Menopausa e osteoporosi

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Relazione sull'osteoporosi: uno dei maggiori problemi della donna in menopausa

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Menopausa e osteoporosi

  1. 1. Menopausa e osteoporosi Dr. Antonio Canino U.O. Ostetricia e Ginecologia A.O. Niguarda Cà Granda caninoantonio@iol.it
  2. 2. La Menopausa PERIMENOPAUSA PREMENOPAUSA POSTMENOPAUSA MENOPAUSA
  3. 3. Menopausa La menopausa è definibile come scomparsa definitiva delle mestruazioni secondaria alla cessazione della funzione ovarica.  Inizia convenzionalmente il giorno dell’ultima mestruazione  Insorge in media a 50 anni  E’ geneticamente determinata 
  4. 4. Premenopausa Fase finale della vita riproduttiva che precede la cessazione del ciclo mestruale. Caratterizzata da iniziali sintomi di ipogonadismo e irregolarità mestruale. Inizia circa verso 40 anni.
  5. 5. Postmenopausa Periodo della vita femminile che segue la menopausa,caratterizzato da mancata produzione ormonale da parte dei follicoli ovarici. Caratterizzata da disturbi psico-fisici a breve, media e lunga insorgenza
  6. 6. Perimenopausa La Perimenopausa è il periodo che precede e segue a breve la menopausa e in cui compaiono modificazioni manifeste endocrinologiche, biologiche e cliniche. Cessa con la scomparsa dei sintomi precoci della postmenopausa.
  7. 7. Climaterio Definisce il periodo di transizione tra vita riproduttiva e non riproduttiva, termine clinico destinato a descrivere i sintomi connessi von la perdita della fertilità. Può essere considerato come la somma della premenopausa e della postmenopausa.
  8. 8. Menopausa – Eta’ di insorgenza Da sempre l’insorgenza della menopausa è regolata da un fattore biologico e genetico che scatta in media verso i 50 anni
  9. 9. Menopausa – Condizioni predisponenti (?)         Familiarità Pubertà precoce Clima tropicale Condizioni socioeconomiche disagiate Nubilato, Verginità Nulliparità Tabagismo Magrezza eccessiva, anoressia.
  10. 10. Menopausa ed effetti a breve termine APPARATO NEUROENDOCRINO          Vampate Sudorazioni notturne Insonnia Tachicardia, extrasistoli Modificazione umore Ansia, Depressione, Irritabilità Cefalea, Astenia Deficit decisionale Perdita di memoria e concentrazione
  11. 11. Menopausa ed effetti a medio termine APPARATO GENITOURINARIO        Atrofia genitale e secchezza vaginale Dispareunia e sanguinamenti post-coitali Diminuzione della libido Disuria, pollachiuria Cistiti e vaginiti recidivanti Incontinenza urinaria da sforzo Uretriti
  12. 12. Menopausa ed effetti a medio termine SOMA, CUTE ED ASPETTO ESTETICO        Aumento peso corporeo Distribuzione androide del grasso cutaneo Cellulite e smagliature Diminuito trofismo, tonicità cutanea e derma Secchezza cutanea, desquamazione, prurito Rughe, discromie senili Seborrea, ipetricosi, caduta dei capelli
  13. 13. Menopausa ed effetti a lungo termine       OSTEOPENIA E OSTEOPOROSI FRATTURE MALATTIE CARDIOVASCOLARI ALTERAZIONI FUNZIONI COGNITIVE DEMENZE SENILI MALATTIA DI ALZHEIMER
  14. 14. Frequenza dei sintomi climaterici segnalati da donne con 50 ± 10 anni di età A% B% C% ARTRALGIE 74 74 69 ANSIA 68 67 66 SUDORAZIONI 62 62 61 VAMPATE 61 61 61 PARESTESIE 61 61 58 PALPITAZIONI 57 56 54 ASTENIA 55 54 54 DEPRESSIONE 50 48 48 CEFALEA 47 47 44 INSONNIA 44 43 41 VERTIGINI 41 41 38 PRECORDIALGIE 24 23 22 A: intero collettivo climaterico B: in assenza di HRT (> 6 mesi) e di altri farmaci (> 3 mesi) C: in assenza di HRT (> 6 mesi) e di altri farmaci (> 3 mesi) e/o in assenza di malattie in grado di determinare il singolo sintomo De Aloysio et al, Maturitas 1989
  15. 15. DEFINIZIONE OSTEOPOROSI L’OSTEOPOROSI E’ UNA MALATTIA SISTEMICA DELLO SCHELETRO CARATTERIZZATA DA DIMINUZIONE DELLA DENSITA’ MINERALE OSSEA (BMD) E DA ALTERAZIONE MICROARCHITETTURALE DELL’OSSO CHE DIVENTA PIU’ FRAGILE E PIU’ ESPOSTO AL RISCHIO DI FRATTURA. LINEE GUIDA AOGOI-SIGITE 2007 17
  16. 16. Menopausa e osteoporosi OSTEOPOROSI E’ DI TIPO GENERALIZZATO E OSTEOPOROSI MENOPAUSALE E’ DOVUTA A CALO DI ESTROGENI IN SEGUITO A CESSAZIONE FUNZIONALITA’ OVARICA DIMINUZIONE DI MASSA OSSEA PREVALENTE A CARICO DELL’OSSO TRABECOLARE, PREVENIBILE IN PARTE CON ADEGUATI TRATTAMENTI
  17. 17. Andamento della massa ossea in relazione all’età nell’uomo e nella donna. BF = neoformazione ossea ∙ BR = riassorbimento osseo 19
  18. 18. Bone Mass by Age and Sex Women Bone Mass Men Menopause-associated bone loss 10 20 30Age (years)50 40 60 Adapted from Finkelstein JS. Cecil Textbook of Medicine, 21st ed. 1996;1379-84. Riggs BL, Melton LJ III. N Engl J Med. 1986;314:1676-86. 70 80
  19. 19. DMO colonna vertébrale (mg/cm2) Estrogeni e densità minerale ossea 1200 Estradiolo 1100 BMD 1000 900 800 700 7 11 15 19 23 27 31 35 39 43 47 51 55 59 63 67 71 75 79 83 87 91 età (anni)
  20. 20. Menopausa e osteoporosi QUATTRO CATEGORIE PRINCIPALI DI SUDDIVISIONE DELLE DONNE PER QUANTO RIGUARDA L’OSTEOPOROSI IN CONSIDERAZIONE DELLA DENSITA’ MINERALE OSSEA     NORMALE : BMD entro 1 DS rispetto media giovane adulto OSTEOPENICA: BMD < 1 DS > 2.5 DS OSTEOPOROTICA: BMD < 2.5 DS OSTEOPOROTICA GRAVE: BMD < 2.5 DS in presenza di fratture spontanee Il rischio di frattura aumenta da 1.5 a 3 volte per ogni diminuzione della BMD pari ad una Deviazione Standard
  21. 21. Bone Density Versus Fracture Risk Incidence of fractures 60 Spine Distal Radius Calcaneus 50 Exponential relationship between decreasing bone mass (mean ± standard deviation [SD]; mean age, 63.7 years) and increasing incidence of fractures.  40 30 20 10 0 2 SD 1 SD Mean -1 SD -2 SD Bone Mass Adapted with permission from Miller PD, et al. Calcif Tissue Int. 1996;58:207-14.
  22. 22. Incidenza di fratture osteoporotiche Incidenza per 100.000 persone/anno Donne Uomini 4.000 3.000 Anca Anca 2.000 Vertebra Vertebra 1.000 Avambraccio 35 55 Avambraccio 75 35 55 75 Età (anni) Cooper et al. Trends Endocrinol Metab 1992; 3:224
  23. 23. Menopausa e osteoporosi EPIDEMIOLOGIA       Malattia sociale in rapido incremento in relazione ad allungamento vita media nella donna (85 anni) 55% delle donne in postmenopausa risultano osteopeniche 23% delle donne in postmenopausa risulta osteoporotica 15% delle affette subiranno almeno una frattura In tutta la vita il rischio di frattura da osteoporosi è del 40% nella donna e del 13% nel maschio Il rischio di frattura dell’anca è del 17.5% nella donna e del 6% nel maschio
  24. 24. Menopausa e osteoporosi EPIDEMIOLOGIA Incidenza e prevalenza di osteoporosi nella donna sono in aumento        Accresciuta longevità della popolazione Maggiore sensibilità diagnostica Maggior frequenza di ovariectomia Accresciuto consumo di alcool, tabacco, caffè Inurbamento, mancanza di tempo. Minore attività fisica Minor apporto di Calcio con la dieta (acque oligominerali)
  25. 25. Menopausa e osteoporosi EPIDEMIOLOGIA      20% dei letti di ortopedia per fratture dell’anca Mortalità da frattura d’anca intorno al 20% Recupero capacità motoria precedente nel 2040% Costi astronomici dovuti a periodo di ospedalizzazione, assistenza riabilitativa istituzionale e domestica, consumo di farmaci, perdita di giornate lavorative. Nel 1990 1.7 milioni di fratture d’anca in tutto il mondo, nel 2050 previste……6,30 milioni (!) (71% Terzo Mondo)
  26. 26. Menopausa e osteoporosi EPIDEMIOLOGIA     Italia nazione con più alto numero di ultrasessntacinquenni in Europa (18.3%) Nel 2000 circa 300.000 fratture femore……nel 2050 previste 800.000 (!) Costo spesa farmaceutica 20% dei costi totali (circa 3 miliardi) Le fratture del femore da sole causano più giornate di degenza del diabete o dell’infarto del miocardio
  27. 27. Menopausa e osteoporosi FATTORI DI RISCHIO GENETICI E/O COSTITUZIONALI       Razza bianca o asiatica Età avanzata Familiarità (materna) per osteoporosi e fratture spontanee Menopausa precoce (< 45 anni) Menarca tardivo Anovularietà cronica
  28. 28. Menopausa e osteoporosi FATTORI DI RISCHIO E STILE DI VITA         Nulliparità Amenorrea secondaria prolungata Fumo di sigaretta Abuso di alcol e caffeina Inattività prolungata e immobilizzazione Deficienza di Calcio e Vitamina D Basso peso corporeo (BMI < 22.5) Sedentarietà e ridotta esposizione alla luce
  29. 29. Menopausa e osteoporosi FATTORI DI RISCHIO E MALATTIE CONCOMITANTI         Anoressia Nervosa Malassorbimento intestinale Iperparatitoidismo primitivo Tireotossicosi Ipogonadismo primitivo Diabete mellito di tipo I Osteogensi imperfetta Artrite reumatoide
  30. 30. Menopausa e osteoporosi FATTORI DI RISCHIO E FATTORI IATROGENI       Isterectomia e annessiectomia totale Glucocorticoidi GnRH agonisti o antagonisti Anticonvulsivanti Antiacidi Chemioterapici
  31. 31. Menopausa e osteoporosi FATTORI DI RISCHIO PER FRATTURE Scheletrici  Densità minerale  Geometria trabecolare  Qualità dell’osso e alterazioni microarhitetturali Extrascheletrici  Trofismo muscolare  Alterata percezione sensoriale  Alterata coordinazione neuromuscolare  Ambiente  Tipo di trauma e caduta
  32. 32. Menopausa e osteoporosi FRATTURE CARATTERISTICHE NELLA DONNA IN MENOPAUSA      VERTEBRALI ESTREMITA’ DISTALE DEL RADIO (COLLES) COSTALI ESTREMITA’ PROSSIMALE DELL’OMERO ANCA
  33. 33. Estimated Number of Hip Fractures: 3,250,000 Forecast 2050 Population (x 1000) 3,250 1000 1990 2050 800 600 400 200 0 North America Europe  Latin America Total number of hip fractures   Cooper C, et al. Osteoporos Int. 1992;2:285-9. 1990 = 1.6 millions 2050 = 6.3 millions Asia
  34. 34. COME FARE DIAGNOSI DI OSTEOPOROSI •Esame clinico. •Diagnostica di laboratorio •Indagine radiografica. •Densitometria ossea. •Ultrasonometria ossea. •Morfometria vertebrale
  35. 35. DIAGNOSTICA DI LABORATORIO MARKER DI NEOFORMAZIONE OSSEA • Fosfatasi Alcalina Plasmatica • Osteocalcina serica • Peptidi Plasmatici dal procollagene
  36. 36. DIAGNOSTICA DI LABORATORIO MARKER DI RIASSORBOMENTO OSSEO • Fosfatasi Acida tartrato resistente • Idrossiprolina urinaria • Glicosidi dell’idrossilisina • Cross link piridolinici • Cross link telopeptide del collagene I
  37. 37. DIAGNOSTICA DI LABORATORIO ORMONI CALCIOREGOLATORI • Ormone Paratiroideo (PTH) • Calcitonina • Metaboliti attivi della Vitamina D
  38. 38. TECNICHE DENSITOMETRIA CARATTERISTICHE ACCURATEZZA • Capacitàdi misurare il reale contenuto osseo PRECISIONE • Capacità di ripetere il risultato nelle misurazioni successive SENSIBILITA’ DIAGNOSTICA • Capacità di distinguere tra soggetti sani e osteoporotici
  39. 39. TECNICHE DI DENSITOMETRIA INFORMAZIONI OTTENIBILI • Spessore della corticale (mm) • Volume area studiata (cm3) • Massa ossea (gr) • Contenuto Minerale Osseo (BMC – gr/cm) • Densità Minerale Ossea (BMD) per area (gr/cm2) • Densità Minerale Ossea per volume ( mg/cm3)
  40. 40. TECNICHE DI DENSITOMETRIA INFORMAZIONI OTTENIBILI T SCORE Deviazione Standard (DS) del BMD confrontato con popolazione giovanile Z SCORE Deviazioen Standard (DS) del BMD confrontato con Gruppo di pari età
  41. 41. TECNICHE DENSITOMETRICHE PRINCIPALI • Radiografia Tradizionale • Morfometria vertebrale • Densitometria ossea a raggi X • Tomografia computerizzata • Ultrasonografia ossea
  42. 42. COME FARE DIAGNOSI DI OSTEOPOROSI Radiografia Tradizionale •Evidenzia osteopenia quando la riduzione della massa ossea mineralizzata è del 30%. •Operatore dipendente •Poco sensibile e specifica. •Non utile per diagnosi precoce, utile per diagnosi differenziale
  43. 43. COME FARE DIAGNOSI DI OSTEOPOROSI Morfometria vertebrale • misura l’altezza dei corpi vertebrali per valutare eventuali microfratture •Utilizzabile con radiografie standard o utilizzando un software particolare + densitometro • Decide la prescrivibilità in fascia A dei bifosfonati • Esame preciso, ma poco accurato e sensibile
  44. 44. COME FARE DIAGNOSI DI OSTEOPOROSI Densitometria ossea a raggi X • Si basa su assorbimento e interazione dei fotoni emergenti con tessuto osseo • Sostituisce le tecniche a radioisotopi (gadolinio153) • Rappresentazione bidimensionale simile alla radiologia classica • Più utilizzata tecnica a doppia e energia (DEXA) • Permette la scansione del rachide vertebrale in scansione antero-posteriore e latero-laterale
  45. 45. COME FARE DIAGNOSI DI OSTEOPOROSI TOMOGRAFIA COMPUTERIZZATA QUANTITATIVA • misura la reale densità dell’osso in mg/cm3 • la densità ossea può essre calcolata separatamente nella componente corticale, spongiosa o integrale • la QCT si misura a livello lombare utilizzando comuni apparecchi TAC • Esame preciso e accurato, poco utilizzato perché costoso e con alte dose di emissioni
  46. 46. COME FARE DIAGNOSI DI OSTEOPOROSI ULTRASONOGRAFICA OSSEA QUANTITATIVA • Vengono utilizzati ultrasuoni che attraversando l’osso modificano forma, intensità, frequenza e velocità dell’onda • Viene registrata l’attenuazione dell’onda dovuta ad assorbimento, diffrazione, riflessione, rifrazione, divergenza •La curva di attenuazione in relazione con la frequenza (BUA) deduce la densità dell’osso •Le modifiche vengono registrate e interpretate da un trasduttore piezoelettrico • L’esame dura pochi minuti
  47. 47. COME FARE DIAGNOSI DI OSTEOPOROSI ULTRASONOGRAFICA OSSEA QUANTITATIVA SITI DI MISURAZIONE • Calcagno • Falangi prossimali delle mani (metafisi distale della prima falange delle ultime quattro dita) • Tibia N. B. Metodica utile per screening di massa in particolare sul calcagno e sulle falangi
  48. 48. OSTEOPOROSI MENOPAUSALE E TERAPIA      Terapia ormonale sostitutiva (Hrt) Fitoestrogeni e Fitoterapia Inibitori del riassorbimento osseo Stimolatori della neoformazione ossea Stimolatori della neoformazione ossea e stimolatori del riassorbimento
  49. 49. Costo Terapia Annuale (€) 408 FITOESTROGENI*** FITOESTROGENI*** 188,0 775,4 Statine** 563,5 Alendronato Raloxifene HRT * *prezzo medio associazione E-P **prezzo medio Torvast *** cosi mim e max 220,6 160,0
  50. 50. 39,0 SVEZIA 37,2 NORVEGIA 34,5 33,4 GERMANIA FINLANDIA 31,4 SVIZZERA 29,1 U.K. 27,3 BELGIO 26,1 AUSTRIA 21,9 DANIMARCA 20,3 FRANCIA 13,9 PORTOGALLO 13,0 REP. CECA 12,0 REP SLOVACCHIA 10,3 9,3 9,3 POLONIA OLANDA SPAGNA 8,4 ITALIA GRECIA 4,4 % DONNE UTENTI HRT IN EUROPA ANNO 2000
  51. 51. 10,4% MEDIA ITALIA 8,3 % 8,4% 5,3% 2001 PERCENTUALE D’USO DELLA TERAPIA ORMONALE SOSTITUTIVA PER AREA GEOGRAFICA
  52. 52. Scopo terapia ormonale sostitutiva • Ripristino livello di estrogeni come in premenopausa • Trattamento della sintomatologia neurovegetativa • Prevenzione e trattamento patologie del medio termine • Prevenzione patologie sistemiche del lungo termine • Inizio terapia subito dopo esordio menopausa
  53. 53. Selezione delle pazienti anamnesi • Presenza sintomi ipoestrogenismo • Elementi anamnestici per rischio osteoporosi • Atteggiamento della donna nei confronti HRT • Eventuale isterectomia pregressa • Presenza di fattori di rischio ed esclusione
  54. 54. Selezione delle pazienti accertamenti clinici • Rx mammaria bilaterale • Pap test • Ecografia transvaginale • Esami ematochimici • Utile densitometria minerale ossea
  55. 55. Selezione delle pazienti criteri esclusione assoluti • Epatopatie gravi • Episodi tromboembolici in atto • Adenocarcinoma dell’endometrio • Carcinoma ovarico • Carcinoma mammario e colon • Sanguinamenti uterini anomali •Cardiopatia coronarica
  56. 56. Selezione delle pazienti criteri esclusione relativi • Colelitiasi • Ipertrigliceridemia, Ipercolesterolemia • Fibromi uterini voluminosi, Endometriosi • Epatopatie croniche • Ipertensione • Diabete, Obesità • Anamnesi per IMA, ictus, tromboembolismo • Carcinoma cervicale o vulvare
  57. 57. Selezione delle pazienti criteri esclusione controversi • Cefalea • Sindrome del tunnel carpale • Asma cronico • Collagenopatie autoimmuni • Meningiomi
  58. 58. Hrt modalità di somministrazione • ORALE • TRANSDERMICA (Cerotto a serbatoio o matrice) • PERCUTANEA (gel) • VAGINALE (Ovuli, crema, gel) • PARENTERALE • SOTTOCUTANEA • SPRAY NASALE
  59. 59. HRT E FARMACI UTILIZZATI estrogeni • ESTROGENI SINTETICI • ESTROGENI CONIUGATI • ESTRADIOLO VALErATO • 17 beta ESTRADIOLO • ESTRIOLO • ESTRONE • PROMESTRIENE
  60. 60. HRT E FARMACI UTILIZZATI progestinici PROGESTERONE NATURALE PROGESTINICI SINTETICI • derivati del 17alfa – idrossiprogesterone • derivati del 19 – nortestoterone • derivati del 19 – norprogesterone • derivatidel retroprogesterone
  61. 61. HRT: TERAPIA ESTROPROGESTINICA Determina la comparsa di perdite Regime Sequenziale simil-mestruali negli ultimi giorni di assunzione del progestinico Evita la ciclica perdita similRegime Combinato mestruale tipica dei regimi sequenziali
  62. 62. HRT ED EFFETTI SULL’OSSO EFFETTI A BREVE TERMINE (1 – 5 anni) Prevenzione della diminuzione di densità ossea nell’osso trabecolare (vertebre, costole, polso) EFFETTI A LUNGO TERMINE (5 – 15) Azione sull’osso corticale (collo del femore)
  63. 63. Dosaggio, durata e modalità di interruzione del trattamento • Utilizzare la dosa minima efficace • Personalizzare il trattamento in base al profilo clinico-psicologico della paziente • La durata si decide in base alla valutazione del rapporto rischio-beneficio • La sospensione deve essere effettuata mediante graduale riduzione dei dosaggi e valutazione della sintomatologia
  64. 64. Documento congiunto sulla terapia ormonale sostitutiva S.I.Gi.T.E.-S.I.M. La terapia ormonale sostitutiva e’in grado di annullare la sintomatologia a breve termine, come le vampate di calore e le sudorazioni, migliorando significativamente la Q.d.V. della donna… …la terapia ormonale sostitutiva deve essere consigliata e somministrata a donne sintomatiche senza controindicazioni per tale terapia; in tal modo il rapporto benefici/rischi sara’ sicuramente a favore dei primi e migliorera’ significativamente la qualita’ di vita della donna trattata…
  65. 65. WHI ed HRT 31 maggio 2002 …dopo una media di 5.2 anni di follow-up, il Data and Safety Monitoring Board interrompeva lo studio del braccio sottoposto ad HRT perché il test statistico per il cancro mammario invasivo superava la soglia prefissata come limite e la valutazione dell’indice globale suggeriva che i rischi superavano i benefici … (inatteso incremento di eventi cardiovascolari)
  66. 66. WHI ed HRT  WHI 2002– 2004 HRT vs Placebo: Interrogativi      Grossi numeri Età delle pazienti (50-79) Età media= 63 Aggiustamento dosaggi Reclutamento pazienti con pregresse patologie:cardiache, DVT, iperlipidemia, fratture….
  67. 67. WHI : risultati con HRT Evento clinico Hazard ratio (95% IC) Patologia cardiaca coronarica 1.29 (1.02-1.63) Stroke 1.41 (1.07-1.85) Embolia polmonare 2.13 (1.39-3.25) Cancro mammella 1.26 (1.00-1.59) Cancro colon-retto 0.63 (0.43-0.92) Fratture 0.66 (0.45-0.98) Morte 0.98 (0.82-1.18) The WHI Steering Committee; JAMA, 288: 321-333, 2002
  68. 68. Differenze in termini di rischio/beneficio tra i bracci dello studio WHI che assumevano rispettivamente HRT e placebo (n. totale = 16.608) Rischio espresso in Beneficio espresso termini di numeri come numero di casi in meno aggiuntivi di casi per 10.000 donne/anno Patologia cardiaca coronarica Stroke Embolia polmonare Carcinoma mammario Cancro colon - retto Frattura anca Totale per 10.000 donne/anno 7 8 8 8 6 5 31 11 WHI,2002
  69. 69. RISULTATI DELLO STUDIO W.H.I. Il rischio di carcinoma della mammella è aumentato del 26% ; tale aumento è in funzione della durata della terapia e si riduce dopo alcuni anni dalla sua sospensione. Non vi sono ragioni per raccomandare di intraprendere una TOS a lunga scadenza al solo scopo di fare una prevenzione cardiovascolare primaria o secondaria nelle donne tra 50 e 70 anni in buona salute .
  70. 70. RISULTATI DELLO STUDIO W.H.I. Il rischio di tromboembolismo venoso è significativamente aumentato, soprattutto nel primo periodo di terapia. Il rischi di carcinoma del colon è diminuito e resta più basso per tutto il periodo della terapia. Il numero delle fratture da osteoporosi è diminuito per tutta la durata della terapia.
  71. 71. OSSERVAZIONI SULLO STUDIO W.H.I. L’aumento del rischio di carcinoma della mammella è comunque estremamente basso: 8 casi in più di neoplasia ogni 10.000 donne trattate. I dati dello studio W.H.I. si riferiscono ad una popolazione inusuale, quale target di trattamento ormonale, specialmente in rapporto all’età (età media 63,2 anni) Il 34% di donne erano obese, nel 35,7% dei casi presentavano ipertensione, nel 19% dei casi ipercolesterolemia o altre patologie di pertinenza cardiovascolare
  72. 72. Cosa abbiamo appreso dai trials clinici WHI (2002 e 2004)      La terapia sostitutiva ormonale nelle pazienti reclutate, per il periodo considerato, non è utile a prevenire le malattie cardiovascolari. La terapia sostitutiva ormonale per il periodo considerato, non previene la malattia di Alzheimer. La terapia sostitutiva ormonale con estro-progestinici somministrata per più di 7 anni comporta aumentato rischio di cancro mammario. La terapia sostitutiva ormonale previene l’osteoporosi. La terapia sostitutiva ormonale previene il cancro del colon-retto.
  73. 73. Cosa abbiamo appreso dai trials clinici WHI “rivisitati”  Il messaggio del WHI (2002-2004) non può essere generalizzato a tutte le “donne in postmenopausa” non rappresentanti una popolazione omogenea.  La “terapia sostitutiva ormonale” non rappresenta un’entità unica con i medesimi effetti positivi e negativi.  L’età e gli anni dalla menopausa possono influenzare significativamente il rapporto rischio-beneficio associato alla HRT  Il periodo migliore per la somministrazione della HRT è quello della transizione menopausale, quando i benefici sono massimi ed i rischi minimi, e quando certamente migliora la qualità di vita.  La HRTpuò determinare un effetto nullo o addirittura protettivo sul sistema cardiovascolare nelle donne in postmenopausa più giovani e realmente in buone condizioni di salute.  La decisione di intraprendere o di continuare la TOS deve essere personalizzata, anche in relazione alla volontà della paziente, opportunamente informata.
  74. 74. HRT e OSTEOPOROSI   E’ provato che HRT riduca il rischio di osteoporosi correlata alla menopausa. HRT può essere utilizzata nelle donne con bassa BMD che non possano utilizzare altre terapie, indipendentemente dai sintomi vasomotori. Molte terapie a contenuto estrogenico sono approvate per la prevenzione a lungo termine dell’osteoporosi postmenopausale
  75. 75. TEMPO PER INIZIARE HRT    L’inizio precoce della HRT sembra avere un impatto positivo sulla prevenzione di malattie ad insorgenza tardiva (malattia cardiovascolare, mortalità, osteoporosi conclamata). Non è consigliabile iniziare HRT in donne con età maggiore di 60 anni se non l’hanno mai effettuata. E’ raccomandato somministrare HRT a donne in menopausa precoce almeno fino alla tipica età della menopausa (50 anni). NAMS position statement. Menopause 2008.
  76. 76. MEDICINA COMPLEMENTARE & ALTERNATIVA PER I SINTOMI DELLA MENOPAUSA Mercato in costante crescita Casistiche sempre più ampie e ben controllate
  77. 77. Fitoestrogeni   L’attenzione nei confronti di queste sostanze è nata principalmente da constatazioni di ordine epidemiologico che hanno confrontato le popolazioni asiatiche e quelle occidentali Le popolazioni orientali mostrano una ridotta incidenza di patologie correlate alla menopausa
  78. 78. GENETICA O ALIMENTAZIONE?   I flussi migratori delle donne asiatiche hanno aiutato a meglio comprendere i meccanismi di questa “protezione” emigrando in Paesi occidentali e assumendone le abitudini di vita alimentari molte donne orientali perdono questo vantaggio . Dunque, le differenze relativa all’entità della sindrome climaterica e all’incidenza delle sue complicanze, può essere spiegata solo in parte dal diverso corredo genetico, ed è correlabile con le diverse abitudini alimentari.
  79. 79. I Fitoestrogeni sono sostanze naturali non-steroidee, contenute nelle piante, ed hanno un’azione estrogeno-simile. I pur avendo una struttura chimica simile agli ormoni femminili, la loro attività biologica, ossia la loro potenza, è circa 1000 volte inferiore rispetto agli estrogeni prodotti dal corpo umano.
  80. 80. Fitoestrogeni : tre gruppi principali ISOFLAVONI Contenuti nei legumi, principalmente nella soia e derivati (farina e latte di soia, tofu), ma anche nelle lenticchie, nei piselli e nei fagioli. LIGNANI Ampiamente distribuiti in cereali, frutta e vegetali, incluso l’olio d’oliva. I semi di lino sono i più ricchi, seguiti dai cereali quali grano, frumento, orzo, riso, segala, crusca, luppolo. CUMESTANI Contenuti nei germogli e nel foraggio.
  81. 81. Come agiscono i Fitoestrogeni? AZIONE SIMILORMONALE I fitoestrogeni, si legano ai recettori degli estrogeni, alfa o beta, cioè a quelle strutture chimiche dalle quali dipende l’innesco di processi cellulari, regolati da questi ormoni. L’azione di tipo simil-ormonale permette il trattamento della sintomatologia climaterica e la protezione dalle malattie cardiovascolari e dall’osteoporosi ????
  82. 82. Come agiscono i fitoestrogeni? AZIONE NON ORMONALE i fitoestrogeni possiedono un’attività antiossidante, riducendo i radicali liberi che accelerano i processi d'invecchiamento, e una lieve attività antiinfiammatoria e antiipertensiva. Tutte queste importanti proprietà di prevenzione tumorale hanno verosimilmente bisogno di grandi concentrazioni
  83. 83. FITOESTROGENI PRINCIPALI PIANTE UTILIZZATE • Cimicifuga Racemosa • Trifoglio rosso • Soia • Uva
  84. 84. Principali fonti vegetali dei fitoestrogeni CIMICIFUGA (Cimicifuga racemosa, L., Actaea racemosa) Famiglia: Ranuncolaceae Costituenti principali:Glicosidi triterpenici , alcaloidi (citisina), acido ferulico, isoflavone formononetina Attività principali: Fitormone (estrogeno simile) RED CLOVER (Trifolium pratense) Famiglia: Leguminosae Costituenti principali: minerali, vitamine, cumestani, isoflavoni Attività principali: Fitormone (estrogeno simile)
  85. 85. Principali fonti vegetali dei fitoestrogeni SOIA (Glycine max, L.) Famiglia: Leguminosae Costituenti principali: la soia è uno dei legumi più ricco di proteine (il 36%, in media), ma contiene anche parecchi grassi (18%) e carboidrati (23%), isoflavoni genisteina, daidzeina, gliciteina. Attività principali: Fitormone (estrogeno-simile)
  86. 86. RESVERATROLO Comunemente presente nell’uva, soprattutto nelle bucce degli acini Fitoalexina prodotta dalle piante
  87. 87. Piante Rimineralizzanti • Equiseto (equisetum arvense) • Centinodia (polygonum aviculare) • Mirtillo rosso (vaccinium vitis) • Fieno greco (trigonella foenum-graecum) • Erba medica (medicago sativa)
  88. 88. TERAPIA DELL’OSTEOPOROSI INIBITORI DEL RIASSORBIMENTO OSSEO • Calcitonina • Ipriflavone • Modulatori Selettivi del Recettore Estrogenico (SERM) (Tamoxifene, Raloxifene)
  89. 89. TERAPIA DELL’OSTEOPOROSI INIBITORI DEL RIASSORBIMENTO OSSEO Bifosfonati •Alendronato •Ibandronato •Risendronato •Zoledronato
  90. 90. TERAPIA DELL’OSTEOPOROSI STIMOLATORI DELLA NEOFORMAZIONE OSSEA • Vitamina D e derivati • Calcio, Sali di Fluoro • Ranelato di Stronzio • Ormone Paratiroideo (PTH)
  91. 91. TERAPIA DELL’OSTEOPOROSI STIMOLATORI DELLA NEOFORMAZIONE E INIBITORI DEL RIASSORBIMENTO • Anabolizzanti • Tibolone
  92. 92. Livelli di evidenza sulla riduzione del rischio di frattura Frattura vertebrale Frattura non vertebrale Frattura femorale Rischio Livello di evidenza Rischio Livello di evidenza Rischio Livello di evidenza Alendronato Ridotto Buono Ridotto Buono Ridotto Buono Risedronato Ridotto Buono Ridotto Buono Ridotto Buono Ibandronato Ridotto Buono Invariato Buono Non valutato Zoledronato Ridotto Buono Ridotto Buono Ridotto Moderato Etidronato Ridotto Buono Invariato Moderato Invariato Moderato Invariato Debole Invariato Debole Invariato Debole Invariato Buono Invariato Buono Invariato Buono Ridotto/ non cambia* Buono Ridotto/ non cambia* Buono Ridotto/ non cambia* Bisfosfonati Buono Vitamine e minerali Calcio Vitamina D *L’effetto varia in funzione della preparazione e della dose MacLean C et. al. Ann Intern Med 2008;148:197-213
  93. 93. Fattori che contribuiscono alla non aderenza al trattamento  Modalità di assunzione  Frequenza della somministrazione  Tollerabilità  Mancato interesse del paziente ad assumere il farmaco  Percezione del paziente circa la diagnosi e la propria condizione  Costo del trattamento  Patologie/condizioni non associate al trattamento
  94. 94. Regole di buona somministrazione        L’elevata incidenza delle fratture osteoporotiche e le drammatiche conseguenze che comportano, evidenziano la necessità di valutare il rischio fratturativo dei pazienti per decidere di instaurare una terapia antifratturativa I farmaci devono dimostrare elevati livelli di evidenza nel ridurre il rischio di frattura vertebrale, non vertebrale e femorale La rapidità d’azione è un importante criterio di scelta per la terapia farmacologica Aumentare la compliance al trattamento rappresenta un obiettivo primario nella gestione del paziente osteoporotico, poiché garantisce l’effetto terapeutico del farmaco Per garantire una buona compliance e quindi efficacia è importante valutare il profilo di safety del farmaco La personalizzazione della dose in funzione delle esigenze della paziente, un buon profilo di safety e un basso costo,migliorano l’aderenza al trattamento La scelta del farmaco è influenzata dal profilo di safety e dall’anamnesi del paziente (fattori di rischio, comorbidità)
  95. 95. Perché è importante trattare? Incidenza annuale di fratture osteoporotiche all’anca in Europa Francia Germania Italia Spagna UK 66.903 (2005) 117.620 (2005) 86.719 (2008) 66.000 (2007) 97.454 (2006) Incidenza ogni 10.000 abitanti 10,8 14,3 14,8 14,8 16,5 Costo ospedaliero totale diretto (€ milioni) 669 800 907 800 1.039 Numero di fratture (anno) Giornale SIOMMMS Aprile 2009: Incidenza OP nell’UE – WHO march 2009
  96. 96. Perché è importante trattare? Impatto sulla QoL, morbilità e mortalità Frattura Dolore acuto e cronico:  uso di antidolorifici, diminuzione della mobilità Maggiore rischio di rifrattura Maggiore mortalità Ridotta qualità della vita: Perdita di altezza e deformità:  funzione polmonare ridotta  cifosi, addome protuberante  perdita di autostima, immagine distorta del proprio corpo, disturbi del sonno, depressione, perdita di indipendenza Adattato da Ross PD et al.
  97. 97. Stile di vita e Menopausa Prevenzione non farmacologica dell’osteoporosi Controllo del peso corporeo Esercizio fisico Dieta ipocalorica ipolipidica iposodica Riduzione del consumo di alcool Smettere di fumare Controllo periodico di Pressione arteriosa Glicemia Profilo lipidico
  98. 98. PROVVEDIMENTI GENERALI La prevenzione dell’osteoporosi si attua fin dalla giovane età, consigliando di praticare attività fisica, di consumare una dieta ricca di calcio, di non fumare e di bere alcolici con moderazione. Fumo, alcool e scarso esercizio fisico sono infatti i fattori modificabili più chiaramente legati all’insorgenza dell’osteoporosi e delle sue complicanze.
  99. 99. PROVVEDIMENTI GENERALI L’esercizio fisico è essenziale per costruire un osso resistente. Coloro che non partecipano regolarmente ad attività come camminare, danzare, salire le scale o non si impegnano in attività quali il giardinaggio, sono due volte più esposti alle fratture di femore.
  100. 100. PROVVEDIMENTI GENERALI Prevenire le cadute. •Usare scarpe morbide, piane con suola di gomma (come le scarpe da tennis). •Non usare tappeti scendiletto. •Assicurarsi di avere sempre una buona illuminazione in casa. • Evitare cera, pattine e pavimenti bagnati • Tappeti antiscivolo nel bagno e doccia
  101. 101. CONSIGLI IN BREVE E’ BUONA REGOLA CHE:  I soggetti a rischio si sottopongano all’esame densitometrico dello scheletro (MOC). E’ UTILE:  Esporsi a raggi solari. E’ INDISPENSABILE:  Dieta adeguata(1-1,5 g di calcio al giorno).  Esercitare una moderata attività fisica.  Evitare i fattori di rischio (fumo, alcool, sedentarietà, ecc.).
  102. 102. COME COMPORTARSI • Evitare di stare a lungo a letto o in poltrona. • Passeggiare almeno 30 minuti, 3-4 volte alla settimana. • Evitare di flettere il tronco in avanti e di portare pesi eccessivi.
  103. 103. COME COMPORTARSI    Eseguire quotidianamente esercizi di rinforzo per la muscolatura addominale, dorsale e lombare. Limitare a periodi strettamente necessari l’uso dei busti preferendo, quando possibile, corsetti elastici. Rivolgersi ad un medico per una valutazione accurata del metabolismo minerale scheletrico e per la scelta di una adeguata terapia.
  104. 104. GRAZIE DELL’ ATTENZIONE
  105. 105. Grazie per l’attenzione !!

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