- ---- --- -- - ----- ---- --- -- - ---------- -------- ------- ------ ----- ---- --- -- - ------------ ---------- --------- -------- ------- ------ ----- ---- --- -- - 0 ---------- -------- ------- ------ ----- ---- --- -- - ---------- -------- ------- ------ ----- ---- --- -- - ------------ ---------- --------- -------- ------- ------ ----- ---- --- -- - --------- -------- ----- ---- --- -- - ------- ------ ----- ---- --- -- - ---- --- ----- -- - ----- ---- --- -- - ----- ---- --- -- - -2 -4 0,50 0,57 0,92 0,22 0,23 0,46 0,55 0,57
    • Mortalidad en la atención cardiovascular 2 1 2 - 1 1 2 1 - 1 1 2 2 ------------- ---- --- -- - - - 3 ------- ------ ----- ---- --- -- - - ------- ------ ----- ---- --- -- - 5 --------- ------ ----- ---- --- -- - - 1 5 --- ---- -- - -------- ------- ------ ----- ---- --- -- - - 9 2 5 3 9 ------------- -------- ---- --- - 6 3 10 0 ---- --- -- - 7 10 7 7 10 - 4 2 -------- ------- ------ ----- ---- --- -- - 9 - 4 --------- ------ ----- ---- --- -- - - ------------- -------- ---- --- - 4 ------- ------ ----- ---- --- -- - ------- ------ ----- ---- --- -- - 6 6 ------------- ---- --- -- - 8 - 3 -2 8 8 -- - 5,4 -4 AAA ByPass PTCA Endar_Ca ICC IAM IAM(sin)
    • Hospitalizaciones evitables 1 1.5 2 Standardized hospitalizaciones rates per 10.000 inh. .5 Log scale (mean=0) 0 -4 -3.5 -3 -2.5 -2 -1.5 -1 -.5 0,05 0,07 0,09 0,29 0,34 0,59 cUlcer ln_apend CHF aHUTI aCOPD stDMc ln_ulcera cAp ln_ic ln_pielo ln_epoc ln_dm n=142 areas
    • Cesárea según riesgo
    • Mortalidad en ACTP según riesgo
    • Estrategias para reducir las variaciones injustificadas y mejorar la calidad (y la eficiencia asociada) Si sensible al conocimiento o hay poca incertidumbre • Gestión del conocimiento • Disminuir inequidades de acceso • Compararse con los mejores Si sensible a la oferta • No incentivar “hacer más” • Gestión de las entradas en lista de espera • Compararse con los mejores Si dudas sobre su efectividad y seguridad • Permitir que las preferencias se expresen
    • CASOS PARA ESTUDIO
    • Caso para debate: VARIACIONES Y LISTA DE ESPERA EN ARTROPLASTIA DE RODILLA Y CADERA
    • Variaciones en COT España, hoy
    • Relación entre la oferta poblacional de ortopedas en cada área de salud y las tasas de artroplastias de cadera y rodilla. 20 Tasa de procedimiento (x 10000 habitantes) 5 10 0 15 .05 .1 .15 .2 .25 Ortopedas por 1000 habitantes
    • 15 Puntuación global en la escala WOMAC de 989 pacientes (12 hospitales) en lista de espera de artroplastia de cadera y rodilla Espallargues M. Necesidades y priorización. Jornada sobre 10 artroplastias: perspectivas clínicas, de gestión y de investigación en servicios sanitarios. Ministerio de Sanidad y Consumo y Red IRYSS. Madrid, 2 de junio 2005. 5 0 0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 66 72 78 84 90 96
    • ARTROPLASTIA CADERA WOMAC 53,5 57,0 Porcentaje 10 62,5 9 8 55,0 7 6 76,5 5 4 71,4 3 2 1 0 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95 100 Puntuación de priorización Desde 0 mínima prioridad hasta 100 máxima prioridad
    • ARTROPLASTIA RODILLA 51,6 59,0 62,5 WOMAC Porcentaje 10 45,0 9 8 70,0 7 6 5 4 80,1 3 2 1 0 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95 100 Puntuación de priorización Desde 0 mínima prioridad hasta 100 máxima prioridad
    • Figura 2. Artroplastias de cadera y rodilla Perfil de prioridad Porcentaje 11 Sensible Sensible a las Atenció 10 a la preferencias n oferta de los efectiva 9 pacientes 8 7 6 5 Espallargues M. Necesidades y priorización. Jornada 4 sobre artroplastias: perspectivas clínicas, 3 de gestión y de investigación en 2 servicios sanitarios. Ministerio de Sanidad y Consumo y Red IRYSS. 1 Madrid, 2 de junio 2005. 0 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95 100 Puntuación de prioridad