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JUÁREZ-FLORES ARTURO        Instructor de Inmunología      Departamento de BioquímicaUniversidad Nacional Autónoma de México
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Etiología CIRROSIS                                                     Causas autoinmunesViral                            ...
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El microambiente hepático
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Los macrófagos deciden que             pasará con el daño                      Qiao Yanga, , Yu Shia, , Jiliang Heb, , Zhi...
Pero al final ¿Esconveniente tolerar?INTERCOMUNICACIÓN en laIHA. Célula de Kuppfer ycélulas linfoidesLa agresividad inmune...
Apoptosis en la IHA
Inflamación aséptica                       31
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El hepatocito normalGlucosa    Proteína   Amonio   Esteroles   GlucagónLipoprot    F. Coag   Urea     Insulina            ...
Insuficiencia hepatocelularGlucosa    Proteína   Amonio   Esteroles   GlucagónLipoprot    F. Coag   Urea     Insulina     ...
Amonio y fisiopatología cerebralCARRILLO, NORIEGA, SÁNCHEZ. Amonio e hiperamonemia. Su                                    ...
Cuadro clínico(literalmente) ---CUADRO CLÍNICO                      36
Cuadro clínicoHARRISON 17ª                                    Berstein 1988• Encefalopatía                                ...
*A. = Alteraciones                  Definición sugeridaA. Goic 1987                                      Encefalopatía por...
Insuficiencia hepática agudaIH benigna• Intensidad leve                    – Bilirrubina conjugada  – Ictericia           ...
Insuficiencia hepática agudaIH grave• Síntomas de IHB con                  – Bilirrubina conjugada  mayor intensidad      ...
Insuficiencia hepática crónicaSíndrome:  – Deterioro del estado          • Manif. generales    general                    ...
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Fetor hepaticus                  44
Temblor alternante• Insuficiencia  hepática  – Por encefalopatía    portal• Encefalopatías  anóxicas• Uremia              ...
Diagnóstico: Escala WEST-HAVEN para             Encefalopatía Hepática        •No se detectan síntomas clínicos0        •C...
Laboratorio y gabineteDIAGNÓSTICO                         47
Pruebas de funcionamiento                hepático• Retención de la                      • Lípidos totales –  bromosulftale...
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EPIDEMIOLOGÍA /PRONÓSTICO                  50
Epidemiología IHA                   % Casos en EU ‘98-2001                                                             Ace...
Epidemiología IHC                                                           Defunciones en 2003• El alcoholismo y la  hepa...
Pronóstico de IHA                       La sacan con                                                   Buen pronóstico    ...
Pronóstico de IHA                                                                                 Mortalidad              ...
Alcohol e IHC•   Ingesta crónica de    alcohol entre 40 a 60    g por día (equivalente    a 12 onzas de cerveza    o un li...
Pronóstico• El pronóstico varía    • Hay regresión de  con la etiología de      cirrosis después  la cirrosis del         ...
ESCALA DE CHILD-PUGH              (IHC)Criterio                 1 punto                   2 puntos         3 puntosBilirru...
ESCALA DE CHILD-PUGHGrado       Puntos                 Sobrevida     Mortalidad                                          (...
Cosas para llevarse a casaCONCEPTOS CLAVE                             59
Concepto clave 1• La IHC está vinculada a la cirrosis y  generalmente se manifiesta como  encefalopatía hepática con fallo...
CONCEPTO CLAVE 2• La insuficiencia renal aguda, trastornos  metabólicos, infecciones con  sepsis, desnutrición, trastornos...
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* En las notas de la presentación se encuentra la explicación de las diapositivas *
Presentación del síndrome de Insuficiencia hepática con inmuno-fisiopatología del mismo. NO INCLUYE TRATAMIENTO. Actualizado para septiembre de 2012. Generado para el Hospital General de México Dr. Eduardo Liceaga.

CC-BY-SA 3.0

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  1. 1. JUÁREZ-FLORES ARTURO Instructor de Inmunología Departamento de BioquímicaUniversidad Nacional Autónoma de México
  2. 2. Esta presentación es libre… ¡Pero respeta mi trabajo!  Licencia colectiva: Creative commons Attribution Share-alike 3.0 ¡Descárgala para ver las animaciones!• Esta presentación contiene material público o compartido por otras personas. – Las citas de las imágenes pueden encontrarse en las notas de la presentación• Basado en las siguientes presentaciones: – Dr. Ricardo A. Muñoz Alcalá, FISIOPATOLOGÍA Y CLÍNICA DE LA INSUFICIENCIA HEPÁTICA 3
  3. 3. Esquema del síndrome/enfermedad1. Concepto 7. Cuadro clínico2. Historia 8. Diagnóstico3. Clasificación – Diagnósticos diferenciales4. Epidemiología 9. Tratamiento5. Etiología 10.Pronóstico6. Patogenia – Fisiopatología 11.Profilaxis http://es.wikipedia.org/wiki/PR:ENFER ¡Colabora con nosotros! 4
  4. 4. Por que hay que saber que es cada cosa…CONCEPTO 5
  5. 5. Definición MeSH Insuficiencia hepática Hepatic failure Incapacidad severa del hígado paraSevere inability of the liver to perform realizar sus funciones metabólicasits normal metabolic functions, as normales, según lo evidenciado por laevidenced by severe jaundice and ictericia grave y niveles anormales deabnormal serum levels of ammonia; suero debilirubin; alkaline phosphatase; amoníaco, bilirrubina, fosfatasaaspartate aminotransferase; lactate alcalina, aspartatodehydrogenases; and albumin/globulin aminotransferasa, deshidrogenasa deratio. lactato, y la relación albúmina / globulina. Término MeSH para Hepatic Failure 6
  6. 6. Definición HarrisonLa insuficiencia hepáticase define como laaparición de signos ysíntomas deencefalopatía hepáticaen la persona conenfermedad hepáticaaguda o crónica grave. Marc Ghany, Jay H. Hoofnagle. ESTUDIO DEL PACIENTE CON ENFERMEDAD HEPÁICA en: 7 Fauci, Braunwald et al HARRISON, Principios de Medicina Interna 17a Mc Graw Hill
  7. 7. ¿Encefalopatía?El primer signo deencefalopatía puedeser sutil einespecífico: cambiosen el patrón desueño, modificacionesde lapersonalidad, irritabilidad y torpezamental. Fauci, Braunwald. Op cit 8
  8. 8. EDNA STRAUSS, Walsh: Palliative Medicine , 1st ed. CAP 84: INSUFICIENCIA HEPÁTICA 9
  9. 9. Cirrosis hepática [OMS]La insuficiencia hepática crónica o cirrosishepática es un• Proceso difuso caracterizado por fibrosis y la conversión de la arquitectura normal en una estructura nodular anormal como consecuencia de un gran número de padecimientos inflamatorios crónicos que afectan al hígado. GPC CIRROSIS CENETEC 10
  10. 10. El arte de clasificarCLASIFICACIÓN 11
  11. 11. Clasificación : ICD10 IXEnfermedades del aparato digestivo •K72.0 IH aguda o subaguda •K72.1 IH crónica K70-K77 •K72.9 IH no Enfermedades especificada del hígado K72 Insuficiencia hepática http://apps.who.int/classifications/ 12 icd10/browse/2010/en#/K72.9
  12. 12. Exposición Daño IC de inicio rápido • También conocida como insuficiencia hepática fulminante • Causada por una lesión hepática grave o pérdida masiva de los hepatocitos. • Se caracteriza por la aparición repentina de la disfunción del hígado e ictericia. INSUFICIENCIA HEPÁTICA AGUDA MesH 13
  13. 13. Clasificaciones de la IHA Clasificación de O’grady Tiempo Edema T deDefinición Bilirrubina ictericia-encef. cerebral protrombinaIH hiperaguda 0-7 días Presente + +IH aguda 8-28 días Presente + +IH subaguda 29-12 días Infrecuente +O’Grady JG, Schalm SW, Williams R. Acute liver failure: redefining the syndromes. Lancet 1993; 14 342: 273-275
  14. 14. Clasificaciones de la IHAClasificación de Bernau Definición Fulminante Subfulminante Ictericia-Encefalopatía 0-15 días 16-190 días Edema cerebral Sí Sí Tiempo de ¿? Prolongado protrombina Factor V < 50 % < 50 % Bilirrubina Alta Alta Infante Velázquez. Insuficiencia hepática aguda 15
  15. 15. Exposición Daño Etapa final de una enfermedad del hígado cuando la insuficiencia hepática es irreversible y el trasplante de hígado es necesario. INSUFICIENCIA HEPÁTICA CRÓNICA (Cirrosis) MesH 16
  16. 16. ¡Después de encontrar el síndrome hay que saber a quienecharle la culpa!ETIOLOGÍA 17
  17. 17. La causas se clasifican en: Insuficiencia hepática Intoxicaciones No medicamentosas Medicamentosas Hepatitis virales Intoxicaciones Enfermedades • Errores innatos del infiltrativas Idiopática Misceláneas metabolismoJavier Lizardi Cervera, Paloma Almeda Valdés INSUFICIENCIA HEPÁTICA FULMINANTE, Médica Sur (México) Vol. 12, núm. 3, Julio-Septiembre 2005 18
  18. 18. Hepatitis virales Hepatitis Herpes virus A VHH-1 B VHH-2 Vírus de Epstein- C Barr D Citomegalovirus E VHH-6Javier Lizardi Cervera, Paloma Almeda Valdés INSUFICIENCIA HEPÁTICA FULMINANTE, Médica Sur 19 (México) Vol. 12, núm. 3, Julio-Septiembre 2005
  19. 19. Medicamentosa s INTOXICACIÓN POR: Acetaminofeno Antimicrobianos Ampicilina-clavulanato Ciprofloxacina Nitrofurantoína Tetraciclina Ácido valpróico Lovastatina Fenitoína Tricíclicos Ciclofosfamida Loratadina Hepatitis tóxica fulminante. Necrosis hepática submasiva (H-E 20x)Lizardi, Almeda Op cit // Blanco Pampín J., Morte Tamayo N.. Intoxicación suicida por paracetamol. 20 Cuad. med. forense. 2002 Jul [citado 2012 Sep 16] ; (29): 37-43.
  20. 20. NoMedicamentosas• Amanita phalloides• Solventes orgánicos• Hierbas medicinales • GINSENG• Toxinas bacterianas • Bacillus cereus • Cianobacterias Lizardi, Almeda, Op cit 21
  21. 21. Etiología CIRROSIS Causas autoinmunesViral • Cirrosis biliar primaria• Hepatitis C • Colangitis esclerosante primaria• Hepatitis B • Hepatitis autoinmune• Hepatitis D Causas genéticasAlcoholismo crónico • A-1 antitripsina • Enfermedad de Wilson • HemocromatosisEsteatosis noalcohólica Cosas rarasLefton, Rosa, Cohen. Medical Clinics of North America - Volume 93, 22 Issue 4 (July 2009)
  22. 22. MisceláneosHígado graso Linfoma Hepatitis autoinmune Insuficiencia cardíaca Eclampsia Isquemia Deficiencia de lecitin-acil-colesterol-transferasa Leucemia Metástasis Síndrome de ReyeEnfermedad de Wilson Lizardi, Almeda, Op cit 23
  23. 23. Información actualizada para septiembre de 2012PATOGENIA YFISIOPATOLOGÍA Gastroenterology (2012) 143, 3 24
  24. 24. El microambiente hepático
  25. 25. El papel de la inmunidad innata en la lesión hepática
  26. 26. Las citocinas en IHA IL- TGF1β IL-6-β IL-4 IL- TNF17 IL- -α 10
  27. 27. Los macrófagos deciden que pasará con el daño Qiao Yanga, , Yu Shia, , Jiliang Heb, , Zhi Chena, ,The evolving story of macrophages in acute liver failure. Volume 147, Issues 1–2, September– 28 October 2012, Pages 1–9
  28. 28. Pero al final ¿Esconveniente tolerar?INTERCOMUNICACIÓN en laIHA. Célula de Kuppfer ycélulas linfoidesLa agresividad inmune provocala Insuficiencia Hepática agudapero la tolerancia inmune.LSEC: Sinusoide endotelial hp.Neu: Neutrófilo Qiao Yanga, , Yu Shia, , Jiliang Heb, , Zhi Chena Op cit 29
  29. 29. Apoptosis en la IHA
  30. 30. Inflamación aséptica 31
  31. 31. Inflamación séptica 32
  32. 32. El hepatocito normalGlucosa Proteína Amonio Esteroles GlucagónLipoprot F. Coag Urea Insulina 33
  33. 33. Insuficiencia hepatocelularGlucosa Proteína Amonio Esteroles GlucagónLipoprot F. Coag Urea Insulina 34
  34. 34. Amonio y fisiopatología cerebralCARRILLO, NORIEGA, SÁNCHEZ. Amonio e hiperamonemia. Su 35 significado clínico. REV INV MÉDICA SUR
  35. 35. Cuadro clínico(literalmente) ---CUADRO CLÍNICO 36
  36. 36. Cuadro clínicoHARRISON 17ª Berstein 1988• Encefalopatía • Encefalopatía – Confusión • Ictericia – Náusea – Desorientación – Vómito – Estupor – Anorexia – Coma – Dolor abdominal – Hiperexcitabilidad • Inicio rápido – Manía • Alteración de la coagulación – Asterixis – Prolongación del tiempo de protrombina• Hedor hepático • Hipoglucemia Bernstein D, Tripodi J. Fulminant hepatic failure. Crit Care 37 Clin 1998; 14: 181-197
  37. 37. *A. = Alteraciones Definición sugeridaA. Goic 1987 Encefalopatía portal• Ictericia • A. leves de personalidad• Encefalopatía portal – Irritabilidad• Fetor hepaticus – Cambios bruscos de humor – Conducta infantil• Trastornos de la – Despreocupación por la coagulación sanguínea familia• Ascitis • Perturbaciones del sueño• A. nutritivas • A. de conciencia• A. del metabolismo – Somnolencia  Coma nitrogenado• A. cutáneas y endócrinas • Asterixis• A. circulatorias • Disfagia• Hiponatrema terminal • Apraxia Goic, Alejandro; Chamorro, Gastón. Semiología Médica. 38 Mediterraneo. Chile 1987
  38. 38. Insuficiencia hepática agudaIH benigna• Intensidad leve – Bilirrubina conjugada – Ictericia ++ – Astenia – Ret. De Bromosulftaleína – Anorexia – Hipocolesterolemia – Náuseas - Vómitos – T. Protrombina ++ – Disminución del apetito sexual – Aminotransferasas ++ – Hepatomegalia – Deshidrogenasas • Dolor MARTÍN - ABREU 39
  39. 39. Insuficiencia hepática agudaIH grave• Síntomas de IHB con – Bilirrubina conjugada mayor intensidad ++ – Hemorragias – Ret. De – Oliguria Bromosulftaleína – Edema – Hipocolesterolemia – Ascitis – T. Protrombina ++ – Fiebre elevada – Aminotransferasas ++ – Tamaño hepático – – Fetor hepaticus – Deshidrogenasas – $ Neuropsiquiátricos – Intoxicación amoniacal – Coma MARTÍN - ABREU 40
  40. 40. Insuficiencia hepática crónicaSíndrome: – Deterioro del estado • Manif. generales general • Alt. endócrinas – Ictericia – Alteraciones circulatorias • Alt. circulatorias – Fiebre <38.0°C – Circulación hiperdinámica – Fetor hepaticus • Alt. hepatopulmonares – Trastornos endócrinos – Sx HEPATOPULMONAR – $ Neuropsiquiátricas • Cambios cutáneos – Trastornos de – Telangectasias coagulación – Eritema palmar / Palmas – Ascitis hepáticas – Edema – Uñas blancas MARTÍN – ABREU 41
  41. 41. 43
  42. 42. Fetor hepaticus 44
  43. 43. Temblor alternante• Insuficiencia hepática – Por encefalopatía portal• Encefalopatías anóxicas• Uremia 45
  44. 44. Diagnóstico: Escala WEST-HAVEN para Encefalopatía Hepática •No se detectan síntomas clínicos0 •Confusión leve, apatía, agitación, ansiedad, euforia, inquietud, alteraciones del sueño. Temblor fino, coordinación más lenta, asterixis. I •Somnolencia, letargo, desorientación, conducta inadecuada. Asterixis, disartria, reflejos primitivos, paratonía atáxicaII •Somnolencia, confusión mental, conducta inadecuada •Hiperrreflexia, Babinski +, incontinencia, mioclonía e hiperventilaciónIII •ComaIV Infante Velazquez, Op cit / Jimenez Gómez, Polo Miquel, Donat Aliaga FALLO HEPÁTICO AGUDO . Protocolos diagnóstico-terapéuticos de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátrica 46 SEGHNP-AEP Asociación española de pediatría // GPC insuficiencia hepática crónica
  45. 45. Laboratorio y gabineteDIAGNÓSTICO 47
  46. 46. Pruebas de funcionamiento hepático• Retención de la • Lípidos totales – bromosulftaleína + – Fosfolípidos séricos –• Bilirrubina CONJUGADA + • Marcadores de necrosis• Bilirrubina LIBRE + celular• Proteínas plasmáticas – – TGP + – Albúmina - – TGO + – Globulinas + – LDH + – Inmunoglobulinas + • Marcadores de colestasis – Alb/Inm invertida ++ ó +++• T Protrombina + – Fosfatasa alcalina – γ-glutamil transpeptidasa• Colesterol total – – 5-nucleotidasa – Ésteres de colesterol – – Leucin-amino-transferasa MARTÍN -ABREU 48
  47. 47. Gabinete Cálculos biliares ECOGRAFÍA Dilatación de c. b. ESTUDIO Lesiones tumorales TAC Esteatosis Budd-Chiari temprana RMN Hemangiomas Colangitis CPRE esclerosante Ictericia colestásica CPTP intrahepáticaGuía de práctica clínica Diagnóstico y tratamiento de la insuficiencia hepática crónica, México; 49 Secretaria de Salud año de autorización para publicación 2009.
  48. 48. EPIDEMIOLOGÍA /PRONÓSTICO 50
  49. 49. Epidemiología IHA % Casos en EU ‘98-2001 Acetaminofeno 24 Droga o toxina 13 7 Otros13 11 Indeterminado 4 Hepatitis A 39 Hepatitis BFordtrans Gastrointestinal and Liver Disease, 9th ed. 51
  50. 50. Epidemiología IHC Defunciones en 2003• El alcoholismo y la hepatitis vírica C son Hombres Mujeres las causas principales de la enfermedad hepática 24% crónica.• En el caso de hombres es la 3ª causa de muerte 76%• En el caso de mujeres, la octavaGuía de práctica clínica Diagnóstico y tratamiento de la insuficiencia hepática crónica, México; 52 Secretaria de Salud año de autorización para publicación 2009.
  51. 51. Pronóstico de IHA La sacan con Buen pronóstico tratamiento :D médico intensivo IHF Pronóstico Lo consiguen regular :| Requieren Transplante Pronóstico malo No lo consiguen D:Feldman: Sleisenger and Fordtrans Gastrointestinal and Liver Disease, 9th ed. 53
  52. 52. Pronóstico de IHA Mortalidad Complicaciones 55% Paracetamol Mortalidad Acidosis 95% IHA Presencia de Mortalidad lactato 80% No paracetamol Mortalidad Complicaciones 95%Feldman: Sleisenger and Fordtrans Gastrointestinal and Liver Disease, 9th ed. 54
  53. 53. Alcohol e IHC• Ingesta crónica de alcohol entre 40 a 60 g por día (equivalente a 12 onzas de cerveza o un litro de vino) durante 20 años favorece el desarrollo de IHC GPC 55
  54. 54. Pronóstico• El pronóstico varía • Hay regresión de con la etiología de cirrosis después la cirrosis del terapia antiviral en paciente y si existe algunos pacientes lesión hepática en con infección curso. crónica por hepatitis C. 56
  55. 55. ESCALA DE CHILD-PUGH (IHC)Criterio 1 punto 2 puntos 3 puntosBilirrubina <2 2-3 >3sérica (mg/dL)Albúmina sérica >3.5 2.8-3.5 <2..8(g/dL)T protrombina <1.70 1.71-2.20 >2.20(Relación)Ascitis No Ascitis Ascitis no controlada controladaEncefalopatía No Encefalopatía Enfefalopatía no encefalopatía controlada controlada Mínimo 5, máximo 15 Ferri: Ferris Clinical Advisor 2013 57
  56. 56. ESCALA DE CHILD-PUGHGrado Puntos Sobrevida Mortalidad (años) perioperatorio A 5–6 15 – 20 10 % B 7–9 Candidato a 30 % trasplante C 10 – 15 1- 3 82 % Ferri: Ferris Clinical Advisor 2013 58
  57. 57. Cosas para llevarse a casaCONCEPTOS CLAVE 59
  58. 58. Concepto clave 1• La IHC está vinculada a la cirrosis y generalmente se manifiesta como encefalopatía hepática con fallo múltiple de órganos.• Una lesión aguda superpuesta a cirrosis compensada crónica puede causar Insuficiencia hepática crónica agudizada. EDNA STRAUSS, Walsh: Palliative Medicine , 1st ed. CAP 84: 60 INSUFICIENCIA HEPÁTICA
  59. 59. CONCEPTO CLAVE 2• La insuficiencia renal aguda, trastornos metabólicos, infecciones con sepsis, desnutrición, trastornos de la coagulación y complicaciones pulmonares son frecuentes en pacientes con IH. EDNA STRAUSS, Walsh: Palliative Medicine , 1st ed. CAP 84: INSUFICIENCIA HEPÁTICA 61
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