Working Paper Jamkesda
Upcoming SlideShare
Loading in...5
×

Like this? Share it with your network

Share

Working Paper Jamkesda

  • 2,352 views
Uploaded on

oleh Chitra Retna

oleh Chitra Retna

  • Full Name Full Name Comment goes here.
    Are you sure you want to
    Your message goes here
    Be the first to comment
No Downloads

Views

Total Views
2,352
On Slideshare
2,342
From Embeds
10
Number of Embeds
1

Actions

Shares
Downloads
85
Comments
0
Likes
1

Embeds 10

http://www.article33.or.id 10

Report content

Flagged as inappropriate Flag as inappropriate
Flag as inappropriate

Select your reason for flagging this presentation as inappropriate.

Cancel
    No notes for slide

Transcript

  • 1. Page 1 of 14 WORKING PAPER INISIATIF DAERAH DALAM MENGEMBANGKAN PROGRAM JAMINAN KESEHATAN: POLA DAN PEMBELAJARAN Oleh : Chitra Retna S & Ermy ArdhyantiI. Latar BelakangPenganut system Negara kesejahteraan (welfare state) memaknai sistem jaminan sosialsebagai kewajiban Negara dan bukti eksistensi Negara. Sistem jaminan sosial menurut BankDunia dan ILO1 haruslah meliputi 3 lapis, yaitu : (1) bantuan sosial (social assistance), (2)asuransi sosial dan (3) jaminan sosial sukarela (voluntary).Sejarah sistem jaminan sosial di Indonesia dimulai pada Repelita 1974-1979 denganperluasan dan peningkatan distribusi jaminan sosial. TASPEN, dana pensiun bagi PNS secarahukum diberlakukan tahun 1969. Tahun1971 diadakan sistem asuransi untuk buruh swastaformal, ASTEK (Asuransi Tenaga Kerja) yang berubah menjadi JAMSOSTEK (Jaminan SocialTenaga Kerja) pada tahun 1992. Sistem Jaminan Social kemudian berkembang ke sectorkesehatan dengan ASKES dan jaminan untuk ABRI (sekarang TNI). Fokus sistem jaminansosial masih pada Pegawai Negeri Sipil (PNS), buruh swasta formal dan anggota ABRI (TNI).Sistem ini membiayai 15 juta dari 100 juta angkatan kerja, dari lebih dari 200 juta pendudukIndonesia.Undang-Undang Dasar 1945 pasal 28 H menyatakan bahwa “ Setiap orang berhak hidupsejahtera lahir dan batin, bertempat tinggal dan mendapatkan lingkungan yang baik dansehat serta berhak memperoleh pelayanan kesehatan.” Dalam perspektif hak pula, Hal inisesuai dengan mandat yang dituangkan dalam Deklarasi PBB tentang HAM (1948), dan salahsatu turunannya berupa Kovenan Ekosob yang telah diratifikasi Indonesia pada tahun 2005yaitu UU No. 11 tahun 20052 memuat hak-hak warga yaitu : (1) hak atas jaminan sosial,termasuk asuransi sosial (Pasal 9), (2) hak atas standar kehidupan yang memadai (Pasal 11),(3) hak untuk menikmati standar kesehatan fisik dan mental yang tertinggi yang dapat1 Negara Tanpa Jaminan Sosial; Tiga Pilar Jaminan Sosial di Australia dan Indonesia, Michael Raper, TURC 2006Bantuan social berfungsi sebagai jarring pengaman (safety net) untuk semua warga Negara, murni berasal dari penerimaan pajakyang diatur oleh negara. Sedangkan asuransi social yang berasal dari kontribusi warga dikelola oleh swasta. Jaminan socialsukarela biasanya dalam bentuk tunjangan pensiun yang diadakan warga dengan insentif dari Pemerintah2Tentang Pengesahan International Covenant on Economic, Social and Cultural Rights (Kovenan Internasional tentang Hak-hakEkonomi, Sosial dan Budaya), Indonesia meratifikasi pada Oktober 2005
  • 2. Page 2 of 14dicapai (Pasal 12). Sebagai Negara Pihak dalam Kovenan, hak warga Negara menjadikewajiban bagi Negara untuk mewujudkannya.Dalam konteks sistem jaminan sosial, Indonesia sejak kemerdekaannya tahun 1945 belumpernah menerapkannya secara universal. Penyediaan jaminan kesehatan terdapat 3 programasuransi : 1. Jamsostek : asuransi kesehatan untuk buruh swasta formal, melayani 1,5% penduduk Indonesia. 2. Askes : asuransi kesehatan untuk Pegawai Negeri Sipil (PNS) dan pensiunan PNS serta anggota TNI dan keluarganya, meleyani 8% penduduk 3. JPKM (Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Masyarakat) : dimulai tahun 2007, melayani 1,9% dari jumlah pendudukTanggal 28 September 2004 DPR mengesahkan UU No.40/2004 tentang Sistem JaminanSosial Nasional (SJSN) yang menjadi system jaminan yang lebih komprehensif, terdiri daridana pensiun, dana kematian, cacat akibat kecelakaan kerja dan dana kesehatan.Desentralisasi dan Penanganan Urusan KesehatanDalam UU No.22/1999 j.o UU No.32/2004 tentang Pemerintahan Daerah, pembagiankewenangan untuk Pemerintah Kabupaten/Kota3 disebutkan dalam pasal 14 ayat (e)penanganan bidang kesehatan. Dalam Permendagri No.13/2006 j.o Permendagri No.59/2007tentang Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah, disebutkan bahwa kesehatan merupakansalah satu urusan wajib dalam penyelenggaraan Pemerintahan. Pula, sebagai salah satu sektorpelayanan dasar selain sektor pendidikan. Sistem jaminan kesehatan, sebagai kebijakan yangsangat erat terkait dengan pengentasan kemiskinan, merupakan salah satu agenda prioritas3 Dijelaskan dalam pasal 14 UU No.32 tahun 2004 dijelaskan tentang a. Perencanaan dan pengendalian pembangunan b. Perencanaan, pemanfaatan, dan pengawasan tata ruang c. Penyelelenggaraan ketertiban umum dan ketentraman masyarakat d. Penyediaan sarana dan prasarana umum e. Penanganan bidang kesehatan f. Penyelenggaraan pendidikan g. Penanggulangan masalah social h. Pelayanan bidang ketenagakerjaan i. Fasilitasi pengembangan koperasi, usaha kecil dan menengah j. Pengendalian lingkungan hidup k. Pelayanan pertanahan l. Pelayanan kependudukan dan catatan sipil
  • 3. Page 3 of 14pemerintah.Bagi Pemerintah Daerah, sektor kesehatan bermakna 2 hal, pertama, sebagai non profitoriented yaitu sektor yang menjadi sektor yang bersifat pelayanan dasar dan merupakankewajiban Pemda dalam menyediakan pelayanan, kedua adalah sebagai revenue center ataupusat pendapatan. Di hampir semua daerah, kontribusi PAD dari sektor retribusi kesehatanberada dalam peringkat pertama (meliputi Retribusi Puskesmas, RSUD dll). Regulasi daerahyang diperkenankan oleh UU No.32 tahun 2004 juga berimbas pada kewenanganmenentukan aturan yang berkaitan dengan upaya yang terkadang saling bertolak belakang.Misalnya kebijakan kesehatan gratis di satu sisi dan mempertahankan/dan ataumeningkatkan PAD. 4Pergulatan regulasi di tingkat Pusat pun mengakibatkan variatifnya bentuk penanganankesehatan (terutama untuk masyarakat miskin). Sebagai sistem yang masih sangat prematur,sistem ini dihadapkan pula pada era dimana desentralisasi sedang mencari bentuk. Disatu sisiterdapat begitu banyak inovasi daerah yang sangat kaya akan pelajaran. Akan tetapi disisilain, terdapat berbagai pertanyaan mendasar yang sangat mempengaruhi orientasi danproses pematangan sistem tsb, khususnya terkait peran pusat dan daerah. Sejauh manadaerah-daerah telah mengembangkan sistem jaminan kesehatan daerah, dan apa faktor-faktor yang mempengaruhi perbedaan perkembangan tsb? Apa permasalahan mendasaryang dihadapi daerah saat ini?Kertas kerja ini bertujuan memotret berbagai pola jamkesda yang saat ini dipraktekkan di 7daerah studi, faktor-faktor yang mempengaruhi, serta mengangkat persoalan-persoalanmendasar yang dihadapi daerah. Analisa dilakukan dengan melihat sejauh mana aspek-aspekpenting dari sistem, seperti: orientasi sistem, kepesertaan, cakupan layanan, kelembagaan,dan pembiayaan, dilihat dari sudut pandang asuransi sosial, dan posisinya terhadap programyang dikembangkan pemerintah pusat (Jamkesmas).Ke-7 daerah yang merupakan wilayah studi adalah: kota Solo, kota Jogjakarta, kabupatenPurbalingga, kota Semarang, kabupaten Kendal, kabupaten Magelang, dan kota Pekalongan.Penelitian dilakukan dengan metode kualitatif, meliputi analisis isi atas berbagai dokumen 4 Retribusi Pelayanan Kesehatan adalah penyumbang PAD terbesar (31,41% dari total PAD RAPBD 2008 Kabupaten Magelang). Mengalami kenaikan signifikan (sebesar 44,67%) dari Rp. 15,2 M di tahun 2007 menjadi Rp. 21,9 M.
  • 4. Page 4 of 14terkait, wawancara mendalam, FGD (regional workshop) serta expert meeting sebagai upayatriangulasi dan penajaman. Studi dilakukan selama 4 bulan, sejak Januari s/d April 2009.Kotak 1: Profil DaerahKe-7 wilayah studi merupakan daerah sedang dengan penduduk antara 400.000 sampai700.000 jiwa, kecuali Purbalingga & Semarang yang memiliki penduduk diatas 1 juta jiwa.Proporsi penduduk miskin berkisar antara 17% sampai dengan 35%. Capaian IPM relatifmerata, antara 72 sampai dengan 77.Kapasitas fiskal rata-rata sedang, dilihat dari besaran APBD tahunan yang berkisar antara 600milyar dan 800 milyar, kecuali Semarang yang berjumlah diatas 1 trilyun.Solo, Jogjakarta, Purbalingga dan Pekalongan memiliki kepala daerah yang seringdikategorikan champion atau inovator, dan termasuk daerah-daerah pertama yangmenyelenggarakan pilkada secara langsung.III. Perbandingan Pola: Inovatif, Pemula dan Pra-JamkesdaPerbandingan dan analisa sistem yang dikembangkan ke-7 daerah difokuskan pada tigaaspek penting, yaitu: prinsip dan orientasi sistem, kelembagaan, dan pembiayaan. Prinsip danorientasi sistem menyangkut cakupan kepesertaan, cakupan layanan, dan mekanismepelayanan. Kelembagaan menyangkut dasar hukum dan institusi pengelolaan. Sedangkanpembiayaan menyangkut besaran, sumber, dan aturan main yang berlaku.Berdasarkan perbandingan dan analisa atas aspek-aspek diatas, ditemukan adanya 3 polaatau kelompok daerah, yaitu: (I) Kelompok Jamkesda Inovatif (ii) Kelompok Jamkesda Pemula,dan (iii) Kelompok Pra-Jamkesda (Komplementer Jamkesmas)Kelompok Jamkesda InovatifTiga daerah, yaitu Purbalingga, Solo dan Jogjakarta, adalah kelompok daerah yang telahmemiliki sistem Jamkesda relatif inovatif, yaitu program yang tidak hanya melengkapiprogram Jamkesmas dari Pemerintah Pusat namun mengembangkan varian yang memilikiketercakupan lebih universal (tidak hanya masyarakat miskin) dengan kata lain menjadi
  • 5. Page 5 of 14sistem jaminan kesehatan yang lebih maju dibandingkan program Jamkesmas (pusat).Kelompok Jamkesda PemulaDua daerah, yaitu Semarang dan Kendal, dikategorikan Kelompok Jamkesda Pemula karenake-2 daerah ini telah mulai mengembangkan program Jamkesda, walau saat ini masihbersifat melengkapi program Jamkesmas (komplementer). Ditujukan untuk pembiayaankuratif bagi masyarakat miskin yang tidak tercakup dalam kuota Jamkesmas. Masing-masingdibiayai oleh APBD dengan system “fee for service” pada pelayanan Puskesmas dan Kelas IIIRSUD untuk Rawat Inap.Kelompok Pra-JamkesdaDua daerah lainnya, yaitu Magelang dan Pekalongam, mirip dengan kelompok kedua, tetapisaat ini baru sampai pada tahap inisiatif untuk mengalokasikan APBD sebagai tambahan bagiJamkesmas, belum sampai tahap merancang skema jaminan kesehatan daerah.Dibawah ini disajikan perbandingan dan analisa atas beberapa aspek kritis, yangmenunjukkan adanya ketiga pola diatas. Detil informasi disajikan pada Lampiran 1.Bentuk dan Kelompok Jamkesda Inovatif, telah mendesain dan melaksanakan program jaminandasar hukum kesehatan daerah dengan nama spesifik, yaitu: Jamkesda untuk Jogjakarta, PKMS untuk Solo, dan JPKM untuk Purbalingga. Daerah-daerah ini juga telah mengukuhkan programnya melalui aturan hukum yang mengikat, yaitu Perda (kecuali Jogjakarta, berupa Perwal). Aturan hukum tsb menjamin kontinuitas program walaupun kelak terjadi pergantian kepala daerah ataupun birokrasi. Kelompok Jamkesda Pemula, telah menggunakan tajuk jaminan kesehatan daerah bagi programnya, yaitu: Jamkesmaskot untuk Semarang, dan Jamkesmasda untuk Kendal. Walaupun demikian, program ini masih didesain untuk mengikuti pola Jamkesmas, yaitu hanya untuk kelompok miskin, tetapi dengan cakupan yang lebih luas (menambah kuota untuk maskin ataupun tambahan perawatan yang tidak tercakup dalam Jamkesmas). Anggaran daerah yang dialokasikan relatif besar (6 – 9 milyar). Aturan hukum yang memayungi masih berupa Perbub dan Perwal. Sebenarnya Semarang juga telah membuat Perda, akan tetapi hanya berisi jaminan pembebasan
  • 6. Page 6 of 14 biaya puskesmas dan biaya rawat inap RS kls III, bukan berupa model lengkap Jamkesda. Kelompok Pra-Jamkesda, belum menggunakana tajuk Jamkesda dan masih berupa program, walaupun telah mulai mewacanakan perlunya membangun Jamkesda. Sama seperti kelompok pemula, program ini masih didesain untuk mengikuti pola Jamkesmas, yaitu hanya untuk kelompok miskin (non-jamkesmas), tetapi dengan cakupan tambahan (peserta maupun layanan) yang lebih kecil dibanding kelompok pemula. Anggaran daerah yang dialokasikan pun masih relatif kecil (< 1 milyar). Fokus utama program adalah meng-cover kelompok miskin yang tidak termasuk dalam kuota Jamkesmas, atau membiayai perawatan tertentu yang tidak termasuk dalam paket Jamkesmas. Payung hukum yang dipakai masih berupa Perbub.Orientasi, Kelompok Jamkesda Inovatif sejak awal telah dirancang untuk tidak hanyakepesertaan, melengkapi Jamkesmas (Pusat), tetapi juga bergerak lebih jauh dalam rangkadan layanan menyediakan jaminan kesehatan bagi seluruh warganya (universal). Bila Jamkesmas hanya meliputi kelompok miskin, maka kelompok daerah ini telah memperluas cakupan kepesertaan mencakup kelompok miskin dan non-miskin. Kelompok maskin yang dicakup adalah maskin non-Jamkesmas, yaitu kelompok miskin yang tidak tercakup dalam kuota Jamkesmas. Perluasan kepesertaan Ini sesuai dengan cita-cita ketiga daerah untuk memiliki jaminan kesehatan yang universal, atau mencakup semua penduduk. Purbalingga bahkan telah memulai menyusun Perda mengenai kepesertaan wajib (mandatory), yang saat ini masih pada tahap konsultasi (khususnya dengan pemerintah pusat). Selain itu Purbalingga menciptakan sistem pendataan dan verifikasi lapangan yang melibatkan kader-kader dari Bapel (Badan Pelaksana) di tiap desa, sehingga menjamin akurasi data. Kelompok Jamkesda Pemula dan Kelompok Pra-Jamkesda menjadikan maskin-non- jamkesmas sebagai target peserta program, karena masih banyak kelompok miskin yang tidak tercakup dalam kuota Jamkesmas (ditentukan oleh pusat berdasarkan masukan kabupaten). Data yang digunakan untuk menentukan kepesertaan adalah data pemda sendiri. Selain itu beberapa daerah menggunakan verifikasi tambahan, bahkan hingga ke lapangan, untuk menentukan kepesertaan.
  • 7. Page 7 of 14Cakupan Ketiga kelompok daerah ini pada dasarnya memberikan pelayanan (jenis perawatan,Layanan obat, yang ditanggung program) yang, walau disana sini ada perbedaan, tidak berbeda terlalu jauh dengan Jamkesmas. Inovasi menarik terdapat di Solo, dimana layanan kesehatan peserta Gold (maskin) justru lebih banyak dibandingkan peserta Silver (non- maskin). Ini muncul dari pemikiran bahwa kelompok maskin justru harus menjadi prioritas dan bukannya kelompok tersisih, sehingga bahkan penamaan kartu-pun dibuat memprioritaskan maskin.Kelembagaan Kelompok Jamkesda Inovatif menggunakan dua pilihan institusi, yaitu UPT (berada dibawah Dinas, Jogja dan Solo), dan Bapel (Purbalingga). UPT menjadi pilihan karena aman dari sisi hukum, walaupun mulai dirasakan ruang geraknya kurang untuk mengembangkan sistem Jamkesda selanjutnya. Purbalingga memilih Bapel, karena lembaga ini sudah digunakan sejak pilot project JPKM (2002), dan dianggap institusi yang tepat menjalankan fungsi Jamkesda-nya yang sudah berkembang. Kelompok Jamkesda Pemula dan Kelompok Pra-Jamkesda belum memiliki kelembagaan khusus untuk menjalankan programnya, karena masih berupa program didalam Dinas Kesehatan.Sumber Kelompok Jamkesda Inovatif menunjukkan variasi pembiayaan (dari APBD) yangPembiayaan menarik. Jogja dan Solo, menunjukkan trend anggaran yang terus meningkat, bahkan Solo memulai dengan anggaran yang sudah fantastik besarnya (16,5 milyar). Sebaliknya Purbalingga, karena model sistemnya yang mengiur, relatif stabil, hanya sampai kisaran 2,8 M (2008). Selain itu di Purbalingga, anggaran yang berasal dari iuran (non-maskin dan paska maskin) menjadi lebih dominan sebagai sumber pembiayaan dibanding subsidi APBD. Kelompok Jamkesda Pemula mengalokasikan anggaran yang relatif besar, bahkan anggaran Semarang lebih besar dari Kelompok Inovatif (9 milyar). Semua anggaran terserap untuk pembayaran pelayanan kelompok miskin. Kelompok Pra-Jamkesda mengalokasikan anggaran relatif kecil, berkisar antara 720 – 750 juta (2008).Mekanisme Ketiga kelompok daerah ini pada dasarnya tidak menunjukkan perbedaan variasi dari
  • 8. Page 8 of 14Pembayaran sisi mekanisme pembayaran, dibandingkan pola Jamkesmas, yaitu menggunakan prinsip fee for service (dimana pembayaran didasarkan pelayanan yang diberikan) untuk PPK II (RS) dan kapitasi untuk PPK I (Puskesmas). Belum ada satu daerahpun yang menerapkan sistem managed care (pembayaran diberikan dan dikelola oleh pemberi layanan, RS/Puskesmas). Dari sisi pembayaran ke unit pelayanan, hampir semua memiliki pola yang sama dengan Jamkesmas, yaitu pembayaran dilakukan oleh Dinas Kesehatan langsung ke PPK I dan PPK II. Kecuali Jogja yang masih melakukan pola reimbursing, yaitu pasien membayar dulu biaya untuk kemudian diganti (klaim) oleh Dinas. Ini membuat beban bagi pasien. Contoh menarik juga dilakukan Purbalingga, yang berani memakai sistem kapitasi baik untuk PPK I (puskesmas) maupun PPK II. Premi yang dibayar peserta dibagikan dengan pembagian: puskesmas (37.000), puskesmas ranap (5.300), RSUD (47.700) dan Bapel (10.000).IV. Faktor Berpengaruh, Tantangan dan MasalahMencermati dinamika perkembangan sistem jaminan kesehatan daerah diatas, pertanyaanpenting yang muncul adalah: faktor-faktor apa sebenarnya yang secara signifikanmempengaruhi dinamika tersebut? Apa yang mendorong suatu daerah memilihmengembangkan Jamkesda, bahkan jauh melebihi pusat, sementara daerah lain memilihmengalokasikan sejumlah besar anggaran untuk membangun Rumah Sakit, misalnya,ketimbang mengembangkan Jamkesda? Dibutuhkan satu penelitian lain yang lebih mendalamuntuk mengungkap faktor-faktor determinan tsb, tetapi hasil FGD dan analisa mendalamdengan stakeholder terkait menunjukan beberapa bukti awal yang menarik.Pertama, komitmen dan inovasi kepala daerah.Empat kepala daerah dari ke-7 daerah tsb dikenal sebagai seorang champion, atau kepaladaerah yang inovatif dan berani, yaitu Solo, Jogjakarta, Purbalingga dan Pekalongan. Kepaladaerah hasil pemilihan langsung di empat daerah ini dikenal memiliki komitmen tinggi,wawasan yang luas, dan berani mengambil langkah inovatif walaupun menghadapi banyak
  • 9. Page 9 of 14kendala. Walaupun demikian, kasus Pekalongan menjadi sebuah pertanyaan tersendiri,mengingat Pekalongan memilih menganggarkan puluhan milyar selama tiga tahun terakhiruntuk membangun Rumah Sakit Daerah dibanding mengembangkan Jamkesda yang inovatif.Pilihan terhadap pembiayaan kesehatan yang dilakukan Purbalingga dengan JPKM punberesiko dari sisi regulasi, yaitu substansi dari JPKM sebagai pra-asuransi yang akanbertabrakan dengan UU Asuransi. Namun, resiko tersebut tak membuat Bupati Purbalinggamenghentikan program JPKM. Pilihan bentuk kelembagaan juga yang membuat beberapadaerah misalnya Yogya, Solo memilih UPT, sedang yang lain seperti Magelang, Kendal, KotaSemarang, berada dalam tubuh Dinas Kesehatan.Kelemahan factor komitmen ini adalah persoalan sustainabilitas program. Pada saatpergantian kepemimpinan akan berakhir pula komitmen. Akan lebih baik bila komitmendilanjutkan dengan regulasi yang lebih mengikat secara administratif dan hukum (misalnya didalam Perda).Kedua, dukungan legislatif yang memadai.Dukungan kuat dari legislatif atas ide Jamkesda memang terjadi di kelompok pertama, yaituSolo, Jogjakarta dan Purbalingga. Walaupun di Solo sempat terjadi perdebatan cukup panassebelum PKMS diluncurkan di Solo, tetapi isu perdebatan lebih mengenai besaran premi.Walikota Solo menginginkan seluruh biaya disubsidi APBD, tetapi dewan berkukuh harus adaiuran peserta, yang akhirnya diterima walau jumlahnya sangat kecil untuk disebut sebagaipremi. Di Purbalingga, dukungan meluas secara mudah dicapai karena telah adanya proyekJPKM sejak 2002.Dukungan legislative ini erat kaitannya dengan factor politik, yaitu relasi antara legislatordengan konstituen maupun dengan masyarakat secara umum. Elektabilitas seorang calonlegislator juga akan ditentukan oleh isu populis yang diperjuangkan, dalam hal ini, kesehatangratis adalah menu yang sangat mudah dijumpai dalam janji caleg karena menyangkutkepentingan seluruh rakyat. Jadi, mewujudkan kesehatan gratis, selain komitmen moral, jugaakan menjadi salah satu investasi politik di masa depan.Ketiga, kuatnya tuntutan civil society.Adanya civil society yang matang ditemui di dua daerah, yaitu Solo dan Jogjakarta. Semenjakdesentralisasi, dorongan dari kalangan masyarakat sipil di Kota Solo dan Yogyakarta untuk
  • 10. Page 10 of 14penyelenggaraan kesehatan gratis dan berkualitas sangat kuat. Faktor dinamisasi masyarakatsipil banyak terlihat pada wilayah berbentuk Kota, dimana banyak kelompok penekan yangtumbuh (akademisi, mahasiswa, wartawan, LSM, Ormas), sehingga control terhadapPemerintahan kuat dan perubahan terhadap kebijakan lebih cepat terjadi. UntukPurbalingga, sebagai daerah dengan inovasi paling depan, tampaknya lebih didorong olehpengaruh pilot project JPKM dibandingkan pengaruh tuntutan civil society.Selain ketiga faktor diatas, terdapat beberapa masalah mendasar yang dihadapi daerah dalammengembangkan Jamkesda.Pertama, ketidakjelasan lembaga pelaksana.Daerah Kelompok Jamkesda Inovatif adalah daerah yang berani menabrak atau mengambillangkah ditengah ketidakjelasan pemerintah pusat atas desain besar jaminan kesehatanIndonesia, khususnya menyangkut dasar hukum institusi pelaksana. Di tengah perdebatanbesar mengenai bagaimana bentuk BPJS (Badan Pelaksana Jaminan Sosial), Purbalinggaberani tetap mempertahankan bentuk Bapel. Hal ini khususnya didorong oleh kemenanganatas Judicial Review UU Sistem Jaminan Sosial Nasional, yang mencabut pasal mengenaidominasi PT Askes sebagai satu-satunya institusi pelaksana. Saat ini langkah lain yang jugamenjadi tonggak bagi percobaan daerah, adalah upaya Purbalingga untuk membuat Perdamengenai aturan wajib kepesertaan bagi seluruh penduduk (mandatory).Kedua, masalah portabilitas.Isu portabilitas menyangkut bagaimana pelayanan diakses oleh warga yang bukan pendudukresmi suatu daerah. Berbeda-bedanya cakupan dan kualitas pelayanan yang diberikan olehJamkesda masing-masing daerah, dan aturan yang mengharuskan pelayanan hanya diberikanpada penduduk resmi daerah tsb, menyebabkan sejumlah pihak menganggap jaminankesehatan sebaiknya dilakukan secara sentralistik. Isu ini merupakan ganjalan besar bagiinovasi yang dilakukan daerah-daerah, dan hingga kini belum terpecahkan.Misal Kota Semarang, dalam Perwal disyaratkan bahwa yang dapat mengakses Jamkesda adalahyang ber-KK dan berdomisili di Kota Semarang. Alasannya adalah untuk mengontrol moralhazard penduduk non-Semarang menyeberang untuk mendapatkan pelayanan gratis.Bagi daerah yang berbentuk Kota (Solo, Yogya, Semarang), yang memiliki kompleksitas masalah
  • 11. Page 11 of 14perkotaan karena derasnya mobilitas antar daerah dan peboro akan sangat rentan bagipertumbuhan kemiskinan baru non-penduduk. Seperti fenomena gunung es yang akanmenimbulkan dampak pada pertumbuhan penyakit-penyakit khas (HIV/AIDS), masalah sociallainnya serta hukum (perdagangan manusia/human trafficking). Peran dari Provinsi adalahsalah satu rekomendasi dari isu portabilitas ini. Contohnya : Provinsi DI Jogjakarta memilikiJamkesos. Hal ini dapat mengatasi masalah portabilitas di level antar daerah (eksternalitasregional). Perjanjian antar daerah (biasanya diwadahi dalam Kerjasama Antar Daerah) belummenyentuh pada portabilitas pelayanan dasar. Padahal semua Warga Negara berhak mendapatpelayanan kesehatan.Ketiga, keberlanjutan dari sisi finansial.Isu penting dari keberlanjutan inovasi daerah adalah isu finansial. Solo dan Semarang, adalahdua contoh daerah yang dianggap sangat berani mengalokasikan sejumlah besar anggaranuntuk membiayai program ini, khususnya Semarang yang sebenarnya cakupan pelayananbelum seluas Solo, Jogjakarta atau Purbalingga. Di Solo sejumlah pihak khawatir denganketahanan APBD ke depan, khususnya karena trend alokasi program ini pastinya terusmeningkat (seperti sinyalemen yang mungkin juga dialami oleh Jembrana). Ini karena nyarisseluruh biaya disubsidi oleh pemerintah daerah, sementara sistem pembayaran yang masihmenggunakan pola fee for service akan mengurangi kontrol biaya. Sebaliknya Purbalinggamerupakan contoh yang lebih baik, karena dukungan iuran warga membuat subsidipemerintah terhadap program terkontrol dan justru belakangan menurun.Keberlanjutan dari sisi financial dipengaruhi pula oleh tren menurunnya Dana Perimbangan(DAU), pada tahun anggaran 2009 dengan kenaikan gaji PNS sebesar 15%, namun DAU hanyanaik 7%. Padahal peruntukan DAU adalah untuk belanja tidak langsung yang sifatnya fix costseperti gaji pegawai. Resikonya adalah belanja langsung atau belanja pembangunan yang akandikurangi untuk menutupnya. Di lain pihak, komitmen menggratiskan kesehatan akanmenghilangkan sebagian besar PAD dalam bentuk retribusi pada sektor kesehatan.Bila pembiayaan kesehatan menggantungkan pada APBD semata, pada kondisi dimanaterdapat external shock seperti turunnya DAU, akan menjadikan ketidakpastian pembiayaanpada jangka panjang, karena tergantung pada bagaimana kondisi pada saat APBD ditetapkan.
  • 12. Page 12 of 14Keempat, kapasitas fiscalKapasitas fiscal berkaitan erat dengan kemampuan daerah dalam APBD serta kewajiban yangharus ditanggung. Dalam beberapa daerah dengan kapasitas fiscal besar, sebagian besaradalah daerah berbentuk Kota (Semarang, Solo, Yogyakarta), walaupun Kabupaten Kendaljuga mengalokasikan anggaran yang besar. Di daerah seperti Kabupaten Magelang, denganpenduduk 1,3 juta dan APBD sejumlah 800-an M. Argumentasi rendahnya belanja langsungadalah kewajiban daerah dalam menanggung dampak peraturan, seperti di PP No.72 yangmengamatkan peV. KesimpulanDitengah ketidakpastian mengenai desain dan aturan sistem jaminan kesehatan yang akanditerapkan di Indonesia, beberapa daerah telah mulai mengembangkan inovasi yangberagam. Disatu sisi, analisa diatas menunjukkan bahwa ketersediaan anggaran bukanlahfaktor determinan yang utama. Kapasitas fiskal daerah yang relatif sama, memunculkanvariasi model yang kaya ragamnya. Akan tetapi ketersediaan anggaran tanpa desain yangmatang dan efisien juga bisa menimbulkan jebakan finansial di masa depan, yangmengancam sustainabilitas pelayanan.Di sisi lain, tampaknya perkembangan inovasi diatas justru lebih dipengaruhi oleh faktor-faktor non-anggaran. Komitmen kepala daerah, dukungan politik dan keaktifan civil society,mungkin hanya sebagian dari faktor-faktor internal yang mempengaruhi dinamika.Sebaliknya, posisi pemrintah pusat justru tidak menjadikan inovasi daerah berkembang,karena ketidakjelasan aturan main terkait sistem jaminan kesehatan.
  • 13. Page 13 of 14Lampiran 1: Profil Jaminan Kesehatan Masing-masing Daerah Studi Purbalingga merupakan daerah yang tergolong paling awal menerapkan sistem ini (2002). Bermula dari penyelenggaraan program JPSBK pada tahun 2001, yang dikelola oleh lembaga berupa Badan Penyelenggara (Bapel). Program ini menjadi pemicu Bupati dan jajarannya untuk mengembangkan program sejenis tetapi dengan orientasi yang lebih maju. Cakupan kepesertaan total saat ini berkisar antara 60.000 – 70.000/tahun (5%) dengan premi sebesar Rp 100.000/jiwa/tahun. Kepesertaan terbagi atas tiga kelompok: (i) maskin, premi disubsidi penuh oleh pemda (ii) paska maskin, premi disubsidi pemda setengahnya, sisanya dibayar peserta (Rp 50.000) (iii) non-maskin, mengiur premi utuh. Jogjakarta memulai program pada tahun 2005, berpayung peraturan walikota (Perwal). Cakupan kepesertaan saat ini sekitar 70.000 (20%). Jogjakarta berbeda dari daerah lain, menambahkan kelompok khusus sebagai sasaran program, yaitu kelompok yang dianggap menjadi bagian dari kepemerintahan daerah dan kelompok rentan (PKK, RT/RW, penderita penyakit tertentu, ibu hamil, dll) yang mencerminkan karakteristik daerah urban. Untuk Jogjakarta kepesertaan non maskin belum berjalan. Pencakupan jaminan kesehatan untuk masyarakat miskin di Jogjakarta juga dibagi dengan Provinsi dengan program Jamkesos. Solo termasuk baru memulai program, yaitu pada tahun 2007, dengan payung hukum berupa Perda. Cakupan kepesertaan total saain ini sekitar 150.000 (35%). Kepesertaan Solo terdiri dari Kelompok Gold (maskin), dengan iuran premi sebesar Rp 1.000/jiwa/tahun disubsidi pemerintah, dan Kelompok Silver (non-maskin) yang mengiur Rp 4.000/jiwa/tahun. Dengan pola seperti itu Solo sudah masuk pada inisiasi Universal Coverage
  • 14. Page 14 of 14