REVISTA DE EMBRIOLOGÍA CLÍNICA Y BIOLOGÍA DE LA REPRODUCCIÓNJunio 2011 Vol. 16 · Nº1                                 REVIS...
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Revista ASEBIR junio 2011

  1. 1. REVISTA DE EMBRIOLOGÍA CLÍNICA Y BIOLOGÍA DE LA REPRODUCCIÓNJunio 2011 Vol. 16 · Nº1 REVISTA ACTUALIDAD ARTÍCULOS Implementación de los nuevos criterios de la OMS en la práctica clínica Implicación de la técnica MSOME en ciclos de ovodonación Diagnóstico Genético Preimplantacional de aneuploidías: indicaciones, Influencia del ejercicio físico y el índice de masa corporal sobre la técnicas y estrategias calidad espermática: análisis en pacientes de reproducción asistida AULA JOVEN FORMACIÓN CONTINUADA Impacto de las anomalías del espacio perivitelino de los ovocitos en el Células madre embrionarias y células pluripotentes inducidas: desarrollo embrionario y la tasa de implantación ¿pasado, presente y/o futuro en la medicina regenerativa? ¿Es útil el estudio de la fragmentación del ADN espermático para la indicación de IAC como TRA? AGENDA / NOTICIAS / DEBATE / NORMAS DE PUBLICACIÓN
  2. 2. Í N D I C E Junio 2011 Vol. 16 Nº1 EDITA Asociación para el Estudio de la Biología de la Reproducción (ASEBIR). EDITORES Y DIRECTORES CIENTÍFICOS Dra. Marga Esbert AlgamSUMARIO IVI BARCELONA, Barcelona Dr. Jorge Cuadros Fernández CLÍNICA FIVMADRID, MadridSUMARIO Pág. COMITÉ EDITORIAL Presidente: Dr. Manuel Ardoy VilchesEDItORIAl 3 HOSPITAL UNIVERSITARIO GREGORIO MARAÑÓN - MadridCertificado ASEBIR en: Reproducción Asistida Humana. Embriología ClínicaCarmen Ochoa Marieta Vicepresidenta y RRPP: Dra. Carmen Ochoa Marieta CER. CLINICA COTERO - SantanderACtUAlIDAD 4Implementación de los nuevos criterios de la OMS en la práctica clínica Secretaría y RRPP:Cristina González Ravina, Alberto Pacheco Castro Dra. Montserrat Boada Palá INSTITUT UNIVERSITARI DEXEUS - BarcelonaDiagnóstico Genético Preimplantacional de aneuploidías: indicaciones,técnicas y estrategias Tesorería y Relaciones con la Industria: Dr. Fernando Marina RugeroMariona Rius Mas, Laura Marquès Soler, Joaquima Navarro Ferreté INSTITUTO DE REPRODUCCION CEFER - BarcelonaARtÍCUlOS 19 Vocalía de Grupos de Interés e Investigación:Implicación de la técnica MSOME en ciclos de ovodonación Dr. Josep Santaló PedroCristina Urda, Ana R. Díaz, Mª Carmen Cañadas, Vicente Badajoz, Silvia UNIVERSIDAD AUTONOMA DE BARCELONA - BellaterraCamacho, Moisés de la Casa, Julio Gijón, Jose A. Gragera, Ricardo Bonache, Vocalía de congresos:Alberto Martínez de Arenaza Dra. María José Torelló Ybañez HOSPITAL QUIRÓN BARCELONA - BarcelonaInfluencia del ejercicio físico y el índice de masa corporal sobre la calidad Dra. Yolanda Mínguez Royoespermática: análisis en pacientes de reproducción asistida IVI MADRID - MadridMarta Campos Guarnizo, Elena Delgado Niebla, Sara Morgado García,Beatriz Sánchez-Correa, Mª Rosario Gonzáles Roncero, Juan Gordillo Vocalía de Docencia y formación continuada:Gonzálvez de Miranda, José De Julián y Fernández de Velasco, Raquel Dr. Ignacio Santiago Álvarez MiguelTarazona Lafarga, Javier García Casado INST. EXTREMEÑO REPRODUCCIÓN ASISTIDA –IERA -Badajoz Dr. Josu Franco IriarteAUlA JOVEN 34 CENTRO SANITARIO VIRGEN DEL PILAR - San SebastianImpacto de las anomalías del espacio perivitelino de los ovocitos en el Dr. Juan Manuel Moreno Garcíadesarrollo embrionario y la tasa de implantación CLINICA VISTAHERMOSA - AlicanteMarta Herrero, Pere Feliu, Celia Vives, Gerard Albaigès, Mònica Ballesteros,Teresa Planella, Francesca Vidal, Imma Saumell Vocalía Página Web:: Dr. Juan Manuel Moreno García CLINICA VISTAHERMOSA - Alicante¿Es útil el estudio de la fragmentación del ADN espermático para laindicación de IAC como TRA? La Revista de ASEBIR (Asociación para el Estudio de la BiologíaMaría José Lázaro, Laura Vidal, Concepción Linares, Luz Rodríguez de la Reproducción) está indexada en las bases de datos ICYT, de ciencia y tecnología, e IME, de Biomedicina, del Consejo Superior deDEBAtE 44 Investigaciones Científicas (CSIC) de España y en las bases de datosDPI en enfermedades de aparición tardía LATINDEX, para Iberoamérica y CUIDEN®, de la Fundación Index. PUBLICIDAD Y COLABORACIONESVI CONGRESO NACIONAl DE ASEBIR 50 Secretaría ASEBIRPrograma Científico Preliminar C/ Cronos 20, Edificio 4, 1º, 6ª 28037 Madrid - Tfno: 91 367 89 94FORMACIÓN CONtINUADA 55 www.asebir.com · asebir@asebir.comCélulas madre embrionarias y células pluripotentes inducidas: ¿pasado,presente y/o futuro en la medicina regenerativa? DISEÑO, MAQUETACIÓN E IMPRESIÓNJosé Luis Cortés, José Luis García Pérez GÓBALO: Gráfica · Web · Multimedia · Consultoría C/ Castillo de Fuensaldaña 4, Oficina 213AGENDA 62 28232 · Las Rozas · MadridNOtICIAS 63 Tfno - Fax.: 91 626 39 74INFORMACIÓN PARA lOS AUtORES - NORMAS DE PUBlICACIÓN 64 www.gobalo.es · info@gobalo.es Depósito legal: M-18873-1996 ISSN: 1136-4424 Soporte válido: 78-R-CM
  3. 3. E D I t I tUlOI A l t O R Rev Asoc Est Biol Rep Junio 2011 Vol. 16 Nº 1 3CERTIFICADO ASEBIR EN REPRODUCCIÓN ASISTIDA HUMANA. EMBRIOLOGÍA CLÍNICAComo todos sabéis, la primera convocatoria sobre la certificación ASEBIR en Reproducción Asistida Humana: Embriología Clínica,ha finalizado el 31 de Marzo del presente año. Quiero comentaros que ha sido un éxito; 137 compañeros la han solicitado a travésde la vía de convalidación.Los listados con los nombres de cada uno, se encuentran publicados en el área restringida a los socios de nuestra página Web, conla intención de mantener la privacidad.A partir de este momento, elevaremos a escritura pública ante notario el citado listado y a continuación se realizarán los diplomas,con el número de registro individual de cada uno de vosotros. Y se os entregarán, personalmente, en el próximo congreso deASEBIR, a todos aquellos que podáis asistir. Al resto se os enviará a vuestra dirección postal.Desde ASEBIR se continúa trabajando en aras a conseguir el reconocimiento de nuestra especialidad, y entendemos que lacertificación significa un paso transitorio y necesario, que surgió a instancias del Ministerio de Sanidad, Consumo, Política Sociale Igualdad (MSCPSeI), para seguir avanzando en nuestro proyecto.El reconocimiento de la existencia de una necesidad social y profesional existe, y ha sido aceptado en los diferentes apoyos quehemos recibido por parte de los colegios profesionales y organizaciones generales de colegios profesionales, así como de diversassociedades científicas.ASEBIR, a través de la comisión de especialidad y de sus delegados autonómicos, está gestionando estos apoyos e intentandoque exista un reconocimiento oficial, vía sanidad, vía educación en las diferentes comunidades autónomas, y por supuesto en elMinisterio.Sabemos que es una tarea ardua y larga, y que posiblemente algunos de nosotros no la disfrutemos, pero estamos convencidos deque es estrictamente necesaria.La sociedad y los pacientes necesitan profesionales regularmente formados y controlados administrativamente, y somos nosotros,los propios profesionales, los que lo estamos demandando.Es por esto que os animo a que participéis en las siguientes vías de obtención de dicho Certificado, la vía rápida y la vía medianteexamen. Ambas convocatorias ya están abiertas; inscribiros en ellas y utilizar el listado de los embriólogos que han obtenido lacertificación, para pedirles los avales de los que hablan las normas.Es un esfuerzo que debemos hacer cada uno de nosotros; solo así conseguiremos las razones suficientes para seguir luchando porel reconocimiento de nuestra especialidad.Carmen Ochoa MarietaVicepresidenta de ASEBIR
  4. 4. A C t UIA l I D A D t tUlO4 IMPlEMENtACIÓN DE lOS NUEVOS CRItERIOS DE lA OMS EN lA PRÁCtICA ClÍNICA Cristina González Ravina1,3, Alberto Pacheco Castro2,3 1 Laboratorio de Andrología y Banco de Semen. Clínica IVI Sevilla, 2Laboratorio de Andrología y Banco de Semen. Clínica IVI Madrid, 3Grupo de Interés de Andrología ASEBIR Como es bien sabido, el primer Manual es que se reconoció que el estudio de Con respecto a la morfología, el de Laboratorio para el análisis de la movilidad progresiva espermática manual refiere la puesta en marcha semen humano y su interacción con (espermatozoides tipo a y b), así de un estudio multicéntrico para el el moco cervical se publicó en 1980, como el de la morfología, aparte de análisis de este parámetro seminal. en respuesta a la elevada necesidad ser subjetivos no estaban sujetos a En esta edición de 1999 se especifica de estandarizar los protocolos para ningún protocolo bien estandarizado que los datos obtenidos en centros dicho análisis (WHO Laboratory entre los laboratorios (Cooper et al., con programas de reproducción Manual, 1999a). Dicho manual ha sido 1992; Dunphy et al., 1989; Neuwinger asistida sugieren que valores de sometido a 3 revisiones posteriores, et al., 1990). Sin embargo, los valores morfología por debajo del 15% están y el año pasado, la OMS elaboró la 5ª obtenidos para la concentración relacionados con una disminución edición del “Manual para el examen y espermática y la movilidad de la tasa de fecundación en FIV procesamiento del semen humano”. total (a+b+c) sí se consideraron (Ombelet et al., 1997b). En esta última versión, entre otros aceptables, puesto que podían aspectos, se han revisado los valores medirse de manera reproducible en En cuanto a la nomenclatura, los de referencia, el algoritmo para los la mayoría de los centros. Por esto, términos utilizados para expresar diagnósticos y la interpretación se recomendó que cada laboratorio valores del seminograma por debajo de clínica de estos diagnósticos. estableciese sus valores límite de los valores de referencia son: Hasta el año pasado, en todos los normalidad para dichas variables, y laboratorios de Andrología, así como que además incluyese los adecuados ASTENOZOOSPERMIA: móviles progresivos los de reproducción asistida, se controles de calidad tanto interno < 50% a+b ó <25% a trabajaba conforme a las directrices como externo, que han quedado recomendadas en los tres manuales de ampliamente desarrollados en el nuevo OLIGOZOOSPERMIA: concentración < 20 1999 (WHO, 1999a, b y c). manual de 2010. millones/ml Haciendo un breve repaso de los A pesar de todo, comparando las TERATOZOOSPERMIA: morfología < 15% mismos, así como de los valores de características espermáticas de una formas normales referencia existentes hasta el 2010, serie de varones y utilizando análisis observamos que si bien cuando estadístico, se definieron rangos NECROZOOSPERMIA: vitalidad < 75 % se establecieron en 1999 podrían de referencia para los principales haberse considerado como útiles, con parámetros seminales atendiendo a su CRIPTOZOOSPERMIA: ausencia de el paso de los años se fue haciendo capacidad para discriminar entre las dos espermatozoides en la muestra de evidente una necesaria actualización poblaciones estudiadas (fértil vs sub- eyaculado en su análisis inicial, y de los mismos. No debemos olvidar fértil o sub-fértil vs infértil) (Comhaire presencia de espermatozoides tras la que los trabajos realizados para et al., 1987; Ombelet et al., 1997a). centrifugación. establecer los valores de referencia en 1999 se basaron en el análisis En la tabla se muestran los valores de referencia establecidos en 1999: de dos muestras de semen de un número no muy elevado de varones, Parámetro seminal Valor inferior de referencia en diferentes laboratorios en los que no se había estandarizado los Volumen 2.0 mililitros métodos de trabajo ni implantado los sistemas de calidad correspondientes. pH 7.2 Concentración 20 millones de espermatozoides por mililitro En el manual publicado en 1999, los espermatozoides se clasificaban en 4 Número total de espermatozoides 40 millones de espermatozoides por eyaculado categorías en función de la movilidad: Movilidad 50% a+b de los espermatozoides del eyaculado tipo a (móviles progresivos rápidos), 25% a de los espermatozoides del eyaculado tipo b (móviles progresivos lentos), tipo c (móviles no progresivos) y tipo Vitalidad 75% vivos de los espermatozoides del eyaculado d (inmóviles). Una de las principales Morfología 15% formas normales limitaciones de aquella clasificación
  5. 5. A C t U IA l I D A D t tUlO Rev Asoc Est Biol Rep Junio 2011 Vol. 16 Nº 1 5AZOOSPERMIA: ausencia de peso al volumen de la muestra (que CRITERIOS DE INCLUSIÓN Yespermatozoides en la muestra de antes no era tan relevante) que debe METODOLOGÍA EMPLEADAeyaculado en su análisis inicial y ser medido con precisión utilizando elausencia de espermatozoides tras la método recomendado por la OMS Para el estudio se analizaroncentrifugación. Concentración = 0. las muestras de semen de unos b) respecto al diagnóstico de 4500 varones de 14 países y 4ASPERMIA: ausencia de eyaculado. azoospermia, se profundiza en el continentes, divididos en 3 grandesVolumen = 0. protocolo de trabajo a seguir con grupos: varones fértiles, varones este tipo de muestras en las que no de fertilidad desconocida y varonesEn base a la clasificación seminal se encuentran espermatozoides en normozoospérmicos según el manualdel varón, su historia clínica y su el eyaculado, diferenciando entre de 1999. El grupo de varonesexploración física (así como cualquier la necesidad de obtener un valor de cuya pareja había conseguidootra información adicional) se concentración y/o movilidad preciso o gestación en un plazo ≤ 12 mesespodría dar el diagnóstico del varón centrifugar la muestra para aumentar se escogió como grupo control paraatendiendo a un diagrama que recoge la probabilidad de encontrar establecer los valores de referenciadiferentes situaciones en cuanto espermatozoides tras el lavado de los parámetros seminales (1953a la concentración espermática, varones, 5 estudios en 8 países de 3desde muestras con azoospermia, c) se recogen cambios muy continentes).criptozoospermia u oligozoospermia significativos en las categorías de(WHO, 1999). Cabe destacar que movilidad espermática. Se recomienda Todos los laboratorios queen el manual de 1999 se utiliza una a partir de ahora diferenciar los participaron en el estudiosubclasificación de las distintas espermatozoides únicamente según 3 obtuvieron los datos utilizandoalteraciones seminales (oligo-, categorías: móviles progresivos (PM) métodos estandarizados de análisisasteno-, terato-, necrozoospermia) en (uniendo las anteriores categorías a seminal (WHO, 1999a, b). Como engrados que van de leve a grave pasando y b), móviles no progresivos (NP) (la dicho manual se ofrecen diferentespor moderado. anterior categoría c) e inmóviles (IM) métodos para la determinación (como categoría previa d) del volumen, la concentraciónNOVEDADES DEL MANUAL OMS 2010 espermática y la tinción morfológica, d) en esta edición se recoge con el método empleado en cadaTras 11 años desde la edición de 1999, mayor detalle el análisis de la laboratorio se ha tenido en cuentase hizo cada vez más necesaria una morfología, y se incluyen fotos a la hora de valorar los resultados.revisión y actualización de los valores de espermatozoides considerados Además, en muchos laboratorios sede referencia y los protocolos de trabajo normales y espermatozoides con una implantaron con retraso controlesestablecidos, de manera que la nueva o varias anomalías morfológicas, de calidad externos e internos, poredición online del Manual OMS de 2010 así como explicaciones precisas para lo que los datos se han revisadopresenta un nivel de detalle mucho más mejorar la formación de los técnicos en para calcular la distribución deelevado en cuanto al análisis seminal: el estudio de dicho parámetro seminal referencia teniendo en cuentasoluciones de trabajo, procedimientos, este hecho (Castilla et al., 2006).cálculos e interpretación de los Por otra parte, cuenta con un capítuloresultados. Además recomienda usar sobre criopreservación de semen Para el estudio se utilizó una únicaun método concreto en aquellos casos ampliado e incluido en el apartado de muestra de semen eyaculado poren que exista más de una posibilidad o preparación de semen; así como un varón, que fue recogida con untécnica de análisis. capítulo entero dedicado a los controles periodo de abstinencia sexual de de calidad, que aparte de novedoso 2 a 7 días. La concentración seDentro de este aspecto, los principales supone una recomendación de la OMS midió en la mayoría de los casoscambios reflejados en la 5ª edición para tener garantía de calidad en nuestros empleando el hemocitómetro deincluyen: laboratorios. Incluye tanto el control de Neubauer mejorado, y, respecto a calidad externo como el interno. la movilidad, se recogieron datosa) un nuevo protocolo de trabajo a sobre movilidad total (WHO 1999:la hora de realizar el recuento de Con todo ello, la 5ª edición del Manual a+b+c) y movilidad progresiva (WHOla concentración espermática. Se queda dividida en 3 partes: 1999: a+b) (Cooper and Yeung.,han modificado las diluciones de 2006). Los datos de morfología sesemen recomendadas y las áreas de - Análisis de semen (capítulos 2-4) tuvieron en cuenta sólo de aquellosla cámara de recuento necesarias - técnicas estándar centros que utilizaron el criteriopara establecer el número de - tests opcionales estricto de Tygerberg (WHO, 1999),espermatozoides (concentración) - tests de investigación y para la vitalidad (analizadacon objeto de poder contar 200 por tinción eosina-nigrosina), elespermatozoides por replicado. Se - Preparación de semen (capítulos 5 y 6) número de muestras estudiadas fuehace mayor hincapié en reducir los signif icativamente menor que paraerrores de muestreo, dando un mayor - Control de calidad (capítulo 7) el resto de los parámetros seminales
  6. 6. A C t Ut U l O A D I A l I D Cristina González Ravina et al. Implementación de los nuevos criterios de la oms en la práctica clínica6 (sólo aportaron datos 2 centros). La ventaja de tener estandarizados los protocolos de trabajo es que se ha minimizado el error analítico y los valores presentados se consideran representativos de las características seminales de un varón fértil. NUEVOS VALORES DE REFERENCIA Y DIAGNÓSTICOS En esta edición se revisan y establecen los nuevos valores de referencia con los que debemos trabajar actualmente, que se encuentran recogidos en el artículo (de acceso libre) publicado en Mayo de 2010 en la revista internacional Human Reproduction Update (Cooper et al., 2010). En la tabla II, obtenida de este artículo, se recogen los valores de referencia establecidos con un 95% CI. ASTENOZOOSPERMIA: Móviles pero sí que haya también muchos progresivos < 32 % (no se tiene en inmóviles. De esta manera se evitan En la tabla A1.1 se recogen con cuenta el total de móviles (% PR+NP) falsas necrozoospermias que alarmen mayor claridad los límites inferiores aunque esté por debajo del valor de injustificadamente. de referencia del quinto percentil referencia). de los valores en una población de CRIPTOZOOSPERMIA/AZOOSPERMIA: referencia de varones fértiles (Cooper OLIGOZOOSPERMIA: Número total de No hay cambios respecto a 1999. et al., 2010). espermatozoides < 39 millones. La OMS prefiere este parámetro antes PROBLEMAS Y MEJORAS DE LA NUEVA Todo esto va a su vez acompañado que la concentración de la muestra, CLASIFICACIÓN OMS de algunos cambios en cuanto al que era el parámetro de elección en el diagnóstico de las muestras, de manual de 1999. Como en todo cambio o revisión, modo que aunque se mantiene la nos hemos encontrado con mejoras nomenclatura, se han producido NECROZOOSPERMIA: Vitalidad < 58 importantes pero también con algunos algunas modificaciones: % y porcentaje de espermatozoides inconvenientes que tendremos que ir inmóviles muy elevado. Este segundo solucionando a medida que nos vayamos TERATOZOOSPERMIA: Formas normales criterio es arbitrario ya que la OMS familiarizando con las modificaciones. por criterio estricto (Tygerberg) < 4 % no indica un número concreto, Algunas de ellas han sido:
  7. 7. A C t U IA l I D A D t tUlO Rev Asoc Est Biol Rep Junio 2011 Vol. 16 Nº 1 71. Cambio del concepto de del análisis seminal sino el que cada grupo de trabajo en funciónoligozoospermia. La OMS de 1999 mayor controversia ha suscitado de la metodología empleada en elasignaba este diagnóstico a aquellas a efectos de indicar uno u otro centro y la información que esperamuestras con concentraciones por tipo de tratamiento en las clínicas obtener con dicho diagnóstico. Esdebajo del valor de referencia de de reproducción asistida. Se han bien sabido que el estudio de ladicho parámetro (20 millones/ml). publicado numerosos artículos vitalidad resulta esencial en aquellosSin embargo, se ha hecho evidente en defensa o detrimento de la casos en que nos encontremos conque la propia concentración importancia de la morfología un porcentaje de espermatozoidesdepende del volumen final de la en muchos de los aspectos clave inmóviles por encima del 50%. Nomuestra, por lo que en el Manual de de estos tratamientos: tasa de es lo mismo tener un porcentaje de2010 se vincula preferentemente el gestación, tasa de implantación, espermatozoides inmóviles elevadodiagnóstico de oligozoospermia al éxito en la fecundación, etc. pero que estén vivos tras test denúmero total de espermatozoides, (Kruger et al., 1986; Kruger et al., tinción (que orientaría a posiblessiempre que éste se encuentre por 1988; Menkveld., 1990; Mortimer defectos estructurales de la cola;debajo de los 39 millones. Esto ha and Menkveld., 2001; Garrido et Chemes and Rawe, 2003), que unsupuesto una mejora en la valoración al., 2005). De cualquier modo, elevado porcentaje de inmóviles yde dicho parámetro. siempre ha sido objeto de debate, además muertos (más relacionado no sólo dentro del laboratorio de con patología del epidídimo; Wilton2. Cambio en las categorías de andrología y FIV, sino entre estos et al, 1988; Correa-Pérez et al., 2004).movilidad espermática. Dado que la departamentos y los clínicos, pues,antigua categoría “a” del Manual de salvo casos extremos de morfologías 5. El hecho de que hayan desaparecido1999 era difícil de justificar cuando con elevadas anomalías, se ha los “adjetivos” de leve, moderado yel recuento de movilidad de una hecho difícil unif icar los criterios grave hace que los diagnósticos demuestra se realizaba sin un sistema de valoración morfológica de las muestras con alteraciones quedencomputerizado, y que realmente se las muestras, incluso realizando incompletos y se obligue a tenerobservó que la información relevante los correspondientes controles en cuenta los valores numéricosde este parámetro se encontraba en de calidad tanto internos como de volumen, concentración,el nº total de móviles progresivos externos. movilidad y morfología para poder(a+b), se han modificado las hacernos una idea real del estadocategorías de movilidad espermática 4. La vitalidad espermática y la de la muestra. Ya que en funciónque ahora recomiendan diferenciar necrozoospermia. Parece que este del número de millones de móvileslos espermatozoides según 3 tipos: parámetro, que además la OMS progresivos determinaremos el tipomóviles progresivos (PM), móviles no incluye como “de obligatorio de tratamiento a realizar en unano progresivos (NP) e inmóviles estudio” en el seminograma sino pareja, no será lo mismo un varón con(IM). Algunos centros consideran como algo muy recomendable, alteraciones leves, que en algunosventajosa la eliminación de dicha toma fuerza en esta nueva edición. casos permitiría realizar técnicascategoría. Su vinculación con el porcentaje de inseminación artificial, que otro de espermatozoides inmóviles, sin varón con alteraciones graves que3. Disminución del porcentaje de que aparezca establecido un valor serían clara indicación de FIV oformas normales en la morfología. exacto a partir del cual diagnosticar incluso ICSI.Es bien sabido que este parámetro una necrozoospermia, hace que seaes, no sólo el más subjetivo fijado de manera individualizada por 6. Para f inalizar, quizás el aspecto que más puede haber llamado la atención es la diferencia entre Parámetro seminal Semen 1999 Semen 2010 1999 y 2010 de un varón con un seminograma con sus parámetros dentro de los valores de referencia Volumen 2.0 mililitros 1.5 mililitros en cada caso. Veamos las dos 15x106 espermatozoides/ posibles situaciones. 20x10 espermatozoides/ 6 mililitro Concentración Observamos que el cambio en cuanto mililitro 39x106 espermatozoides totales al número de millones de móviles progresivos se ve reducido en un 64% (o un 40% si utilizamos el criterio Movilidad progresiva 50% 32% de espermatozoides totales ahora recomendado), respecto al que Morfología 15% formas normales 4% formas normales se obtenía para un varón con una muestra de semen con los valores Millones móviles 7.2 límite de referencia en 1999. El 20 progresivos 12 cambio en este aspecto podría
  8. 8. A C t Ut U l O A D I A l I D Cristina González Ravina et al. Implementación de los nuevos criterios de la oms en la práctica clínica8 resultar más problemático a nivel de pruebas y reconocimientos, es reference values for human semen de consulta clínica, ya que varones una herramienta útil para tomar characteristics. Hum Reprod Update ahora diagnosticados como normales decisiones terapéuticas. El objetivo 2010; 16(3): 231-245. en nuestros centros pueden recibir la principal es valorar si la muestra, recomendación de someterse a un ciclo una vez capacitada, permite obtener Cooper TG, Yeung CH. Computer-aided de IAH o incluso de FIV. Evidentemente, el mínimo de millones de móviles evaluation of assessment of “grade a” cada centro deberá decidir si cambia progresivos para realizar uno u spermatozoa by experienced technicians. sus criterios o bien si hace el esfuerzo otro tratamiento de reproducción Fertil Steril 2006; 85:220-224. de explicar a los pacientes que con los (inseminación artificial: IAH, parámetros de referencia actualmente Fecundación in Vitro: FIV o Correa-Pérez JR, Fernández-Pelegrina R, aceptados se asume la posibilidad de Microinyección Intracitoplasmática: Aslanis P, Zavos PM. Clinical management que, aun siendo normales, pueden ICSI). Podemos pensar que para of men producing ejaculates indicar un determinado tratamiento de una FIV estándar los nuevos characterized by high levels of dead reproducción asistida. valores de referencia no deberían sperm and altered seminal plasma modificar los valores internos que factors consistent with epididymal DISCUSIÓN cada laboratorio establece según necrospermia. Fert Steril 2004; 81(4): su protocolo de inseminación, sin 1148-1150. Es importante en primer lugar embargo deberemos tener cuidado recordar que el seminograma, por sí con muestras normozoospérmicas Dunphy BC, Kay R, Barratt CL, Cooke ID. solo, no tiene capacidad diagnóstica con valores en los límites inferiores Quality control during the conventional (sensibilidad y especificidad) para de los diferentes parámetros, analysis of semen, an essential indicar infertilidad masculina. Los como ya hemos visto. Por su parte, exercise. J Androl 1989; 10:378-385. diagnósticos del seminograma se la morfología sigue siendo un entienden mejor como una simple parámetro de dudosa utilidad clínica Garrido N, Meseguer M, Martínez- descripción de la muestra para ver para evaluar un seminograma o Conejero JA, Simón C, Pellicer A, si se “asemejan” a los valores de una derivar un paciente directamente a Remohí J. Impacto de los criterios población fértil. Sí podrían tener FIV/ICSI, y debe ser considerado en estrictos de morfología espermática utilidad diagnóstica clínica para su justa medida. en reproducción Asistida. Cuadernos detectar una criptozoospermia o de Medicina Reproductiva Vol.11 Nº 1. azoospermia. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS Año 2005. Por otra parte, no estaría de más Castilla JA, Alvarez C, Aguilar J, González- Kruger TF, Menkveld R, Stander FS, reflejar que, para aquellos que Varea C, Gonzalvo MC, Martínez L. Influence Lombard CJ, Van der Merwe JP, van nos dedicamos a la reproducción of analytical and biological variation on Zyl JA et al. Sperm morphologic asistida, es conveniente diferenciar the clinical interpretation of seminal features as a prognostic factor in entre diagnóstico seminal de un parameters. Hum Reprod 2006; 21:847-851. vitro fertilization. Fertil Steril 1986; varón y utilidad “real” de la muestra 46:1118-1123. en un tratamiento de infertilidad. Chemes HE and Rawe VY. Sperm Sabemos que la OMS establece pathology: a step beyond descriptive Kruger TF, Acosta AA, Simmons KF, claramente que estar por debajo de morphology. Origin, characterization Swanson RJ, Matta JF, Oehninger S. los valores de referencia o tener una and fertility potential of abnormal Predictive value of abnormal sperm muestra no “normozoospérmica” no sperm phenotypes in infertile men. Hum morphology in vitro fertilization. indica infertilidad masculina, sino Reprod Update 2003; 9:405-428. Fertil Steril 1988; 49:112-17. que ese parámetro seminal está por debajo del quinto percentil del valor Comhaire FH, Vermeulen L, Schoonjans Menkveld R, Stander FSH, Kotze TJ, de ese parámetro en una población F. Reassessment of the accuracy of Kruger TF, van Zyl A. The evaluation de referencia de varones fértiles. En traditional sperm characteristics of morphological characteristics of otras palabras, que ese valor está por and adenosine triphosphate (ATP) in human spermatozoa according to debajo del 95% de los valores que estimating the fertilizing potential of stricter criteria. Hum Reprod 1990; presentaban estos varones fértiles. human semen in vivo. Int J. Androl 1987; 5(5):586-92. En teoría, por la forma en la que se 10:653-662. han obtenido (estadística de los Mortimer D, Menkveld R. Sperm parámetros en unos 2000 varones Cooper TG, Neuwinger J, Bahrs S, morphology assessment. Historical fértiles), es posible que los valores Nieschlag E. Internal quality control perspectives and current opinions. J de referencia vayan actualizándose of semen analysis. Fertil Steril 1992; Androl 2001; 22:192-205. a medida que se vayan ampliando 58:172-178. los estudios poblacionales. Pero, Ombelet W, Bosmans E, Janssen M, aparte de su utilidad para el Cooper TG, Noonan E, von Eckardstein Cox A, Vlasselaer J, Gyselaers W, et al. diagnóstico de la pareja infértil, S, Auger J, Gordon Baker HW, Behre Semen parameters in a fertile versus el seminograma, junto al resto HM, et al. World Health Organization subfertile population: a need for change
  9. 9. A C t U IA l I D A D t tUlO Rev Asoc Est Biol Rep Junio 2011 Vol. 16 Nº 1 9in the interpretation of semen testing. potential and comparative analysis of Human Semen and Sperm-cervical MucusHum Reprod 1997a; 12:987-993. strict or WHO criteria in a fertile and Interaction, 4th ed. Cambridge: Cambridge subfertile population. Int J Androl 1997b; University Press, 1999a, 128 p.Neuwinger J, Behre HM, Nieschlag 20: 367-372.E. External quality control in the World Health Organization. Sperm collectionandrology laboratory: an experimental Wilton LJ, Temple-Smith PD, Baker HWG, de and processing methods, Cambridge:multicenter trial. Fertil Steril 1990; Kretser DM. Human male infertility caused Cambridge University Press, 1999b.54:308-314. by degeneration and death of sperm in the epididymis. Fertil Steril 1988; 49:1052–1058. World Health Organization. WHO manualOmbelet W, Wouters E, Bolees L, Cox A, for the standardized investigation andJanssen M, Spiessens C, et al. Sperm World Health Organization. WHO diagnosis of the infertile male, Cambridge:morphology assessment: diagnostic Laboratory Manual for the Examination of Cambridge University Press, 1999c
  10. 10. A C t U A l I D A D10 DIAGNÓStICO GENÉtICO PREIMPlANtACIONAl DE ANEUPlOIDÍAS: INDICACIONES, tÉCNICAS Y EStRAtEGIAS Mariona Rius Mas 1,2, Laura Marquès Soler 1 y Joaquima Navarro Ferreté 2 1 Centre de Reproducció Assistida Clínica Sagrada Família 2 Unitat de Biologia Cel·lular i Genètica Mèdica, Facultat de Medicina, Departament de Biologia Cel·lular, Fisiologia i Immunologia, Universitat Autònoma de Barcelona e-mail: mrius@reproduccion-asistida.com; mariona.rius@uab.cat El Diagnóstico Genético Preimplantacional seleccionados es del 15% (embriones et al., 1993; Sauer et al., 1996), por (DGP) fue desarrollado para poder que muestran latido cardíaco respecto lo que el primer factor no quedaría seleccionar embriones libres de a los transferidos). Aunque cabe tener claramente asociado a este fenómeno. enfermedades monogénicas en un en cuenta que los datos proceden En cambio, existen muchas evidencias estadio previo a la implantación de centros de distintos países, con de la implicación ovárica en los (Handyside et al., 1990). Para ello políticas de transferencia diferentes, problemas de fertilidad de mujeres de se requiere un procedimiento de esta realidad queda lejos de las ≥ 37 años, especialmente de la elevada fecundación in vitro que permita generar esperanzas depositadas inicialmente en incidencia de aneuploidías en sus los embriones en el laboratorio. el PGS. De hecho, en los últimos años ovocitos (Nicolaidis y Petersen, 1998; se ha generado una controversia en Pellestor et al., 2003, 2005; Fragouli et Teniendo en cuenta que la aneuploidía torno a la utilidad de esta estrategia: al., 2006). Además, se han observado es una de las causas más evidentes mientras algunos autores publican un altas tasas de aneuploidía (40-80%) del fallo reproductivo humano y es incremento en la tasa de implantación en embriones derivados de este grupo responsable de síndromes compatibles de embriones de pacientes sometidos de pacientes (Gianaroli et al., 1997, con la vida, el concepto de selección al PGS (Gianaroli et al., 1997; Munne 1999; Staessen et al., 2004; Platteau preimplantacional pronto se adaptó para et al., 1999, 2003), otros ponen de et al., 2005), independientemente la detección de pérdidas o ganancias manifiesto que este sistema no es capaz de la morfología embrionaria. Por cromosómicas en los embriones, de mejorar los resultados en mujeres consiguiente, en mujeres de edad dando lugar al DGP para el cribaje de de menos de 36 años (Staessen et al., avanzada existe un elevado riesgo de aneuploidías o PGS (Preimplantation 2008) o que incluso los empeora en no implantación, de aborto o incluso Genetic Screening). El objetivo del PGS mujeres de edad avanzada (Staessen de tener descendencia que padezca es incrementar la tasa de implantación, et al., 2004; Mastenbroek et al., 2007; síndromes originados por alteraciones disminuir la tasa de aborto y evitar el Hardarson et al., 2008). cromosómicas. De hecho, se ha descrito nacimiento de individuos afectados un incremento exponencial de la por cromosomopatías en pacientes con Evaluando los resultados globales incidencia del síndrome de Down con el especial riesgo. obtenidos hasta hoy, pues, es necesario aumento de la edad de la madre (Hassold hacer una reflexión sobre las estrategias y Jacobs, 1984). El riesgo también Las primeras aplicaciones del PGS utilizadas en el PGS, incidiendo en aumenta para el resto de trisomías fueron llevadas a cabo por Verlinsky puntos esenciales como qué pacientes viables (las de los cromosomas 13, 18, et al. (1995) y Munne et al. (1995) pueden beneficiarse del diagnóstico, X e Y) (Warburton, 1986). y consistieron en el análisis de los qué técnica es la más idónea para el cromosomas cuyas alteraciones análisis cromosómico o en cuál estadio Parece evidente, pues, que la selección producen síndromes viables, es decir, celular debe hacerse la biopsia. de embriones libres de alteraciones X, Y, 13, 18 y 21, más el cromosoma cromosómicas es una condición clave 16, la alteración del cual se halla INDICACIONES PARA EL PGS para aumentar el éxito reproductivo en frecuentemente en abortos. este grupo de pacientes. Sin embargo, EDaD matERna avanzaDa los resultados de distintos estudios Desde de las primeras aplicaciones, clínicos aleatorizados (randomized el PGS se ha convertido en un análisis Es bien sabido que a medida que controlled trials, RCT) de PGS en mujeres rutinario para pacientes en los que se aumenta la edad de la madre disminuye de edad avanzada son dispares: sabe que la aneuploidía es uno de los la tasa de implantación. Se han mientras algunos autores describen factores causantes de la infertilidad. propuesto varios factores que podrían un claro incremento de la tasa de En la última recopilación de datos de la estar implicados en dicho declive, de embarazo (Schoolcraft et al., 2010), European Society of Human Reproduction los cuales los dos más aceptados son la otros no encuentran argumentos a and Embryology (ESHRE) PGD Consortium disminución de la receptividad del útero favor del diagnóstico en términos de se contabilizan 16342 casos de PGS y el envejecimiento de los ovocitos resultados clínicos por ciclo iniciado desde Enero de 1997 hasta Diciembre de (Meldrum, 1993). No obstante, se han (Staessen et al., 2004; Mastenbroek 2007 (Harper et al., 2010). Sin embargo, descrito tasas de embarazo elevadas en et al., 2007; Hardarson et al., 2008; la tasa global de implantación de los mujeres de edad avanzada receptoras de Schoolcraft et al., 2010). Sin embargo, embriones transferidos después de ser ovocitos de donantes jóvenes (Abdalla algunos de estos estudios han sido
  11. 11. A C t U IA l I D A D t tUlO Rev Asoc Est Biol Rep Junio 2011 Vol. 16 Nº 1 11criticados por su diseño, es decir, por muestran mejoría en los resultados sencillo, ya que el tiempo de hibridaciónno incluir los pacientes adecuados, por clínicos del PGS (Gianaroli et al., 1999; puede durar entre una y 14 horas,el método de análisis utilizado, etc. Munne et al., 2003; Harper et al., 2006), aproximadamente, y el análisis de los(Munne et al., 2007). Como veremos mientras que otros describen tasas de resultados se lleva a cabo de forma muymás adelante, la estrategia utilizada implantación más elevadas (Pehlivan ágil. Otra de las ventajas de la técnicapara el cribado de aneuploidías et al., 2003; Platteau et al., 2006). es que permite identificar y localizar lapuede influir enormemente en los presencia del material cromosómico inresultados obtenidos. FaCtoR maSCulino situ, es decir, en la muestra examinada; esto permite re-biopsiar una segundaaboRtoS DE REPEtiCión El PGS también se recomienda a dos célula para evitar embriones sin grupos en los que la aneuploidía diagnóstico. Pero la FISH tambiénEl término “abortos de repetición” parece tener un origen claramente presenta limitaciones: para poderse asigna a parejas que han sufrido masculino. El primer grupo es el de aplicarla es necesario fijar previamentedos o más abortos consecutivos. La pacientes con azoospermia, obstructiva el material nuclear en un portaobjetos.prevalencia de este fenómeno en la o no obstructiva, en los embriones Este proceso requiere gran habilidadpoblación es del 1% y en el 50% de derivados de los cuales se ha observado y experiencia, de lo contrario, puedelos casos no existe una causa aparente una elevada incidencia de alteraciones ocasionar pérdidas de cromatina, que(Li et al., 2002). La presencia de cromosómicas (Platteau et al., 2004; se interpretarán como falsas pérdidasalteraciones cromosómicas numéricas Rubio et al., 2005). El segundo grupo cromosómicas. Además, el hecho de queen abortos espontáneos (Hassold et al., es el de pacientes con teratozoospermia la FISH detecte un único locus en cada1980), así como su elevada incidencia severa, puesto que se ha detectado un cromosoma hace la estrategia menos(50-60%) en embriones de parejas con número incrementado de aneuploidías robusta y más susceptible de producirabortos de repetición no explicados en sus espermatozoides (Bernardini errores de diagnóstico. En ocasiones,(Pellicer et al., 1999; Rubio et al., 2003; et al., 1998; Calogero et al., 2003). las señales fluorescentes pueden serMunne et al., 2005) hace pensar que, en De todas formas, prácticamente no difíciles de interpretar: por ejemplo,estos casos, la aplicación del PGS podría existen estudios que demuestren el señales dobles pueden corresponder aser beneficiosa. De todos modos, los efecto positivo del PGS sobre la tasa de regiones replicadas de un cromosomaestudios realizados hasta el momento implantación y embarazo en estos casos y, en consecuencia, tratarse deson controvertidos y no está claro y, en consecuencia, se trata de una disomías; o bien a duplicacionesque la tasa de aborto pueda reducirse indicación minoritaria. cromosómicas, que producenúnicamente mediante una selección trisomías. Asimismo, solapamientoscromosómica (Werlin et al., 2003; Rubio En cambio, el PGS sí se aplica a pacientes de DNA pueden ser interpretados comoet al., 2005; Munne et al., 2005), puesto con resultados previos de Hibridación falsas monosomías.que otros factores como la morfología in situ Fluorescente (Fluorescent inembrionaria, la receptividad del situ Hybridization, FISH) alterada en Por los motivos anteriores, seendometrio o el sistema inmunitario espermatozoides o bien con resultados recomienda llevar a cabo el reanálisispodrían estar también implicados. previos de meiosis alterada (Sanchez- de los núcleos con señales dudosas Castro et al., 2009; Barri et al., 2005), utilizando sondas distintas a lasFalloS RECuRREntES DE imPlantaCión independientemente de la calidad iniciales. Esta estrategia ha permitido seminal. disminuir la tasa de error de la FISHEl término “fallos recurrentes de hasta el 4,7%, siempre que se desarrolleimplantación” se asigna a pacientes TéCNICAS UTILIZADAS EN EL PGS el proceso en condiciones óptimas (Collsque han realizado tres o más ciclos de et al., 2007).FIV sin éxito o que no han conseguido HibRiDaCión in Situ FluoRESCEntEel embarazo después de la transferencia De todos modos, la mayor limitación dede 10 embriones de buena calidad (en En la mayoría de centros donde se la técnica es el número de cromosomasdistintos ciclos de FIV) (ESHRE PGD practica el PGS, la estrategia más que se pueden analizar en un PGS, unConsortium Steering Commitee, 2002). comúnmente utilizada es la biopsia de máximo de 13 (Abdelhadi et al., 2003),Del mismo modo que en los abortos de uno o dos blastómeros de los embriones aunque rutinariamente se suelenrepetición, se cree que pueden existir en el día+3 del desarrollo y su posterior estudiar 9 cromosomas (Pujol et al.,muchos factores causantes del fallo análisis citogenético mediante FISH. 2003). Es decir, entre 11 y 15 de losimplantatorio. La elevada incidencia Esta técnica permite identificar algunos 24 tipos de cromosomas existentes (1-de aneuploidía es uno de ellos, pero cromosomas predeterminados en el 22, X e Y) quedan sin analizar. Esto estambién lo son una receptividad núcleo interfásico de la célula fijada. debido a la restricción en el númeroendometrial disminuida, patologías Consiste en la hibridación de sondas de fluorocromos disponibles y a lauterinas o incluso una técnica de de DNA específicas (complementarias probabilidad de solapamiento de lastransferencia embrionaria inadecuada a determinadas regiones señales (Wilton, 2005). Por lo tanto,(Donoso et al., 2007). Se encuentran cromosómicas conocidas) marcadas es necesario hacer varias rondas depocos datos publicados, pero existe con fluorocromos de colores distintos. hibridación para poder analizar máscontroversia: algunos estudios no Se trata de un procedimiento rápido y de cinco cromosomas (el número de
  12. 12. A C t Ut U l O A D I A l I D Mariona Rius Mas et al. Diagnóstico genético preimplantacional de aneuploidías12 cromosomas que se puede estudiar en (control y problema), este cromosoma se la situación ideal es evitar este proceso en una sola ronda), aunque se ha descrito visualiza en la metafase de color amarillo/ el ciclo de FIV con PGS. Con esta finalidad, que en la tercera ronda se daña ya gran naranja (verde + rojo). En cambio, si la se ha desarrollado hace poco una versión parte de la cromatina (Liu et al., 1998). intensidad de fluorescencia de la muestra modificada de la CGH convencional, la Así pues, no es posible examinar todo problema es superior a la de la muestra CGH rápida (Rius et al., 2010, 2011) con el complemento cromosómico de una control (rojo > verde) el cromosoma la que se obtienen los resultados en poco célula mediante la FISH. metafásico en cuestión se observará más más de 24 horas, gracias a una reducción rojo. Por el contrario, si la intensidad de del tiempo de hibridación hasta 12 horas. éste podría ser el principal motivo fluorescencia de la muestra problema es Esta técnica rinde un éxito de diagnóstico por el cual la tasa de implantación inferior a la de la muestra control (rojo del 94% (Rius et al., 2010). Al obtener los de los embriones seleccionados y < verde) el cromosoma metafásico en resultados el día+4, se puede realizar la transferidos después del PGS es menor cuestión se observará más verde. A partir transferencia “en fresco” de los embriones que la esperada, como hemos apuntado de los resultados obtenidos, el programa seleccionados en el mismo ciclo de FIV, anteriormente, del 15% según los informa de las ganancias y pérdidas de evitando la criopreservación y el retraso datos recopilados por la ESHRE PGD cualquier cromosoma, de modo que se de la transferencia embrionaria. Consortium (Harper et al., 2010). Y es obtiene un diagnóstico citogenético por eso que la tendencia actual en el PGS completo de la célula problema. miCRoaRRayS es pasar a la utilización de técnicas que permitan estudiar simultáneamente los Así pues, la CGH permite analizar todos Recientemente, la metodología de la 22 cromosomas autosómicos más los los cromosomas y en toda su longitud, CGH convencional se ha adaptado a la dos sexuales. siendo su límite de resolución de 10-20 tecnología de los microarrays, lo que ha Mb, por lo que, aparte de las alteraciones originado una nueva variedad de la CGH, HibRiDaCión GEnómiCa ComPaRaDa que afectan a todo el cromosoma, se el array-CGH (Hu et al., 2004; Le Caignec pueden detectar también alteraciones et al., 2006; Wells et al., 2008). Con esta La Hibridación Genómica Comparada parciales de los cromosomas. Además, estrategia, los DNAs problema y control no (Comparative Genomic Hybridization, la CGH aplicada al análisis de una sola se hibridan sobre metafases de linfocitos CGH) es una de las técnicas mejor célula tiene una gran ventaja: la célula fijadas en un portaobjetos común, sino establecidas para el análisis completo analizada se introduce en un tubo de PCR que se utiliza un portaobjetos en el que del cariotipo humano. Fue descrita por para su lisis y posterior amplificación se han adherido secuencias de DNA que Kallioniemi et al. en 1992 como método en vez de ser fijada en un portaobjetos. cubren todo el genoma. Por tanto, el para detectar marcadores cromosómicos El éxito de diagnóstico mediante resultado de la CGH se obtiene evaluando en el DNA tumoral. Posteriormente, esta técnica es aproximadamente del la fluorescencia hibridada en cada uno su procedimiento se adaptó para el 94% (Gutierrez-Mateo et al., 2004; de los puntos que contiene el microarray. análisis de desequilibrios cromosómicos Schoolcraft et al., 2010). Esta tecnología tiene dos ventajas respeto presentes en células aisladas, previa a la CGH convencional: amplificación de su DNA (Voullaire et Sin embargo, la CGH también presenta al., 1999; Wells et al., 1999). limitaciones. Una de ellas es el hecho En primer lugar, la resolución es más de que no permite detectar cambios de elevada, ya que viene dada por el El fundamento de la CGH reside en ploidía (triploidías, tetraploidías, etc.) tamaño de las secuencias adheridas en hibridar de forma competitiva, es ni tampoco permite distinguir entre el portaobjetos. Aun así, los criterios de decir, con una proporción 1:1, el DNA euploidía y presencia de alteraciones análisis disponibles hasta el momento de una muestra problema (p.e., un cromosómicas equilibradas (aunque únicamente permiten detectar con blastómero aislado) y el de una célula éstas no tienen significancia clínica). En seguridad alteraciones que involucren control (p.e., un fibroblasto euploide) cuanto al procedimiento, esta técnica unas 10 Mb del cromosoma (Hellani et al., sobre metafases de linfocitos euploides requiere una gran especialización del 2008; Vanneste et al., 2009). En segundo (46,XY) fijadas en un portaobjetos. personal que la realiza, tanto para el lugar, la duración del proceso puede llegar Antes de la hibridación, las muestras procesado de las muestras como para a ser de 16-18 horas y el análisis de los de DNA se marcan fluorescentemente el análisis de los resultados. En la CGH resultados se hace de forma automatizada, con dos colores distintos, por ejemplo, convencional el tiempo necesario para por lo que, al igual que con la CGH en verde el DNA control y en rojo el DNA llevar a cabo todo el proceso es de rápida, se puede hacer la transferencia problema. Para la interpretación de los aproximadamente cuatro días, ya que la de los embriones seleccionados resultados es necesario disponer de un hibridación transcurre durante 40-72h; durante el mismo ciclo de FIV. programa informático con el que capturar lo que implica la criopreservación de Actualmente ya se han llevado a cabo una docena de imágenes de metafases los embriones biopsiados en el PGD de algunas aplicaciones clínicas del array- hibridadas por cada célula problema, blastómeros en día+3 y la transferencia CGH (Hellani et al., 2008; Fishel et al., realizar su cariotipo y evaluar la ratio entre de los seleccionados en un ciclo adicional 2010) con resultados esperanzadores, las dos fluorescencias hibridadas en cada posterior. Aunque las técnicas de a la vez que se avanza en la validación uno de los cromosomas. Si la intensidad vitrificación han incrementado el éxito de de la metodología (Gutierrez-Mateo et de la fluorescencia para un cromosoma la criopreservación y la supervivencia de los al., 2010) para asegurar la fiabilidad en concreto es igual en las dos muestras embriones después de la descongelación, del diagnóstico en el PGS. El éxito de
  13. 13. A C t U IA l I D A D t tUlO Rev Asoc Est Biol Rep Junio 2011 Vol. 16 Nº 1 13diagnóstico mediante array-CGH es del (Bielanska et al., 2002; Wilton, 2005). estudios recomiendan una estrategia89% (Gutierrez-Mateo et al., 2010). Aunque se cree que este fenómeno podría menos invasiva, biopsiando un solo tener un predominio en embriones en blastómero, ya que la biopsia de másOtro sistema desarrollado con microarrays estadio de día+3, se ha observado tanto de una célula puede comprometer laes el del array-SNPs, que puede ofrecer un en embriones de 6-8 células (Munne et viabilidad del embrión (Goossens et al.,análisis más completo del DNA problema al., 1994b; Delhanty et al., 1997), como 2008; De Vos et al., 2009).(Handyside et al., 2009). Esta técnica en blastocistos (Evsikov y Verlinsky,utiliza un portaobjetos en el que se han 1998; Coonen et al., 2004; Daphnis et Por otro lado, algunos autores argumentanadherido secuencias de DNA polimórficas, al., 2008). Por el hecho de que la célula que la constitución cromosómica deSNPs (single nucleotide polymorphisms), diagnosticada puede tener una dotación los blastómeros de embriones en día+3que se encuentran repartidas por todo el cromosómica distinta a la del resto, el podría no representar correctamente lagenoma. Con los array-SNPs, no sólo se mosaicismo es uno de los principales del embrión que implanta (en estadiopuede determinar el número de copias obstáculos del PGS en embriones. de blastocisto) (Li et al., 2005; Fragoulide un cromosoma, sino que además se et al., 2008; Barbash-Hazan et al.,obtiene una “huella dactilar” única del Una de las estrategias que está tomando 2009). En esta línea, se ha postuladoDNA analizado, que identifica el genotipo de nuevo fuerza en el PGS es el análisis del que algunos embriones mosaicos conde la muestra problema. En este caso, el primer y segundo corpúsculos polares (1CP, células euploides y aneuploides podríanDNA control y el problema se hibridan 2CP) (Verlinsky et al., 2001; Wells et al., llevar a cabo una autocorrección de lasseparadamente en distintas áreas de 2002; Obradors et al., 2008, 2009, Kuliev alteraciones cromosómicas mediante elSNPs de un mismo portaobjetos y se et al., 2011). Estas dos células tienen una crecimiento preferencial de las célulaspuede utilizar el mismo fluorocromo para dotación cromosómica complementaria euploides sobre las aneuploides, durantemarcarlos. El número de copias de cada a la del ovocito en estadio de metafase los primeros estadios de la embriogénesiscromosoma se calcula comparando las II (MII), por lo que con su análisis se y después de la implantación (Li et al.,intensidades de fluorescencia obtenidas obtiene un diagnóstico indirecto de la 2005; Barbash-Hazan et al., 2009).para la hibridación control y la hibridación composición cromosómica del ovocito. Contrariamente, otros estudios sugierenproblema. El éxito de diagnóstico El estudio del gameto femenino se que estos embriones podrían acumularmediante array-SNPs es del 96% (Treff basa en que aproximadamente el 90% más alteraciones cromosómicas causadaset al., 2010). Esta metodología podría de las aneuploidías encontradas en por errores mitóticos (Munne et al., 2005;tener un gran potencial de aplicación, los embriones son de origen materno DeUgarte et al., 2008).pero a día de hoy una de las limitaciones (Nicolaidis y Petersen, 1998). Lasmás importantes es la falta de precisión principales ventajas de esta estrategia Independientemente de si existeen el diagnóstico. Para solucionar son que se analiza una célula que no corrección o acumulación de erroreseste problema, es necesario analizar interfiere en el desarrollo embrionario y, cromosómicos, recientemente seun gran número de SNPs y realizar un tanto con FISH como con CGH, se evita ha promocionado el análisis delprocesamiento estadístico de los datos. la criopreservación. Pero no pueden trofoectodermo de blastocistos comoAdemás, para poder comprender y valorar detectarse ni los errores cromosómicos de estrategia de PGS, con el fin de obtener ellos resultados es necesario el análisis del origen paterno, ni los errores mitóticos diagnóstico del embrión en el momentoDNA parental, lo que supone un proceso producidos en la etapa poszigótica, que más próximo a la implantación. En esteprevio añadido. La complejidad del generan mosaicismo en el embrión. caso, se podrían analizar varias célulassistema hace que de momento su coste utilizando la FISH (McArthur et al., 2005),sea muy elevado y quede limitado a una Sin embargo, la estrategia más hecho que permitiría una mayor detecciónpequeña parte de pacientes. comúnmente utilizada para el PGS en la del mosaicismo. Pero consustancial a la actualidad es el análisis de blastómeros FISH, reside el problema de la limitaciónEStaDio CElulaR y moSaiCiSmo de los embriones en día+3. De hecho, en el número de cromosomas estudiados. según los datos recopilados por el ESHRE Utilizando la CGH convencional, rápidaUno de los temas más polémicos en el PGD Consortium (Harper et al., 2010), o el array-CGH, se logra un análisiscampo del PGS, a parte de la técnica en el 83% de los casos de PGS se ha completo del cariotipo, aunque lasutilizada, es el estadio celular en el utilizado la biopsia de blastómero. Esta 5-10 células del trofoectodermo quecual debe realizarse el diagnóstico. Y la estrategia permite detectar alteraciones se obtienen por biopsia se procesan ycontroversia ha surgido, principalmente, cromosómicas de origen tanto paterno analizan conjuntamente (Fragouli et al.,debido a la existencia de mosaicismo. como materno, así como posibles 2008; Schoolcraft et al., 2010). Por unEl mosaicismo es la presencia de dos o anomalías generadas en las primeras lado, el análisis de varias células juntasmás líneas celulares cromosómicamente divisiones mitóticas del embrión. ofrece un diagnóstico más robusto; pordistintas en un mismo embrión, y es un otro lado, al obtener un resultado quefenómeno muy común en embriones Para poder detectar el mosaicismo, se representa una media de las distintashumanos (Munne et al., 1994a; Vanneste ha propuesto realizar la biopsia y el células, tampoco se puede descartar laet al., 2009). Recopilando varios estudios análisis de dos blastómeros (Baart et al., presencia de mosaicismo. Se ha postuladode FISH, se ha visto que la proporción de 2006). Aunque se han descrito tasas de que, con este método, sólo se detecta laembriones que presentan mosaicismo implantación aceptables siguiendo este aneuploidía que realmente podría tenerse encuentra entre el 25% y el 60% método (Van de Velde et al., 2000), otros una repercusión en el desarrollo del
  14. 14. A C t Ut U l O A D I A l I D Mariona Rius Mas et al. Diagnóstico genético preimplantacional de aneuploidías14 embrión, y que alteraciones presentes en diagnosis of numerical abnormalities for cleavage-stage embryo biopsy in view of una frecuencia menor a un tercio de las 13 chromosomes. Reprod Biomed Online PGD on human blastocyst implantation: a células (no detectables mediante CGH) 2003;6:226-231. prospective cohort of single embryo transfers. no tendrían relevancia clínica (Fragouli et Hum Reprod 2009;24:2988-2996. al., 2008). Si esta hipótesis se confirma, Baart EB, Martini E, van den Berg I, Macklon NS, el PGS aplicado al trofoectodermo podría Galjaard RJ, Fauser BC et al. Preimplantation Delhanty JD, Harper JC, Ao A, Handyside AH and representar una potente herramienta genetic screening reveals a high incidence of Winston RM. Multicolour FISH detects frequent de selección embrionaria. Aparte, hay aneuploidy and mosaicism in embryos from chromosomal mosaicism and chaotic division que tomar en consideración que el PGS young women undergoing IVF. Hum Reprod in normal preimplantation embryos from fertile aplicado a blastocistos no es apropiado 2006;21:223-233. patients. Hum Genet 1997;99:755-760. para pacientes que producen embriones con poco potencial de desarrollo in vitro y Barbash-Hazan S, Frumkin T, Malcov M, Yaron DeUgarte CM, Li M, Surrey M, Danzer H, se requiere la optimización del laboratorio Y, Cohen T, Azem F et al. Preimplantation Hill D and DeCherney AH. Accuracy of FISH de FIV para cultivar con éxito los aneuploid embryos undergo self-correction analysis in predicting chromosomal status in embriones hasta el estadio de blastocisto. in correlation with their developmental patients undergoing preimplantation genetic Otra limitación de esta estrategia es potential. Fertil Steril 2009;92:890-896. diagnosis. Fertil Steril 2008;90:1049-1054. que requiere la criopreservación de los embriones biopsiados mientras se Barri PN, Vendrell JM, Martinez F, Coroleu B, Donoso P, Staessen C, Fauser BC and Devroey obtienen los resultados. Aran B and Veiga A. Influence of spermatogenic P. Current value of preimplantation genetic profile and meiotic abnormalities on aneuploidy screening in IVF. Hum Reprod Como hemos visto, el diagnóstico de reproductive outcome of infertile patients. Update 2007;13:15-25. aneuploidías puede ser beneficioso Reprod Biomed Online 2005;10:735-739. en casos de edad materna avanzada, ESHRE PGD Consortium Steering Committee abortos de repetición, fallos repetidos de Bernardini L, Borini A, Preti S, Conte N, (2002) ESHRE Preimplantation Genetic implantación y casos de factor masculino Flamigni C, Capitanio GL et al. Study of Diagnosis Consortium: data collection III. severo. Pero se debe tener en cuenta que aneuploidy in normal and abnormal germ cells Hum Reprod 2001;17:233-246. existen muchos factores que contribuyen from semen of fertile and infertile men. Hum al éxito del PGS. Aunque tradicionalmente Reprod 1998;13:3406-3413. Evsikov S and Verlinsky Y. Mosaicism in the se ha utilizado la FISH como método inner cell mass of human blastocysts. Hum de análisis por su sencillez y rapidez, la Bielanska M, Tan SL and Ao A. Chromosomal Reprod 1998;13:3151-3155. limitación en el número de cromosomas mosaicism throughout human preimplantation examinados ha hecho que se desarrollen development in vitro: incidence, type, and Fishel S, Gordon A, Lynch C, Dowell K, Ndukwe otras estrategias para el estudio de todo relevance to embryo outcome. Hum Reprod G, Kelada E et al. Live birth after polar body el complemento cromosómico, como la 2002;17:413-419. array comparative genomic hybridization CGH y su versión rápida, el array-CGH prediction of embryo ploidy-the future of IVF? o el array-SNPs. Estas técnicas pueden Calogero AE, Burrello N, De Palma A, Barone Fertil Steril 2010;93:1006 e1007-1006 e1010. aplicarse tanto para el análisis del primer N, D’Agata R and Vicari E. Sperm aneuploidy y segundo corpúsculos polares, de in infertile men. Reprod Biomed Online Fragouli E, Wells D, Thornhill A, Serhal P, Faed blastómeros o bien de algunas células del 2003;6:310-317. MJ, Harper JC et al. Comparative genomic trofoectodermo de los blastocistos. Cada hybridization analysis of human oocytes and estrategia presenta ventajas y desventajas Colls P, Escudero T, Cekleniak N, Sadowy S, polar bodies. Hum Reprod 2006;21:2319-2328. respecto a las demás, si bien es verdad que Cohen J and Munne S. Increased efficiency ninguna de ellas evita el obstáculo del of preimplantation genetic diagnosis for Fragouli E, Lenzi M, Ross R, Katz-Jaffe M, mosaicismo. La realización de estudios infertility using “no result rescue”. Fertil Steril Schoolcraft WB and Wells D. Comprehensive clínicos aleatorizados en que se prueben 2007;88:53-61. molecular cytogenetic analysis of the human las nuevas metodologías, confirmarán si blastocyst stage. Hum Reprod 2008;23:2596- estas técnicas contribuyen a aumentar Coonen E, Derhaag JG, Dumoulin JC, van Wissen 2608. el éxito del PGS, incrementando la LC, Bras M, Janssen M et al. Anaphase lagging tasa de implantación de los embriones mainly explains chromosomal mosaicism in Gianaroli L, Magli MC, Munne S, Fiorentino seleccionados y transferidos. human preimplantation embryos. Hum Reprod A, Montanaro N and Ferraretti AP. 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