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HISTORIA CLINICA                         ORDEN DE REDACCIÓNINTERROGATORIO:        -    FICHA DE IDENTIFICACIÓN        -   ...
UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE                   MEXICO  FACULTAD           DE   ESTUDIOS    SUPERIORES IZTACALA        ...
FICHA DE IDENTIFICACIÓN1.  Tipo de interrogatorio: Directo2.  Nombre: RCRL3.  Sexo: masculino4.  Edad: 19 años5.  Fecha de...
Padre de 55 años que goza de buena salud. Madre de 45 años que padece asma desde los 15años diagnosticada por facultativo ...
tortilla y licuado de leche con frutas de la estación. A veces toma en vez de huevos, unsándwich de jamón con queso y mayo...
barra para las axilas, no usa talcos, cremas u otro producto cosmético. Diariamente se cambiade ropa interior y exterior d...
Neonatales             Ictericia, cianosis, problemas respiratorios, estado al                             nacer, cualquie...
nuevo al primer año de bachillerato a los 18 años, actualmente cursa el sexto semestre debachillerato en un sistema de edu...
Cambios afectivos: 11 años.•     Conducta sexual.Heterosexual. No se detecta la presencia de parafilias.• Vida sexual:Inac...
Investigar presencia de: Faringitis, palpitaciones, sinusitis. rinorrea, epistaxis, tos,expectoraciones, cambios en las ca...
No se refieren trastornos del habla, marcha, parálisis, paresias, disestesias, parestesias,convulsiones, transtornos de lo...
Investigar: manchas hipocrómicas o hipercrómicas, lesiones primarias o secundarias, equimosis,petequias, micosis, acne, se...
Buena postura, edad aparente: 20 años, de acuerdo a la real; sexo aparente: masculino, estadonutritivo: exceso de peso. Co...
Labios, encías, paladar duro, paladar blando, faringe, amígdalas, pilares anterioes y posteriores,halitosis, dentadura, oc...
      Alineación de extremidades: genu valgum (X), genu varum (0)          Pies y tobillos: pie, valgo, pie varo; dolor,...
8. Reflejo aquíleo               9. Clono           C. Técnicas para posición supina           D. Reflejos superficiales  ...
•   Diferencial      •   Integral      •   DefinitivoGastroenteritis por Salmonella enteriditisIX.       PRONÓSTICOFavorab...
ANEXOS       DIAGNOSTICOEs una interpretación de la realidad. Es una manera de tratar de comprender elfenómeno enfermedad,...
Diagnostico nosológico: Es el que determina el nombre de la enfermedad de que setrata, de acuerdo a la nomenclatura intern...
RESUMEN DE LA NORMA Oficial Mexicana NOM-168-SSA1-1998, Del expediente clínico.1. ObjetivoEsta Norma Oficial Mexicana esta...
expedidos en beneficio de los pacientes, deberán conservarlos por un periodomínimo de 5 años, contados a partir de la fech...
5.15. El registro de la transfusión de unidades de sangre o de suscomponentes, se hará de conformidad con lo señalado en l...
La solicitud deberá elaborarla el médico cuando se requiera y quedaráasentada en el expediente clínico.La elabora el médic...
Deberá elaborarla el médico que ingresa al paciente y deberá contener comomínimo los datos siguientes:8.1.1. Signos vitale...
8.7.7. Reporte de gasas y compresas;8.7.8. Incidentes y accidentes;8.7.9. Cuantificación de sangrado, si lo hubo;8.7.10. E...
10.1. Además de los documentos mencionados pueden existir otros del ámbitoambulatorio u hospitalario, elaborados por perso...
En casos en que sea necesario dar aviso a los órganos de procuración dejusticia, la hoja de notificación deberá contener:N...
RESUMEN BASICO DE EXPLORACION FISICAEs una evaluación de salud completa va de la cabeza a los pies; sin embargo, el proced...
• Vibración ( de una articulación)• Posición, tamaño, consistencia y movilidad de órganos o masas.• Distensión (la vejiga ...
No se produce en el cuerpo en condiciones normales se describe como un sonido resonante quepuede oírse en un pulmón enfise...
• Para establecer valores de referencia con los cuales comparar valores futuros• Para detectar problemas de salud actuales...
• Miopía: Vista corta• Hipermetropia: Visión borrosa y correcta de lejos.• Astigmatismo: Curvatura divergente de la cornea...
EL TORAX Y LOS PULMONESLa valoración del tórax y los pulmones es con frecuencia critica para evaluar el estado deaireación...
EL ABDOMENSe localiza y describe los hallazgos abdominales en el vientre a partir de métodos comunes deabdomen: los cuadra...
Esto es un largo procedimiento. Las respuestas anómalas a los estímulos incluyen perdida desensación (anestesia) mas sensa...
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Ejemplo historia clinica

  1. 1. +FACULTAD DE ESTUDIOS SUPERIORES IZTACLA CARRERA DE MEDICO CIRUJANO MODULO DE PRACTICA CLINICA REQUISITOS PARA PRESENTACIÓN Y ENTREGA DE HISTORIAS CLINICA EL TRABAJO DEBE LLEVAR :• CARÁTULA• INDICE• HISTORIA CLINICA COMPLETA DESARROLLADA POR EL ALUMNO (NO FOTOCOPIAS DE OTRAS INSTITUCIONES O RESÚMENES CLÍNICOS)• RESUMEN CLINICO DE LA HISTORIA• RESUMEN DEL TEMA PRINCIPAL MOTIVO DE LA HISTORIA CLÍNICA• HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD DEL PACIENTE• BIBLIOGRAFÍA COMPLETA ( Mínimo cuatro Citas Bibliográficas completas)
  2. 2. HISTORIA CLINICA ORDEN DE REDACCIÓNINTERROGATORIO: - FICHA DE IDENTIFICACIÓN - ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES - ANTECENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS GENERALES ESPECIFICOS - ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS - ANTECEDENTES GINECOOBSTETRICOS O ANDROLÓGICOS - PADECIMIENTO ACTUAL - FECHA DE INICIO - SÍNTOMAS PRINCIPALES CADA UNO CON SU DESCRIPCION - EVOLUCION CRONOLÓGICA DEL PADECIMIENTO ACTUAL - ESTADO EN QUE SE ENCUENTRA AL MOMENTO EN QUE ES VISTA POR EL MÉDICO QUE ELABORA LA HISTORIA CLÍNICA - SÍNTOMAS GENERALES - INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMASEXPLORACIÓN FÍSICA: - SIGNOS VITALES - ANTROPOMETRÍA (Completa) - INSPECCION GENERAL - CABEZA - CUELLO - TORAX - ABDOMEN - MIEMBROS PÉLVICOS Y TORACICOS - COLUMNA VERTEBRAL - GENITALES MASCULINOS O FEMENINOS - PIEL Y TEGUMENTOS - PIRÁMIDE DIAGNOSTICA - Diagnósticos: • Sintomático • Signológico • Sindromático • Topográfico • Anatómico • Anatomopatológico • Anatomofisiológico • Patogénico • Etiológico • Nosológico • Diferencial • Integral - PRONOSTICO - TRATAMIENTO 2
  3. 3. UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE MEXICO FACULTAD DE ESTUDIOS SUPERIORES IZTACALA CARRERA DE MEDICO CIRUJANO PRÁCTICA CLINICA C.U.S.I. IZTACALA HISTORIA CLINICA SISTEMA :Tema:Nombre del Alumno:Profesores: FECHA DE ENTREGA: _______________ 3
  4. 4. FICHA DE IDENTIFICACIÓN1. Tipo de interrogatorio: Directo2. Nombre: RCRL3. Sexo: masculino4. Edad: 19 años5. Fecha de nacimiento: 03-abril-19816. Lugar de nacimiento: Tulancingo, Hidalgo7. Nacionalidad: mexicana8. Raza: mestiza9. Estado civil: soltero10. Religión: católica11. Lugar de Residencia: Naucalpan, Edo. De Méx.12. Domicilio actual: Nueces #30 Brisas, Naucalpan, Edo. De Méx13. Teléfono: 5362576214. Ocupación: estudiante15. Escolaridad: 6º. Semestre de bachillerato16. Persona responsable: María LN (madre)17. Dirección y teléfono de la persona responsable: mismos datos que el paciente18. Médico responsable: Dr. Joaquín Fuentes (médico familiar)19. Nombre de quién elaboró la Historia Clínica: (estudiante de 4º. semestre de la carrera de Médico Cirujano)20. No. Expediente:0121. Cédula de identificación institucional (IMSS, ISSSTE, SSA, Iztacala, ISEM, etc.) 22. Fecha y hora de elaboración: 16/06/01 a las 13:30 hrs. 23. Razón social: FES Iztacala CUSI Iztacala Firma de quien elaboró la Historia Clínica: ___________________________________II. ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIARES - Abuelos Paternos (edad, vivos o muertos-causa de la muerte, sanos o enfermos-causa y si estan en tratamiento o control médico) - Abuelos Maternos (edad, vivos o muertos-causa de la muerte, sanos o enfermos-causa y si estan en tratamiento o control médico) - Padres (edad, vivos o muertos-causa de la muerte, sanos o enfermos-causa y si estan en tratamiento o control médico) - Hermanos – relación en orden de edad (edad, vivos o muertos-causa de la muerte, sanos o enfermos-causa y si estan en tratamiento o control médico) - Conyuge o pareja (edad, vivos o muertos-causa de la muerte, sanos o enfermos-causa y si estan en tratamiento o control médico, situación y/o problemas maritales) - Hijos (edad, vivos o muertos-causa de la muerte, sanos o enfermos-causa y si estan en tratamiento o control médico)Otros familiares Directos ( en caso de antecedentes importantes)Antecedentes hereditarios, congénitos, de predisposición familiar, infecto contagiosos: luéticos,fimicos, dibéticos, oncológicos, cardiovasculares, respiratorios, convulsivos, enfermedades detrasmisión sexual, psiquiatricos, alérgicos, osteoartricos, hemorragiparos.La abuela paterna padece de hipertensión arterial diagnosticada por facultativo hace 10 años ycontrolada por el mismo con antihipertensivos sin que se hallan presentado complicaciones.Abuelo paterno finado a los 62 años, se desconoce causa de muerte.Abuela materna finada a los 55 años a causa de insuficiencia renal aguda. Abuelo maternofinado a los 30 años, no se proporciona la causa de muerte. 4
  5. 5. Padre de 55 años que goza de buena salud. Madre de 45 años que padece asma desde los 15años diagnosticada por facultativo y tratada desde entonces por médico familiar controlándosecon broncodilatadores en aereosol, sin haber presentado exacerbaciones en los últimos 10 años.El paciente no tiene hermanos y no se proporcionan datos de otros familiaresEnfermedades Herditarias:- hipertensión arterial- asma bronquialEnfermedades congénitas:NingunaEnfermedades de predisposición familiar:- hipertensión arterial- asma bronquial- nefropatíasEnfermedades familiares:- infecciones de vías respiratorias superiores con intensidad de leve a moderada presentadas una ó dos veces al año en alguno de los miembros de la familia y transmitida a los demás; tratada en casa sin necesidad de auxilio médico, controlada con medicamentos de uso comercial para disminuir las molestias y reposo.No se detectó:- cáncer (de ningún tipo)- trastornos psiquiátricos- jaquecas- retraso mental- paraplejía- malformaciones congénitas- endocrinopatías (enfermedad de Addison, diabetes insípida, tiroidopatías, mixedema)- neumopatías (tuberculosis pulmonar, asma)- neuritis ópticas (ceguera, cataratas, retinoblastomas)- procesos óticos (otosclerosis, cocleopatías degenerativas, sordera)- cardiopatías congénitas- úlcera gsatroduodenal- cirrosis hepática- apendicitis aguda- nefropatías (glomerulonefritis, pielonefritis, litiasis renal, riñón poliquístico, nefropatías hematúricas)- enfermedades reumáticas.I. ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOSGenerales o Inespecíficos• Hábitos alimenticiosCome tres veces al día en su casa y con su familia, su madre prepara los alimentos los cualeslava, desinfecta y cuece a la perfección según sea el caso.Desayuno: Desayuna a las 8:00 a.m. y se toma 30 minutos para esto. Consiste en un huevopreparado de manera variable (fritos, cocidos, revueltos con jamón, etc.) Una pieza de pan o 5
  6. 6. tortilla y licuado de leche con frutas de la estación. A veces toma en vez de huevos, unsándwich de jamón con queso y mayonesa; una pieza de pan dulce o cereal con leche.Comida: Come entre 3 y 4:00 p.m. y se toma 50 minutos para ello. La comida es de trestiempos: primero sopa que puede ser de pasta o verduras; luego la ensalada mixta y después elguiso que siempre va acompañado de arroz y frijoles. Come carne de res 2 veces por semana,pollo tres veces por semana, pescado una o dos veces a la semana y carne de cerdoesporádicamente. Con la comida consume 2 ó 3 tortillas de maíz, salsa, queso y abundante aguade frutas endulzada con azúcar. Rara vez come postre.Cena: Cena entre 9 y 10 p.m. y se toma 30 minutos para ello. La cena consta en un sándwichde jamón y queso o un cereal de avena con leche. Algunas veces huevo con frijoles (consumeen total 4 ó 5 huevos por semana). Siempre toma en la cena un vaso de leche entera de vacaultrapasteurizada y ocasionalmente una fruta. También acostumbra consumir galletas variadas(5 ó 6 piezas).Entre comidas consume algunos embutidos o botanas procesadas (papitas, cacahuates,palomitas, etc.) y bastante agua (en total toma 3 litros de agua diarios).Se valora que la dieta es abundante en cantidad además de ser hipercalórica e hipergrasa. Cuadro de Alimentos por semana:Tipo de Alimento No. Por Semana ObservacionesLecheHuevoCarnePolloPescadoVerdurasPescadoFrutasGranosPan• Vivienda.Habita en una zona urbana, la casa es propiedad de sus padres. Está hecha de concreto revestidode yeso y pintura, además el techo está impermeabilizado. Cuenta con dos plantas, la plantabaja tiene cocina que está equipada con refrigerador, estufa de gas, fregadero y varios aparatoselectrodomésticos, además de una puerta que da a al jardín, una ventana y una mesa dondedesayunan. También está la sala, el comedor, un baño, el jardín y la cochera. En la planta altase encuentran dos alcobas alfombradas y cada una con baño completo y dos ventanas. En unaalcoba duermen sus padres y el paciente en la otra .La iluminación y ventilación a través delas ventanas es adecuada La casa cuenta con todos los servicios: drenaje, agua potable, luzeléctrica y gas; los desechos son depositados en botes cerrados dentro de la casa y diariamentepasa el camión recolector de basura. Los baños tienen escusado, lavabo y regadera, utilizanpapel higiénico que es depositado en botes cerrados.No se detectaron evidencias de que se habite en hacinamiento o promiscuidad.• Residencias anteriores. Refiere no haber vivido en otra casa desde hace 15 años.• Hábitos higiénicos.Baño: Dice bañarse diariamente por las mañanas, se toma 15 minutos para esto; utiliza regaderacon agua tibia, shampoo y jabón neutro. Primero se moja en la regadera, se aplica un poco deshampoo (de marca variable en el cabello) y se talla, posteriormente lava su cuerpo con el jabónneutro y después se enjuaga; se seca con una toalla. Utiliza desodorante (antitranspirante) en 6
  7. 7. barra para las axilas, no usa talcos, cremas u otro producto cosmético. Diariamente se cambiade ropa interior y exterior después del baño, su ropa es lavada después de haber sido usada unasola vez en lavadora con detergente. Usa calcetines y zapatos de piel o de tela tipo tenis.Lavado de manos: Se lava las manos con agua y jabón de tocador después de ir al baño y antesde manipular alimentos o los utensilios con los que se preparan. Corta sus uñas una vez porsemana.Cepillado de dientes: Se limpia la dentadura con cepillo para dientes y pasta dentífrica confluoruro y calcio 2 ó tres veces al día (generalmente después de comer). No usa hilo dental,enguaje bucal ni algún otro producto.Ropa de cama: Una vez por semana se cambian las sábanas, cochas, cobijas y fundas de lascamas y se lavan.Higiene de la vivienda: Diariamente se hace limpieza de los pisos, ventanas, baños,habitaciones y cocina por una empleada doméstica que utiliza productos comerciales delimpieza doméstica como “Pinol”, “Maestro Limpio”, y otros.• Hábitos recreativos.Asiste en las mañanas a nadar a un deportivo cercano a su casa, por lo regular nada media hora.Los fines de semana gusta de practicar deportes de alto riesgo como escalada, buceo, etc.Además asiste al cine o teatro una vez por semana.• Escolaridad.Además de estudiar el bachillerato ha tomado cursos de computación (varios), de guitarra y depiano.• Hábitos de sueño. (Ritmo Circadiano)Duerme alrededor de 7 horas. Su horario de sueño es de 11:30 p.m. a 6:30 – 7:00 a.m.• Otros.Dos veces al año toma desparasitantes de amplio espectro comerciales (VERMOX).• Inmunizaciones.Recibió la vacuna SABIN seis veces: una al nacer, a los dos meses, a los cuatro meses, a los seismeses, a los ocho meses y al año.La DPT fue aplicada en cuatro ocasiones todas en el primer año de vida con tres meses deintervalo.La BCG fue aplicada durante el primer mes de vida.La antisarampión se aplicó a los 11 meses.Datos que deben ser corroborados al examinar la cartilla de vacunación.Específicos o Pediatricos(Sólo en caso de menores de 12 años, o situaciones especiales) ANTECEDENTE DESCRIPCION Prenatales Aumento de peso de la madre, número de embarazos, duración de cada gestación, complicaciones, sangrado anormal, enfermedad, exposición a enfermedades, medicamentos. Nacimiento Número de partos de la madre, peso al nacer, duración del trabajo de parto, inducción, anestesia, uso de fórceps. 7
  8. 8. Neonatales Ictericia, cianosis, problemas respiratorios, estado al nacer, cualquier hallazgo físico positivo que se relacione con el problema actual, método de alimentación, tiempo transcurrido en el hospital, egreso del neonato con la madre. Desarrollo Fijar la vista para sonreír, rodarse, sentarse, ponerse de pie, hablar, entrenamiento para el uso del retrete. Principales marcas de referencia de crecimiento para el aumento de peso y talla. Comportamiento Personalidad, amigos, juegos, intereses, programas favoritos de televisión, sueño, alimentación. Inmunización Resumen de inmunizaciones según el tipo y la fecha, fechas de refuerzos recientes, últimos resultados de pruebas de tuberculosis. Patológicos Enfermedades de la infancia, cálculo de la frecuencia de infecciones. Quirúrgicos Operaciones, complicaciones, datos de cada intervención quirúrgica.• PerinatalesAntecedentes NeonatalesProducto de la primera y única gesta, planeado y deseado, que procede sin complicaciones; lamadre tenía al momento del parto 26 años, tuvo control prenatal con ginecólogo particular, sinninguna complicación, desde el segundo mes de embarazo hasta el momento del parto, el cualfue eutócico, atendido por ginecoobstetra en clínica particular sin necesidad de aplicarmedicamentos y sin tener complicaciones. Hubo control con ultrasonografía, la cual fue normal.El producto nace a las 2:30 p.m. del día 03 de abril de 1981, en la clínica, pesando 3.100 kg. ymidiendo 51 cm.; se desconoce dato de APGAR. Madre e hijo son dados de alta ese mismo día.AblactaciónProducto alimentado al seno materno hasta los seis meses, edad a la que se comienza laablactación con purés de frutas y verduras; a los 8 meses se le comienzan a dar cereales, a los 11meses come purés de carne y huevo cocido en pequeñas cantidades. Se continúa alimentacióncon leche de vaca en polvo para infantes. A los 18 meses se incorpora a la dieta familiar.DentinciónComienzan a salir los incisivos a los seis meses, caninos a los 16 y completa las 20 piezas a los22 meses. A los cinco años empieza a perder la primera dentadura, apareciendo los incisivoscentrales a los seis años, los laterales a los siete, caninos a los nueve, premolares a los 11 años,primeros molares a los siete, segundos molares a los 12 años y los terceros molares aún no hanaparecido.Desarrollo PsícomotorAl mes de edad sigue objetos con la mirada, sostiene la cabeza a los cuatro meses, permanecesentado sin ayuda a los siete meses, reconocimiento de los padres a los seis meses, comienza agatear a los nueve meses y deambula con apoyo a los nueve meses; camina a los 13 meses.Empieza a balbucear a los cinco meses y dice sus primeras palabras a los 15 meses. Ingresa a laeducación preescolar a los cinco años. Comienza la primaria a los seis años y mantiene un buenaprovechamiento. A los doce años ingresa a la educación secundaria con buenaprovechamiento. A los 15 años ingresa al bachillerato, prosigue sus estudios de maneradeficiente y reprueba el segundo año de bachillerato, abandona estudios un año e ingresa de 8
  9. 9. nuevo al primer año de bachillerato a los 18 años, actualmente cursa el sexto semestre debachillerato en un sistema de educación abierto.IV. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS.• Toxicológicos.Alcoholismo: ha consumido bebidas alcohólicas (generalmente cerveza) desde los 16 años enforma esporádica; actualmente toma 2 ó 3 cervezas a la semana y casi nunca consume otrabebida alcohólica. Nunca ha caído en estado etílico ni ha tenido complicaciones por el alcohol.Tabaquismo: No fuma.Drogadicción: Refiere no haber ingerido o utilizado alguna otra sustancia tóxica.• Quirúrgicos.Nunca le han practicado ninguna intervención quirúrgica.( En caso positivo mencionar si es posible: fecha, diagnostico, tipo de cirugía, si hubocomplicaciones, atendido en? )• Traumatismos.A los 8 años se luxó el tobillo, fue atendido por médico particular quien le puso una férula deyeso por veinte días. Al parecer evolucionó en forma correcta y no se detectaron secuelas.A los 12 años se lesionó la espalda jugando pero no asistió al médico ni recibió tratamiento oreposo alguno. Dice que hasta la fecha siente cierta molestia cuando hace mucho esfuerzo en laregión lumbar.• Transfusionales.Nunca ha recibido ni donado sangre; tampoco ha recibido sueros.• AlergicosDesconoce padecer alguna alergia• Infecto-contagiosos.Se enferma 2 ó tres veces al año de infecciones respiratorias que evolucionan satisfactoriamentesin necesidad de atención médica, sin dejar secuelas.No recuerda haber tenido parasitosis.Padeció sarampión y varicela en la edad escolar pero no recuerda la edad exacta; éstasevolucionaron sin complicaciones, sin necesidad de atención médica ni medicamentos, sóloreposo. No se detectó ningún otro padecimiento de importancia.V. ANTECEDENTES ANDROLÓGICOS O GINECOOBSTETRICOS (De acuerdo con el caso)• Inicio de la pubertad.A los 11 ó 12 años siendo el cambio de voz y la aparición de vello púbico y el desarrollo de losórganos sexuales externos la característica más notable.• Aparición de caracteres sexuales secundarios.Vello púbico: 12 añosVello axilar: 14 añosCambio de voz: 14 añosEnsanchamiento de hombros: 15 años.Desarrollo de órganos sexuales externos: a partir de los 10 años, procediendo sincomplicaciones. 9
  10. 10. Cambios afectivos: 11 años.• Conducta sexual.Heterosexual. No se detecta la presencia de parafilias.• Vida sexual:Inactiva(En caso positivo describir a partir de que edad, No. de parejas, con que frecuencia)En el caso de los Antecedentes Ginecoobstétricos:, Menarca, Características de la menstruación,uso de anticonceptivos, fecha de ultima mentruación, Partos, Gestas, Abortos, Cesáreas, fecha deúltimo parto en su caso, Menopausia.II. PADECIMIENTO ACTUAL.Inicia hace tres días de manera súbita con fiebre de 38.5 °C; escalofríos y cefalea difusa seguidoinmediatamente de diarrea acuosa en número de 6 deposiciones diarias, retortijones difusos ydolor tipo cólico. Hay naúseas y hoy se presentó un solo episodio de vómito sin contenido desangre que principalmente consistía en líquidos.Se debe mencionar:- Fecha de Inicio del Padecimiento- Evolución cronológica del padecimiento- Síntomas Descripción de cada uno de los síntomas principales, lo que se debe estudiar en cada uno (semiología) es: - Comienzo de los síntomas, detallado de la siguiente manera  Situaciones relacionadas con el comienzo del padecimiento  Situaciones similares en el pasado  Comienzo súbito o gradual  Duración del síntoma - Localización del síntoma (desde el punto de vista anatómico, definido lo mejor que sea posible) - Características del síntoma (dolor agudo, sordo, urente, etc.) - Irradiación del dolor o de la sensación - Factores agravantes: “¿Hay algo que lo haga sentirse peor?” - Factores que alivian el problema: “¿Hay algo que lo haga sentirse mejor?” - Fenómenos que lo acompañan. - Tratamiento anterior, según los siguientes puntos  Cuándo, dónde, y quién lo indicó  Estudios realizados y sus resultados  Resultados obtenidos con tratamientos anteriores  Diagnósticos anteriores - Evolución del síntoma (mejoró o empeoró) - Efectos en la vida diaria del paciente (mínimo o se interpone)- Estado actual del padecimiento en el momento en que se le está atendiendo.III. INTERROGATORIO POR SISTEMAS.• Sistema Respiratorio.No se reporta cianosis, sudoración nocturna, no ronca, no sueña con sibilancias, no hapresentado gingivorreas, amigdalitis u otros. 10
  11. 11. Investigar presencia de: Faringitis, palpitaciones, sinusitis. rinorrea, epistaxis, tos,expectoraciones, cambios en las características de la expectoración, dolor torácico, dolorsinusal, obstrucción en nariz, disnea, disnea nocturna asma de esfuerzo, bronquitis,alergias, disfonía, sudoración nocturna, otros• Sistema Cardiovascular.No se reporta cianosis, edemas, palpitaciones, dolor precordial u otros.Investigar: Cianosis, palpitaciones, dolor precordial, dolor torácico, disnea durante o después delejercicio, ortopnea, lipotimias o desmayos, soplos cardiacos, edema de miembros pélvicos, várices,edema en extremidades, hipertensión, otros.• Sistema Digestivo.Presencia de diarrea acuosa en evacuaciones de 6 por día acompañada de dolor tipo cólico,naúseas y vómito. Hay pérdida del apetito y malestar general teniendo este cuadro tres días deevolución.Investigar: Halitosis, náuseas, vómito, pirosis, disfagia, odinofagia, cólico, distensión abdominal,pujo, tenesmo, diarrea, estreñimiento, sangre en excremento, moco en excremento, hemorroides,parasitosis, alteraciones del apetito, prurito rectal, ictericia, flatulencia, intolerancia a grasas,presencia de úlceras, otros, problemas dentales, otros.• Sistema UrinarioNo hay disuria, nunca ha presentado hematuria, la orina es de coloración ámbar y olor suigéneris, no hay incontinencia. Nictámero 4 x 0. Orina de 1.5 a 2 litros diarios. No ha padecidoinfecciones de vías urinarias.Se debe investigar: Urgencia urinaria, litiasis , cambios en la orina, dolor renal y vesical, disuria,poliuria, coliuria, enuresis, oliguria, retención de orina, hematuria, piuria, nictura, incontinenciaurinaria, retención otros.• Sistema Genital.No hay antecedentes de enfermedades venéreas. Trastornos en la erección u otros. Refiere queal despertar en las mañanas su pene se encuentra en erección. No se detectan anomalías ocomplicaciones.Investigar de acuerdo con el sexo:- Genital Masculino: Prostatitis, priapismo, secreción peneana, dolor o molestias, prurito, lesiones de la piel, hematuria, escurrimiento uretral, Hidrocele, varicole, antecedentes de enfermedad venérea.- Genital femenino: prurito genital, flujo vaginal, esterilidad, infertilidad, secreción de calostro, galactorrea, mastalgia, secreciones, dolor o molestias, prurito, historia de enfermedad venérea., cambio de coloración de la piel de mamas, bultos o nodulos, otros.• Sistema Locomotor.Presencia de dolor lumbar muy intenso de forma punsátil, ocasional generalmente iniciado poresfuerzo y disminuido al reposo, su duración es variable y no se irradia. No hay disminución dela capacidad motora. No se refieren otros trastornos.Investigar: Distrofias y atrofias musculares, artritis, artralgias, mialgias, fasciculacionesdeformaciones articulares u óseas, calor, rubor, inflamación, limitación del movimiento,crepitación, dolor articular o de las extremidades, cuello o espalda, especial con el movimiento,otros• Sistema Nervioso. 11
  12. 12. No se refieren trastornos del habla, marcha, parálisis, paresias, disestesias, parestesias,convulsiones, transtornos de los esfínteres, conciencia y conducta, sueño, risa. Se refierencefalalgias ocasionales.Investigar: mareos, alteraciones del gusto, parestesias, cinestesias, convulsiones, estupor, coma,cefalea, debilidad muscular, alteraciones de memoria, delirio, ilusiones, dislalia, dislexia, edo. devigilia, vértigos, temblores, disartria, alteraciones del habla, parestesias, pérdida de sensibilidad,síncopes, otros.• Organos de los sentidos:• Sistema ocularTiene hipermetropía diagnosticada por facultativo y tratada con el uso de lentes (de contacto),además dice tener nictalopatía. El paciente niega tener otra anomalía tales como: ceguerasúbita, miodesopsia, escotomas, micropsia, macropsia, metamorfopsia, prorropsia, cromatopsia,fotofobia, oscilopsia, visión múltiple, fosfenos, dolor, ardor, prurito u anomalías en la secreciónlagrimal.Investigar: Alteraciones visuales, ceguera, fosfenos, fotofobia, diplopia, dolor, inflamación,infecciones, visión doble, escotomas, visión borrosa, lagrimeo, otros.• Sistema auditivo.No hay disminución de la capacidad auditiva, acufenos, otalgia, ni otorrea. Refiere que al ir anadar en el mar, es frecuente un dolor intenso de oídos que dura varios días y ha sido tratada porotorrinolaringólogos quienes han diagnosticado inflamación debida a la infección por laacumulación de arena de mar. Le han hecho limpieza, aplicado gotas anestésicas y antibióticos.No ha tenido secuelas.Investigar: otalgia, otorrea, acúfenos, hipoacusia, mareos, vértigo, zumbidos, alteracionesauditivas, supuración, sordera, vértigos, otros.• Sistema Nervioso-PsiquiatricoNo se refieren trastornos del habla, marcha, parálisis, paresias, disestesias, parestesias,convulsiones, transtornos de los esfínteres, conciencia y conducta, sueño, risa. Se refierencefalalgias ocasionales.Investigar: depresión ansiedad, alteraciones de memoria, delirio, ilusiones, dislalia, dislexia, edo.de vigilia alterado, trastornos sexuales, nerviosismo, inestabilidad, , fobia, conducta criminal,insomnio, terrores nocturnos, manía, pérdida de memoria, desorientación, otros.• Sistema Endocrino.Se debe investigar: Poliuria, polifagia, polidipsia, intolerancia al frío o calor, alopecia, hiporexia,diaforesis, tumoraciones, secreciones de glándula mamaria, exoftalmos, aumento de peso, temblor,palpitaciones, poliuria, polidipsia, polifagia, diaforesis, exoftalmos, bocio.• Sistema Tegumentario.Tiene alopecia poco desarrollada, no hay presencia de úlceras en la piel, queloides, fisuras oronchas. No se refiere palidez, ictericia, cianosis, eritema, hipertricosis, hiperhidrosis, pielatrófica, laxa o demasiado elástica. 12
  13. 13. Investigar: manchas hipocrómicas o hipercrómicas, lesiones primarias o secundarias, equimosis,petequias, micosis, acne, sensación de quemazón, decoloración, prurito, cicatrices, nevos (lunares),úlceras, alteraciones del cabello y de las uñas, otros. • Sistema HematopoyéticoInvestigar: Hemorragias, equimosis espontáneas, púrpuras, linfadenopatías, anemias, cefaleaas,lipotimias, vivices, petequias, hemorragias excesivas o espontáneas, fatiga, ganglios linfáticosaumentados de tamaño o blandos, palidez, antecedentes de anemia.• Síntomas GeneralesInvestigar: astenia, adinamia, anorexia, fiebreIV. DIAGNOSTICOS, ESTUDIOS DE LABORATORIO Y GABINETE Y TRATAMIENTOS PREVIOS.En el caso de tratarse de pacientes crónicos, con hospitalizaciones, estudios y tratamientos previosrelacionados o no con el caso.V. EXPLORACIÓN FÍSICA ( Por regiones en orden cefalocaudal)• Antropometría. Debe ser CompletaPeso: 100 kg.Talla: 1.80 cm.Perímetro cefálico: 61.5 cm.Braza: 76 cm. (derecha) ; 76 cm. (izquierda)Brazada: 1.80 cm.Perímetro braquial: 35.5 cm. (derecho) ; 35.7 cm. (izquierdo)Perímetro anterobraquial: 28.5 cm. (derecho) ; 28.5 cm. (izquierdo)Perímetro torácico: 117 cm.Extremidad inferior: 95 cm. (derecha) ; 95 cm. (izquierda)Perímetro crural: 60.5 cm. (derecha) ; 61 cm. (izquierda)Perímetro sural: 42.5 cm. (derecha) ; 43 cm. (izquierda)Perímetro abdominal: 112 cm.Segmento Superior: 97 cm.Segmento Inferior: 83 cm.• Signos Vitales. Tensión Arterial: 100/50 mmHgFrecuencia cardiaca: 95 LPM Frecuencia respiratoria: 30 RPMPulso: 95 LPM Temperatura: 37.8 °CVI. EXPLORACIÓN POR REGIONES.• Inspección general. 13
  14. 14. Buena postura, edad aparente: 20 años, de acuerdo a la real; sexo aparente: masculino, estadonutritivo: exceso de peso. Constitución: Pícnico-atlético. Intregro. Bien Conformado Faciesdolorosa.. Actitud angustiosa, cooperativa, coherente. Aliño: adecuado. Marcha normal.Orientado en tiempo y espacio.• CabezaRelación cráneo-corpórea adecuada, forma y volumen adecuados. Buen cierre de fontanelas; nohay presencia de hundimientos o tumoración. Hay una pequeña cicatriz en la región temporalde 2cm. de largo sin complicaciones detectables. Buena implantación del cabello – con ligerasentradas y ligera alopecia en la base del cráneo - , cejas y pestañas.Cabeza:Cráneo: Tamaño Normocéfalo Microcefalo Macrocéfalo Forma Braquicefalo Dodicocéfalo Perímetro Craneano (en niños)Cuero Cabelludo: Integridad HigieneCara: Simetría, aumento de volumen, movimientos involuntarios, presencia de lesiones.Frente: Tamaño, simetría de pliegues.• Ojos.Ptosis (congénito puro) ligero del párpado derecho sin que ocasione problemas de visibilidad omovilidad. Pequeñas hemorragias subconjuntivales, aparentemente ocasionadas por la irritaciónque le provocan los lentes de contacto; pupilas simétricas con respuesta normal de reflejos.Motilidad adecuada del globo ocular.Arco periorbitario, cejas, párpados, pestañas, parpadeo, simetría; Globo Ocular:Tamaño(exoftalmia, enoftalmia), tensión. Conjuntiva ocular y palpebral, escleras, iris, pupila,córnea, reflejo fotomotor, movimientos oculares, agudeza visual.• Oídos.Forma, volumen y estado de la superficie adecuados en ambas aurículas. Agudeza auditivanormal. Membrana timpánica. No se hallaron alteraciones.Forma, tamaño, posición, simetría, pabellón auricular, conducto auditivo externo, higiene,presencia de secreciones, audición• Nariz.Forma y volumen adecuados, no se detectan desviaciones ni oclusión nasal. Presencia deirritación nasal sin detectarse secreciones.Tamaño, posición del tabique nasal, mucosa nasal, permeabilidad, olfato, coriza, Aleteo nasal,lesiones.• Boca y faringe.Simetría de labios cuya coloración y estado de superficie es adecuado. Amígdalas sinenrojecimiento, pus o inflamación. Encías ligeramente inflamadas sin salida de sangre o pus.Lengua húmeda de coloración rosácea y con motilidad y sensibilidad a los sabores normal.Dentadura con todas las piezas completas, sin caries, sin aparatos ortodoncistas. 14
  15. 15. Labios, encías, paladar duro, paladar blando, faringe, amígdalas, pilares anterioes y posteriores,halitosis, dentadura, oclusión, lengua, salivación, higiene, gusto, masticación y deglución.• Cuello.Forma, volumen y movilidad sin alteraciones. Se palpa el pulso carotídeo y submaxilar sincomplicaciones y sin dolor. No se encontró ningún otro hallazgo de importancia.Movilidad, tiroides, yugulares, pulso carotídeo, sensibilidad, aumentos de volumen, masa, rigidez.• Tórax y pulmones.Inspección de tórax. Movimientos respiratorios simétricos, movilidad adecuada ysincrónica de ambos hemitórax. Palpación, percusión y auscultación de pulmonar. Areacardiaca, Sonidos cardiacos, incluyendo focos de ausculatación cardiaca.Tórax: Forma, simetría, uso musculatura accesoria, retracción o abombamiento de espaciosintercostales, elasticidad, expansión, movilidad de la caja torácica, dolor, masas, percusión,auscultación ruidos pulmonares, área cardiaca, ruidos cardiacos. Lesiones, cicatrices, cambios decoloración.Mamas y axila: simetría, textura, aumento de volumen, presencia de masas, retracción, secreciones,cambio de coloración, sensibilidad .• Abdomen.Se observa un exceso de tejido celular subcutáneo acumulado en esta región en forma simétrica.Aspecto normal del ombligo, no hay presencia de várices o cicatrices. Se encuentran algunasestrías difusas. Ligera población de vello. Movimientos peristálticos. No se aprecian masas.Puntos dolorosos abdominales negativos, dolor a la presión localizado en mesogastrio deintensidad moderada. No se palpan masas abdominales.Forma: Plano, excavado, distendido, abombado, globuloso, en delantal. Aspecto del ombligo.Perímetro Abdominal:Simetría, coloración, cicatrices, lesiones, circulación colateral, dolor, resistencia, órganomegalias, masas, ruidos hidroaéreos, matidez, timpanismo, ascitis.Fosas lumbares: Sensibilidad, masas.Zona Sacra, glútea, interglútea, anal. Lesiones, hemorroides. Edema Lumbosacro.Describir maniobras de exploración específicas de hígado, estómago, bazo, páncreas, colon,apéndice, vesícula biliar, riñones, vejiga.• Genitales femeninos o masculinos:Descripción de la exploración en su caso.• Extremidades.Superiores: Forma simétrica, volumen adecuado, longitud proporcional al resto del cuerpo.Pulsos fácilmente perceptibles. Buena movilidad y sensibilidad de músculos y articulaciones;sin presencia de entumecimientos, parálisis o temblor.Inferiores: Forma simétrica, volumen y longitud en relación con el resto del cuerpo adecuados.Pulsos femorales, poplíteos y pedios sensibles a la palpación. Buena coloración y temperaturade los pies. Buena movilidad y sensibilidad de músculos y articulaciones. No se encontraronalteraciones.  Coloración, pulsos, sensibilidad, edema, várices, lesiones, higiene.  Movilidad: rango de movimientos, limitaciones, simetría.  Tono muscular: flaccidez, contracturas, atrofia, hipertrofia; fuerza y resistencia.  Articulaciones: Dolor, aumento de volumen, calor, rigidez, deformidad. 15
  16. 16.  Alineación de extremidades: genu valgum (X), genu varum (0)  Pies y tobillos: pie, valgo, pie varo; dolor, queratodermia, deformidad: hallux valgus, dedo en martillo.  Palpación osea y muscular.  sensibilidad, fuerza muscular.• Dorso y columna vertebral.Aparente escoliosis en región dorsal, ligero encorvamiento en la región cervical. Movilidadadecuada sin anomalías.Investigar: Rangos de movimiento, escoliosis, hiperlordosis, xifosis, listesis en columnas dorsal,lumbar, sacra• Sistema Nervioso.No se hallaron alteraciones a la exploración.En caso de sospechar patología neurológica realizar y describir la exploración neurológicacompleta: - Valoración del estado mental - Valoración de los Nervios, craneales A. Olfatório (I) B. Optico (II) C. Motor ocular común, patético, motor ocular externo, (III, IV, VI) D. Trigémino (V) E. Facial (VII) F. Auditivo (VIII) 1. Ramas vestibular y coclear 2. Pruebas calórica y signo de Barany G. Glosofaríngeo, neumogástrico o vago (IX, X) H. Espinal (XI) I. Hipogloso mayor (XII) - Sistema motor A. Valoración 1. Marcha 2. Posición (prueba de Romberg) 3. Fuerza muscular 4. Coordinación B. Exploración motora detallada 1. Inspección a. Movimientos normales b. Atrofia muscular 2. Tono muscular 3. Fuerza muscular a. Escala b. Técnica general c. Extremidades superiores d. Espalda y abdomen e. Extremidades inferiores 4. Coordinación - Reflejos A. Fisiología (reflejos tendinosos profundos) B. Técnica (reflejos tendinosos profundos) 1. Reforzamíento 2. Cómo sostener el martillo de reflejos 3. Reflejo biciptal 4. Reflejo braquiorradial 5. Reflejo tricipital 6. Reflejo rotuliano 7. Reflejo del aductor 16
  17. 17. 8. Reflejo aquíleo 9. Clono C. Técnicas para posición supina D. Reflejos superficiales 1. Interpretacion 2. Abdominal 3. Cremastérico 4. Plantar - Funciones sensitivas A. Anatomía funcional B. Lineamientos técnicos C. Dolor D. Temperatura E. Tacto suave F. Sensación vibratoria G. Sentido de posición H. Pruebas de discriminación sensitiva 1. Fisiología 2. Estereognosia 3. Grafiestesia 4. Discriminación de dos puntos 5. Localización táctil 6. Extinción 7. Otras pruebas - Otras pruebas A. Coordinación (sobreestimulación, bloqueo) B. Signos de liberación frontal C. Signos meníngeos• Exploración anorrectal.No se realizó.• Sistema Tegumentario.El único hallazgo es notable sudación. No se reportan otros datos de importancia.VII. PRUEBAS DE LABORATORIO O GABINETESe realiza Biometría Hemática Completa que resulta normal. La medición de electrólitos,nitrógeno uréico sanguíneo y creatinina también normales. El hemocultivo resulta negativo. Serealiza coprocultivo donde se halla la presencia de bacilos gramnegativos del tipo Salmonellaenteritidis.VIII. PIRÁMIDE DIAGNOSTICAElaborar pirámide diagnostica: • Sindromático • Sintomático • Anatómico • Fisiopatológico • Nosológico • Etiológico • Anatomopatológico 17
  18. 18. • Diferencial • Integral • DefinitivoGastroenteritis por Salmonella enteriditisIX. PRONÓSTICOFavorable para la vida y para la funciónX. MEDIDAS TERAPÉUTICASSe recomienda la restitución de líquidos por vía oral, debe continuarse la alimentaciónpara mejorar el estado general del paciente, ingiriendo alimentos con predominiolíquido, no consumir alimentos irritantes, muy grasosos o muy calientes. Guardarreposo hasta que cesen los síntomas. Debido a que no hay bases para sospechar debacteriemia no se administrarán antibióticos. Es conveniente que mientras el microbiosiga aislándose en las heces (lo que será durante aproximadamente cuatro semanas), elpaciente no debe intervenir en la preparación de alimentos. Debe procurarse granatención a la higiene general y personal. 18
  19. 19. ANEXOS DIAGNOSTICOEs una interpretación de la realidad. Es una manera de tratar de comprender elfenómeno enfermedad, ordenado y clasificando sus diversas manifestaciones para asídiferenciarlo y caracterizarlo en diferentes patologías. Todo con la finalidad deprevenirlas.Diagnostico etiológico: Se fundamenta en la causa de la enfermedad, y se rige por elprincipio de que existirán tantas maneras de enfermar como causas diferentes que loexpliquen.Diagnostico funcional: Se fundamenta en la función o sistema afectado por laenfermedad, y se rige por el principio de que existieran tantas maneras de enfermarcomo diferentes funciones o sistemas puedan verse alterados.Diagnostico anatómico: Se fundamenta en el tejido u órgano afectado por laenfermedad, y se rige por el principio de que existirán tantas maneras de enfermar comodiferentes lesiones estructurales en tejidos y órganos puedan explicarlas.Diagnostico diferencial: Es la comparación de síntomas de dos enfermedades similarespara determina la causa de la afecciónDiagnostico anatomopatológico: Sustentado mediante inspección directa de losórganos y examen microscópico de los mismos, para ver las lesiones estructuralesexistentes.Diagnostico sindromático: Es el diagnostico que agrupa los signos y síntomas ensíndrome, cuando hay lugar para ello.Diagnostico fisiopatólogico: Es aquel que nos muestra las alteraciones funcionales quese han producido, así como también nos indica los signos y síntomas que se presentanpor una alteración, como va la enfermedad avanzando, y los posibles cambios que van atener los órganos y sistemas afectados.Diagnostico patogénico: Es aquel que nos señala o nos muestra como actúa u obra lacausa que produce la enfermedad. 19
  20. 20. Diagnostico nosológico: Es el que determina el nombre de la enfermedad de que setrata, de acuerdo a la nomenclatura internacional que se le ha dado al padecimiento oenfermedad.Diagnostico integral: Es el que se basa en la recopilación de todos los anteriores,señalando el terreno de cómo fue evolucionando la enfermedad.Dx sintomático: Basado en las manifestaciones subjetivas.Diagnóstico de impresión, o de presunción. Cuando no se puede ubicar el problemadentro de los esquemas que el médico tiene en mente. Es en esencia tentativo ohipotético y no compromete en forma definitiva el criterio del médico.Diagnóstico por exclusión o descarte, cuando se desechan otros diagnósticos posibles yprobables, mediante pruebas clínicas o paraclínicas.Dx signologico: Basado en las manifestaciones objetivas. PRONÓSTICOEs la predicción de la evolución de una enfermedad, y se formula basándose en laexperiencia personal. Esta sujeta a cambios y no es fidedigna.Pronóstico para la vida Se refiere a si el paciente va morir o vivir.Pronóstico para función, Se refiere a que si el órgano afectado va a poder seguirllevando a cabo sus funciones, o no. TRATAMIENTOSon los medios profilácticos, higiénicos, dietéticos y terapéutica que se señalan paracombatir la enfermedad y evitar su propagación.Se clasifica en preventiva, curativa, sintomático. 20
  21. 21. RESUMEN DE LA NORMA Oficial Mexicana NOM-168-SSA1-1998, Del expediente clínico.1. ObjetivoEsta Norma Oficial Mexicana establece los criterios científicos, tecnológicos yadministrativos obligatorios en la elaboración, integración, uso y archivo delexpediente clínico.2. Campo de aplicaciónLa presente Norma Oficial Mexicana es de observancia general en el territorionacional y sus disposiciones son obligatorias para los prestadores de serviciosde atención médica de los sectores público, social y privado, incluidos losconsultorios, en los términos previstos en la misma.4. Definiciones4.3. Establecimiento para la atención médica, a todo aquél, fijo o móvil; público,social o privado, que preste servicios de atención médica ya sea ambulatoria opara internamiento, cualquiera que sea su denominación; incluidos losconsultorios.4.4. Expediente clínico, al conjunto de documentos escritos, gráficos eimagenológicos o de cualquier otra índole, en los cuales el personal de salud,deberá hacer los registros, anotaciones y certificaciones correspondientes a suintervención, con arreglo a las disposiciones sanitarias.5.1. Los prestadores de servicios médicos de carácter público, social y privadoestarán obligados a integrar y conservar el expediente clínico en los términosprevistos en la presente Norma; los establecimientos, serán solidariamenteresponsables, respecto del cumplimiento de esta obligación por cuanto hace alpersonal que preste sus servicios en los mismos, independientemente de laforma en que fuere contratado dicho personal.5.2. Todo expediente clínico, deberá tener los siguientes datos generales:5.2.1. Tipo, nombre y domicilio del establecimiento y, en su caso, nombre de lainstitución a la que pertenece;5.2.2. En su caso, la razón y denominación social del propietario oconcesionario;5.2.3. Nombre, sexo, edad y domicilio del usuario; y5.2.4. Los demás que señalen las disposiciones sanitarias.5.3. Los expedientes clínicos son propiedad de la institución y del prestador deservicios médicos, sin embargo, y en razón de tratarse de instrumentos 21
  22. 22. expedidos en beneficio de los pacientes, deberán conservarlos por un periodomínimo de 5 años, contados a partir de la fecha del último acto médico.5.4. El médico, así como otros profesionales o personal técnico y auxiliar queintervengan en la atención del paciente, tendrán la obligación de cumplir loslineamientos de la presente Norma, en forma ética y profesional.5.5. Los prestadores de servicios otorgarán la información verbal y elresumen clínico deberá ser solicitado por escrito, especificándose conclaridad el motivo de la solicitud, por el paciente, familiar, tutor,representante jurídico o autoridad competente.Son autoridades competentes para solicitar los expedientes clínicos:autoridad judicial, órganos de procuración de justicia y autoridadessanitarias.5.6. En todos los establecimientos para la atención médica, la informacióncontenida en el expediente clínico será manejada con discreción yconfidencialidad, atendiendo a los principios científicos y éticos queorientan la práctica médica y sólo podrá ser dada a conocer a tercerosmediante orden de la autoridad competente, o a CONAMED, para arbitrajemédico.5.7. Las notas médicas, reportes y otros documentos que surjan comoconsecuencia de la aplicación de la presente Norma, deberán apegarse a losprocedimientos que dispongan las Normas Oficiales Mexicanas relacionadascon la prestación de servicios de atención médica, cuando sea el caso.5.8. Las notas médicas y reportes a que se refiere la presente Norma deberáncontener: nombre completo del paciente, edad y sexo y, en su caso, número decama o expediente.5.9. Todas las notas en el expediente clínico deberán contener fecha, hora,nombre completo, así como la firma de quien la elabora.5.10. Las notas en el expediente deberán expresarse en lenguaje técnicomédico, sin abreviaturas, con letra legible, sin enmendaduras ni tachaduras yconservarse en buen estado.5.11. El empleo de medios magnéticos, electromagnéticos, detelecomunicación será exclusivamente de carácter auxiliar para el expedienteclínico.5.12. Las instituciones podrán establecer formatos para el expediente clínico,tomando como mínimo los requisitos establecidos en la presente Norma.5.13. El expediente clínico se integrará atendiendo a los servicios prestados de:consulta externa (general y especializada), urgencias y hospitalización.5.14. La integración del expediente odontológico se ajustará a lo previsto en elnumeral 8.3.4 de la NOM-013-SSA2-1994 Para la Prevención y Control deEnfermedades Bucales, además de lo establecido en la presente Norma.Para el caso de los expedientes de psicología clínica, tanto la historia clínicacomo las notas de evolución se ajustarán a la naturaleza de los serviciosprestados, atendiendo a los principios científicos y éticos que orientan lapráctica médica, en razón de lo cual sólo atenderán a las reglas generalesprevistas en la presente Norma. 22
  23. 23. 5.15. El registro de la transfusión de unidades de sangre o de suscomponentes, se hará de conformidad con lo señalado en la Norma OficialMexicana NOM-003-SSA2-1993, Para la disposición de sangre humana y suscomponentes con fines terapéuticos.5.16. Aparte de los documentos regulados en la presente norma comoobligatorios, se podrá contar además con: cubierta o carpeta, sistema deidentificación de la condición del riesgo de tabaquismo activo o pasivo, hojafrontal, de revisión, trabajo social, dietología, ficha laboral y los que seconsideren necesarios.5.17. En los casos en que medie un contrato suscrito por las partes para laprestación de servicios de atención médica, deberá existir, invariablemente,una copia de dicho contrato en el expediente.6. Del expediente en consulta externaDeberá contar con:6.1. Historia Clínica.Deberá elaborarla el médico y constará de: interrogatorio, exploración física,diagnósticos, tratamientos, en el orden siguiente:6.1.1. Interrogatorio.- Deberá tener como mínimo: ficha de identificación,antecedentes heredo familiares, personales patológicos (incluido ex-fumador,ex-alcohólico y ex-adicto), y no patológicos, padecimiento actual (incluidotabaquismo, alcoholismo y otras adicciones) e interrogatorio por aparatos ysistemas;6.1.2. Exploración física.- Deberá tener como mínimo: habitus exterior, signosvitales (pulso, temperatura, tensión arterial, frecuencia cardiaca y respiratoria),así como datos de cabeza, cuello, tórax, abdomen, miembros y genitales;6.1.3. Resultados previos y actuales de estudios de laboratorio, gabinete yotros;6.1.4. Terapéutica empleada y resultados obtenidos,6.1.5. Diagnósticos o problemas clínicos.6.2. Nota de evolución.Deberá elaborarla el médico cada vez que proporciona atención al pacienteambulatorio, de acuerdo con el estado clínico del paciente. Describirá losiguiente:6.2.1. Evolución y actualización del cuadro clínico (incluido tabaquismo,alcoholismo y otras adicciones);6.2.2. Signos vitales;6.2.3. Resultados de los estudios de los servicios auxiliares de diagnóstico ytratamiento;6.2.4. Diagnósticos y6.2.5. Tratamiento e Indicaciones médicas, en el caso de medicamentos,señalando como mínimo: dosis, vía y periodicidad;En el caso de control de embarazadas, niños sanos, diabéticos, hipertensos,entre otros, las notas deberán integrarse conforme a lo establecido en lasNormas Oficiales Mexicanas respectivas.6.3. Nota de Interconsulta. 23
  24. 24. La solicitud deberá elaborarla el médico cuando se requiera y quedaráasentada en el expediente clínico.La elabora el médico consultado, y deberá contar con:6.3.1. Criterios diagnósticos;6.3.2. Plan de estudios;6.3.3. Sugerencias diagnósticas y tratamiento; y6.3.4. Demás que marca el numeral 7.1.6.4. Nota de referencia/traslado.De requerirse, deberá elaborarla un médico del establecimiento y deberáanexarse copia del resumen con que se envía al paciente; constará de:6.4.1. Establecimiento que envía;6.4.2. Establecimiento receptor;6.4.3. Resumen clínico, que incluirá como mínimo:I. Motivo de envío;II. Impresión diagnóstica (incluido tabaquismo, alcoholismo y otras adicciones);III. Terapéutica empleada, si la hubo.7. De las Notas Médicas en Urgencias7.1. Inicial. Deberá elaborarla el médico y deberá contener lo siguiente:7.1.1. Fecha y hora en que se otorga el servicio;7.1.2. Signos vitales;7.1.3. Motivo de la consulta;7.1.4. Resumen del interrogatorio, exploración física y estado mental en sucaso;7.1.5. Diagnósticos o problemas clínicos;7.1.6. Resultados de estudios de los servicios auxiliares de diagnóstico ytratamiento;7.1.7. Tratamiento y7.1.8. Pronóstico.7.2. Nota de evolución.Deberá elaborarla el médico cada vez que proporciona atención al paciente ylas notas se llevarán a efecto conforme a lo previsto en el numeral 6.2. de lapresente Norma.7.2.1 En los casos en que el paciente requiera interconsulta por médicoespecialista deberá quedar por escrito, tanto la solicitud, la cual realizará elmédico solicitante, como la nota de interconsulta que deberá realizar el médicoespecialista.7.3. De referencia/traslado.Las notas se llevarán a efecto conforme a lo previsto en el numeral 6.3. de lapresente Norma.8. De las notas médicas en Hospitalización8.1. De ingreso. 24
  25. 25. Deberá elaborarla el médico que ingresa al paciente y deberá contener comomínimo los datos siguientes:8.1.1. Signos vitales;8.1.2. Resumen del interrogatorio, exploración física y estado mental, en sucaso;8.1.3. Resultados de estudios en los servicios auxiliares de diagnóstico ytratamiento;8.1.4. Tratamiento; y8.1.5. Pronóstico.8.2. Historia clínica.Las notas se llevarán a efecto conforme a lo previsto en el numeral 6.1. de lapresente Norma.8.3. Nota de evolución.Deberá elaborarla el médico que otorga la atención al paciente cuando menosuna vez por día y las notas se llevarán a efecto conforme a lo previsto en elnumeral 6.2. de la presente Norma.8.4. Nota de referencia/traslado.Las notas se llevarán a efecto conforme a lo previsto en el numeral 6.3. de lapresente Norma.8.5. Nota Pre-operatoriaDeberá elaborarla el cirujano que va a intervenir al paciente incluyendo a loscirujanos dentistas (excepto el numeral 8.5.7 para estos últimos), y deberácontener como mínimo:8.5.1. Fecha de la cirugía;8.5.2. Diagnóstico;8.5.3. Plan quirúrgico;8.5.4. Tipo de intervención quirúrgica;8.5.5. Riesgo quirúrgico (incluido tabaquismo, alcoholismo y otras adicciones);8.5.6. Cuidados y plan terapéutico pre-operatorios; y8.5.7. Pronóstico.8.6. Nota Pre-anestésica, vigilancia y registro anestésico.Se realizará bajo los lineamientos de la Normatividad Oficial Mexicana enmateria de anestesiología y demás aplicables.8.7. Nota Post-operatoria.Deberá elaborarla el cirujano que intervino al paciente, al término de la cirugía,constituye un resumen de la operación practicada, y deberá contener comomínimo:8.7.1. Diagnóstico pre-operatorio;8.7.2. Operación planeada;8.7.3. Operación realizada;8.7.4. Diagnóstico post-operatorio;8.7.5. Descripción de la técnica quirúrgica;8.7.6. Hallazgos transoperatorios; 25
  26. 26. 8.7.7. Reporte de gasas y compresas;8.7.8. Incidentes y accidentes;8.7.9. Cuantificación de sangrado, si lo hubo;8.7.10. Estudios de servicios auxiliares de diagnóstico y tratamientotransoperatorios; y8.7.11. Ayudantes, instrumentistas, anestesiólogo y circulante,8.7.12. Estado post-quirúrgico inmediato;8.7.13. Plan de manejo y tratamiento postoperatorio inmediato;8.7.14. Pronóstico;8.7.15. Envío de piezas o biopsias quirúrgicas para examen macroscópico ehistopatológico;8.7.16. Otros hallazgos de importancia para el paciente relacionados con elquehacer médico; y8.7.17. Nombre completo y firma del responsable de la cirugía.8.8. Nota de egreso.Deberá elaborarla el médico y deberá contener como mínimo:8.8.1. Fecha de ingreso/egreso;8.8.2. Motivo del egreso;8.8.3. Diagnósticos finales;8.8.4. Resumen de la evolución y el estado actual;8.8.5. Manejo durante la estancia hospitalaria;8.8.6. Problemas clínicos pendientes;8.8.7. Plan de manejo y tratamiento;8.8.8. Recomendaciones para vigilancia ambulatoria;8.8.9. Atención de factores de riesgo (incluido tabaquismo, alcoholismo y otrasadicciones);8.8.10. Pronóstico; y8.8.11. En caso de defunción, las causas de la muerte acorde al certificado dedefunción y si se solicitó y obtuvo estudio de necropsia hospitalaria.9. De los reportes del personal profesional, técnico y auxiliar9.1. Hoja de enfermería.Deberá elaborarse por el personal de turno, según la frecuencia establecidapor las normas del establecimiento y las órdenes del médico y deberá contenercomo mínimo: Habitus exterior; Gráfica de signos vitales; Ministración demedicamentos, fecha, hora, cantidad y vía; Procedimientos realizados; yObservaciones.9.2. De los servicios auxiliares de diagnóstico y tratamientoDeberá elaborarlo el personal que realizó el estudio y deberá contener comomínimo: Fecha y hora del estudio; Identificación del solicitante; Estudiosolicitado; Problema clínico en estudio; Resultados del estudio; Incidentes silos hubo; Identificación del personal que realiza el estudio; y Nombre completoy firma del personal que informa.10. Otros documentos 26
  27. 27. 10.1. Además de los documentos mencionados pueden existir otros del ámbitoambulatorio u hospitalario, elaborados por personal médico, técnico y auxiliar oadministrativo. En seguida se refieren los que sobresalen por su frecuencia:10.1.1. Cartas de Consentimiento bajo información.10.1.1.1. Deberán contener como mínimo: Nombre de la institución a la quepertenezca el establecimiento, en su caso; Nombre, razón o denominaciónsocial del establecimiento; Título del documento; Lugar y fecha en que seemite; Acto autorizado; Señalamiento de los riesgos y beneficios esperados delacto médico autorizado; Autorización al personal de salud para la atención decontingencias y urgencias derivadas del acto autorizado, atendiendo alprincipio de libertad prescriptiva; y Nombre completo y firma de los testigos.10.1.1.2. Los eventos mínimos que requieren de carta de consentimiento bajoinformación serán:10.1.1.2.1. Ingreso hospitalario;10.1.1.2.2. Procedimientos de cirugía mayor;10.1.1.2.3. Procedimientos que requieren anestesia general;10.1.1.2.4. Salpingoclasia y vasectomía;10.1.1.2.5. Trasplantes;10.1.1.2.6. Investigación clínica en seres humanos;10.1.1.2.7. De necropsia hospitalaria;10.1.1.2.8. Procedimientos diagnósticos y terapéuticos considerados por elmédico como de alto riesgo.10.1.1.2.9. Cualquier procedimiento que entrañe mutilación.10.1.1.3. El personal de salud podrá obtener cartas de consentimiento bajoinformación adicionales a las previstas en el inciso anterior cuando lo estimepertinente, sin que para ello sea obligatorio el empleo de formatos impresos.10.1.1.4. En los casos de urgencia, se estará a lo previsto en el artículo 81 delReglamento de la Ley General de Salud en Materia de Prestación de Serviciosde Atención Médica.10.1.2. Hoja de egreso voluntario.10.1.2.1. Documento por medio del cual el paciente, familiar más cercano, tutoro representante jurídico solicita el egreso, con pleno conocimiento de lasconsecuencias que dicho acto pudiera originar.10.1.2.2. Deberá ser elaborada por un médico a partir del egreso y cuando elestado del paciente lo amerite; deberá incluirse la responsiva médica delprofesional que se encargará del tratamiento y constará de:- Nombre y dirección del establecimiento; Fecha y hora del alta; Nombrecompleto, edad, parentesco, en su caso, y firma de quien solicita el alta;Resumen clínico que se emitirá con arreglo en lo previsto en el apartado 5.8.de la presente Norma; Medidas recomendadas para la protección de la saluddel paciente y para la atención de factores de riesgo; En su caso, nombrecompleto y firma del médico que otorgue la responsiva. Nombre completo yfirma del médico que emite la hoja; y Nombre completo y firma de los testigos.10.1.3. Hoja de notificación al Ministerio Público. 27
  28. 28. En casos en que sea necesario dar aviso a los órganos de procuración dejusticia, la hoja de notificación deberá contener:Nombre, razón o denominación social del establecimiento notificador; Fecha deelaboración; Identificación del paciente; Acto notificado; Reporte de lesionesdel paciente, en su caso: Agencia del Ministerio Público a la que se notifica; yNombre completo y firma del médico que realiza la notificación.10.1.4. Reporte de causa de muerte sujeta a vigilancia epidemiológicaLa realizará el médico conforme a los lineamientos que en su caso se expidanpara la vigilancia epidemiológica.10.1.5. Notas de defunción y de muerte fetal.Las elaborará el personal médico, de conformidad a lo previsto en los artículos317 y 318 de la Ley General de Salud, al artículo 91 del Reglamento de la LeyGeneral de Salud en Materia de Prestación de Servicios de Atención Médica yal Decreto por el que se da a conocer la forma oficial de certificado dedefunción y muerte fetal.De los documentos correspondientes, deberá acompañarse, por lo menos, unacopia en el expediente clínico.10.2. Los documentos normados en el presente apartado deberán contener:10.2.1. El nombre completo y firma de quien los elabora;10.2.2. Un encabezado con fecha y hora. 28
  29. 29. RESUMEN BASICO DE EXPLORACION FISICAEs una evaluación de salud completa va de la cabeza a los pies; sin embargo, el procedimientopuede variar de acuerdo con la edad del individuo, la severidad de la enfermedad, laspreferencias de la enfermera, y las prioridades y procedimientos del proveedor de servicios. Elorden mencionado de la cabeza a los pies esta basado del procedimiento usado, se debe tener encuenta la energía y tiempo del cliente.Estos son algunos de los objetivos del examen físico de la salud:  Obtener los datos basales sobre las habilidades funcionales del cliente.  Completar, confirmar o refutar los datos obtenidos en la historia de enfermería.  Obtener datos que ayudaran a la enfermera a establecer los diagnósticos enfermeros y planear el cuidado del cliente.  Evaluar los resultados fisiológicos en el cuidado de la salud y, consecuentemente, el proceso del problema de salud del cliente.•METODOS DE EXPLORACION:Se utilizan 4 técnicas básicas en la exploración física:  Inspección  Palpación  Percusión  AuscultaciónEstas se comentan en referencia a su aplicación en cada sistema corporal.INSPECCIONLa inspección es el examen visual, es decir, la valoración usando la vista. Se inspecciona asimple vista y a través de un instrumento que da luz. Esta técnica sirve para valorar el color, laserupciones cutáneas, las cicatrices, la forma del cuerpo, las expresiones faciales que puedenreflejar emociones, y las estructuras corporales por ejemplo el fondo del ojo.La inspección es un proceso activo, no pasivo, debe ser sistemática, de manera que nada se pasepor alto y se puede utilizar tanto luz natural como artificial.PALPACIONLa palpación es el examen del cuerpo mediante el uso del sentido del tacto, se utilizan las yemasde los dedos que por la concentración de terminales nerviosas son altamente sensibles.La palpación se utiliza para determinar:• Textura (pelo)• Temperatura (la piel) 29
  30. 30. • Vibración ( de una articulación)• Posición, tamaño, consistencia y movilidad de órganos o masas.• Distensión (la vejiga urinaria)• Presencia y frecuencia de pulsos periféricos.• Sensibilidad o dolor.Existen dos tipos de palpación:♦ Ligera♦ ProfundaTIPOS DE PALPACIONLIGERA:Siempre debe preceder a la palpación profunda, ya que la presión fuerte sobre las puntas de losdedos puede entorpecer el sentido del tacto.PROFUNDASe hace con ambas manos (palparon bimanual) o con una sola mano. En la palpación bimanualprofunda, se extiende la mano dominante, igual que en la palpación superficial, y coloca lasyemas de la mano no dominante sobre la superficie dorsal de las uniones interfalangicas distalesde los tres dedos medios de la mano dominante.PERCUSIONLa percusión es un método de exploración en la cual la superficie corporal se golpea paraprovocar sonidos audibles o vibraciones perceptibles. Existen dos tipos de percusión:• Directa o inmediata.• Indirecta o mediata.• PERCUSION DIRECTALa enfermera golpea el área a percutir o la extremidad de dedos. Los golpes son rápidos ymoviendo la mano solo por la articulación de la muñeca.• PERCUSION INDIRECTAConsiste en golpetear un objeto que se aplica al area corporal que se examina.La percusión produce 5 tipos de sonido:• Mate• Submate• Claro o resonante.• Hiperresonante• TimpanitoTIPOS DE PERCUSION• MATEEs un sonido extremadamente apagado producido por tejidos muy densos, por ejemplo , unmúsculo o el hueso• SUBMATEEs un sonido sordo producido por tejidos densos por ejemplo, el hígado o el corazón• CLARO O RESONANTEEl claro resonante es un sonido hueco como el que se obtiene percutiendo sobre los pulmonesllenos de aire• HIPERRESONANCIA 30
  31. 31. No se produce en el cuerpo en condiciones normales se describe como un sonido resonante quepuede oírse en un pulmón enfisematoso• TIMPANICOEs un sonido musical o parecido al producido por un tambor y se percibe percutiendo ejemplo,un estomago lleno de aire.AUSCULTACIONEs el proceso que consiste en escuchar los sonidos que se producen en el interior del cuerpo ypuede ser directa e indirectaDIRECTACuando se aplica el oído directamente al cuerpo, como por ejemplo, escuchar una respiraciónruidosa el ruido chirriante de articulación de movimiento.INDIRECTAConsiste en el uso de un estetoscopio que amplifica los sonidos y los transmite a los oídos de laenfermera.Los sonidos auscultados se describen de acuerdo con su:• tono• intensidad• duración• timbreCARACTERISTICAS DE LOS SONIDOSTONOEs la frecuencia de las vibraciones (el numero de vibraciones por segundo).INTENSIDADSe refiere a la fuerza o suavidad de un sonido, ejemplo; los bronquiales oídos sobre la traqueason fuertes y los de la respiración son suaves.DURACIONLa duración de un sonido se debe a su longitud (perlongado corta).TIMBREEs una descripción subjetiva del mismo, por ejemplo silbido, gorgoteo o chasquido.EXAMEN GENERALLa enfermera valora muchos componentes del examen, obtiene como parte del examen generalincluyen:• El aspecto• El estado mental• Los signos vitales• La talla• El pesoEl estado mental y el nivel de conciencia o estado de alerta se determinan con frecuencia alprincipio del examen físico. Pregunte al cliente su nombre, el día o la fecha, la situaciónpresente y la razón de su hospitalización o su solicitud de asistencia.ASPECTO Y ESTADO MENTALEl aspecto y comportamiento general de un individuo debe valorarse teniendo en cuenta sucultura, el nivel educativo, el estatus socioeconómico y sus circunstancias actuales.SIGNOS VITALESLos signos vitales se toman 31
  32. 32. • Para establecer valores de referencia con los cuales comparar valores futuros• Para detectar problemas de salud actuales y futuros.PESO Y TALLAEn adultos, la relación entre el peso y la talla refleja el nivel general de salud. Si preguntamos alcliente y su talla y su peso antes de medirlos, obtenemos una idea de la auto imagen de lapersona. Una discrepancia excesiva entre la respuesta del cliente y las medidas puedeproporcionar pistas sobre problemas de auto concepto actuales o potenciales.Se mide la talla con un estadiómetro o taquímetro unido a una báscula o a la pared.LA PIELLa valoración de la piel comprende la inspección y palpación. En algunos casos, también puedenecesitar el uso del olfato para detectar olores infrecuentes de la piel que generalmente son másevidentes en pliegues de la piel o en las axilas. El olor corporal acre se relaciona con unahigiene corporal deficienteHiperhidrosis:Transpiración excesiva.Bromhidrosis:Transpiración de olor muy desagradable.Palidez:Puede resultar difícil de detectar en clientes de piel morena. Se caracteriza habitualmente por laausencia de tonos rosados por debajo de la piel y puede apreciarse de manera mas evidente en lamucosa bucal.CABELLOLa valoración del cabello de un cliente incluye la inspección del cabello, teniendo en cuenta loscambios relativos al desarrollo, y la detección de las prácticas de cuidado del cabelloindividuales. El cabello normal es resistente y distribuido de modo uniforme.UÑASLas uñas se examinan mediante la forma del cuerpo de la uña, normalmente la lamina aunque esincolora y forma una curva convexa, la textura de la uña es habitualmente lisa.Las uñas excesivamente gruesas pueden aparecer en los ancianos o en los cuadros de malacirculación.Las uñas delgadas en exceso o la presencia de hendiduras o surcos pueden ser un reflejo deanemia ferropénica crónica.LA CABEZADurante el examen de la cabeza, se debe inspeccionar y palpar de manera simultanea, así comoauscultar. La enfermera examina el cráneo, la cara, los ojos, las orejas, la nariz, los senos, laboca y la faringe.CRANEO Y CARAEl rango de formas del cráneo es amplio. Cuando el tamaño de la cabeza es normal ladenominamos norma cefálica.Cuando el cráneo se encuentra afectado aparece agrandado y con venas superficialesprominentes, con frecuencia, la audición esta disminuida.Muchas enfermedades causan un cambio en la forma o expresión facial, la afectación renal ocardiaca puede causar edema de los parpados.LOS OJOS Y LA VISIONMucha gente considera la visión como el sentido más importante ya que les permiteinteraccionar libremente con su ambiente y disfrutar de la belleza que los envuelve.La valoración ocular debe formar parte de la exploración física inicial del cliente y debenrealizarse nuevas valoraciones periódicas. La valoración de la agudeza visual (El grado dedetalle que el ojo puede discernir en una imagen, campos visuales, el área que un individuopuede ver cuando mira al frente.También cabe destacar los cambios reactivos al desarrollo y las practicas higiénicas.Los errores de la visión son: 32
  33. 33. • Miopía: Vista corta• Hipermetropia: Visión borrosa y correcta de lejos.• Astigmatismo: Curvatura divergente de la cornea, no permite que los rayos horizontales y verticales se enfoquen en la retina.• Presbicia: Perdida de la elasticidad del cristalino que conlleva la perdida en la habilidad de ver objetos cercanos.Existen 3 tipos de optoticos para valorar la agudeza visual. El niño logra una visión visual de20/20 hacia los 6 años de edad.Los problemas inflamatorios oftálmicos más comunes son:Contivitis: inflamación de la conjuntiva vulvar y palpebral, que puede ser consecuencia de uncuerpo extraño, agentes químicos o alérgicos.• Dacriocistitis: Inflamación del saco lacrimal. se manifiesta por lagrimeo y secreciones en el conducto naso lacrimal.• Orzuelo: Inflamación y enrojecimiento.OIDOS Y AUDICIONLa exploración del oído comprende la inspección directa y la palpación del oído externo, lainspección del resto del oído mediante un otoscopio, y la determinación de la agudeza auditiva,habitualmente, el oído se examina durante una exploración física inicial y serán necesariasnuevas valoraciones periódicas en el cliente con estancias prolongadas o con problemasauditivos.El oído se divide en tres partes.• Externo• Medio• InternoLa transmisión del sonido conducido por los huesos tiene lugar cuando los huesos cranealestransportan el sonido directamente al nervio auditivo.NARIZ Y SENOS PARANASALESSe puede examinar los conductos nasales de manera muy simple con una linterna.La valoración de la nariz incluye la inspección y la palpación de la nariz externa.BOCA Y FARINGELa boca y la faringe se componen de diversas estructuras, labios, mucosa interna y mucosabucal. La lengua y el suelo de la boca, los dientes y las encías . Normalmente hay tres pares deglándulas salivales que desembocan en la cavidad oral.Los dos problemas que mas frecuentemente afectan los dientes son las caries y la enfermedadperiodontal, la placa es una película fina invisible que se adhiere a la superficie del esmalte delos dientes, el sarro es visible, forma depósitos consistentes de placa y bacterias muertas en elreborde de las encías y la gingivitis son las encías enrojecidas.La exploración física de la boca comprende la inspección y la palpación.EL CUELLOLa exploración del cuello incluye los músculos, los ganglios linfáticos, la traquea, la glándulatiroides, las arterias carótidas y las venas yugulares las áreas del cuello se definen por losmúsculos esternocleidomastoideos, se dividen que dividen cada lado del cuello en dostriángulos el anterior y posterior.Los ganglios linfáticos del cuello recogen la linfa de las estructuras de la cabeza y el cuello. 33
  34. 34. EL TORAX Y LOS PULMONESLa valoración del tórax y los pulmones es con frecuencia critica para evaluar el estado deaireación del cliente.Es importante observar la postura del cliente la gente con problemas respiratorios tienden adoblar hacia delante o incluso apoyar sus brazos sobre un soporte para elevar sus clavículas.Esta postura constituye un intento de expandir el pecho al completo y de este modo respirar conmenos esfuerzos.- PUNTOS DE REFERENCIA TORACICOSAntes de empezar la valoración, se debe familiarizarse con una serie de líneas imaginarias sobrela pared torácica y estar capacitada para localizar la posición de todas las costillas y de algunasapófisis espinosas pues es esencial en la identificación de los límites de los lóbulos culminares.Cuando palpamos para identificar las costillas se debe palpar por la línea medio clavicular másque por el borde esternal, ya que los cartílagos costales se sitúan muy cerca del esternón.- SONIDOS RESPIRATORIOSLlamados también anormales o adventicios tienen lugar cuando el aire pasa a través sobre líneasestrechas llenas de fluidos y mucosidades.Hay tres tipos de sonidos adventicios:• Crepitantes• Roncus• Roce o frote pleuralLa valoración de los pulmones y del tórax incluyen todos los métodos de exploraciónPara la explotación se requiere lo siguientes• Estetoscopio• Rotulador• Regla graduadaPara una mejor exploración se examina primero la parte posterior del tórax , luego la partelateral y por último la anterior.SISTEMA CARDIOVASCULAR Y SISTEMA VASCULAR PERIFERICOCORAZONLa función cardiaca puede ser valorada en gran parte a partir de datos en la historia clínica,síntomas de tipo falta de aliento y aspecto general del cliente.Se valoran la función cardiaca a través de observaciones (inspección), palpación y auscultaciónpor este orden. La persona que realiza la valoración cardiaca se sitúa en el lado derecho delcliente para facilitar la palpación del área cardiaca y permitir una exploración optima.Existen dos ruidos cardiacos:• S1 es cuando se cierran las válvulas aurico−ventriculares que se cierran cuando losventrículos se han llenado lo suficiente• S1 es cuando se cierran las válvulas aurico−ventriculares que se cierran cuando losventrículos se han llenado lo suficiente♦ SISTOLE: es el periodo en el cual se contraen los ventrículos♦ DIASTOLE: es el periodo en el cual se relajaLAS MAMAS Y LAS AXILASEs necesaria la inspección y palpación de los pechos de hombres y mujeres. Los hombresposeen tejido glandular por debajo de cada pezón, un lugar potencial de maquinización, lasmujeres maduras tienen tejido glandular por todo el pecho.Durante la valoración se puede hallar cosas específicos usando la división de la mama en cuatrocuadrantes en coaxial. La autoexploración mamaria debe realizarse una vez al mes. 34
  35. 35. EL ABDOMENSe localiza y describe los hallazgos abdominales en el vientre a partir de métodos comunes deabdomen: los cuadrantes y las cuatro regionesSISTEMA MUSCULO ESQUELETICOEl sistema músculo esquelético abarca los músculos, los huesos y las articulaciones laenfermera valora generalmente la fuerza muscular.En los huesos se valora su forma normal, en las articulaciones se valora el dolor, la inflamación,engrosamiento, crepitación de movimiento.SISTEMA NEUROLOGICOIntegran todos los sistemas corporales pero también depende en correcto funcionamiento de losórganos periféricos a partir de los cuales reciben los estímulos ambientales internos y externos.Existen tres consideraciones importantes para determinar la extensión de una exploraciónneurológica:• Las principales quejas del cliente• La condición física del cliente• El deseo del cliente de participar y cooperarESTADO MENTALLa valoración del estado mental revela la función cerebral del cliente si hay problemas con eluso del lenguaje, orientación, la concentración, los procesos de pensamiento o el grado deatención se detecta durante la historia clínica y se requiere un examen más extenso durante laexploración neurológica.Las principales áreas de evaluación de estado mental son:• Memoria: Checar la presencia de lapsos en la memoria preguntando al cliente acerca delas dificultades con la memoria existen tres tipos de memorias que se deben valorar: inmediata,recientes, largo plazo.• Se valora la habilidad del cliente para concentrarse, pidiéndole que repita el alfabeto o quecuente en orden decreciente empezando por el 100.NIVEL DE CONCIENCIAPuede situarse en cualquier punto entre el estado de alerta y el de coma, evalúa tres grandesáreas.• La respuesta ocular• La respuesta motora• La respuesta verbalREFLEJOSEs una respuesta automática del cuerpo a un estimulo. No se aprende de manera voluntaria oconsciente.Los reflejos se valoran utilizando un martillo de reflejos.Algunos reflejos se valoran de forma habitual durante una exploración física:• Reflejo bicipital• Reflejo Tricipital• Reflejo de los extensores• Reflejo Rotuliano o Patelar• Reflejo de Aquileano• Reflejo cutáneo plantar.FUNCION SENSORIALLa función sensorial incluye el tacto, el dolor, la temperatura, la posición, y la discriminacióndáctil. Las tres primeras se valoran de forma rutinaria en algunas locaciones, generalmente, eltacto y el dolor se valoran en la cara. 35
  36. 36. Esto es un largo procedimiento. Las respuestas anómalas a los estímulos incluyen perdida desensación (anestesia) mas sensación de la normal (hiperestesia), menos sensación de lo normal,hipoestesia, o sensación anormal del tipo escozor, dolor o una corriente eléctrica,(parestia).Para valorar la función sensorial se necesita el siguiente equipo:• Torundas de algodón• Imperdibles estériles• Tubos de ensayo con agua caliente y fría.La exploración de los genitales y el aparato reproductor de las mujeres adultas incluye lavaloración de los cambios linfáticos inguinales y la inspección y palpación de los genitalesexternos.La exploración de los genitales en general crea incertidumbre y aprensión en las mujeres, laposición de litotomía que se requiere para la misma puede causar turbación (cubrir a la mujer deforma adecuada es esencial para prevenir una exposición indebida, y una buena iluminación esbásica para asegurar precisión en la inspección.Las técnicas de inspección y palpación se usan para examinar los genitales masculinos.También se valoran las características del desarrollo de los caracteres sexuales secundarios enrelación con la edad del cliente. A todos los clientes se les debe valorar la presencia de herniasinguinales y femorales.RECTO Y ANOEl examen rectal, parte esencial de la exploración física completa, comprende la inspección y lavaloración del recto y del ano, depende de los problemas rectales manifestados por el paciente.AREAS DE EXPLORACION ORDENADAS DE CABEZA A PIES• Cabeza• Cara• Oidos• Ojos• Nariz• Senos paranasales• Boca• Garganta• Cuello• Tórax - pulmones• Corazón y circulación periférica• Extremidades superiores• Abdomen• Ano y recto• Genitales• Extremidades inferioreS Piel• Pelo• Uñas 36
  37. 37. 37

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