Dasar-Dasar Asuransi Kesehatan Bagian B (Pamjaki)

6,012
-1

Published on

Dasar-Dasar Asuransi Kesehatan Bagian B (Pamjaki)

Published in: Health & Medicine
1 Comment
5 Likes
Statistics
Notes
  • terima kasih
       Reply 
    Are you sure you want to  Yes  No
    Your message goes here
No Downloads
Views
Total Views
6,012
On Slideshare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
3
Actions
Shares
0
Downloads
273
Comments
1
Likes
5
Embeds 0
No embeds

No notes for slide

Dasar-Dasar Asuransi Kesehatan Bagian B (Pamjaki)

  1. 1. PERHIMPUNAN AHLI MANAJEMEN JAMINAN DAN ASURANSI KESEHATAN INDONESIA DASAR-DASAR ASURANSI KESEHATAN BAGIAN - B Edisi Agustus 2005 Yaslis Ilyas, Editor
  2. 2. Edisi Agustus 2005 Edisi ini merupakan adaptasi, penyempurnaan dan penyesuaian yang ide dasarnya diambil dari buku “Fundamental Health Insurance part B“ yang diterbitkan oleh Health Insurance Association of America, tahun 1997 Dasar-Dasar Asuransi Kesehatan Bagian B Yaslis Ilyas, Editor Penulis: Mardiati Nadjib Efmansyah Iken Lubis Nurbaiti Kasir Iskandar Ali Ghufron Mukti Yaslis Ilyas Buku ini dipersiapkan sebagai bahan utama pendidikan profesi asuransi kesehatan yang diujikan oleh PAMJAKI. Untuk informasi lengkap tentang pendidikan profesi asuransi kesehatan silahkan kunjungi website PAMJAKI di www.pamjaki.org Hak Cipta dilindungi undang-undang Dilarang memperbanyak isi buku ini baik sebagian atau seluruhnya dalam bentuk apapun tanpa izin tertulis dari Penerbit PAMJAKI (Perhimpunan Ahli Manajemen Jaminan dan Ahli Asuransi Kesehatan Indonesia), Jakarta.
  3. 3. Sanksi Pelanggaran Pasal 44 : Undang-undang No. 7 tahun 1987 Tentang Perubahan atas Undang-undang Nomor 6 Tahun 1982 Tentang Hak Cipta 3. Barang siapa dengan sengaja dan tanpa hak mengumumkan atau memperbanyak suatu ciptaan atau memberi izin untuk itu, dipidana dengan pidana penjara paling lama 7 (tujuh) tahun dan/ atau denda paling banyak Rp 100.000.000,- (seratus juta rupiah) 4. Barang siapa dengan sengaja menyiarkan, memamerkan, mengedarkan, atau menjual kepada umum suatu ciptaan atau barang hasil pelanggaran Hak Cipta sebagaimana dimaksud dalam ayat (1), dipidana dengan pidana penjara paling lama 5 (lima) tahun dan/ atau denda paling banyak Rp 50.000.000,- (lima puluh juta rupiah)
  4. 4. KATA PENGANTAR Keinginan untuk menerbitkan bahan pendidikan profesi untuk ujian Ahli Asuransi Kesehatan sudah lama diidamkan oleh Pengurus PAMJAKI, namun demikian, perkembangan perasuransian dan kesibukan penulis yang juga merupakan pengurus PAMJAKI menyebabkan keinginan tersebut baru kali ini terwujud. Sebelum buku ini disusun, ujian PAMJAKI menggunakan buku Fundamental Health Insurance part B yang diterbitkan oleh Health Insurance Association of America, dan diterjemahkan ke dalam Bahasa Indonesia oleh Mardiati Nadjib (kerjasama antara Pusat Kajian Ekonomi Kesehatan FKM UI dan PT (Persero) Asuransi Kesehatahn Indonesia). Namun banyak keluhan disampaikan oleh peserta ujian, karena terjemahan dan bahasan yang kurang sesuai dengan kondisi Indonesia. Dengan semangat tinggi untuk meningkatkan dan memperbaiki buku-buku pegangan untuk ujian PAMJAKI, akhirnya PAMJAKI berhasil menyelesaikan 3 (tiga) buku dasar pendidikan profesi ahli asuransi kesehatan, yang diantaranya adalah Dasar-Dasar Asuransi Kesehatan Bagian B ini. Sumber utama penulisan buku ini masih diambil dari buku Fundamental Health Insurance part B yang diterbitkan oleh Health Insurance Association of America (HIAA). Namun demikian, untuk memperkaya pembahasan buku ini penulis mengisi bahasan dengan perkembangan asuransi kesehatan di Indonesia dalam bab-bab berikut: Mengelola Biaya Pelayanan Kesehatan, Penerbitan, Pelayanan dan Perpanjangan Polis, Administrasi Klaim, Penetepan Premi Asuransi Kesehatan, Regulasi Asuransi Kesehatan, dan Kecurangan Asuransi Kesehatan (Fraud). Kami berharap buku ini dapat memudahkan calon peserta ujian dalam mempersiapkan diri menghadapi ujian PAMJAKI untuk memperoleh pengakuan sebagai profesional, baik sebagai Ajun Ahli Asuransi Kesehatan ataupun Ahli Asuransi Kesehatan. Diharapkan buku ini bermanfaat pula bagi para mahasiswa di bidang kesehatan ataupun praktisi asuransi dalam mencari bahan-bahan rujukan yang terkait dengan asuransi kesehatan. Akhir kata, untuk meningkatkan kualitas pembelajaran dimasa depan PAMJAKI mengundang para pembaca untuk memberikan kritik dan saran bagi penyempurnaan buku ini. Kritik dan saran dapat disampaikan melalui sekretariat@pamjaki.org. Selamat belajar, semoga sukses! Agustus 2005 PAMJAKI i
  5. 5. DAFTAR ISI Kata Pengantar ....................................................................................................i Daftar Isi ..................................................................................................................ii Bab 1 Mengelola Biaya Pelayanan Kesehatan ..........................................................................1 Bab 2 Penerbitan, Pelayanan dan Perpanjangan Polis ..............................................................29 Bab 3 Administrasi Klaim .........................................................................................................51 Bab 4 Penetepan Premi Asuransi Kesehatan .............................................................................80 Bab 5 Regulasi Asuransi Kesehatan ..........................................................................................105 Bab 6 Kecurangan Asuransi Kesehatan (Fraud) .......................................................................140 ii
  6. 6. BAB 1 Mengelola Biaya Pelayanan Kesehatan Mardiati Nadjib Pendahuluan Telaah Utilisasi (Utilization Review) Pembiayaan Kesehatan di Indonesia Manajemen Kasus (Case Management) Pembiayaan Kesehatan Negara Lain : Pengalaman Amerika Managed Care Upaya Penghematan/ Pengendalian Biaya Melalui Rancangan Produk Asuransi Kesehatan (Benefit Plan Design) Promosi, Pencegahan dan Pendidikan Kontrol Terhadap Pembayaran Kecenderungan Yang Muncul 1.1. Pendahuluan Biaya pelayanan kesehatan mencakup dua aspek: kecukupan dan pemanfaatan. Aspek kecukupan, dapat menjelaskan apakah dana tersedia secara memadai (adekuasi), atau terjadi kekurangan dana. Sebaliknya, mungkin saja telah terjadi kecenderungan peningkatan biaya dari tahun ke tahun yang akan menyebabkan mahalnya harga jasa pelayanan kesehatan. Aspek lain yang terkait dengan pemanfaatan dana adalah bagaimana dana dipergunakan, apakah menyentuh kepentingan masyarakat luas (equity) atau tidak, serta bagaimana outputnya (efisiensi). Mengelola biaya pelayanan kesehatan mengandung pengertian ‘bagaimana mengendalikan biaya pelayanan kesehatan sebaik-baiknya melalui cara-cara/ mekanisme tertentu, agar pelayanan kesehatan dapat tersedia dengan efisien sekaligus berkualitas’. Bab ini lebih banyak membahas aspek efisiensi melalui cara-cara / mekanisme pengendalian biaya dari sisi supply maupun demand. Sebagian teori dan konsep dasar diambil dari pengalaman negara lain (Amerika) seperti dikutip dari buku HIAA. Meskipun beberapa contoh diambil dari pengalaman asuransi kesehatan komersial, prinsip-prinsip dasar pengendalian biaya (cost containment) tetap dapat menjadi pelajaran berharga bagi penerapan asuransi kesehatan di Indonesia. Secara umum, analisis pembiayaan kesehatan diharapkan dapat memberikan gambaran “berapa besar biaya kesehatan per tahun, identifikasi sumber-sumber dana, untuk program apa dana tersebut terpakai, dan siapa yang paling merasakan manfaat pelayanan tersebut”. Informasi ini memang sangat dibutuhkan untuk menentukan kebijakan dan strategi pembiayaan kesehatan nasional maupun daerah, terutama di era desentralisasi ini di mana Mengelola Biaya Pelayanan Kesehatan 1 Mardiati Nadjib
  7. 7. kemampuan daerah bervariasi.. Negara-negara berkembang umumnya masih menghadapi persoalan kurangnya dana untuk sektor kesehatan, ketimpangan antar daerah, serta penggunaan yang kurang berpihak pada prioritas masalah kesehatan. Sebaliknya, negara-negara maju menghadapi persoalan biaya kesehatan yang cenderung terus meningkat (inflasi), baik karena alasan meningkatnya permintaan/ demand (didorong oleh kebutuhan yang semakin tinggi atas pelayanan medis berkualitas serta meningkatnya usia harapan hidup), maupun penawaran/ supply yang semakin bertambah (didorong oleh kemajuan teknologi medis dan superspesialisasi). Meskipun demikian, negara-negara maju juga menghadapi masalah ketimpangan akses, dan negara-negara berkembang juga menghadapi persoalan semakin meningkatnya biaya pelayanan kesehatan. Ditambah dengan semakin terbukanya pasar di era globalisasi, maka negara kita seharusnya lebih cermat mengelola biaya pelayanan kesehatan. 1.2. Pembiayaan Kesehatan di Indonesia Secara umum dapat disampaikan bahwa biaya kesehatan yang tersedia di Indonesia masih rendah, yaitu US$ 12/kapita/tahun di masa sebelum krisis. Jumlah ini termasuk dana yang bersumber dari pemerintah dan non pemerintah (pengeluaran langsung rumah tangga, perusahaan swasta, dan sistem asuransi kesehatan). Kondisi sebelum krisis (tahun 1996) terlihat bahwa biaya kesehatan di Indonesia jauh dibawah yang telah dialokasikan oleh negara tetangga di Asia Tenggara seperti Malaysia, Thailand, Philiphine, dan bahkan dengan Myanmar. Kontribusi pemerintah juga dirasakan cukup kecil, yaitu US$ 4/kapita/tahun, atau sekitar 2.5% dari total anggaran pemerintah. Sebelum kebijakan otonomi daerah, 75% dari total biaya kesehatan bersumber pemerintah dialokasikan melalui Departemen Kesehatan (tingkat pusat). Implikasinya adalah alokasi anggaran kesehatan direncanakan oleh pusat dan aman sampai ke kabupaten/kota, tanpa harus khawatir di realokasi untuk sektor lain. Kontribusi dana dari provinsi dan kabupaten pada periode itu relatif kecil. Ada beberapa alasan mengapa anggaran kesehatan, terutama yang bersumber dari pemerintah, relatif rendah. Keterbatasan dana pemerintah menjadi alasan utama rendahnya kontribusi pemerintah untuk sektor kesehatan. Selain itu, persepsi para aparat pemerintah non-kesehatan (pemangku kepentingan/ stakeholder) yang belum memandang kesehatan sebagai investasi dimana masyarakat yang sehat akan lebih produktif dalam mendorong percepatan roda perekonomian suatu negara. Di sisi lain, para profesional kesehatan juga masih mempunyai keterbatasan dalam melakukan advokasi untuk meyakinkan penentu kebijakan, khususnya kebijakan alokasi anggaran. Meskipun besaran dana kesehatan dirasakan kurang, di sisi lain juga perlu dicermati pemanfaatannya. Terjadi kecenderungan peningkatan biaya kesehatan Total pengeluaran biaya kesehatan di Indonesia dari tahun 1995 sampai tahun 2002 hampir selalu mengalami kenaikan, dengan tren yang fluktuatif. Pada kurun waktu tersebut terjadi kenaikan yang cukup drastis dari sisi nominal rupiahnya, yaitu dari 5,68 triliun Mengelola Biaya Pelayanan Kesehatan 2 Mardiati Nadjib
  8. 8. menjadi 41, 4 triliun atau terjadi kenaikan sekitar 86%. Persentase kenaikan biaya pengeluaran kesehatan tertinggi terjadi pada saat krisis ekonomi nasional (1995-1996) yaitu mencapai kenaikan sebesar 42,7%. Namun bila dibandingkan dengan kenaikan GDP pada tahun tersebut hanya terjadi kenaikan sebesar 27,9%. Jadi kenaikan total biaya kesehatan 14% lebih tinggi dari kenaikan GDP. Bila melihat nilai nominalnya, antara tahun 1995-1998 ada kenaikan tiga kali lipat. Setelah masa krisis, yaitu pada tahun 1997-1998 ada kenaikan total biaya kesehatan sebesar 35,5%. Sedangkan pada tahun dimana terjadi puncak krisis yaitu tahun 1998-1999 terjadi peningkatan sebesar 16,9%, dimana pada tahun tersebut biaya kesehatan meningkat drastis. Dari kejadian tersebut dapat diasumsikan bahwa terjadi penurunan utilisasi pelayanan kesehatan sebagai dampak dari krisis tersebut. Pada tahun 1998 tersebut terjadi kenaikan yang seimbang antara GDP dan total biaya kesehatan, yaitu 35,5% (GDP) dan 34,32% (total biaya kesehatan). Tahun 2000, merupakan titik puncak terjadinya kenaikan inflasi sektor kesehatan, karena daya beli masyarakat sudah pada titik tertinggi. Pada tahun 2001 total biaya kesehatan turun menjadi 33,7 triliun dari sebelumnya 32,6 triliun, atau terjadi penurunan sebesar 2,97%. Total biaya kesehatan lebih banyak ditanggung oleh pihak swasta dan masyarakat dibanding pemerintah ( 30 : 70).1 Berdasarkan laporan world Health Report 2000, pengeluaran tunai (Out of pocket) masyarakat Indonesia untuk kesehatan sebesar US$ 26, sedangkan pengeluaran untuk umum (public)hanya sebesar US$ 21, ini berarti beban pendanaan kesehatan di Indonesia sebagian besar ditanggung oleh masyarakat melalaui pengeluaran tunai untuk berobat.2 Hasil ini sama dengan hasil penelitian Indonesia National Health Account, 1995-2002. Bila merujuk pertumbuhan biaya kesehatan tahun jauh sebelum krisis terjadi, pertumbuhan biaya kesehatan perkapita pada tahun 1982/1983 sampai tahun 1986/1987sebesar 6,4%/tahun menurut harga berlaku, sedangkan menurut harga konstan justru terjadi penurunan 0,77%. Persentase anggaran kesehatan perkapita dari tahun 1987 sampai dengan tahun 1997 bila dihitung berdasarkan harga konstan pertumbuhannya justru turun, yaitu sebesar -1%, dimana selayaknya pertumbuhannya paling tidak menjadi positif. 1 Indonesia National Health Account, 1995-2002, Departemen Kesehatan RI, Sekretariat Jenderal Biro Keuangan dan Perlengkapan, Jakarta, September 2004 2 Thabrany, H, Pendanaan Kesehatan dan Alternatif Mobilisasi Dana Kesehatan di Indonesia, Ed.1, PT.Raja Grafindo Perkasa, 2005 Mengelola Biaya Pelayanan Kesehatan 3 Mardiati Nadjib
  9. 9. Tabel 1. Total Pengeluaran Biaya Kesehatan 1995 - 2002 At Current Price THE* in Rp. Million Annual Increase in THE (%) GDP* Annual Increase GDP (%) THE as % of GDP (%) 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 5.685.661 9.918.904 15.180.458 23.537.136 28.336.754 34.800.030 33.795.779 41.430.186 - 42,68% 34,66% 35,5% 16,94% 18,57% -2,97% 18,43% 383.768.000 532.568.000 627.695.400 955.753.500 1.109.979.500 1.290.684.200 1.449.398.109 1.610.011.606 - 27,94% 15,16% 34,32% 13,89% 14,00% 10,95% 9,98% 1,48% 1,86% 2,42% 2,46% 2,55% 2,70% 2,33% 2,57% Sumber: Indonesia National Haelth Account, 1995-2002. Departemen Kesehatan RI, Jakarta 2004 *THE : Total Health Expenditure *GDP : Gross Domestic Product 1.3. Pembiayaan Kesehatan di negara lain : Pengalaman Amerika Di negara maju, kondisi peningkatan biaya jauh lebih tinggi. Di Amerika Serikat misalnya, biaya pelayanan kesehatan meningkat cukup mencemaskan, diantaranya bila dibandingkan dengan indeks seperti Indeks Harga Konsumen (Consumer Price Index atau CPI) dan Gross Domestic Bruto (GDP) yang biasa digunakan sebagai pembanding. Dari tahun 1990 sampai tahun 1995 CPI perekonomian secara keseluruhan meningkat rata-rata hanya 3.1 persen pertahun, sementara indeks harga untuk pelayanan kesehatan adalah sebesar dua kali lipatnya yaitu 6.2 persen Selama kurun waktu yang sama, pengeluaran kesehatan nasional dalam persentase GDP, meningkat dari 12.6 persen pada tahun 1990 menjadi lebih dari 14 persen pada tahun 1995, dan diproyeksikan akan meningkat lagi mencapai angka 16 persen pada tahun 2000. Meskipun demikian, industri asuransi kesehatan di sana juga berperan besar dalam upayaupaya pengendalian biaya. Sebagai contoh, banyak perusahaan menemukan bahwa biaya untuk menyediakan proteksi bagi karyawannya akan mempengaruhi keuntungan sebelum pajak (pre-tax profit). Salah satu cara perusahaan mengurangi biaya adalah dengan mengurangi cakupan manfaat dan mengimplementasikan program-program yang lebih costefektif bekerja sama dengan perusahaan asuransi. Pembeli produk asuransi kesehatan perorangan juga berkontribusi dalam beban kenaikan harga yang dramatis. Tingginya biaya ini berdampak pada daya beli individu dan badan-badan usaha kecil lainnya yang menyediakan cakupan kepada karyawan melalui polis perorangan. Selain itu, program-program pemerintah di sana juga terkena dampak. Pengeluaran Medicare naik dari $74.1 miliar pada tahun 1986 menjadi $159.3 miliar pada tahun1994. Demikian pula dengan Medicaid, dalam tempo yang sama, pembayaran naik dari $41.1 miliar menjadi $107.9 miliar. Mengelola Biaya Pelayanan Kesehatan 4 Mardiati Nadjib
  10. 10. Penyebab Meningkatnya biaya-biaya Pelayanan Kesehatan: Belajar dari pengalaman Amerika Beberapa penyebab utama pelayanan kesehatan di Amerika naik secara dramatis antara lain - Kurangnya insentif bagi provider dan konsumen untuk menggunakan sistem kesehatan yang effisien - Kurang koordinasi dan integrasi di dalam pengelolaan kasus penyakit kronis, penyakit berat atau trauma. - Hambatan regulasi bagi cost containment - Harapan masyarakat yang tidak realistis terhadap sistem kesehatan, serta kurangnya tanggung jawab individu dalam memelihara gaya hidup sehat - Berkembangnya teknologi baru dan mahal tanpa manfaat yang jelas - Pergeseran ke arah penyakit kronis, pelayanan kesehatan jangka panjang (LTC) yang dibutuhkan penduduk usia lanjut yang jumlahnya semakin meningkat serta perubahan demografis lainnya. - Penggeseran biaya oleh provider kesehatan dari medicare dan medicaid kepada pasien asuransi kesehatan swasta untuk mengkompensasi kerugian karena kecilnya pembayaran oleh pemerintah maupun biaya pasien yang tidak mampu - Penggunaan sumberdaya berlebihan pada daerah tertentu saja - Praktik kesehatan yang cenderung defensif (defensive medicine) dimana pelayanan yang berlebihan atau yang tidak diperlukan dilakukan karena takut akan tuntutan malpraktik - Fraud (penipuan/ kecurangan) dan pemborosan; dan - Kurang lengkapnya data untuk menentukan cara pengobatan yang cost- effective Pembahasan mengenai reformasi terus berlanjut pada level Kongres dan negara bagian. Sektor swasta bahkan telah mulai dengan upaya pengendalian biaya tersebut. 1.4. Upaya penghematan/ Pengendalian Biaya Melalui Rancangan Produk Asuransi Kesehatan (Benefit Plan Design) Ada 4 cara untuk mengendalikan biaya-biaya pelayanan yang semakin tinggi melalui rancangan produk yang ditawarkan, yaitu: cost sharing, menetapkan tingkat maksimum pembayaran (limit maximum), pegawai ikut berkontribusi (employee contribution), dan koordinasi manfaat (coordination of benefit).) 1.4.1. Iur Biaya (Cost sharing) Pada iur biaya (cost sharing), pihak tertanggung harus membayar sejumlah porsi biaya tertentu untuk jasa pelayanan medis yang mereka terima dengan menggunakan cara deductible , coinsurance dan copayment. Mengelola Biaya Pelayanan Kesehatan 5 Mardiati Nadjib
  11. 11. Deductible Deductible merupakan jumlah biaya pelayanan yang dicakup dalam paket yang harus dibayar oleh pihak tertanggung sebelum asuradur/ bapel memberlakukan pembayaran jaminan. Di Amerika, pada sebagian besar paket asuransi kumpulan, cara deductible menggeser biaya-biaya dari perusahaan kepada pegawai, sedangkan pada paket perorangan, cara deductible menggeser biaya dari pihak asuransi ke pihak tertanggung. Cara ini juga akan merangsang pihak tertanggung untuk mendapatkan fasilitas pelayanan kesehatan yang semurah mungkin. Variasi prinsip-prinsip deductible termasuk: • Deductible untuk perorangan yang diperlakukan secara terpisah • Maksimum deductible untuk keluarga • Deductible per kasus (biasanya untuk cakupan RS) Ada beberapa type deductible seperti dikutip dari buku HIAA: • • • • • Flat deductible. Sejumlah $ tertentu yang harus dibayar oleh setiap orang atau keluarga. Contoh flat deductible misalnya U$100 per orang/tahun atau U$300 per keluarga/tahun Percentage deductible. Persentase gaji tahunan yang diambil dari pihak tertanggung. Persentase ini biasanya dalam jumlah kecil, dengan jumlah maksimum setahun. Kewajiban yang umumnya dilakukan adalah 1 persen gaji tahunan kotor, dengan maksimum sejumlah U$1.000. Benefit-related deductible. Jumlah tertentu dari tunjangan yang dibebankan kepada pihak tertanggung sebelum benefit diberlakukan. Contoh, polis yang mungkin tidak berlaku pada hari pertama rawat inap Threshold corridor deductible. Sejumlah kewajiban yang harus dikeluarkan langsung (out-of-pocket) oleh pihak tertanggung setelah pembayaran benefit paket dasar dan sebelum paket major medical mulai dijamin. Sliding or variable deductible. Jumlah potongan yang lebih besar dari jumlah yang tertera didalam polis (mis. U$500) atau jumlah aggregat benefit yang dibayarkan oleh asuransi lain untuk klaim tertentu. Format ini dapat menyatukan ukuran-ukuran cost sharing dan proteksi atas overinsurance yang dilakukan pemegang polis. Coinsurance/Copayment Coinsurance mengharuskankan pihak tertanggung untuk membayar sejumlah persen tertentu dari biaya pelayanan setelah besaran deductible terpenuhi. Asuradur mengurangi persentase coinsurance jika pihak tertanggung memakai provider yang ditunjuk atau meminta opini kedua untuk kasus operasi yang telah direkomendasi. Copayment adalah sejumlah rupiah tertentu pada setiap jenis pelayanan (Contoh: 100.000 rupiah pada setiap kunjungan ). Metoda ini digunakan dalam paket-paket managed care seperti HMO dan PPO. Mengelola Biaya Pelayanan Kesehatan 6 Mardiati Nadjib
  12. 12. Dengan meminta pihak tertanggung untuk membayar sebagian tertentu atas biaya pelayanan kesehatannya, coinsurance dapat membantu mengurangi biaya yang ditanggung oleh pihak perusahaan pada paket kelompok dan asuradur pada paket perorangan.. Cara ini didisain agar peserta asuransi menjadi pembeli yang memilih fasilitas kesehatannya dengan cara lebih cost effective. Tingkat Pembayaran Ganti Rugi Maksimal (Maksimum Reimbursement Level) Banyak paket-paket manfaat yang membatasi maksimal pembayaran untuk beberapa jenis paket manfaat. Pihak tertanggung membayar sisa dari biaya tersebut.. Sebagai contoh, suatu paket produk menawarkan sejumlah maksimal pembayaran untuk manfaat pelayanan kesehatan gigi. Kontribusi Pegawai Sebagian besar pegawai memberikan kontribusi dalam membiayai paket yang disponsori perusahaan melalui pembayaran premium. Kontribusi umumnya. berupa flat rupiah per bulan atau persentase gaji per bulan. Biasanya kontribusi bervariasi berdasarkan pilihan asuransi kumpulan atau perorangan. Jika paket bersifat ganda (misalnya manfaat/ benefit tinggi dan rendah ditawarkan), kontribusi perusahaan seringkali ditetapkan berdasarkan pada pilihan paket manfaat yang rendah. Untuk contoh di Indonesia, askes PNS (dan pensiunan PNS) yang dikelola oleh Bapel PT Askes pembayaran premi oleh para PNS sebesar 2% dari gaji setiap bulannya. Untuk itu PNS dan pensiunan PNS mendapatkan haknya dalam pelayanan kesehatan, namun juga membayar sejumlah iur biaya. Besar iur biaya ternyata tidak ditetapkan berdasarkan angka flat per bulan atau persen gaji, namun selisih biaya klaim dengan pelunasan oleh PT Askes. Untuk peserta Jamsostek, iuran JPK ditetapkan 3% dari upah sebulan tenaga kerja lanjang dan 6% bagi yang sudah berkeluarga, dengan pembatasan manfaat (selisih biaya ditanggung sendiri). Financial Incentive Program Beberapa paket kelompok memberikan cash award kepada pihak tertanggung untuk menurunkan pengeluaran biaya pelayanan kesehatannya dan bila ia melakukan tindakan preventif. Penghargaan itu diberikan kepada karyawan yang klaimnya sedikit atau dibawah jumlah nilai moneter ($) tertentu selama setahun. Berikut adalah beberapa contoh pendekatan dengan program insentif keuangan yang dilakukan di Amerika: Mengelola Biaya Pelayanan Kesehatan 7 Mardiati Nadjib
  13. 13. • • • • Dibuka rekening khusus untuk setiap karyawan dengan jumlah uang tertentu (biasanya U$300 s/d U$500) yang digunakan untuk membayar deductible atau coinsurance semua klaim selama tahun tersebut Suatu rekening juga dibuka seperti di atas, tetapi uangnya digunakan terutama untuk membayar benefit ketimbang deductible atau coinsurance. Setiap saldo yang tersedia pada akhir tahun dan dibayarkan kepada pegawai dengan pendekatan tersebut diatas akan merupakan subjek pajak pendapatan perorangan dibawah peraturan hukum yang berlaku. Bebarapa paket menghadiahkan sehari cuti kerja yang dibayar bagi pegawainya yang tidak menerima pembayaran benefit tahunan yang melebihi jumlah tertentu. Tahun 1996 kongres merespon antusiasme masyarakat mengenai medical saving account (MSA) pada jumlah yang terbatas, preferensi pajak untuk MSA bersama-sama dengan cakupan kesehatan dengan deductible yang tinggi. Semakin tinggi nilai deductible, maka diperkirakan individu akan mencari dan menggunakan fasilitas pelayanan kesehatan nya dengan lebih hati-hati, sehingga dapat mengurangi penggunaaan fasilitas pelayanan yang tidak perlu. Dana yang ada di MSA digunakan untuk membayar pengeluaran asuransi kesehatan, dan dana dari tahun ke tahun akan bertambah banyak. Coordination of Benefits (COB) Overinsurance terjadi bila asuransi membayar manfaat yang melebihi nilai aktual kerugian. Hal ini disebabkan oleh adanya duplikasi cakupan-cakupan. Overinsurance tentu sangat merugikan asuradur/ Bapel, perusahaan, pihak tertanggung dan ini dapat menyebabkan overutilisasi pelayanan. COB merupakan metoda yang didisain oleh industri asuransi untuk memastikan bahwa seseorang yang ditanggung tidak akan menggunakan lebih dari biaya aktual pelayanan medisnya ketika lebih dari satu polis menyediakan manfaat/ benefit. 1.4.2. Alternatif-Alternatif yang Cost-effective Awalnya upaya pengendalian biaya pelayanan kesehatan berfokus pada upaya membatasi cakupan manfaat. Paket perorangan dan kumpulan dimodifikasi agar yang dicakup adalah pelayanan kesehatan yang tidak mahal, yang sebelumnya mungkin tidak dicakup. Pihak asuradur/ Bapel juga mengembangkan insentif keuangan untuk merangsang pihak tertanggung untuk tidak terburu-buru menggunakan fasilitas gawat darurat untuk kasus non emergensi. Demikian pula bila menggunakan prosedur yang lain yang lebih murah. Contoh alternatif cost-efektif yang ditawarkan pada pesrta perorangan dan kumpulan adalah preadmission testing, operasi rawat jalan (outpatient surgery), pelayanan rawat jalan, klinik bersalin, skilled nursing facilities, perawatan kesehatan di rumah (home health care), fasilitas rehabilitasi atas ketergantungan obat dan alkohol, dan ‘hospice care’ Mengelola Biaya Pelayanan Kesehatan 8 Mardiati Nadjib
  14. 14. Pemeriksaan Sebelum Admisi RS (Preadmission Testing) Ada bentuk-bentuk tes/ pemeriksaan tertentu yang dilakukan sebagai bagian dari tatalaksana rawat inap guna menentukan tindakan yang tepat terhadap pasien. Tujuan preadmission adalah untuk membantu menekan pengeluaran-pengeluaran pasien selama di RS melalui pengurangan jumlah lama hari rawat dengan menggunakan pemeriksaaan XRays, test laboraorium, dan test-test yang dilakukan untuk pasien rawat jalan, sebelum jadwal rawat inapnya ditetapkan Preadmission test bukan merupakan program manfaat pelayanan diagnostik rawat jalan, melainkan benefit rawat inap yang dapat mencegah lama hari rawat RS yang terlalu lama atau bahkan tidak diperlukan. Manfaat bagi pasien adalah bahwa mereka segera menerima pengobatan sebelum masa rawat inap itu sendiri. Kalau tidak, pasien akan tinggal satu atau dua hari untuk melakukan test-test seperti tersebut diatas dan menunggu sampai pengobatan dimulai. Pelayanan Gawat Darurat (Emegency Room Treatment) Untuk menghindari penggunaan UGD yang tidak begitu penting dan notabene lebih mahal dimana sebenarnya pasien dapat pergi ke praktik dokter, pihak asuradur/ Bapel menambahkan deductible (sebesar mis. U$50) untuk setiap penggunan UGD. Pendekatan kedua adalah dengan cara meningkatkan jumlah co-insurance atas biaya UGD. Dengan pendekatan yang manapun, pihak tertanggung harus membayar dengan uang sendiri jika menggunakan UGD yang sebenarnya tidak diperlukan. Jika dari hasil pemeriksaan di UGD kemudian mengharuskannya untuk dirawat, maka ia dibebaskan dari deductible dan coinsurance tambahan. Admisi di akhir pekan (Weekend Admission) RS, sebagaimana bisnis lainnya mengurangi aktivitas mereka selama akhir pekan. Tindakan operasi dan tes-tes (lab, rontgen) juga tidak banyak dilakukan. Pada kebanyakan kasus, pasien yang masuk pada hari Jumat tidak akan menerima tindakan sampai pada hari Senin dan akan mendapatkan pelayanan sama dengan pasien yang baru masuk pada hari Senin itu. Namun, pasien yang diterima pada hari Jumat akan menghabiskan 3 hari ekstra di RS yang tentu saja akan menambah biaya. Dengan alasan itulah maka kalau pasien masuk untuk kasus elektif pada hari Jumat atau Sabtu, pihak asuransi seringkali tidak menyediakan benefit atau akan membebankan deductible yang cukup besar (mis. U$250). Jika rawat inap terpaksa dilakukan pada akhir pekan, terutama pada kasus persalinan atau penyakit yang mengancam hidup pasien, maka biaya yang dikeluarkan akan di ganti oleh pihak asuransi Mengelola Biaya Pelayanan Kesehatan 9 Mardiati Nadjib
  15. 15. Tindakan Bedah Rawat Jalan (Outpatient Surgery) Teknik baru operasi dan anastesi yang membuat pasien lebih cepat sembuh, memungkinkan para dokter untuk melakukan operasi dengan aman dengan basis rawat jalan. Operasi rawat jalan dilakukan pada unit rawat jalan, klinik operasi independen, ditempat praktik dokter. Biaya operasi menjadi berkurang dan pembayaran rawat inap RS dapat dihindari. Operasi rawat jalan biasanya akan memperoleh ganti rugi sebesar 100 persen dari biaya yang sebenarnya. Pelayanan Rawat Jalan (Ambulatory Care) Diagnosa dan pengobatan yang diberikan pada pasien rawat inap bisa dilakukan dengan ekonomis dengan cara rawat jalan jika peralatan dan tenaga tersedia. Dibeberapa tempat yang memiliki RS dengan fasilitas rawat jalan dan pelayanan UGD menyediakan fasilitas pelayanan rawat jalan, termasuk diagnosa, pengobatan dan rehabilitasi. Pihak penjamin membuat paket-paket yang merangsang pasien untuk memanfaatkan pelayanan ambulatory care. Klinik Bersalin (Birthing Center) Pihak asuransi bisa memberikan insentif pada pasien persalinan untuk memanfaatkan klinik bersalin dengan cara menghapus coinsurance.. Klinik-klinik tersebut sangat populer, merupakan alternatif rawat inap yang murah terutama bagi pasien yang tidak beresiko tinggi dan perawatan pasca persalinan. Kebanyakan klinik bersalin tersebut dimiliki dan dioperasikan oleh para dokter ahli kebidanan atau bidan yang memiliki hubungan bisnis dengan fasilitas pelayanan untuk perawatan kasus yang bersifat akut. Biasanya klinik-klinik tersebut dekat dengan RS umum, sistem serta transportasi yang mudah jika sewaktu-waktu ada komplikasi selama proses persalinan. Klinik yang dioperasikan oleh bidan juga memiliki dokter-dokter spesialis yang senantiasa tersedia jika tenaga mereka dibutuhkan. Di Amerika. karena begitu populernya klinik-klinik bersalin ini, banyak rumah sakit yang mengelola klinik serupa di dalam lingkungan RS itu sendiri. Perawatan yang Progresif (Progressive Care) Pada progresive care, pasien-pasien menjalani berbagai tingkat perawatan, sesuai kondisi kesehatannya. Tingkatan tersebut meliputi perawatan intensif, rawat inap untuk kondisi akut biasa, perawatan di skilled nursing facilities, dan perawatan di rumah (home health care). Perawatan progresif ini tidak perlu harus dimulai dengan perawatan di RS. Perawatan progresif memberikan kesempatan pada asuransi untuk menyediakan cakupan dengan Mengelola Biaya Pelayanan Kesehatan 10 Mardiati Nadjib
  16. 16. alternatif murah untuk perawatan RS tanpa mengabaikan kualitas perawatan bagi tertanggung. Skilled Nursing Facility (SNF) SNF, dilakukan oleh atau dibawah pengawasan perawat terdaftar atau tim dokter. Cakupan SNF meliputi biaya kamar, pelayanan perawat, terapi fisik, obat, dan perlengkapan medis. Perawatan intermediate dan self-care (pengobatan sendiri) tidak dicakup, demikian pula perawatan custodial umumnya tidak dicakup. Biaya perhari SNF lebih rendah dari pada biaya perawatan di RS Perawatan Kesehatan di Rumah (Home health care) Pelayanan untuk perawatan kesehatan disediakan bagi pasien dirumah oleh agen pemberi jasa perawatan kesehatan di rumah (home health care). Pelayanan tersebut meliputi: • • • • Intermitten nursing care disediakan dibawah pengawasan perawat terdaftar Terapi fisik, terapi bicara Pengobatan dan pelayanan laboratorium, dan Intermitten service (tidak terus menerus) yang dilakukan dirumah Keputusan dokter untuk menggunakan fasilitas pelayanan perawatan kesehatan di rumah di dasarkan pada faktor-faktor kemampuan pihak keluarga dalam membantu melayani si sakit dan keinginan pasien. Program perawatan kesehatan di rumah ini sangat tepat bagi pasien yang menderita sakit kronis atau penderita cacat, pasien pasca serangan jantung atau stroke dan kasus ortopedik, di mana biasanya penderita dengan kondisi seperti ini harus menjalani proses penyembuhan di RS. Selain itu, pasien yang membutuhkan terapi oksigen , spinal cord injury atau menderita sakit pernafasan, dan mereka yang tengah menghadapi kematian (terminally ill) bisa menerima perawatan di rumah. Perawatan kesehatan di rumah biasanya menyediakan perawatan pendukung yang relatif lebih murah dibanding perawatan di RS. Dengan kemajuan teknologi, terapi di rumah semakin canggih dengan kemajuan teknologi, misalnya dialisis yang dilakukan di rumah (home dialysis) Di Indonesia, beberapa RS telah menyediakan paket pelayanan kesehatan di rumah, meliputi jasa dokter, perawat, fisioterapi dll. Contohnya adalah RS PKU Muhammadiyah, RS Bethesda dll. Untuk beberapa kasus yang membutuhkan perawatan intensif pun dapat dilaksanakan di rumah, namun masih terbatas di kota-kota besar saja. Pelayanan fisioterapi di rumah pasca perawatan RS paling sering dijumpai. Demikian pula penyediaan jasa perawat pasien maupun orang tua/ lansia di rumah dewasa ini juga semakin banyak dijumpai di Indonesia. Mengelola Biaya Pelayanan Kesehatan 11 Mardiati Nadjib
  17. 17. Fasilitas pengobatan ketergantungan alkohol dan obat (Alcohol dan drug treatment facility atau ADTF) Ada banyak paket manfaat yang mencakup biaya-biaya fasilitas pengobatan bagi orang yang sembuh dari ketergantungan terhadap alkohol dan obat terlarang. Disamping menyediakan pelayanan detoksifikasi, fasilitas tersebut menawarkan konsultasi dan perangkat pelatihan yang dapat membantu pasien melawan dan mengatasi ketergantungan terhadap obat dan alkohol. Disamping lebih murah dibanding dengan jika di rawat di RS, ADTF juga telah terbukti sukses dalam membantu pasien-pasien yang bermasalah dengan alkohol dan obat terlarang. Contoh di Indonesia adalah RS Ketergantungan Obat (RSKO) Cilandak serta Pamardi Siwi di Jakarta. Beberapa daerah juga memiliki panti rehabilitasi sosial korban napza. Pada umumnya panti-panti tersebut berupa yayasan, termasuk pula yang menggunakan pendekatan agama. Sebagai contoh Pondok Pesantren Suryalaya di Jawa Barat. Hospice care Hospice care diperuntukkan bagi pasien yang menderita sakit pada tahap terminal (mereka yang mempunyai kesempatan hidup 6 atau kurang dari 6 bulan) dengan pengobatan tradisional dan alternatif. Hospice care menekankan pada perawatan paliatif (lebih ditujukan untuk menghilangkan rasa nyeri ketimbang penyembuhan ) perhatian lebih dilakukan untuk mengatasi kebutuhan emosi, dan bantuan kepada pasien dan keluarga dalam menjalani masa menjelang kematian. Ada 4 prinsip dasar yang membedakan hospice dangan sistem perawatan kesehatan secara tradisional: • • • Pasien dan keluarga, bukan hanya pasien, dianggap sebagai unit perawatan Suatu tim yang multidisiplin, termasuk dokter, perawat, bantuan tenaga perawat dirumah, psikiater, psikolog, tenaga terlatih, juga anggota keluarga, di gunakan untuk membantu menentukan kebutuhan fisik , psikologis dan spiritual bagi pasien dan keluarganya, kemudian mengembangkan pelayanan menyeluruh dan terkoordinasi dengan baik. Rasa sakit dan gejala-gejala yang berhubungan dengan terminal illness dikontrol, namun tanpa upaya keras menyembuhkan pasien dari sakitnya 1.5. Kontrol Terhadap Pembayaran Ada beberapa cara menghemat biaya-biaya pelayanan kesehatan melalui kontrol pembayaran. Sebagian besar pendekatan ini digunakan didalam paket perorangan atau kumpulan, yang meliputi billing audit RS, pembayaran hanya untuk biaya-biaya yang layak dan sifatnya umum/biasa berlaku (reasonable and customary charge) dan pengawasan Mengelola Biaya Pelayanan Kesehatan 12 Mardiati Nadjib
  18. 18. terhadap pengeluaran untuk kegiatan administrasi. Disamping itu, paket per kumpulan dapat menghemat dengan cara negosiasi potongan harga dan program insentif keuangan bagi pegawai dan keluarganya. 1.5.1. Hospital Billing Audit Banyak pihak penjamin yang mengaudit tagihan RS dengan memanfaatkan staf yang ada atau menggunakan jasa perusahaan independen yang mengkhususkan diri pada pelayanan auditing. Audit dilakukan untuk menentukan apakah pelayanan telah dilakukan dengan benar ataukah biaya yang dikenakan juga telah tepat. Laporan Audit mengindikasikan kelebihan atau kekurangan biaya yang dikenakan oleh setiap unit di RS. Semua pembayaran yang berlebih (overcharge) biasanya didiskusikan dengan bagian keuangan oleh auditor sebelum melapor kepada pihak penjamin. Di Amerika, banyak RS yang melakukan audit sendiri terhadap sejumlah tagihan tertentu untuk melihat kemungkinan kesalahan sebelum klaim-klaim asuransi di catat atau untuk mencari kesalahan dalam praktik penagihan. Disamping itu, asuransi juga berupaya mendorong agar pihak tertanggung mau melakukan sendiri audit; jika menemukan kesalahan, perusahaan asuransi akan membagi keuntungan akibat penghematan tersebut kepada si tertanggung. Ada beberapa perusahaan yang secara otomatis mengaudit semua tagihan pada jumlah tertentu (mis.$20.000). Ada juga yang melakukan prescreen terhadap tagihantagihan tertentu untuk menentukan apakah audit diperlukan. Secara umum, sekitar U$2 pada setiap kelebihan pembayaran disimpan guna membayar U$1 untuk proses auditing. Contoh di Indonesia, PT Askes mengelola klaim di RS dengan membentuk tim pengendali yang bertugas untuk memeriksa klaim yang masuk, apakah telah memenuhi persyaratan administratif dan sesuai petunjuk teknis yang ada. 1.5.2. Batas Tagihan yang Diperkenankan (Eligible charge limits) dan Tagihan yang Layak dan Biasa/ Umum Berlaku ( reasonable and customary charges) Asuransi biasanya membayar RS dan dokter berdasarkan penentuan limit pembayaran yang diijinkan. Provider meminta pembayaran jasa pelayanan, jika berada pada atau dibawah batas jumlah penggantian yang diperkenankan, sejumlah tertentu dimana deductible dan coinsurance telah diperhitungkan. Jika seorang tagihan ke pasien lebih dari yang dibolehkan, dokter tersebut dapat meminta pasien untuk membayar kekurangannya Sebagai contoh, kontrak asuransi dapat menyatakan batas pembayaran yang dibenarkan yaitu yang lebih kecil dari tiga perhitungan di bawah ini: • • Tarif aktual dokter Tarif normal dokter, yang didasarkan pada perhitungan tagihan-tagihan dokter selama periode tertentu untuk prosedur dan pelayanan yang serupa Mengelola Biaya Pelayanan Kesehatan 13 Mardiati Nadjib
  19. 19. • Tarif yang layak dan umum (reasonable and customary) bagi prosedur dan pelayanan pada suatu area tertentu Harga yang layak dan berlaku umum tersebut merupakan jumlah batas yang ditentukan oleh pihak asuransi, pemegang polis kelompok, perusahaan, atau administratur agar adil maupun konsisten dengan harga yang dipakai oleh pemberi jasa lainnnya yang setara/ serupa di wilayah tersebut, yang memberikan pelayanan yang sama. 1.5.3. Mengontrol Pengeluaran Administrasi Biaya administrasi merupakan unsur yang termasuk di dalam premium asuransi kesehatan. Biaya administrasi sangat penting didalam program tunjangan untuk perorangan dan kumpulan. Pihak asuransi menginginkan biaya-biaya tersebut seminimum mungkin, karena: • • • Pemegang polis sangat resisten terhadap premium yang tinggi Persaingan diantara penjamin untuk memberikan pelayanan asuransi dengan premium terendah Tekanan dari pihak penentu kebijakan Pengeluaran Untuk Pemasaran Tenaga pemasaran memegang kendali yang kuat untuk berlangsungnya sebuah bisnis. Jika agen atau petugas penjualan asuransi kumpulan (group representative) telah menjalani pelatihan dan memulai transaksi pejualan tahap awal dengan tepat, dan kemudian terus melakukan kontak dengan pihak tertanggung, akan memudahkan tenaga pemasaran untuk membuat tertanggung menyadari kebutuhannya untuk melanjutkan paketnya. Kontak pribadi dengan pihak tertanggung oleh agen tidak hanya dapat mempertahankan kontrak dari benefitnya tetapi juga sekaligus dapat mengubah keinginan pihak tertanggung untuk terus menambah cakupan benefitnya. Oleh karena itu sangatlah penting bagi asuransi untuk memiliki tenaga-tenaga pemasaran yang mengerti dengan sungguh-sungguh cakupan berbagai benefit yang dipasarkan, agar dapat memenuhi kebutuhan tertanggung. Pengeluaran Untuk Underwriting Proses penerapan underwriting asuransi kesehatan menjadi semakin mahal bagi asuransi disebabkan oleh kenaikan gaji, peningkatan biaya overhead, biaya medis yang semakin tinggi, surat pernyataan dokter (attending physician statement) dan laporan inspeksi. Biaya undewriting untuk asuransi kumpulan akan menurun secara tajam dengan meningkatnya jumlah anggota. Hal ini disebabkan oleh proses undewriting berfokus pada atribut kelompok secara keseluruhan, dan pegawai beserta keluarganya biasanya tidak ditanggung secara perorangan. Mengelola Biaya Pelayanan Kesehatan 14 Mardiati Nadjib
  20. 20. Suatu sistem pemrosesan aplikasi yang efisien dan hemat waktu sangat penting bagi upaya penurunan biaya admisitrasi dari underwriting. Penundaan dan biaya-biaya tambahan bisa dieliminir melalui penanganan secara tepat dari aplikasi yang masuk. Pengeluaran Untuk Penanganan Klaim Di Amerika, untuk mengurangi biaya klaim, maka klaim rutin dapat diserahkan penanganannya kepada asosiasi pemeriksa klaim. Para pemeriksa ini membutuhkan lebih sedikit pelatihan dan pengalaman dibandingkan dengan para pemeriksa klaim senior. Dengan demikian hanya tinggal sejumlah kecil klaim dengan masalah yang kompleks yang perlu ditangani oleh tenaga klaim yang berpengalaman. Sistem komputerisasi dalam memproses klaim telah meningkatkan efisiensi dan mengurangi biaya-biaya administrasi. Contohnya adalah transmisi klaim secara elektronik, kalkulasi dari benefit secara otomatis, dan pembayaran klaim secara otomatis. 1.6. Telaah Utilisasi (Utilization Review) Telaah Utilisasi (Utilization Review) didisain untuk mengurangi admisi RS yang kurang penting, dan mengawasi lama hari rawat pasien melalui analisis data pasien secara prospektif dan retrospektif. Prinsip-prinsip ini telah dikembangkan sehingga mencakup jenis pelayanan lainnya. Telaah Utilisasi digunakan baik dalam paket kelompok maupun perorangan 1.6.1. Telaah Prospektif Program telaah prospektif didisain untuk menentukam kebutuhan pelayanan kesehatan sebelum pelayanan tersebut diberikan, utamanya pengelolaan penggunaan pelayanan RS. Terdapat pula program telaah prospektif untuk SNF, tindakan bedah, dan pelayanan rawat jalan tertentu. Telaah Utilisasi Untuk Rawat Inap/ TURI (Inpatient utilization review) TURI didisain untuk mengurangi rawat inap yang tidak perlu atau tidak tepat. Melalui petunjuk teknis yang telah ditetapkan, asuransi menelaah kasus-kasus admisi RS, lama hari rawat, serta pengobatan. Petunjuk tersebut berdasarkan usia, jenis kelamin, dan diagnosa. Proses review ini dilakukan baik oleh organisasi independen yang kompeten ataupun dilaksanakan oleh perusahaan asuransi sendiri. Utilisasi RS direview pada tahap pre admisi (sebelum dirawat),concurrent (saat dirawat), dan discharge planning basis (pada saat akan keluar) Mengelola Biaya Pelayanan Kesehatan 15 Mardiati Nadjib
  21. 21. • Sertifikasi sebelum Perawatan (Preadmission certification). Proses pengesahan preadmision (sebelum dirawat) mewajibkan pihak tertanggung untuk memperoleh otorisasi lebih dulu dari program review untuk mendapatkan perawatan RS yang bersifat elektif atau non-emergency. Para profesional pelayanan kesehatan menelaah dan mengotorisasi lama hari rawat dan mengusulkan paket pengobatan yang sesuai. Telaah ini menghasilkan jaminan bahwa pengobatan yang diusulkan adalah memang perlu dilakukan sesuai diagnosa dan pengobatan pada bentuk yang paling cost effective (seperti. SNF, fasilitas operasi/ bedah rawat jalan, hospice, atau perawatan dirumah). Kebanyakan program juga mensyaratkan pendapat pihak kedua (second opinion) sebelum suatu operasi dilakukan. Jika kriteria rawat inap tidak bisa dipenuhi, maka dirujuk kepada spesialis yang tepat untuk evaluasi lebih lanjut serta mendapatkan rekomendasi persetujuan atau penolakan. Laporan pengesahan diberikan secara tertulis kepada pihak RS, dokter, pasien, dan bagian klaim perusahaan asuransi. Contoh di Indonesia, untuk peserta PT ASKES, tim pengendali akan mengeluarkan surat jaminan setelah dilakukan pengecekan kelengkapan prosedur administrasi. Beberapa asuradur lain juga mulai mempraktikkan cara ini. • Telaah Pada Saat Dirawat (Concurrent Review atau CR). CR dilakukan di RS (on-site) ketika pasien dirawat. Konsep tersebut meliputi penentuan apakah pengobatan dan perawatan rawat inap perlu dilanjutkan. Karena CR dapat mengurangi lama hari rawat, maka hal ini bisa menekan biaya. CR biasanya dilakukan oleh perawat koordinator yang menelaah status pasien segera setelah pasien masuk dan pada interval berurutan sebagai berikut: - menetapkan lama hari rawat inap awal, dan mengidentifikasi ada tidaknya kebutuhan medis untuk setiap perpanjangan hari rawat menilai rencana pengobatan dan melihat hasil pengobatan yang telah diberikan membuat ringkasan data dan dibandingkan dengan kriteria perawatan Kepala/ koordinator perawat dapat mengotorisasi perawatan. Dalam 24 jam dari tiap admission, kepala/ koordinator perawat menelaah secara komprehensif kondisi pasien. Jika data tidak menunjukkan dengan jelas informasi yang dibutuhkan, koordinator perawat meminta klarifikasi dari dokter (attending physician). Kemudian, tingkat perawatan yang tepat ditentukan. Tingkat potensial perawatan mencakup perawatan intensif, akut, extended; atau rehabilitatif, supportif, rawat jalan, perawatan di rumah yang terkoordinir, dan hospice. Koordinator perawat juga menentukan perkiraan lama hari rawat (minimummaksimum) sesuai dignosis awal. Review oleh konsultan Medis dibutuhkan untuk tiap perpanjangan hari rawat yang melebihi batas maksimum. Mengelola Biaya Pelayanan Kesehatan 16 Mardiati Nadjib
  22. 22. Continued stay review (CSR). CSR adalah suatu telaah medis yang dilakukan off-site selama si tertanggung dirawat di RS. Review ini berdasarkan hasil pembicaraan melalui telepon antara koordinator perawat dan dokter yang ada, petugas RS, staf yang mengatur jadual keluar pasien. Hubungan via telepon dilakukan secara konsisten untuk mengetahui kondisi pasien sampai pasien boleh keluar. Dengan menggunakan kriteria medis yang telah ditetapkan dan norma hari rawat yang berlaku, reviewer menentukan kebutuhan medis, ketepatan pengobatan dan lama hari rawat. Manfaat CSR adalah untuk menjamin bahwa hanya pasien yang secara medis membutuhkan perawatan RS yang diijinkan untuk tetap mendapatkan perawatan di RS. • Discharge planning (DP) DP sebaiknya telah ada sedini mungkin pada saat pasien dirawat di RS. Untuk pasien yang belum sembuh benar, tetapi tidak membutuhkan pelayanan untuk perawatan akut di RS, pengaturan untuk kemungkinan tinggal lebih lama sebaiknya dilakukan di institusi pelayanan yang lebih murah, seperti.SNF. DP menjamin bahwa pasien mendapatkan perawatan yang sesuai setelah dirawat di RS. Extended Care Facility Review (ECFR) Dengan menurunnya admisi dan lama hari rawat di RS untuk perawatan akut, penggunaan SNF menjadi meningkat. Juga karena kemajuan teknologi di bidang medis, banyak orang yang dapat diselamatkan dari kecelakaan dan penyakit berat, tetapi kemudian harus menghadapi perawatan yang memakan waktu bulanan serta rehabilitasi. ECFR mengatur dan mengurangi biaya perawatan kesehatan untuk jangka panjang dalam dua cara: 1. melalui kerja sama dengan program discharge planning untuk mengidentifikasi pasien dengan perawatan akut RS yang berhasil dipindahkan ke SNF yang tepat dan murah 2. dengan menyediakan preadmission review dan CSR untuk admisi ke Skilled nursing home Proses ECFR menggunakan petunjuk yang ada untuk menentukan cakupan, melihat sesuai atau tidak dengan norma-norma kriteria medis, dan fasilitas yang tepat. Jika kasusnya disetujui, pasien diterima, lama hari rawat ditentukan dan program review memantau kemajuan pasien dan ketepatan penempatannya. Jika pasien tidak mendapatkan pelayanan sesuai petunjuk extended care facility, program review akan mencoba menangani kasus tersebut pada fasilitas yang lebih tepat seperti pelayanan yang bersifat intermediate, custodial, atau home health care setting. Mengelola Biaya Pelayanan Kesehatan 17 Mardiati Nadjib
  23. 23. Telaah Kebutuhan Tindakan Bedah (Surgical Review) Karena operasi itu mahal, kadang-kadang bersifat elektif, maka pihak penjamin menggunakan beberapa metoda untuk menilai kesesuaiannya. Banyak paket perorangan maupun kumpulan meminta pihak tertanggung agar memperoleh second opinion dari dokter bedah lain untuk suatu operasi tertentu. Opini kedua adalah proses prospektif screening yang tergantung pada hasil konsultasi dokter atau evaluasi ahli bedah atas kebutuhan operasi/ tindakan bedah rawat jalan atau rawat inap yang telah direkomendasi oleh ahli bedah lainnya. Seorang dokter mungkin saja merekomendasikan suatu operasi, sementara dokter lain memilih alternatif yang lain. Potensi penghematan biaya berikut: • • • karena adanya opini kedua tergantung pada hal-hal operasi tidak dikonfirmasi/ dianjurkan oleh opini kedua dan tidak dilakukan operasi dilakukan tetapi rawat jalan bukan rawat inap seperti rekomendasi awal penurunan klaim operasi karena kepedulian dokter Program opini kedua juga mendorong dokter untuk memberikan justifikasi rekomendasi mereka untuk melakukan operasi, meningkatkan rasa percaya diri pasien dengan mengurangi rasa takut, dan tidak menutup alternatif untuk menghindari atau menunda operasi dan biayanya. Assistant Surgeon Review (ASR) Biaya untuk asisten ahli bedah merupakan salah satu biaya yang berkembang pesat pada industri pelayanan kesehatan di Amerika. Penggunaan asisten ahli bedah dapat menambah biaya operasi secara signifikan. Padahal,, seorang asisten ahli bedah tidak selalu dibutuhkan di semua kasus. ASR dapat membantu mengeliminir biaya-biaya yang tidak semestinya ada dengan meninjau kembali manfaat asisten ahli bedah agar biaya yang muncul adalah hanya untuk hal-hal yang benar-benar dianggap tepat secara medis. Jika permintaan memenuhi kriteria, otorisasi didiskusikan dan dinegosiasikan . Ambulatory Surgery Facility Review (ASFR) Banyak prosedur operasi dilakukan berbasis rawat jalan pada klinik bedah (surgicenter), klinik, unit rawat jalan RS, praktik dokter. Meski biaya operasi yang dilakukan lebih murah dibandingkan bila dilakukan di RS, masih ada beberapa komponen biaya dan variabel yang harus dikontrol untuk alasan effisiensi biaya. Tujuan ASFR adalah untuk memastikan pasien menerima perawatan operasi yang diperlukan saja. Mengelola Biaya Pelayanan Kesehatan 18 Mardiati Nadjib
  24. 24. 1.6.2. Telaah secara Retrospektif (Retrospective Review atau RR) Program RR menentukan kesesuaian perawatan yang telah diberikan dan berapa biaya-biaya yang harus dikeluarkan. Mekanisme ini dapat menciptakan insentif yang substansial terhadap perubahan pola pelayanan. RR terhadap klaim-klaim memungkinkan asuransi atau pemegang polis kumpulan untuk membuat suatu profil utilisasi untuk digunakan dalam pengawasan terhadap kecenderungan yang terjadi. Termasuk dalam profil tersebut antara lain diagnosa, berbagai jenis harga pelayanan kesehatan yang dibeli oleh setiap tertanggung, dimana diperolehnya, dan juga porsi yang dibayar oleh pihak asuransi. Kemudian dapat diambil tindakan pada wilayah tertentu dimana terbukti biayanya sangat mahal. 1.6.3. Telaah Utilisasi Rawat Jalan Prosedurnya mirip UR Rawat Inap. Review sertifikasi secara prospektif untuk pelayanan rawat jalan untuk pelayanan yang mahal dan prosedur pengobatan yang berulang, mensyaratkan pasien atau dokternya untuk menghubungi administrator sebelum pelayanan diberikan. Administrator menelaah permintaan tersebut berdasarkan diagnosis pasien dan ketepatan perawatan atau pemeriksaan yang direkomendasi. Dalam telaah retrospektif rawat jalan, disyaratkan pengobatan yang tepat atas diagnosis tertentu yang terkait dengan test test yang dibutuhkan, kunjungan ke dokter yang diperbolehkan, dsb. Begitu klaim diterima, dilakukan review merujuk pada petunjuk yang ada. Tiap pengobatan yang tidak termasuk dalam petunjuk tersebut harus dijustifikasi oleh tim dokter atau dikurangi. 1.6.4. Telaah Utilisasi (Utilization Review) di Indonesia Telaah pemanfaatan pelayanan kesehatan di Indonesia belumlah membudaya. Secara umum dan dari beberapa hasil penelitian.PT.Askes adalah salah satu contoh perusahaan yang telah banyak melakukan kegiatan ini. Mungkin perusahaan asuransi swasta lain juga telah melakukannya, namun belum banyak informasi tersedia. Salah satu cara pengendalian biaya yang dilakukan PT.Askes adalah dengan melakukan sistem pembayaran kapitasi total ke PPK tingkat I. Diharapkan dengan demikian angka rujukan akan terkendali.Namun, seringkali hal tersebut tidak terjadi. Dari hasil penelitian di Puskesmas Kota Yogyakarta, rata-rata rasio kunjungan peserta PT.Askes sebesar 11,68%, sedangkan rasio rujukan ke RS sebesar 20,83%.3 , angka yang cukup tinggi. Dari hasil penelitan menunjukkan bahwa sebanyak 66,7% responden (Kepala Puskesmas) menyatakan melakukan Telaah Utilisasi, dan 46,67% menyatakan hanya kadang-kadang saja. Ternyata telaah utilisasi belum sepenuhnya dipahami oleh PPK. 3 Fita Yulia K, Faktor-faktor yang berhubungan dengan upaya pengendalian biaya pelayanan kesehatan peserta PT.Askes di Puskesmas Kota Yogyakarta, JMPK Vol. 07/No.1/Maret/2004, hal 27. Mengelola Biaya Pelayanan Kesehatan 19 Mardiati Nadjib
  25. 25. Tren kunjungan juga merupakan data indikatif untuk UR. Gambaran kecenderungan tingkat kunjungan peserta dari PT.Askes dan PT.Jamsostek dari tahun 1994-2003 seperti tampak pada tabel 2 menjelaskan adanya perbedaan di antara kedua asuradur tersebut. Seperti diketahui, kebijakan PT.Askes menggunakan Puskesmas sebagai gate keeper, sedangkan Jamsostek selain menggunakan Puskesmas juga menggunakan (kontrak) dengan praktek swasta (dokter umum). Data menunjukkan adanya tren peningkatan utilisasi peserta Askes dari tahun 1994 sampai 2003, namun pola fluktuatif tampak pada angka utilisasi peserta Jamsostek. Dengan segala limitasinya, model pengendalian biaya ternyata telah mulai diterapkan di Indonesia. Perusahaan-perusahan asuransi swasta dengan model indemnitasnya, tentu sangat berkepentingan dalam hal pelaksanaan upaya-upaya pengendalian biaya seperti yang banyak dilakukan di Amerika. Tabel 2. Angka kunjungan per 1000 peserta per tahun untuk rawat jalan primer, rawat jalan referal, Rawat inap, peserta ASKES dan Jamsostek 1994-2003 Tahun 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 Ratarata Rawat Jalan Tk I PT.Askes Jamsostek 124,2 117,5 107,3 146,1 105,3 143,1 143,4 133,6 160,9 130,5 142,0 125,0 122,1 147,5 124,4 159,8 122,0 151,8 112,5 138,0 126,4 139,3 Rujukan PT.Askes 17,1 17,8 18,6 22,5 30,5 28,8 27,8 36,9 31,3 40,6 27,2 Jamsostek 7,2 7,4 11,8 10,0 7,1 6,8 8,9 10,8 10,1 12,1 9,2 Rawat Inap RS PT.Askes Jamsostek 1,8 1,8 1,8 3,5 1,8 2,7 2,0 2,3 2,6 2,4 2,5 1,9 2,4 2,2 2,8 2,8 3,2 2,4 3,4 2,6 2,4 2,5 Sumber: A Preliminary Report on Financial Analysis of Indonesian National Health Insurance Scheme, Hasbulah Thabrany et all, Center for Health Economic Studies,University of Indonesia. 1.7. Manajemen Kasus atau MK (Case Management) MK merupakan suatu pendekatan terencana untuk memberikan pelayanan atau pengobatan kepada tertanggung yang mengalami masalah kesehatan yang serius. Pendekatan ini dimaksudkan untuk mengatur biaya dan promosi kearah intervensi yang lebih efektif sesuai kebutuhan pasien. Mengelola Biaya Pelayanan Kesehatan 20 Mardiati Nadjib
  26. 26. Penyakit-penyakit kronis dan katastropik dipekirakan mencapai 40 persen dari klaim ke asuransi tiap tahunnya ; MK didisain untuk mengontrol biaya-biaya sejenis itu. MK menyebabkan manfaat tersedia untuk pelayanan kesehatan yang tepat dan cost effective, termasuk alternatif untuk hospitalisasi. Sebagai contoh, seorang pasien mungkin mendapatkan penggantian atas pelayanan paruh-atau purna waktu perawat di rumahnya. Pelayanan perawatan kesehatan dirumah lebih murah daripada pelayanan rawat inap dan seringkali lebih menguntungkan bagi pasien. 1.7.1. Kebutuhan Akan Manajemen Kasus Penyakit-penyakit catastrophic atau injury dapat muncul akibat suatu kejadian yang tiba-tiba ,akut yang tidak diantisipasi sebelumnya, atau kelainan degeneratif. Kondisi serupa ini biasanya berdampak terhadap kebutuhan biaya yang besar atau pembayaran benefit yang tinggi selama kurun waktu panjang. Di Amerika, model MK diterapkan untuk pelayanan kesehatan seperti amputasi, patah tulang, trauma bagian kepala, bayi dengan resiko tinggi, luka bakar hebat, spinal cord injuri, stroke, AIDS, ALS, penyakit Crohn, multiple sclerosis, anorexia nervosa/bilumia, severe rheumatoid arthritis, substance abuse, dan selected psychiatric conditions. 1.7.2. Proses Manajemen Kasus MK didisain untuk mengidentifikasi kasus katastropik dan kecelakaan sedini mungkin—meski sebelum admisi yang pertama. Program review preadmisi, concurrent review, dan continued stay review merupakan cara yang terbaik bagi asuradur untuk mengidentifikasi kasus-kasus yang akan mendapatkan manfaat dari manajemen kasus. Manajemen kasus, yang biasanya sukarela, menekankan keikutsertaan pasien dan keluarganya dalam program pengobatan. Pasien secara terus menerus diberi informasi mengenai pengobatan dan rehabilitasi serta disarankan untuk menentukan sendiri pilihannya. Jika pasien tidak menghendaki program manajemen kasus, dia bisa saja tetap menerima paket secara reguler untuk paket kumpulan. Di Indonesia MK belum terbukti dilakukan seperti di Amerika. Namun, beberapa asuradur seperti PT Askes memiliki pola pembayaran untuk beberapa kasus rawat inap di RS tertentu menggunakan cara paket kasus, seperti: operasi jantung (open heart surgery), kateterisasi, PDCA. 1.7.3. Manajemen Rehabilitasi Rehabilitasi merupakan salah satu bentuk manajemen kasus. Rehabilitasi adalah proses yang sekaligus juga dianggap peran manajemen yang aktif. Tujuan jangka panjang dari rehabilitasi adalah membantu memulihkan pasien yang cacat/disabled untuk semaksimal Mengelola Biaya Pelayanan Kesehatan 21 Mardiati Nadjib
  27. 27. mungkin dinyatakan kesehatannya baik, independen, dan berfungsi seperti sebelum cacat/ lumpuh. Ada 2 jenis pelayanan rehabilitasi: rehabilitasi medis dan vocational rehabilitation • • Rehabilitasi medis dikonsentrasikan pada pengobatan dan prosedur yang didesain untuk mengurangi efek fisik dari ketidakmampuan melakukan aktivitas (disability) Vocational rehabilitation, yang merupakan tujuan utama asuransi didalam lingkup disability , menyediakan pelayanan yang didisain untuk membantu pasien agar mandiri dan kembali bekerja Tidak ada batas jelas diantara kedua jenis pelayanan rehabilitasi ini, dan keduanya dapat dilakukan- untuk kontinum tertentu- dari disability, impairment, dan proses penyembuhan. Rehabilitasi medis umumnya dianggap penting untuk dilakukan langsung setelah menjalani fase pengobatan akut, sementara itu vocational rehabilitation untuk kasus impairment dan terbatasnya fungsi-fungsi tubuh . 1.8. Managed Care Managed care merupakan sistem pelayanan kesehatan yang mengintegrasikan pembiayaan dan penyediaan pelayanan kesehatan. Managed care dimulai pada tahun 1930an ketika kelompok prepaid pertama dikembangkan untuk meningkatkan akses terhadap pelayanan berkualitas dan memberikan pelayanan preventif. Kelompok prepaid pertama adalah pelopor-pelopor HMO. Selama dekade terakhir, sistem pelayanan kesehatan telah berevolusi pada fase yang tidak terlalu diharapkan, sebagian besar ditujukan untuk merespon kenaikan biaya kesehatan. Perubahan yang paling terlihat adalah peningkatan secara signifikan jumlah MCO. Meski ada banyak variasi paket-paket yang ditawarkan, sebagian besar MCO memiliki elemen-elemen seperti dibawah ini: • • • • Pengaturan-pengaturan dengan provider tertentu yang dipilih untuk menyediakan paket pelayanan kesehatan yang komprehensif kepada peserta Standar yang eksplisit untuk pemilihan provider pelayanan kesehatan Program formal untuk jaga mutu dan telaah utilisasi Insentif keuangan bagi para peserta yang memanfaatkan provider dan prosedur yang ditetapkan oleh MCO 1.8.1. Tipe-tipe Organisasi Managed Care Ada beberapa bentuk MCO, dan karena Managed Care berkembang semakin matang, variasi dalam sistem kini bermunculan. MCO yang paling sering ditemukan adalah HMO Mengelola Biaya Pelayanan Kesehatan 22 Mardiati Nadjib
  28. 28. dan PPO. Bentuk lainnya adalah EPO, POS , carve-outs, integrated delivery system dan centers of excellent Health Maintenance Organization (HMO) Meskipun sistem pemberian pelayanan HMO ada beberapa bentuk, semua memberikan manfaat yang komprehensif dengan basis dana praupaya/ dibayar dimuka (prepaid) untuk peserta sukarela. Pembayaran dimuka ditentukan dimuka dan tergantung pada jumlah anggota yang mendaftar. HMO sering kali menggunakan dokter umum sebagai gatekeeper atau manajer dalam mengkoordinasi pelayanan bagi peserta guna memaksimalkan efisiensi dan efektivitas dalam pemberian pelayanan. Ada 4 tipe dasar HMO: • • • • Pada model staff HMO, dokter berpraktek hanya sebagai karyawan dan biasanya menerima gaji Model Group HMO membayar kelompok dokter dengan rate yang dinegosiasikan, per kapita, dimana kelompok mendistribusikannya diantara para dokter dalam berbagai cara Pada Asosisasi Praktik Dokter Independen atau Independence Practice Association (IPA), kontrak-kontrak paket managed care dengan IPA secara terpisah yang terdiri dari para dokter yang memiliki praktik pribadi/independen, atau dengan dokter-dokter secara perorangan. Dokter-dokter ini memberikan pelayanan pada peserta HMO dengan tarif yang dinegosiasikan, per kapita, flat retainer, atau tarif negotiated fee-for-service. Dokter menjalankan praktiknya dan juga melayani pasien non-HMO dengan basis tarif fee-for service bersamaan dengan kontrak yang dilakukan dengan satu atau lebih HMO Model Network HMO melakukan kontrak kerja sama baik dengan grup, mungkin satu atau lebih, maupun dengan IPA atau dokter perorangan. Peserta dikenakan pembayaran yang tetap per bulan. Preferred Provider Organizations (PPOs) PPO lebih fleksibel dibanding HMO karena memberikan konsumen kebebasan untuk memilih provider. Pada saat yang sama PPO mencoba melakukan penghematan dengan menggiring pasien untuk memilih provider nya yang memiliki komitmen untuk memberikan pelayanan yang cost-effective. PPO merupakan pembiyaaan dan penyediaan pelayanan yang mengkombinasikan bentuk standar paket indemnity fee-for-service dengan HMO. PPO dikembangkan selama tahun1980-an. Secara khusus diorganisasikan oleh asuransi tetapi kadang-kadang juga oleh provider atau pihak lain. PPO melakukan kontrak dengan jaringan atau panel provider yang setuju untuk memberikan pelayanan kesehatan. dan dibayar menurut negotiated fee schedule. Peserta perorangan pada PPO dapat memperoleh pelayanan dari provider yang tidak berafiliasi (nonaffiliated), tetapi pilihan tersebut mengakibatkan denda, biasanya berupa peningkatan jumlah coinsurance. Mengelola Biaya Pelayanan Kesehatan 23 Mardiati Nadjib
  29. 29. Exclusive Provider Organizations (EPOs) EPO adalah bentuk paling ketat dari PPO. Pelayanan menggunakan provider yang non-afiliasi tidak akan dibayar, jadi sebagian besar orang yang menjadi peserta EPO harus menerima pelayanan dari provider yang telah berafiliasi atau harus membayar sendiri biaya kesehatannya. Pemberi jasa atau provider biasanya dibayar dengan basis fee-for service sesuai dengan negotiated discount atau fee schedule. Point-of-Service (POS) Plans Point of service, kadang disebut HMO-PPO hibrid atau open-ended HMO, menggabungkan karakteristik dari HMO dan PPO. POS plans menggunakan jaringan provider (network of participating providers) dibawah kontrak. Peserta memilih dokter yang memberikan pelayanan primer, yang mengontrol rujukan ke spesialis. Jika peserta menerima perawatan dari provider POS, peserta membayar sedikit atau tidak sama sekali out-of-pocket sebagaimana yang dilakukan HMO, dan tidak mengajukan klaim. Pelayanan yang diberikan provider diluar jaringan kerjasama (out-plan) akan dibayar, tetapi peserta harus membayar coinsurance dalam jumlah yang besar. Dasar dari pembayaran (reimbursement) kepada provider mungkin saja berupa fee-of-service atau kapitasi untuk dokter yang menjadi mitra kerja (in-plan). Akan tetapi, biasanya akan ada insentif keuangan untuk para provider untuk mencegah overutilisasi. Specialty Managed Care Arrangement (Carve-Outs) Sejalan dengan perkembangan managed care, beberapa area penyediaan pelayanan kesehatan yang diberikan dikelola secara khusus, tersendiri (singled) ataupun carved-out (terpisah) untuk manajemen perorangan. Perilaku sehat, obat-obatan yang diresepkan, dan pelayanan kesehatan gigi merupakan tiga area yang sering dikelola khusus/ carve-out. Banyak MCO dan asuransi tradisional mengalami kesulitan untuk mengontrol biaya pada area tersebut. Untuk mengatasi persoalan tersebut, para provider SMCA berfungsi seperti HMO. Integrated Delivery Systems (IDS) IDS membawa semua komponen pelayanan kesehatan seperti, dokter, RS, klinik, perawatan di rumah/ home health care, fasilitas perawatan jangka panjang (long term care services), dan farmasi- menjadi satu kesatuan. Bentuk MCO serupa ini memiliki kapasitas untuk menghadapi resiko finansil, tetapi biasanya IDS melakukan kontrak kerjasama keluar untuk pelayanan dimana IDS tidak ingin atau tidak mampu mengembangkannya sendiri, seperti reinsurance untuk kasus yang bernilai tinggi, atau administrasi pembayaran klaim. IDS diorganisir oleh dokter dan rumah sakit. Mengelola Biaya Pelayanan Kesehatan 24 Mardiati Nadjib
  30. 30. Center of Excellent Beberapa paket kelompok asuransi melakukan kontrak dengan sejumlah institusi terpilih untuk melakukan prosedur yang berbiaya tinggi, seperti transplantasi jantung, hati, ginjal, dan sumsum tulang belakang. Fasilitas dimana prosedur-prosedur yang memiliki kompleksitas tinggi ini dilakukan disebut “center of excellence” . Asuransi menggunakan sejumlah kriteria untuk mengembangkan sebuah center of excellent, seperti tim transplantasi yang terlatih, kinerja transplantasi (termasuk banyaknya transplantasi telah dilakukan dan bagaimanan hasilnya), efisiensi institusi. Disamping itu lokasi geografis menjadi pertimbangan untuk melayani kebutuhan konsumen (tertanggung). Perawatan pada center of excellent menjadi daya tarik bagi pasien-pasien dan kelompok pemegang polis, karena: • • Pasien menerima manfaat pada tingkat yang lebih tinggi dari yang lain, Sebagai contoh, Deductible, coinsurance, copayment seringkali dibebaskan, biaya perjalanan pasien dibayar/ reimburse Perusahaan dapat mengharapkan penghematan dengan adanya negosiasi potongan harga dengan pihak institusi, ditambah dengan penghematan dari hasil penanganan pasien yang lebih baik (mis, kemungkinan infeksi dan komplikasi yang lebih sedikit) Asuradur telah mengembangkan konsep ini untuk pengobatan dan prosedur lainnya, seperti operasi jantung (coronary by-pass) dan pengobatan kanker. Melalui kontrak yang dilakukan dengan fasilitas lokal ataupun regional, asuradur mampu membawa pendekatan center of excellence kedalam pelayanan medis yang lebih luas. 1.8.2. Respon Asuradur Terhadap Managed Care Paket fee-for-service tradisional mengadopsi beberapa.teknik managed care untuk pengendalian biaya. Bentuk-bentuk managed care yang paling umum pada asuransi fee-forservice adalah; • • • Telaah utilisasi memanfaatkan organisasi khusus untuk mengelola utilisasi Manajemen kasus untuk kasus kronis yang berbiaya tinggi dan kasus katastrophik Managed indemnity plans bukan MCO dan tidak memiliki kontrak dengan jaringan providers. Dengan mengenal kebutuhan untuk merespon perkembangan managed care yang demikian pesat, banyak asuradur masuk ke pasar managed care selama periode merger dan periode perkembangan pada pertengahan tahun 1980-an. Karena PPO tidak mewajibkan investasi awal yang besar seperti HMO, asuradur menjadi sangat komit (comitted) dengan model ini, yang lebih mendekati model asuransi ganti rugi / tradisional indemnitas. Mengelola Biaya Pelayanan Kesehatan 25 Mardiati Nadjib
  31. 31. Ketika asuransi ganti rugi/ tradisional indemnitas mulai kehilangan pangsa pasar, industri asuransi Amerika meresponnya dengan melakukan investasi besar-besaran pada berbagai bentuk managed care, termasuk HMO, PPO, dan EPO. 1.9. Promosi, Pencegahan dan Pendidikan Pendidikan dan promosi kesehatan merupakan dua upaya industri asuransi dan perusahaan untuk mendorong gaya hidup sehat, menghindari perilaku yang beresiko tinggi, dan mendidik individu mengenai perawatan kesehatan dan penggunaan pelayanan kesehatan secara tepat. Masyarakat menjadi lebih sadar dan peduli tentang dampak merokok, minum alkohol berlebihan, hipertensi tidak terkontrol, kurang olah raga, pola makan yang salah, dan kecelakaan. Masyarakat juga mulai bertanggung jawab atas kesehatannya dengan memahami bahwa perubahan gaya hidup secara signifikan dapat mengurangi faktor-faktor resiko yang berkaitan dengan kematian dini atau cacat (disability). Beberapa asuransi dan perusahaan telah mengembangkan program ‘hidup sehat’ (wellness) serta promosi kesehatan untuk mendorong tertanggung dan karyawan agar meningkatkan kesehatan. Program ini sangat beragam, beberapa komponen yang populer diantaranya adalah; • Pelarangan merokok • Pengenalan dan pemantauan hipertensi • Manajemen stress • Pemantauan gizi dan berat badan • Olah raga dan fitness • Pemantauan terhadap ketergantungan obat dan alkohol • Pengurangan resiko kanker • Pelatihan CPR • Pengurangan resiko kecelakaan • Pemantauan tekanan darah • Pengobatan gawat darurat • Glukoma • Pemanfaatan benefit pelayanan medis secara bijaksana • Konseling gaya hidup • Pelatihan self-care • Konsultasi keluarga Program hidup sehat (wellness) mengupayakan penyatuan konsep pencegahan penyakit dan modifikasi gaya hidup dengan pendekatan pengobatan secara tradisional. Harapan dari program ini adalah bahwa program tidak hanya bermanfaat bagi karyawan dan keluraganya saja tetapi juga perusahaan dengan pengurangan biaya perawatan kesehatan, absensi, dan turnover pegawai, disamping peningkatan mutu moral karyawan dan kenaikan produktivitas. Mengelola Biaya Pelayanan Kesehatan 26 Mardiati Nadjib
  32. 32. 1.10. Kecenderungan yang Muncul Statistik terakhir menunjukkan inflasi biaya kesehatan cenderung menurun. Pada tahun 1995, pengeluaran untuk kesehatan meningkat hanya 4.5 persen. Meski masih lebih tinggi dari tingkat inflasi perekonomian nasional secara keseluruhan, angka ini masih lebih rendah selama kurun waktu tiga dekade. Meski terlalu dini untuk menyimpulkan bahwa inflasi bisa dikendalikan, namun perkembangan ini membuktikan adanya upaya swasta dan publik dalam pengendalian biaya pelayanan kesehatan yang cukup berhasil. Diantara pendekatan yang dianggap berhasil adalah penerapan managed care (integrasi pembiayaan dan penyediaan pelayanan), telaah utilisasi, iur biaya dan pendekatan lainnya Kecenderungan di Indonesia menunjukkan semakin kritisnya perusahaan-perusahaan dalam menyediakan benefit kesehatan yang efisien. Sebagai contoh, perusahaan membentuk Bapel khusus untuk mengelola biaya kesehatan karyawannya. Beberapa perusahaan lebih memilih ‘self-insured’ (swa asuransi) seperti membuat aturan kerja sama dengan PPK sendiri, membentuk Bapel internal atau bahkan memiliki pelayanan kesehatan sendiri. Bila karyawan membutuhkan perawatan lebih lanjut, maka mekanisme rujukan dilakukan oleh dokter perusahaan atau klinik perusahaan. Beberapa asuradur di Indonesia juga sudah mulai menerapkan model pengendalian biaya. PT Askes misalnya, memiliki tim pengendali yang bertugas untuk melaksanakan telaah utilisasi, profiling, supervisi. Untuk pemberian obat, digunakan formularium, plafon harga serta komputerisasi farmasi. Meski banyak kritik atas efektifitas maupun tujuannya, Askes PNS juga telah beberapa waktu menerapkan iur biaya. Untuk pembayaran ke PPK diberikan secara kapitasi untuk pelayanan primer, dan pembayaran secara paket ke RS. Paket tersebut meliputi antara lain biaya akomodasi, lab sederhana, obat-obatan yang diberikan di rumah sakit serta visite dokter. Iur biaya dibebankan yaitu selisih biaya dengan tarif Perda (discounted tarif). Konsep managed care juga mulai diterapkan di Indonesia dan menunjukkan kecenderungan peningkatan. Demikian pula dengan Telaah Utilisasi, semakin lama semakin disadari kebutuhannya untuk mengendalikan biaya kesehatan, baik oleh asuradur maupun perusahaan. Konsep gatekeeper menjadi pendekatan yang lazim digunakan oleh perusahaan besar untuk membatasi utilisasi yang berlebihan oleh para karyawan. Misalnya, bila tidak mendapatkan sertifikasi dari dokter umum atau dokter perusahaan, maka penggunaan pelayanan dokter spesialis tidak akan mendapatkan penggantian dari perusahaan. Perusahaan-perusahaan asuransi maupun Bapel-bapel jelas memberlakukan aturan ini dengan menunjuk pelayanan primer seperti dokter keluarga atau puskesmas. Rujukan yang tidak didasari atas kebutuhan yang disetujui dalam sertifikasi, tidak akan mendapatkan penggantian atau dikenai iur biaya tinggi. Perawatan kesehatan di rumah juga menunjukkan kecenderungan meningkat di Indonesia, meski masih terbatas di kota-kota besar karena membutuhkan fasilitas dan tenaga khusus yang mungkin belum cukup tersedia di daerah. Mengelola Biaya Pelayanan Kesehatan 27 Mardiati Nadjib
  33. 33. Meski secara umum pembiayaan kesehatan di Indonesia masih sangat terbatas, ditambah dengan persoalan ketimpangan/ disparitas (equity), namun program-program pengendalian biaya mulai diterapkan dengan harapan efisiensi akan tercapai. Persoalan lain yang dihadapi adalah akses ke pelayanan kesehatan yang belum merata. Pendanaan bersumber Pemerintah serta asuransi kesehatan sosial merupakan tantangan ke depan yang diharapkan akan dapat menjawab masalah pembiayaan kesehatan di Indonesia. Belajar dari pengalaman negara lain, kenaikan biaya kesehatan perlu diwaspadai sedini mungkin melalui sistem kendali biaya dan jaga mutu yang baik, bila tidak ingin pelayanan kesehatan menjadi mahal dan tidak terjangkau oleh masyarakat luas. Mengelola Biaya Pelayanan Kesehatan 28 Mardiati Nadjib
  34. 34. BAB 2 Penerbitan, Pelayanan dan Perpanjangan Polis (Policy Issuance, Servicing and Renewal) Efmansyah Iken Lubis Pendahuluan Perpanjangan Polis (Policy Renewal) Penerbitan Proposal Penawaran (Quotation) Penerbitan Polis (Policy Issuance) Kecenderungan (Emerging Trends) Kesimpulan Administrasi dan Pelayanan Polis (Policy Administration and Servicing) 2.1. Pendahuluan Ada bermacam fungsi yang sangat berkaitan dengan penerbitan, pelayanan dan perpanjangan polis baik polis kumpulan (group policy) maupun polis perorangan (individual policy). Tersedianya fungsi–fungsi tersebut adalah penting dalam menunjang pengoperasian perusahaan asuransi kesehatan. Bagaimana dan dimana suatu perusahaan asuransi menjalankan fungsi–fungsi ini dapat bervariasi, tergantung pada besar dan struktur organisasi perusahaan itu sendiri. Agar administrasi asuransi kesehatan dapat berjalan dengan baik, dibutuhkan upaya–upaya yang berkesinambungan / kontinyu dan adanya kerjasama yang baik antara armada penjualan (sales force) di lapangan dengan petugas di kantor pusat (back office). Hal penting yang juga perlu diperhatikan dalam menjaga kelancaran proses administrasi adalah kerjasama dari pemegang polis (policy holder). Pemegang polis seharusnya mengetahui secara rinci administrasi setiap produk asuransi kumpulan maupun perorangan. Untuk itu, pemaparan yang lengkap terhadap manfaat (benefit) apa yang akan diperoleh oleh pemegang polis harus dapat dilaksanakan oleh armada penjualan. Kewajibankewajiban pemegang polis juga harus dijelaskan secara komprehensif sebelum pertanggungan dimulai. Dengan demikian, peng-administrasi-an polis-polis yang ada akan lebih baik. Bab ini membahas proses–proses penerbitan, pelayanan dan perpanjangan polis asuransi kesehatan baik kumpulan maupun perorangan. Ada baiknya, sebelum pembahasan mengenai penerbitan polis, kita terlebih dahulu mengenal proses penerbitan proposal penawaran (quotation). Penerbitan, Pelayanan & Perpanjangan Polis 29 Efmansyah Iken Lubis
  35. 35. 2.2. Penerbitan Proposal Penawaran (Quotation) Bab V buku Dasar – Dasar Asuransi Kesehatan Bagian A telah menjelaskan secara terperinci mengenai pemasaran produk asuransi kesehatan. Adapun aspek yang akan ditekankan dalam bab ini adalah proses penjualan yang secara langsung berhubungan dengan proses penerbitan proposal penawaran. Pada saat kegiatan penjualan, armada penjualan akan mencari informasi seluas mungkin dari calon pemegang polis. Dari mulai produk yang diinginkan hingga jumlah calon peserta (member) yang akan diikutsertakan dalam program penjaminan nantinya. Tentunya informasi selengkap ini lebih diperlukan pada produk asuransi kesehatan kumpulan dibanding produk asuransi kesehatan perorangan. Pada kasus (case) kumpulan, data-data yang diperlukan untuk membuat sebuah proposal penawaran antara lain adalah sebagai berikut : • Produk yang dipilih oleh calon pemegang polis • Tipe proteksi (coverage) • Jenis manfaat • Data lengkap perihal calon pemegang polis, seperti: o Nama perusahaan / badan / organisasi o Alamat lengkap perusahaan / badan / organisasi o No. Akte Pendirian perusahaan / badan / organisasi o SIUP Perusahaan / Surat Izin Pendirian Badan / Organisasi o No. NPWP perusahaan / badan / organisasi o Sumber dana perusahaan / badan / organisasi o Jenis kepemilikan perusahaan / badan / organisasi o Bidang usaha (line of business) o Pejabat penghubung (contact person) dan jabatannya o Jumlah karyawan Sebagian data tersebut diatas diperlukan sesuai dengan Keputusan Menteri Keuangan Republik Indonesia No. 45/KMK.06/2003 Tentang Penerapan Prinsip Mengenal Nasabah Bagi Lembaga Keuangan Non Bank. • Periode pertanggungan • Metode pembayaran premi yang dipilih • Kriteria / tingkatan dari calon peserta, misalnya apakah hanya karyawan saja atau karyawan beserta pasangan (isteri/suami) saja atau karyawan beserta pasangan dan anak • Data calon peserta, seperti : o Nama peserta o Alamat peserta o Tanggal lahir o Jenis kelamin o Status pernikahan o Hubungan dengan karyawan o Jenis produk untuk masing-masing peserta Penerbitan, Pelayanan & Perpanjangan Polis 30 Efmansyah Iken Lubis
  36. 36. Setelah data-data sebagaimana tercantum diatas telah diterima oleh petugas penjualan, langkah selanjutnya adalah menyerahkan data tersebut ke petugas bagian penerbitan proposal. Di berbagai perusahaan asuransi kesehatan atau yang sering disebut asuradur, bagian proposal terintegrasi dengan bagian underwriting. Setelah data diterima, proses underwriting dapat dilakukan. Proses underwriting sendiri telah dibahas secara mendalam pada Bab VI buku Dasar – Dasar Asuransi Kesehatan Bagian A. Proses underwriting ini akan menghasilkan nilai premi yang selanjutnya dengan seluruh informasi diatas akan dituangkan dalam suatu proposal penawaran. Namun perlu diingat bahwa jumlah peserta dan nilai premi yang tertera dalam proposal penawaran yang diajukan masih bersifat indikatif. Walaupun bervariasi antara satu asuradur dengan asuradur lainnya, masa berlaku sebuah proposal penawaran biasanya adalah 3 bulan dimana masa berlaku inipun harus tertera jelas dalam proposal penawaran tersebut. Jika telah melewati masa berlakunya, proses underwriting dan perhitungan premi harus diulang kembali dengan menggunakan data-data terbaru. Sebelum calon pemegang polis memberikan keputusannya apakah akan menerima atau tidak proposal yang diajukan oleh sebuah perusahan asuransi kesehatan, biasanya calon pemegang polis terlebih dahulu mengkomunikasikan perihal produk, proteksi, manfaat yang akan diperoleh dan lain sebagainya kepada karyawan mereka. Seringkali keputusan diambil oleh sebuah tim dimana wakil karyawan juga diikutsertakan didalam nya. Hal ini sangat menguntungkan asuradur karena karyawan, yang notabene adalah calon peserta, sudah sejak awal mendapatkan gambaran perihal asuransi kesehatan yang akan menjadi hak mereka. Dalam prakteknya, pemegang polis seringkali meminta penawaran dari berbagai asuradur. Dengan demikian, tim dapat mempertimbangkan produk yang paling sesuai dengan keinginan mereka. Petugas penjualan juga biasanya harus mempresentasikan apa yang ditawarkan pada tim tersebut. Jika calon pemegang polis telah menyetujui proposal yang ditawarkan, maka langkah selanjutnya adalah calon pemegang polis harus melengkapi / mengajukan sebuah surat / formulir yang dalam kalangan industri asuransi dikenal sebagai Surat Permohonan Asuransi (SPA). SPA ini juga memuat data-data sebagaimana tercantum diatas. Khusus untuk kasus (case) asuransi kesehatan perorangan, pembuatan proposal ini jauh lebih sederhana. Perbedaannya adalah, sesuai dengan hasil underwriting dan atau besarnya pertanggungan yang diajukan, pemeriksaan kesehatan kerap kali diperlukan. Hasil pemeriksaan kesehatan ini dapat berujung dengan keputusan menolak ajuan pertanggungan, menerima ajuan pertanggungan tanpa syarat atau menerima ajuan pertanggungan dengan dikenakannya premi tambahan (extra premium). Penerbitan, Pelayanan & Perpanjangan Polis 31 Efmansyah Iken Lubis
  37. 37. 2.3. Penerbitan Polis (Policy Issuance) Penerbitan polis baik untuk asuransi kumpulan maupun perorangan dimulai dengan proses pelengkapan / pengajuan Surat Permohonan Asuransi (SPA) oleh calon pemegang polis. Dalam kasus asuransi kumpulan, sebelum polis diterbitkan, terlebih dahulu harus dilakukan beberapa hal. Fase ini dikenal sebagai fase pra-penerbitan (preissuance). 2.3.1. Instruksi Penutupan (Closing Instruction) Dalam fase pra-penerbitan polis ini, setelah mendapatkan SPA, petugas penjualan harus mengisi surat / formulir Instruksi Penutupan (Closing Instruction) untuk kasus tersebut. Biasanya, informasi yang terdapat dalam surat / formulir Instruksi Penutupan terdapat beberapa hal sebagai berikut : • Daftar kelengkapan dokumen, yang biasanya adalah : - SPA asli - Instruksi Penutupan - Tagihan Deposit Premi (khusus untuk asuransi kesehatan kumpulan) - Bukti pembayaran - Tabel perhitungan premi (yang telah diverifikasi oleh bagian proposal) - Tabel manfaat (yang telah diverifikasi oleh bagian proposal) - Data peserta • Data Pemegang Polis • Manfaat • Syarat-syarat dapat dipertanggungkan / eligibilitas • Premi • Jalur pemasaran (termasuk didalamnya berapa besar komisi dan kepada siapa komisi dibayarkan) Instruksi Penutupan ini harus ditandatangani oleh petugas penjualan yang berhasil mendapatkan kasus tersebut, atasan dari petugas penjualan yang bersangkutan serta perantara (baik Broker maupun Agen lainnya) jika ada. 2.3.2. Deposit Premi (Premium Deposit) Dibeberapa negara, termasuk Indonesia, sebagian besar asuradur menerapkan adanya pembayaran deposit premi sebelum polis di terbitkan. Besarnya deposit premi ini juga sangat bervariasi. Beberapa asuradur menerapkan pembayaran deposit premi sebesar satu bulan premi berdasarkan premi indikatif yang terdapat dalam proposal penawaran asuransi kesehatan. Dilain pihak, asuradur lainnya menerapkan sistem persentasi dari premi indikatif tersebut yang mana biasanya sekitar 20 % dari premi indikatif. Ada beberapa alasan kenapa asuradur memberlakukan deposit premi. Alasan yang paling menonjol adalah untuk melindungi asuradur dari kemungkinan kerugian akibat pembatalan pertanggungan secara sepihak oleh pemegang polis di awal masa pertanggungan. Sebagaimana yang diketahui, asuradur akan mengeluarkan cukup banyak biaya diawal kepesertaan pemegang polis, Penerbitan, Pelayanan & Perpanjangan Polis 32 Efmansyah Iken Lubis
  38. 38. diantaranya untuk mencetak buku panduan kepesertaan (membership handbook), kartu kepesertaan (membership card) dan biaya-biaya untuk mengadakan acara sosialisasi perihal proteksi kepada peserta. Oleh karenanya, tanpa pembayaran deposit premi, biasanya asuradur belum akan memulai proses penerbitan polis. Dengan diserahkannya SPA dan Instruksi Penutupan, bagian penagihan (collection) akan menerbitkan tagihan (invoice) untuk deposit premi. Petugas penjualan bertanggung jawab terhadap pengumpulan deposit premi ini. Bukti pembayaran deposit premi ini, yang biasanya melalui transfer antar bank ke rekening asuradur (bank transfer), dilampirkan dengan dokumen lainnya untuk diserahkan kepada bagian penerbitan polis (policy issuance). 2.3.3. Data Peserta Dokumen lainnya yang dibutuhkan adalah data peserta. Peserta dalam hal ini adalah setiap orang yang memenuhi kriteria / tingkatan / eligibilitas yang diputuskan oleh asuradur dan atau pemegang polis. Peserta bisa saja hanya karyawan atau karyawan beserta pasangannya (isteri/suami) atau karyawan beserta pasangan dan anaknya (hingga jumlah tertentu atau tak terbatas). Data peserta ini dapat berupa formulir kepesertaan (enrollment form) maupun dalam bentuk data elektronik yang biasanya menggunakan format Microsoft Office Excel. Saat ini, data elektronik menjadi pilihan banyak asuradur karena sangat mempermudah proses pemasukan data ke dalam sistem teknologi informasi yang digunakan oleh asuradur tersebut (upload data). Dengan mempergunakan proses “upload” ini, waktu proses (processing time) yang diperlukan dapat di pangkas secara signifikan. Hal ini tentunya berdampak positif dalam hal menekan biaya operasional asuradur. Selain untuk kegunaan administratif dan perhitungan akhir premi, data peserta dapat dipergunakan sebagai sumber informasi perihal distribusi peserta yang sangat bermanfaat bagi asuradur dalam strategi perluasan jaringan pemberi pelayanan kesehatan (provider network). Formulir pendaftaran juga dapat menyediakan data yang dibutuhkan perihal nama ahli waris (beneficiary) jika dalam produk asuransi yang dipilih tercakup asuransi jiwa dan / atau asuransi kematian dan cacat tetap total / sebagian akibat kecelakaan (accidental death & dismemberment insurance) dan / atau santunan kematian dari asuransi kesehatan itu sendiri. Pada kasus dimana karyawan juga ikut membayar sebagian dari premi (contributory plan), formulir pendaftaran ini juga dapat disisipkan pernyataan yang ditandatangani oleh karyawan tentang pemberian kewenangan kepada pemegang polis untuk memotong gaji karyawan tersebut sesuai dengan jumlah kontribusi yang akan diberikan oleh karyawan yang bersangkutan serta pernyataan bahwa yang menandatangani memahami pernyataan tersebut. Jika dalam produk asuransi ditawarkan pilihan proteksi yang diinginkan, pilihan karyawan juga akan dapat diketahui dari formulir pendaftaran tersebut. Jika kepesertaan program asuransi kesehatan yang diterapkan oleh pemegang polis berupa suatu pilihan (optional) kepada para karyawannya, pada beberapa negara, asuradur wajib meminta karyawan yang menolak ikut serta dalam program asuransi kesehatan ini untuk menandatangani formulir pernyataan penolakan proteksi (waiver / refusal of Penerbitan, Pelayanan & Perpanjangan Polis 33 Efmansyah Iken Lubis
  39. 39. coverage). Dengan waiver ini, karyawan telah diberikan kesempatan untuk berpartisipasi dalam produk asuransi tetapi menolak ikut. 2.3.4. Prosedur Penerbitan Polis Untuk Asuransi Kesehatan Kumpulan Jika seluruh dokumen sebagaimana yang tertera pada Instruksi Penutupan sudah lengkap, barulah bagian penerbitan polis akan menerbit polis sesuai dengan ketentuan ketentuan yang ada dalam proposal yang telah disetujui. Polis asuransi kesehatan telah dibahas secara mendalam pada Bab IV buku Dasar–Dasar Asuransi Kesehatan Bagian A. Polis merupakan dokumen yang mengikat pemegang polis dan asuradur secara hukum. Pada dasarnya, polis mengandung hak dan kewajiban masing-masing pihak serta: • Proteksi yang disediakan • Eligibilitas / Persyaratan kepesertaan (eligibility) • Manfaat • Kondisi yang dapat mengakhiri manfaat yang diperoleh oleh peserta dan atau pemegang polis Selain polis, bagian penerbitan polis biasanya juga bertanggung jawab atas penerbitan Sertifikat Peserta, Buku Panduan Kepesertaan, Kartu Peserta dan tagihan premi. 2.3.5. Sertifikat bagi Peserta, Buku Panduan Kepesertaan dan Kartu Peserta (Member Certificate, Membership Handbook and Membership Card) Walaupun saat ini sudah jarang dilakukan, terkadang masih ada beberapa asuradur yang mengeluarkan sejenis sertifikat untuk setiap peserta. Namun perlu diingat bahwa sertifikat ini bukanlah sebagai dokumen hukum yang mengikat asuradur dengan peserta melainkan hanya berupa suatu uraian garis besar perihal manfaat dan ketentuan lain dari polis. Sebagai gantinya, dewasa ini perusahaan asuransi kesehatan lebih memilih untuk menerbitkan Buku / Kartu Panduan Kepesertaan (Membership Handbook). Buku ini juga bukan merupakan dokumen hukum melainkan merupakan uraian ringkas dari polis. Berbagai informasi dicantumkan dalam buku tersebut. Mulai dari tabel manfaat, cara mendapatkan layanan kesehatan, cara mengajukan klaim, daftar rumahsakit / klinik rekanan perusahaan asuransi kesehatan (provider network) hingga nomer telepon pusat layanan nasabah (Customer Service Center) asuradur yang dapat di hubungi. Kartu Peserta (Membership Card) diterbitkan untuk setiap peserta. Walau demikian, beberapa asuradur hanya menerbitkan satu Kartu Peserta untuk satu keluarga. Dari segi biaya, tentunya pilihan kedua lebih efisien. Namun dari segi efektifitas, mungkin pilihan pertama lebih unggul. Kartu Peserta ini biasanya digunakan oleh peserta pada saat akan mendapatkan layanan kesehatan pada jaringan pemberi pelayanan kesehatan asuradur. Tentunya hal ini hanya berlaku jika produk yang dipilih oleh pemegang polis adalah produk Penerbitan, Pelayanan & Perpanjangan Polis 34 Efmansyah Iken Lubis
  40. 40. yang memberikan fasilitas penggunaan jaringan pemberi pelayanan kesehatan secara bebas biaya (cashless facility). 2.3.6. Tagihan premi Setelah polis, sertifikat peserta / buku panduan kepesertaan dan kartu peserta selesai diterbitkan, tagihan sisa premi dibuatkan oleh bagian penerbitan polis. Dalam tagihan tersebut tercantum total premi yang final, besar deposit premi yang telah dibayarkan dan sisa premi yang harus dibayarkan oleh pemegang polis. Perlu diperhati - kan metode pembayaran yang dipilih oleh pemegang polis. Biasanya, tagihan premi ini dikalkulasikan dan diterbitkan secara otomatis oleh sistem yang digunakan asuradur. Untuk itulah, sangat penting agar metode pembayaran yang dipilih oleh pemegang polis dimasukkan kedalam sistem. Dengan demikian, tagihan yang akan diajukan akan sesuai dengan sebagaimana mestinya. Metode pembayaran biasanya ada 3 pilihan, yaitu tahunan (annually), kuartalan (quarterly) dan per semester (semi annually). Tagihan (invoice) beserta dengan dokumen-dokumen lainnya sebagaimana tercantum diatas akan dikirimkan secara bersamaan ke alamat pemegang polis. Dalam banyak kasus pada beberapa asuradur, petugas penjualan menghantarkan secara langsung dokumendokumen tersebut. Hal ini dilakukan dengan maksud agar petugas penjualan dapat menjelaskan secara garis besar isi polis yang diterbitkan. Selain itu, unsur pemberian layanan yang baik juga menjadi salah satu alasan mengapa sistem ini dijalankan. Dalam invoice, tertera tenggang waktu (grace period) pembayaran premi. Sebagian besar asuradur menggunakan 31 (tigapuluh satu) hari sebagai tenggang waktu tersebut. Namun demikian, di Indonesia akhir-akhir ini tidak sedikit asuradur yang menerapkan tenggang waktu pembayaran premi selama 14 (empatbelas) hari. 2.3.7. Sosialisasi kepada peserta Walaupun tidak ada keharusan bahwa asuradur harus melakukan semacam sosialisasi perihal produk yang dipertanggungkan kepada peserta, banyak asuradur menyediakan petugas yang biasanya berasal dari bagian layanan nasabah (customer service / customer care) untuk memberikan sosialisasi / penyuluhan tentang produk, proteksi, manfaat dan tatacara mendapatkan layanan kesehatan dan atau pengajuan klaim biaya kesehatan. Walaupun biaya untuk penyelenggaraan kegiatan sosialisasi ini biasanya sudah diperhitungkan dalam premi, tidak jarang pemegang polis ikut menanggung biaya pelaksanaannya terlebih jika sosialisasi dilaksanakan didaerah-daerah dimana kantor-kantor cabang dari pemegang polis berada. Peserta sosialisasi ini biasanya adalah para karyawan setempat. Kerjasama dari pemegang polis dalam melakukan pra-sosialisasi, baik berbentuk tulisan dan atau lisan, sangat membantu dalam memperlancar pelaksanaan sosialisasi. Sosialisasi ini juga sangat membantu asuradur dalam mengadministrasi / memberikan Penerbitan, Pelayanan & Perpanjangan Polis 35 Efmansyah Iken Lubis
  41. 41. pelayanan kepada para peserta dan atau pemegang polis selama masa pertanggungan berlangsung. 2.3.8. Prosedur Penerbitan Polis Untuk Asuransi Kesehatan Perorangan Pada asuransi kesehatan perorangan, dikarenakan produk dan manfaatnya relatif lebih standar, proses penerbitan polis lebih ringkas dibandingkan proses penerbitan polis untuk asuransi kesehatan kumpulan. Sebagaimana dengan asuransi kumpulan, proses penerbitan polis perorangan juga dimulai dengan pengajuan Surat Permohonan Asuransi (SPA). Isi surat tersebut juga tidak jauh berbeda dengan SPA untuk asuransi kumpulan. Perbedaan yang mendasar terletak pada pembayaran premi. Jika pada asuransi kesehatan kumpulan calon pemegang polis hanya diwajibkan membayar deposit premi terlebih dahulu, pada asuransi kesehatan perorangan premi harus dibayarkan secara penuh sebelum polis diterbitkan. Setelah menerima SPA dan bukti pembayaran premi, barulah proses underwriting dilakukan. Berdasarkan keterangan yang ditulis dalam SPA dan atau besarnya pertanggungan yang diajukan, seorang calon pemegang polis dan atau tanggungan lainnya dapat saja diminta untuk melakukan pemeriksaan kesehatan terlebih dahulu. Sebagaimana yang telah dijelaskan terlebih dahulu, hasil pemeriksaan kesehatan ini dapat berakhir pada diterima atau ditolaknya pengajuan pertanggungan asuransi kesehatan yang bersangkutan atau bahkan diterima dengan catatan. Yang dimaksud dengan catatan disini dapat berarti adanya penambahan premi dan atau adanya penyakit yang dikecualikan dalam masa pertanggungan. Seandainya secara proses underwriting pengajuan pertanggungan asuransi tersebut disetujui (dengan atau tanpa catatan), barulah polis diterbitkan. Beberapa asuradur juga menerbitkan sertifikat dan atau kartu peserta dan atau buku panduan kepesertaan untuk setiap peserta. Dokumen-dokumen ini selanjutnya dikirimkan ke alamat pemegang polis. 2.4. Administrasi dan Pelayanan Polis (Policy Administration and Servicing) 2.4.1. Pelayanan Polis Asuransi Kesehatan Perorangan Pelayanan polis asuransi kesehatan perorangan relatif lebih sederhana jika di bandingkan dengan pelayanan polis asuransi kesehatan kumpulan. Hal ini dikarenakan segala sesuatunya sudah dilakukan pada tahap proses penerbitan polis itu sendiri. Mulai dari premi yang telah 100 % dibayarkan oleh pemegang polis sebelum proses underwriting dilakukan, hingga polis dan dokumen lainnya dikirimkan kepada pemegang polis. Hampir dapat dipastikan bahwa pada asuransi kesehatan perorangan tidak dikenal adanya perubahan polis dan atau perubahan kepesertaan ditengah periode pertanggungan. Walaupun demikian, Penerbitan, Pelayanan & Perpanjangan Polis 36 Efmansyah Iken Lubis
  42. 42. tercatat adanya hubungan ke pusat layanan nasabah (customer service) namun biasanya hubungan ini lebih bersifat pertanyaan terhadap produk, tatacara pengajuan klaim dan pertanyaan terhadap pembayaran klaim. Perihal klaim dan pengadministrasiannya akan dibahas lebih mendalam pada Bab III. 2.4.2. Pelayanan Polis Asuransi Kesehatan Kumpulan Pelayanan polis asuransi kesehatan kumpulan lebih kompleks jika dibandingkan dengan pelayanan polis asuransi kesehatan perorangan. Berbeda dengan polis asuransi kesehatan perorangan, pelayanan polis asuransi kesehatan kumpulan memerlukan upaya yang lebih besar. Perubahan kepesertaan dan atau perubahan produk, manfaat serta proteksi asuransi seringkali terjadi pada satu periode pertanggungan. Perubahan ini, atau yang sering diistilahkan sebagai movement, dapat terjadi seiring dengan adanya pergantian karyawan baik yang disebabkan oleh karena adanya pengunduran diri karyawan maupun perekrutan baru serta adanya promosi karyawan. Penanganan kegiatan-kegiatan ini secara tepat, efisien dan akurat memungkinkan asuradur mem - pertahankan standar yang tinggi atas pelayanan kepada pemegang polis. Tingkat keterlibatan pemegang polis dalam fungsi administrasi menentukan apakah produk asuransi kesehatan tersebut termasuk dalam kategori diadministrasikan / dilayani oleh pihak pemegang polis secara swa-kelola (self-administered) atau peng - administrasian / pelayanan polis oleh asuradur (insurer-administered). Di Amerika, hanya sebagian kecil perusahaan asuransi kesehatan / asuradur yang menggunakan sistem pengadministrasian dan pelayanan polis oleh asuradur, sebagian besar menggunakan sistem pengadminitrasian dan pelayanan polis oleh pemegang polis. Faktor penting yang menjadi bahan pertimbangan apakah asuradur menerapkan sistem swa-kelola oleh pemegang polis termasuk jumlah peserta, besarnya premi, dan kemampuan karyawannya untuk menyelenggarakan proses pengadministrasian / pelayanan polis. Kumpulan yang besar biasanya memiliki sistem pengadministrasian / pelayanan polis oleh asuradur. Dalam sistem swa-kelola oleh pemegang polis, pemegang polis mengelola catatan individual karyawan-karyawan yang diikutsertakan dalam program asuransi kesehatan ini. Disamping itu, pemegang polis juga melalukan fungsi – fungsi sebagai berikut : • Mendaftarkan karyawan. • Menerbitkan sertifikat. • Mempersiapkan bukti dapat diasuransikan (evidence of insurability). • Mempersiapkan laporan premi bulanan dengan menggunakan formulir yang telah dipersiapkan oleh asuradur. • Dalam beberapa kasus, memproses klaim. Dengan menggunakan sistem swa-kelola oleh pemegang polis ini, pihak asuradur hanya mencatat jumlah keseluruhan karyawan pemegang polis yang diikutsertakan dalam program asuransi kesehatan ini dan ada berapa diantara mereka yang masih aktif menjadi peserta. Data-data diatas diperoleh dari laporan premi bulanan yang diberikan oleh pemegang polis. Jika terdapat masalah administratif yang tidak termasuk dalam aturan administrasi Penerbitan, Pelayanan & Perpanjangan Polis 37 Efmansyah Iken Lubis
  43. 43. pemegang polis, pemegang polis akan menyerahkan permasalahan itu kepada asuradur untuk memperoleh penyelesaian atau bimbingan. Sebaliknya, di Indonesia, hampir seluruh perusahaan asuransi kesehatan / asuradur mengadministrasikan / melayani polis secara langsung terlepas dari berapa jumlah peserta maupun berapa besar premi. Polis dikelola secara langsung oleh karyawan asuradur, baik dari kantor yang dimiliki asuradur maupun dari kantor pemegang polis dengan cara menempatkan karyawan asuradur pada kantor pemegang polis tersebut. 2.4.3. Perubahan Kepesertaan pada Polis Asuransi Kesehatan Kumpulan Kepesertaan baru. Setiap adanya penambahan kepesertaan baru, pemegang polis harus melengkapi formulir pendaftaran yang berisi data-data yang dibutuhkan oleh asuradur sebagaimana layaknya saat pertama kali pemegang polis mengajukan pertanggungan asuransi. Pemegang polis biasanya mendaftarkan karyawan ketika mereka mulai dipekerjakan atau pada saat masa percobaan mereka selesai. Jika pemegang polis mendaftarkan seorang karyawan dan atau anggota keluarganya lebih dari 31 hari setelah dinyatakan memenuhi syarat, karyawan tersebut dianggap terlambat didaftarkan dan harus memberikan bukti insurabilitas yang dapat diterima oleh asuradur. Selain bukti insurabilitas tersebut, mayoritas perusahaan asuransi kesehatan menggunakan 3 bulan sebagai batas waktu penangguhan otomatis dari waktu efektif. Walaupun demikian, pada kenyataannya, ada beberapa perusahaan asuransi kesehatan yang memberikan waktu 6 bulan bahkan ada pula yang tidak memberlakukan ketentuan ini khususnya bagi nasabah utama (prime customer) mereka. Ketentuan ini dimaksudkan untuk menghambat faktor kecurangan (fraud) yang sengaja dilakukan oleh pemegang polis dengan tidak mendaftarkan seluruh karyawan dan atau keluarga mereka terlebih dahulu sebelum terjadinya klaim. Barulah setelah terjadi klaim, pemegang polis berusaha mendaftarkan karyawan dan atau keluarga karyawan yang bersangkutan. Sekarang ini, kecurangan semacam ini sering dijumpai dalam praktek sehari-hari. Penambahan kepesertaan ini akan mengakibatkan adanya tambahan premi yang harus dibayarkan oleh pemegang polis. Penambahan premi yang diberlakukan biasanya dengan menggunakan perhitungan secara pro rata. Penghentian kepesertaan. Nama-nama peserta yang dikeluarkan dari pertanggungan, baik karyawan maupun keluarga karyawan, harus dilaporkan kepada asuradur. Pelaporan ini bisa dilakukan secara perorangan atau per kejadian adanya penghentian karyawan atau secara kolektif. Seorang karyawan yang mengundurkan diri dari pertanggungan pada contributory plan, harus mengisi formulir penghentian secara sukarela dari pertanggungan asuransi kesehatan. Biasanya dalam situasi ini karyawan yang mengundurkan diri diminta untuk menandatangani pernyataan Penerbitan, Pelayanan & Perpanjangan Polis 38 Efmansyah Iken Lubis

×