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Historia clinica
 

Historia clinica

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    Historia clinica Historia clinica Presentation Transcript

    • Republica Bolivariana de Venezuela. Ministerio del Poder Popular para la Educación Superior. Universidad Nacional Experimental “Rómulo Gallegos”. Cátedra Semiología Clínica Área de Ciencias de la SaludFacilitador (a):Dra. Elsy RodriguezBachiller:Campos Astrid C.I. 19.472.105
    • Historia ClínicaRELACIÓN ESCRITA Enfermedad ocurrida Es un Documento en un paciente Médico + Legal Antecedentes y la Científico evolución en el tiempo Humano
    • Historia Clínica ESTRUCTURA BÁSICA1.- ANAMNESIS 2.- Examen Físico Datos personales 3.- Resumen Semiológico Motivo de Consulta 4.- Consideraciones diagnósticas 5.- Evolución Diaria Enfermedad Actual y Antecedentes 6.- Epicrisis Antecedentes Personales Fisiológicos Patológicos De Medio Hábitos Antecedentes Hereditarios y Familiares
    • AnamnesisINDAGACIÓ PorN Medio Enfermedad PREGUNTA Antecedentes del S Paciente La Anamnesis constituye el momento crucial para desarrollar la adecuada Relación Médico – Paciente que se necesita para un Óptimo desempeño Humanitario.
    • AnamnesisDATOS PERSONALES Colocación de los datos • Nombre y Apellido del enfermo desde el punto de vista civil • Edad • Estado Civil • Nacionalidad • Ocupación Domicilio • Persona Responsable (en caso necesario) En pacientes que no son capaces de aportar su historia, conviene señalar la fuente de dónde provino la información (p.ej.: la mamá, algún familiar, un testigo).
    • Anamnesis MOTIVO DE CONSULTADebe tener como finalidad dar:•Orientación hacia el aparato o sistema afectado•Y la evolución del padecimiento Se deben consignar - Signos - Síntomas El registro debe ser con las propias palabras del Paciente; las notas del Médico deben ser concisas y breves
    • Anamnesis “ MOTIVO DE CONSULTA El Motivo de Consulta puede Por Ejemplo ser una ayuda adicional para entender más rápido cuál va a El Paciente dice que tiene dificultad ser el problema principal para respirar. del que tratará la anamnesis próxima, pero eventualmente El Médico debe anotar dificultad para podría omitirse”. respirar, y no la interpretación Médica de Disnea.Sólo se debe anotar el motivo de consulta2. Tos3. Puntada de costado4. Sensación de falta de aire
    • Anamnesis “ MOTIVO DE Otras veces el paciente CONSULTA consulta por síntomas Por Ejemplo que no dependen de un solo órgano. El MédicoSi un enfermo tiene sintomatología de los tendrá que ser lo más aparatos digestivo, ginecológico y preciso posible en el motivo de consulta.”. neurológico; en el Motivo de Consulta sólo debe aparecer:2. Acidez Gástrica3. Dolor en la Boca del estómago.4. Flujo Genital5. Dolor de Cabeza.
    • Anamnesis ENFERMEDAD ACTUAL Se recomienda: • La redacción precisa y en orden cronológico de todo el padecimiento del paciente. • Iniciando en la 1eras Manifestaciones de la enfermedadSe deja que el enfermose exponga libremente los acontecimiento tal cual vividos Luego Se realiza interrogatorio dirigido para ordenar y completar la exposición
    • Anamnesis “ ENFERMEDAD ACTUAL Preguntas que habitualmente se formulan: No hay que limitarse a la referencia de signos y•¿Cuándo empezó a sentirse enfermo? síntomas; se debe describir• ¿Cómo comenzó la enfermedad? todo lo vinculado a la enfermedad (médicos que han• ¿Con que síntomas se presentó? atendido al paciente, medidas diagnosticas, tratamientos• ¿Cómo evolucionaron los síntomas? indicados y cumplidos)”.• ¿Es la primera vez que se presentaron?• ¿Tuvo algo parecido antes?• ¿A qué atribuye su enfermedad?• ¿Qué precedió al estado enfermo?• ¿Realizó alguna consulta médica?• ¿Qué exámenes complementarios se le efectuaron?• ¿Qué diagnósticos se le realizaron?• ¿Qué tratamiento recibió?• ¿Qué repercusión general ha provocado la enfermedad?
    • Anamnesis “ ENFERMEDAD ACTUAL Es importante que se cuenten Si el paciente tiene antecedentes personales con todos los documentos que testimonian las medidas claramente relacionados con la enfermedad diagnósticas y terapéuticasactual, éstos deben consignarse al comienzo de implementadas con éste apartado anterioridad”. Por Ejemplo Paciente con antecedentes de Hipertensión Arterial, diabetes y dislipidemia que en el día de la fecha presentó dolor retroesternal
    • Anamnesis ENFERMEDAD ACTUALInicio de la enfermedad Debe ser muy Los pacientes confunden detallado o asocian algunos síntomas de un sistema con otro.El médico debe tener en cuenta Las enfermedades que inician bruscamente Enfermedades de curso mucho (Enfermedades Agudas) más largo ( Enfermedades Subagudas o crónicas) Enfermedades infecciosas, las neumonías, Enfermedades de evolución periódica o la apendicitis intermitente infarto al miocardio, los accidentes cerebrovasculares Enfermedades gastroduodenales, artropatías, rectocolitis ulcerosa Asma bronquial, angina de pecho
    • Anamnesis ENFERMEDAD ACTUAL Necesario hacer hincapiéForma de inicio de la enfermedad en el 1er síntoma o signo que se presentó Averiguar si aparecieron simultáneos o posteriores Por Ejemplo Suele suceder que un paciente consulte por: orinas oscuras, y tinte amarillento en los ojos, desde hace un día, pero si se interroga detenidamente se descubre, que hace una semana que tiene fiebre, malestar gástrico, dolor de cabeza, náuseas y debilidad general. Se trata de una hepatitis Viral.
    • Anamnesis “ ENFERMEDAD ACTUAL Al saber la fecha de inicio deEvaluación durante la enfermedad enfermedad y la manera que comenzó, interesa saber como han progresado los síntomas.”.1. ¿Han ido empeorando?2. ¿Han sido continuos?3. ¿Cuáles son los síntomas que han aparecido simultáneamente?4. ¿Otros síntomas concomitantes?5. ¿Ha habido síntomas generales como pérdida de peso, malestar general, entre otros? Se sabrá cual ha sido la duración de los síntomas. No es lo mismo dos días de cuadro febril a dos meses.
    • Anamnesis “ ENFERMEDAD Información que es útil a ACTUAL la hora de elaborar un diagnóstico”.Exámenes y/o tratamientos anteriores y sus resultados Si el paciente se ha practicado exámenes en el transcurso de la enfermedad, puede servir de guía o punto de comparación con aquellos que resulte de los exámenes que el médico va a ordenar. En ese momento los exámenes no tienen un valor de diagnóstico sino un papel informativo.
    • Anamnesis “ ENFERMEDAD ACTUAL El paciente es un todo, en la que la afección deEstado actual de los síntomas algunas de sus partes no va a incidir en el funcionamiento del conjunto”. Es necesario precisar cuáles han desaparecido y cuáles han persistido. Todos son de gran interés, ya que van a confirmar un cuadro clínico que corresponde al estado que tiene le paciente en el momento de la consulta.
    • Resumiendo todos los puntos, podría decirseque la enfermedad actual surge al interrogar losmotivos de consulta que realiza el paciente, en la cual se debe indagar en qué consiste elproblema, dónde radica, su severidad, relaciónque guarda con la función del órgano, relación cronológica, con qué mejora o no.