Puerperio y patologías puerperales
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Puerperio y patologías puerperales Puerperio y patologías puerperales Presentation Transcript

  • PUERPERIOY PATOLOGÍA PUERPERAL 1º PARTE Dr. Carlos Weber Interno Diego Tapia
  • Generalidades • 6-8 semanas posparto. Puerperio • Recuperación completa anatomo- fisiológica. Puerperio • Cualquier evento adverso que ocurra en los Estadístico primeros 3 meses posparto. Mortalidad • Muerte de una mujer durante embarazo, parto o 42 días posparto, de cualquier Materna etiología.
  • Generalidades● Etapas − Inmediato (24hrs) − Temprano (1° semana) − Tardío
  • Aspectos Clínicos Puerperio Normal  Involución uterina:  post alumbramiento → umbilical  10° día → pubis  6° semana → normal  Loquios: cantidad variable, sin mal olor y aspecto cambiante:  Hasta el 2°-3° día: hemático(sangre y decidua necrotica)  Hasta el 7° día: serohemático  Hasta la 3ª - 4ª semana: Seroso
  • Aspectos Clínicos Puerperio Normal Diuresis: Se incrementa en los primeros 4°-5° días. Hematuria leve, Retención urinaria, Incontinencia (parto instrumental), Dificultad miccional (anestesia conducción ). Constipación: por dolor de perineotomía, Ileo Post cesárea, hemorroides o perdida de líquidos por lactancia.
  • Puerperio patológico Hemorragia • Posparto • Tardía en el puerperio Infección • Endometritis, parametritis, salpingitis • Infección herida operatoria • ITU • Sepsis
  • Puerperio patológico Psicológicas • Depresión posparto • Psicosis Médicas • Patologías previas que pueden agravarse • Cardiopatías • Valvulopatías • Mesenquimopatías
  • INFECCIONES PUERPERALES
  • Generalidades ● Morbilidad febril puerperal − T° ≥ 38°C − Entre el 2 y 10 día ● Localizaciones más frecuentes: Útero, Tracto Urinario, Mamas.
  • Epidemiología ● EEUU (2001): 6% − 5,5% vaginales − 7,4% cesárea ● Las Infecciones puerperales son responsables del 11% de todas las muertes maternas (CDC) ● Infección puerperal más frecuente: Endometritis. ● Mitad de las Endometritis ocurre posterior a una cesárea.
  • Epidemiología:Realidad Nacional
  • Epidemiología:Realidad Local Hospital de La Serena Nombre del Factor del 1° 2° 3° 4° Acumulado Indicador Indicador Trimestre Trimestre Trimestre Trimestre 2010 Endometritis x 100 0.00 0.78 0.79 0.00 0.38 Postparto pacientes Vaginal Endometritis x 100 0.17 0.18 0.32 0.32 0.25 Postparto pacientes Cesárea
  • Endometritis Puerperal
  • Factores de riesgo ● Cesárea (urgencias > electiva) ● TDP prolongado ● RPO prolongada ● Múltiples tactos vaginales ● Meconio en Líquido Amniótico ● Estado SE bajo ● Vaginosis bacteriana ● Parto Instrumental ● Colonización por SGB
  • Microbiología ● Polimicrobianas: Aerobios y Anaerobios del tracto genital (Streptococcus, E. Coli, Bacteroides, otros.) ● Organismos asociados a ITS → muy poco frecuente
  • Patogenia Canalicular Ascendente Facilitado por los Factores de Riesgo Descritos Isquemia y regresión del útero → productos de desintegración proteica, acidosis → medio anaerobio Cesárea → cuerpos extraños  facilita sobreinfección.
  • Patogenia
  • Diagnóstico: Manifestaciones Clínicas: − Fiebre − Sensibilidad y subinvolución uterina − Loquios de mal olor − Dolor Abdominal Bajo Diagnóstico Clínico
  • Tratamiento ● Amplio espectro, Endovenoso. ● Clindamicina 900 mg c/8 hrs EV + ● Gentamicina 5mg/kg c/24 hrs EV ● Tratar hasta cumplir 24 – 48 hrs afebril ● Continuar con ATB oral no mejora el pronóstico No es necesario ● Otros Esquemas: Cotrimoxazol + Metronidaxol, Cefalosporinas.
  • Endometritis puerperal tardía ● Ocurre posterior a la primera semana (15%) ● Más común en partos vaginales ● Clínica: Síntomas leves. Puede presentarse como metrorragia. ● Tratamiento: − Antibioterapia Oral: Amoxicilina + Clavulánico
  • Medidas de prevención Profilaxis • ↓ 80% la tasa de infección pélvica Antibiótica • • Dosis única de Ampicilina o cefalosporina 1ªG. También reduce infecciones de herida operatoria en Cesáreas • Utilidad antimicrobianos locales  controversial • Separación espontánea de la placenta vs alumbramiento manual: ↓ riesgo infección. Técnica • Cierre de histerotomía con exteriorización del útero  ↓ riesgo de morbilidad febril. Operatoria • Cierre del peritoneo no ↓ riesgo infección • Sutura de t. subcutáneo en obesas  no ↓ riesgo infección, si el riesgo de deshiciencia. El tratamiento de las infecciones vaginales no disminuye el riesgo de infecciones pélvicasWilliam Obstetrics 23rd Edition. Año 2010. Mc Graw Hill Medical.
  • Infección Herida Operatoria
  • Definición ● Infección que ocurre dentro de los primeros 30 días, en o cercano a la incisión. ● Criterios diagnósticos IHO superficial − Exudado purulento − Cultivo (+) del sitio de la incisión − Diagnóstico de infección por médico o cirujano − Herida operatoria que requiere estar abierta Garner JS, Jarvis Wr, Emori TG: CDC definitions for nosocomial infections. Am J Infect Control 1988;16:128-140.
  • Definición ● Criterios diagnósticos IHO Profunda − Exudado purulento − Dehiscencia espontánea en paciente febril y/o dolor o hipersensibilidad localizados (excepto si cultivo (-)) − Absceso diagnosticado por inspección, cirugía o examen histopatológico. − Diagnóstico de infección por médico o cirujano Garner JS, Jarvis Wr, Emori TG: CDC definitions for nosocomial infections. Am J Infect Control 1988;16:128-140.
  • Epidemiología ● 2° lugar de las Infecciones Asociadas a la Atención en Salud. ● Tasas variables: Según Tipo de procedimiento − Intestino delgado (5,3 – 10,6%) − Colon (4,3 a 10,5%) − Cesárea (3,4 – 4,4%)
  • Epidemiología:Realidad Nacional
  • Epidemiología:Realidad Local Hospital de La Serena Nombre del Factor del 1° 2° 3° 4° Acumulado Indicador Indicador Trimestre Trimestre Trimestre Trimestre 2010 IHO Cesáreas x 100 0.17 0.35 0.63 0.46 0.41 pacientes
  • Patogenia y microbiología Colonización e Infección se adquiere al momento de la cirugía. Secundario a inoculación directa de flora endógena Patógenos más frecuentes → Flora Cutánea Flora Visceral → En su mayoría polimicrobiana.
  • Factores de riesgo ● Mala técnica quirúrgica ● Tactos previos ● TDP prolongado ● RPO ● Cesárea de urgencia ● Obesidad ● Diabetes ● HTA
  • Clasificación Herida OperatoriaLimpia• Heridas no infectadas• Cierre primario• No hay acceso a vísceras Limpia-contaminada • Sin inflamación • Acceso a vísceras
  • Clasificación Contaminada • Heridas abiertas • Frescas y accidentales • Interrupciones importantes en la esterilidad Sucia • Inflamación purulenta • Tejido desvitalizado, cuerpos extraños • Contaminación fecal • Heridas que involucran infecciones clínicas o vísceras perforadas La Cesárea es una Herida Operatoria Limpia-Contaminada
  • IHO Cesárea ● Ocurre en el 2,5 a 16% de las Cesáreas. ● Limitada al tejido Subcutáneo ● En los 4 a 7 días de puerperio ● Si ocurre en las primeras 24 – 48 h: SBGA o B (celulitis y fiebre) ● Tardías: S. epidermidis, S. aureus, E. coli, P. mirabilis, Flora cervicovaginal
  • Tratamiento • ATB amplio espectro (ej: cefalosporinas, Celulitis penicilinas) Heridas • Drenaje • Debridación purulentas Infecciones • Antibioterapia amplio espectro + empírica en relación al sitio + flora de la graves piel.
  • Infección del Tracto Urinario
  • Infección del Tracto Urinario ● Incidencia 3-7% ● Primer día posparto: 17% Bacteriuria Asintomática. ● De las bacteriurias asintomáticas 75% se resuelven espontáneamente. ● Germen causal: E. Coli (80-90%) ● Factores de Riesgo: Parto instrumental, Desgarros del canal, Cateterización, TDP prolongado. ● Pielonefritis: Se manifiesta con fiebre al 3° o 4° día.
  • Infección del Tracto Urinario ● Diagnóstico: Confirmar con Urocultivo ● Seguimiento: Urocultivo ● Tratamiento: postratamiento − ITU baja: oral 7-10 dias y a las 6 − Pielonefritis: ev hasta afebril y oral 10-14d semanas ● Antibioterapia Oral posparto − Cefadroxilo 500mg c/8hrs − Nitrofurantoína 100mg c/8 hrs − Cotrimoxazol forte 160/800mg c/12hrs − Ciprofloxacino 500mg c/12hrs
  • LACTANCIA MATERNA YMASTITIS.
  • Progresión de la Lactancia Calostro • Volumen 2-20ml por mamada (Primeros 5 • Rico en inmunoglobulinas (IgA) • Contiene más Na, K y Proteínas días post parto) Leche de Transición (2° a • Contiene más lactosa y Grasa (> calorías) 3° semanas) Leche Madura • Volumen 500-900ml/día • Agua 88% (Luego de la 3° • Cubre las necesidades de Agua, vitaminas y semana) minerales
  • Producción y Secreción de Leche
  • Mastitis – Generalidades● 2,5 – 3% (primeros 3 meses)● Etiología − Estasia − Agrietamiento − S. aureus 95%● Absceso (5 – 11%)Marshall BR, Hepper JK, Zirbel CC. Sporadic puerperal mastitis. An infection that need not interrupt lactation. JAMA. Sep 29 1975;233(13):1377-9Kaufmann R, Foxman B. Mastitis among lactating women: occurrence and risk factors. Soc Sci Med. 1991;33(6):701-5.
  • Mastitis – Clínica ● Dolor mamario ● Eritema local ● FiebreMarshall BR, Hepper JK, Zirbel CC. Sporadic puerperal mastitis. An infection that need not interrupt lactation. JAMA. Sep 29 1975;233(13):1377-9.Kaufmann R, Foxman B. Mastitis among lactating women: occurrence and risk factors. Soc Sci Med. 1991;33(6):701-5.
  • Mastitis – Tratamiento ● Calor local ● Masaje ● Reposo ● Extracción de leche ● Analgésicos ● ATB → cloxacilina ● Absceso → drenaje + ATB ● Suspender lactancia: En caso de absceso
  • PATOLOGÍA VENOSA EN ELPUERPERIO
  • Generalidades Embarazo y puerperio son factores de riesgo de Trombosis Venosa. Incidencia 4-50 veces más que en mujer no embarazada. Incidencia absoluta 1/1500 a 2000 embarazos El riesgo de TV aumenta el doble en operación cesárea respecto de parto vaginal. Localización: 90 % en EEII, venas del territorio pelviano.
  • Generalidades ● El TEP es la primera o segunda causa de muerte (no obstétrica) en el puerperio (15% de las muertes maternas) ● 90% primeras 2 horas ● Mortalidad primera semana → 3%
  • Patogenia El embarazo y el puerperio presentan los 3 componentes de la tríada de Virchow: Estasis Venoso Injuria Endotelial (parto) Hipercoagulabilidad Las trombofilias hereditarias aumentan el riesgo de tromboembolismo
  • Diagnóstico El diagnóstico clínico de TVP y TEP en el embarazo y puerperio es de muy baja sensibilidad y especificidad. 3 variables de utilidad clínica para TVP:  Síntomas en pierna izquierda  Circunferencia ≥ a 2 cm  Síntomas en la primera semana de gestación Diagnóstico Definitivo: US Doppler EEII Standard: Venografía contrastada. También es útil la RNM. Si se sospecha trombosis pélvica: TAC Abdomen y Pelvis. RNM y/o US Doppler Pelvis.
  • Diagnóstico Si sospecha TEP  US Doppler EEII: si es (+), suficiente para diagnóstico y tratamiento.  US Doppler (-): TAC con contraste, Angiografía con contraste, Cintigrafía Pulmonar y Scanner de ventilación/perfusión.
  • Trombosis Venosa Pelviana Afecta a mujeres con:  Con trabajo de parto prolongado.  Múltiples Tactos Vaginales.  Endometritis rebelde a tratamiento. Afecta venas Ilíacas y vena Ovárica. Cuadro Clínico: Inicio 1° a 4° día.  Dolor abdominal en cuadrante inferior derecho.  Febrícula a intervalos.  Escalofríos y Taquicardia.  Dolor al Tacto Vaginal.  Sintomatología Vesical precoz.  Meteorismo (tardío). Evolución lenta (hasta 4 semanas). Confirmación: TAC Pelvis, RNM o US Doppler.
  • Tratamiento Puede usarse HBPM, Heparina endovenosa o subcutánea. Dosis: Dalteparin 200 U/Kg/día o 100 U/Kg c/12 h; Enoxaparina 1 mg/Kg c/12 h; heparina ev. bolo de 80 U/Kg, luego infusión 18 U/Kg/hr, ajustar con TTPK. Iniciar Terapia 12 horas después de cesárea o 6 horas post-parto vaginal. Cambio a TACO. Duración: 6 meses.
  • Tromboflebitis Superficial ● Evolución benigna ● Clínica − Tumefacción − Dolor a la palpación en el trayecto − Eritema + calor local ● Tratamiento − Reposo en cama − Calor local − AINEs − Medias elásticas Si ocurre en − Dalteparina 100 UI/kg/12 hrs localizaciones de riesgo de extensión al sistema − HNF 80UI/kg bolo, seguido 18 UI/Kg/hr venoso profundo; o si hay riesgo de TVP.
  • METRORRAGIA DELPUERPERIO
  • Generalidades Emergencia obstétrica posterior a un parto vaginal o cesárea. Primera causa obstétrica de ingreso a UCI Primera causa de mortalidad materna en el mundo, < en países desarrollados (1/100.000 nv vs. 1/1.000) Incidencia en Chile similar a países desarrollados  5% de los partos.
  • Definiciones Tradicionalmente: Perdida > a 500 mL en las primeras 24 h del post parto vaginal, o > 1000 mL post cesárea.• Actualmente: Sangrado genital excesivo después del parto asociado a signos y síntomas de hipovolemia e inestabilidad hemodinámica.
  • Factores de Riesgo Restos placentarios Falla en el progreso de la segunda etapa del TDP Placenta Acreta Laceraciones Parto Instrumental Recién Nacido GEG Trastornos hipertensivos Inducción del Trabajo de Parto Aceleración Oxitócica.Sheiner E. Obstetric risk factors and outcome of pregnancies complicated with early postpartumhemorrhage: a population-based study. J Matern Fetal Neonatal Med. 2005;18(3):149.
  • Causas Del post parto Inmediato • Inercia Uterina (80%) • Desgarro del canal de Parto • Restos ovulares • Rotura Uterina
  • Causas Tardía del Puerperio • > 24 hrs. • Entre 6º y 10º dia • Causa: subinvolución uterina , restos placentarios, endometritis.
  • Inercia Uterina Falla en la contracción/retraccion del miometrio. Clinica: Hemorragia - ausencia de dolor que precede al desprendimiento - útero blando supraumbilical, que se contrae con masaje uterino, pero que rápidamente se relaja. Hasta una hemorragia rápida y severa y shock hipovolémico.
  • Desgarro del canal de parto• Clínica: Sangrado mayor del esperado – Útero Retraído – P. Coagulación normales – Lesión en canal de parto Perine: 2.5% de las hemorragias PP.  Grado I: Cel. Subcutaneo/ profundidad ≤ 2 cm.  Grado II: Musculatura perineal/ prof. > 3 cm  Grado III: incluye esfinter anal.  Grado IV: incluye mucosa conducto anorrectal.
  • Desgarro del canal de parto• Vulva: Desde erosiones hasta compromiso profundo. Parte del anillo himenal.• Vagina: se asocia a los anteriores  Propagación de Episiotomia o desgarro del perine. Mas frecuente en tercio inferior.• Cuello: Mas frecuentes en comisura izquierda. Se tratan si sangran o > 2 cm.
  • Restos Ovulares El desprendimiento completo de la placenta permite la retracción continua del útero. Sospechar si persiste hemorragia en ausencia de laceraciones o atonía evidente. Realizar evolución prolija de la placenta. Explorar útero y extraer restos mediante revisión instrumental + Oxitocina.
  • Rotura Uterina 1 de cada 1000-1500 partos y Mas común en cesarizadas anteriores. Otros Factores de Riesgo: TDP prolongado, exceso uso oxitocina, m. Kristeller, parto en podálica, distocias de presentación. Puede originar un shock asociado a pérdida sanguínea externa mínima. Dolor súbito e intenso – Hipotensión – Hemorragia– Partes fetales palpables con facilidad – alteración LCF
  • Manejo General ABC Oxígeno 2 vías venosas de 16 G Fluidos: cristaloides 2-3 L, coloides, hemoderivados según condición hemodinámica y exámenes de vuelta. Drogas Vasoactivas: de ser necesario. Manejo anestesiólogo. Monitoreo signos vitales Sondaje vesical Exámenes: hemograma, plaquetas, pruebas de coagulación incluyendo fibrinógeno.
  • Manejo Especifico: Inercia Uterina ● Masaje Fondo Útero  Primera medida a realizar. ● Uterotónicos  Útil en la mayoría de los casos. Previene Recidiva − Oxitocina (Syntocinon®) ➢ 10 UI IM ➢ 5 UI EV ➢ 20 – 40 UI en 250 mL SF a 500 – 1000 mL/hora − Análogo prostaglandinas (Misoprostol®) ➢ 200 – 100 (600) mcg vía oral, sublingual o rectal − Metilergometrina (Methergin®) ➢ 0,2 mg IM ● Limpieza Uterina
  • Inercia Uterina Si las medidas previas no son efectivas ● Tamponamiento (salvataje) − Compresión bimanual − Con balón (Bakri, Sengstaken, Foley) − Packing: Gasas unidas con empapado (povidona, alcohol, trombina) ● Cirugia: no debe ser retrasada si las medidas precedentes no revierten la atonía uterina
  • Balón de Bakri
  • Manejo Quirurgico
  • Manejo EspecificoDesgarro • En general: Sutura por planos con material reabsorbible. Comenzar pordel Canal encima del vértice. • Cuello: Sutura con exteriorización dede Parto comisuras a nivel de la vulva. Restos • Revisión de placenta después del alumbramiento.Ovulares • Si falta parte de placenta: Explorar útero y extracción instrumental de restos.
  • Manejo Especifico • Si es anteparto: Cesárea Urgencia • Reparación Quirúrgica.Rotura • Histerectomía si: gran extensión, compromiso Vesical o parametrial,Uterina hemorragia incoercible o inest. Hemodinámica. • Si es asintomática y deshisciencia < 4 cm: retractores uterinos y ATB.
  • “Las 4 T”
  • Coagulopatías Primarios Adquiridos • PTI • HELLP • Hemofilia • CID • Enf. De von • Sepsis Willebrand • Dilucional
  • Coagulopatías ● Iniciar con 4 U PFC − 1 U por cada 5 de GR ● Trombocitopenia dilucional (1,5 a 2 veces el volumen ha sido reemplazado) ● Mantener plaquetas > 50 mil (80 mil si requiere cirugía) ● ¿No mejora? → Crioprecipitado