Infezioni vulvo vaginali
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Infezioni vulvo vaginali

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Infezioni vulvovaginali in eta' fertile

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  • 1. INFEZIONI VULVO VAGINALI Dott. Antonio Canino U.O. Ostetricia e Ginecologia Azienda Ospedaliera Niguarda Cà Granda mail: antoniocanino@iol.it www.antoniocanino.it
  • 2. DEFINIZIONE VULVO VAGINITE       Stato infiammatorio della mucosa vulvare e/o vaginale dovuta ad aggressione di specifico microrganismo o più agenti patogeni Le vulvovaginiti costituiscono la patologia ginecologica più frequente nella popolazione femminile, in costante ascesa Prima causa di visita ginecologica Spesa sanitaria notevole per la paziente Disagio fisico, psicologico, relazionale, sessuale, riproduttivo Elevato numero di recidive e insuccessi terapeutici
  • 3. Mercato farmaceutico Forma farmaceutica utilizzata TTA CREMA VAG TLS SUPPOSTE VAG. TGA LIQUIDO VAG AAA COMPRESSE TEP POLV.DOSI.VAG TYT SCHIUMA VAG TAA COMPRESSE VAG TCA CAPSULE VAG TVP GEL/G-C.DS.VAG TGN VAGINALI L-D DGB GOCCE TSA POMATA,UNG.VAG THT SCHIUMA C/ VAG ABA CONFETTI ACA CAPSULE FMA FIALE NORMALI FMC FIALE E.V. totale mercato ginecologia ultimi 12 mesi mobili (mat 10-2010), valorizzazione: euro prezzo al pubblico % di scostamento vs stesso periodo anno precedente % quota di mercato 18.367.789 17.877.309 14.864.522 7.341.556 3.703.777 2.389.559 2.039.817 1.722.870 790.708 642.222 354.175 250.379 94.600 73.568 53.626 8.797 1.333 -0,3% 2,0% 0,3% 2,2% 159,6% -5,9% 2,7% -12,3% -41,5% -18,4% -2,5% 6,9% -4,7% -8,1% 132,0% -1,1% 14,6% 26,0% 25,3% 21,1% 10,4% 5,2% 3,4% 2,9% 2,4% 1,1% 0,9% 0,5% 0,4% 0,1% 0,1% 0,1% 0,0% 0,0% 70.576.607 2,6% 100,0%
  • 4. Mercato farmaceutico Thousands 0 2.000 4.000 6.000 8.000 10.000 12.000 14.000 16.000 14.864,5 VAG 7.341,6 AAA COMPRESSE 3.703,8 TEP POLV.DOSI.VAG TYT SCHIUMA 2.389,6 VAG 2.039,8 TAA COMPRESSE VAG TCA CAPSULE 1.722,9 VAG 790,7 TVP GEL/G-C.DS.VAG TGN VAGINALI L-D 20.000 17.877,3 TLS SUPPOSTE VAG. TGA LIQUIDO 18.000 642,2 DGB GOCCE 354,2 TSA POMATA,UNG.VAG 250,4 THT SCHIUMA C/ VAG 94,6 ABA CONFETTI 73,6 ACA CAPSULE 53,6 FMA FIALE NORMALI 8,8 FMC FIALE E.V. 1,3
  • 5. Mercato farmaceutico L’80% L’80% delle patologie (vaginite, vulvovaginite, candica ecc.)(RX) prescrizioni per Vulvov,vaginite, Prescrizioni passano di quota attraverso la prescrizione del ginecologo, MAT/9/2010 mercato% candida ecc.... il 14.5% dal medico generico Il restante 5.4% trattasi di specialisti totale (diabetologo, pediatra, urologo, 1.160.979,208 100,0 dermatologo) GINECOLOGO 928.835,602 80,0 MEDICO GENERICO 168.882,929 14,5 patologie (vaginite, vulvovaginite, candica Total Others (4) pediatra, urologo, dermat,diab. la prescrizione) 5,4 ecc.) passano attraverso 63.260,678
  • 6. ECOLOGIA VAGINALE definizioni      ECOLOGIA: Studio dei rapporti che gli organismi viventi intrattengono con l’ambiente e tra di loro ECOSISTEMA Insieme di organismi in equilibrio dinamico con l’ambiente e tra di loro BIOTA Organismo endogeno che vive in ecosistema MICRORGANISMO ESOGENO Microrganismo che può Invadere l’ecosistema ed entrare in competizione con i bioti MICROECOLOGIA Sinonimo di ecologia ma riferito ai microrganismi e ai loro ambienti
  • 7. ECOLOGIA VAGINALE Definizioni FLORA VAGINALE Complesso dei bioti che colonizzano l’habitat vaginale HABITAT o NICCHIA ECOLOGICA Porzione di spazio delimitata da strutture determinate, la quale ospita un ecosistema
  • 8. FLORA VAGINALE In relazione a:      Caratteristiche biologiche del tessuto colonizzato Capacità di questo di fornire sostanze nutritizie necessarie per biochimismo e crescita microbica Caratteristiche biofisiche dell’ambiente Caratteristiche dei bioti Reazione immunitaria dell’ospite
  • 9. NICCHIA VAGINALE Biologia  INFLUENZA DEGLI ESTROGENI SU EPITELIO SQUAMOSO VAGINALE  CARATTERISTICHE ISTOLOGICHE DEI TESSUTI  CARATTERISTICHE MUCO VAGINALE  BIOFISICA
  • 10. NICCHIA VAGINALE Influenza degli estrogeni  Quantità e qualità microflora dipendono da stimolazione estrogenica e relative modificazioni epiteliali  Stimolazione estrogenica favorisce proliferazione cellulare, secrezione glicogeno, produzione di acido lattico che diminuisce il PH vaginale (4 – 4.5)
  • 11. NICCHIA VAGINALE Estrogeno-dipendenza dei tessuti PH basso favorisce crescita di Lattobacilli acidofili (acidophilus, casei, fermentum,cellobiosus, crispatus, gasseri)  Lattobacilli acidofili producono acido lattico, acido acetico, perossido di idrogeno, bacteriocine, lactocine  Stimolano azione dei neutrofili  Interferiscono con aderenza batterica cellule epiteliali 
  • 12. Il ruolo del pH vaginale Inibizione crescita batteri anaerobi Migliore adesione lattobacilli pH < 4.5 Inattivazione enzimi batterici (sialidasi) Riduzione infettività Riduzione infettività Chlamydia Trichomonas
  • 13. Fattori che possono alterare il pH vaginale  Concentrazioni ridotte di estrogeni  Muco cervicale  Sangue mestruale  Sperma  Gravidanza  Terapie antibiotiche locali e sistemiche  Immunocompromissione
  • 14. I rapporti qualitativi e quantitativi dei microrganismi residenti variano in funzione dell’età e soprattutto dell’attività ormonale della donna Età Età Estrogeni Neonatale +++ Prepubere Epitelio pH Microbiota + 4-5 Lattobacilli + - 7 Coliformi Fertile ++++ ++ 3,5 - 4 Lattobacilli Menopausale + - 7 Coliformi Stratificazione dell’epitelio vaginale Glicogeno
  • 15. NICCHIA VAGINALE Istologia  Pareti della nicchia vaginale costituite in maggior parte da epitelio squamoso pluristratificato non cheratinizzante glicogenato  In parte minore da epitelio muciparo ectopico cervicale  Tra i due epiteli è presente una zona di trasformazione di ampiezza variabile
  • 16. NICCHIA VAGINALE Fluido vaginale Prodotto organico costituito da:  Trasudato plasmatico (vagina non ha ghiandole)  Muco cervicale  Liquido endometriale, tubarico e peritoneale  Cellule di differente origine (cervicale, vaginale, ematica, endometriale, tubarica, peritoneale)
  • 17. NICCHIA VAGINALE Muco cervicale   Ostacola colonizzazione microbica meccanicamente (viscosità), trasportando macrofagi, granulociti, immunoglobuline, sostanze battericide Fornisce sostanze nutritizie ai bioti vaginali (glicogeno, glucosio, proteine, vitamine, ferro)
  • 18. NICCHIA VAGINALE Biofisica Basso PH (4 – 4,5) Basso potenziale di ossidoriduzione (anaerobi 10 volte gli aerobi) Temperatura costante Umidità
  • 19. NICCHIA VAGINALE Definizioni Bioti  SIMBIONTE trae beneficio dall’ospite e restituisce il favore (lattobacillo acidofilo)  COMMENSALE trae beneficio dall’ospite ma non restituisce il favore né lo danneggia (spore fungine)  OPPORTUNISTA commensale che potenzialmente può diventare patogeno (trichomonas)  PATOGENO fa solo danni
  • 20. NICCHIA VAGINALE Bioti  VIRUS  MICETI  BATTERI  PROTOZOI
  • 21. NICCHIA VAGINALE Caratteristiche flora vaginale  COMPLESSA  RELATIVAMENTE STABILE  SCARSA VIRULENZA  INTERRELAZIONI MICRORGANISMI TRA LORO ED OSPITE  TENDE ALL’EQUILIBRIO
  • 22. NICCHIA VAGINALE flora vaginale - complessità                     AEROBI GRAM-POSITIVI Corinebacterio Gardnerella vaginalis Staphylococcus epidermidis Staphylococcus aureus Streptococco AEROBI GRAM-NEGATIVI Escherichia Coli Klebsiella ANAEROBI GRAM-POSITIVI Lactobacillo Bifidobacterio Clostridio Eubacterium Propionibacterium Peptococco Peptostreptococco ANAEROBI GRAM-NEGATIVI Bacteroides Veilonella
  • 23. NICCHIA VAGINALE Flora vaginale - stabilità Dimostrata da 3 serie di fenomeni  Fluttuazioni transitorie dopo ciclo mestruale  Difficoltà di altre specie di invadere nicchia già colonizzata  Ritorno rapido a condizioni di partenza in risposta a diverse azioni (coito, irrigazioni vaginali, terapie etc.)
  • 24. NICCHIA VAGINALE Flora Vaginale – scarsa virulenza  Correlata con le qualità di difesa dell’ospite  Può modificarsi dopo interventi che interessano vagina o cervice
  • 25. NICCHIA VAGINALE Flora vaginale – interrelazione microrganismi • AGONISMO e ANTAGONISMO TRA DIFFERENTI SPECIE • CAPACITA’ ADESIVE AI TESSUTI • CAPACITA’ DI ELABORARE TOSSINE
  • 26. NICCHIA VAGINALE fattori influenzanti ecosistema             Età Contraccettivi Dismetabolismi Antibiotici, Ormoni Rapporti e abitudini sessuali Gravidanza Immunodepressione Biancheria sintetica Assorbenti interni, salvaslip Abitudini igieniche non corrette Fumo, stress Alimentazione
  • 27. NICCHIA VAGINALE risposta immunitaria IMMUNITA’ INNATA O ASPECIFICA  Integrità mucosa  Desquamazione mucosa  Fluire del muco  Prodotti batteriotossici (acido lattico, mucine, batteriocine, H2O2, lisozima)  Saturazione siti di adesione epiteliale
  • 28. NICCHIA VAGINALE risposta immunitaria IMMUNITA’ ACQUISITA INDOTTA      Tessuti vaginali in grado di sintetizzare IgA e IgE (plasmacellule, eosinofili, mastociti) Muco cervicale contenente IgG e IgM di origine plasmatica Cellule di Langherans nella lamina propria della parete vaginale (presentano antigeni esogeni ai linfociti T) Granulociti neutrofili meno presenti Discreta quantità di linfociti
  • 29. VAGINITI ALLERGICHE  EPISODI ACUTI DA IPERSENSIBILITA’ IMMEDIATA  REAZIONI RITARDATE DA CONTATTO
  • 30. VAGINITI ALLERGICHE agenti eziologici  COSMETICI: saponi, deodoranti, carta igienica profumata  CONTRACCETTIVI DI BARRIERA: creme spermicide, lubrificanti, condom  FARMACI: lavande, ovuli, candelette, creme
  • 31. VAGINITI ALLERGICHE ipersensibilità immediata      Base anatomica risiede nei canali intercellulari dell’epitelio squamoso e negli elementi mobili della lamina propria (linfociti, mastociti, macrofagi, granulociti basali) Antigene raggiunge IgE presenti su superficie dei mastociti e basofili Liberazione di istamina con azione locale Azione dei macrofagi con liberazione di prostaglandine E2 Aumento dei granulociti eosinofili
  • 32. PRINCIPALI VULVO-VAGINITI  MICOTICA  TRICHOMONAS  CHLAMYDIA  GONOCOCCICA  VAGINOSI BATTERICA  VAGINITE AEROBIA  VAGINOSI CITOLITICA  VIRALE
  • 33. PATOGENESI 85-95% Candida albicans 10-20% Torulopsis glabrata Rare Candida parapsilosis Candida tropicalis Candida krusei MICROBIOLOGICAMENTE IDENTIFICABILI, MA … INDISTINGUIBILI DAL PUNTO DI VISTA CLINICO J. D. Sobel, “Vulvovaginal candidiasis,” The Lancet, 2007.
  • 34. Candidosi  1. 2. 3. 4.  1. 2. 3. 4. Non complicata Non recidive Risponde bene alla terapia locale a breve termine Soggetti sani non in gravidanza Eradicazione 90% dei casi Complicata Non risponde alle terapie antimicotiche classiche Necessari trattamenti lunghi e intensivi Pazienti complessi (diabetici, immunodepressi, gravide) Più di quattro episodi all’anno
  • 35. CANDIDOSI  Lieviti (cellule rotondeggianti o blastospore)  Pseudoife (insieme di lieviti concatenati)  Pseudomicelio (forma filamentosa)  Ife (pseudomiceli concatenati)
  • 36. CANDIDOSI – condizioni predisponenti  Gravidanza  Immunocompromissione  Diabete, Obesità, sindrome metabolica  Contraccettivi orali contenenti estradiolo  Cortisone, antibiotici, radio e chemio terapia  Abiti e biancheria intima aderente  Stress psico-fisico  Debilitazione
  • 37. CANDIDOSI Fattori di virulenza  Capacità di aderire alle cellule epiteliali (adesine)  Assunzione forma filamentosa (Ife)  Produzione di fattori tossici La patogenicità della candida è correlata alla sua capacita di trasformare la blastospora in ife mediante quel complesso fenomeno che si chiama “switching”
  • 38. SWITCHING La SWITCHING fenotipico della Candida, indotto da modifiche dell’ecosistema è correlato con la trasformazione patogenetica della Candida da commensale a causa di vulvovaginite J Berman and PE Sudbery.. Nature Review 2002 - M Whiteway and C Bachewich.. Annu. Rev. Microbiol. 2007 - P Sudbery et al. TRENDS in Microbiology 2004 -S. Jones et al.. J Clin Microbiol 1994
  • 39. SWITCHING Differenti fenotipi di Candida generano differenti morfologie di colonie J Berman and PE Sudbery.. Nature Review 2002
  • 40. LO SWITCHING Principali fattori sperimentali che favoriscono lo Switching in vitro Densità cellulare (> 106 CFU/ml) Temperatura (30-37°C)  PH (4.0 -6.5) Metabolismo zuccheri e lipidi Un processo complesso e ancora non completamente noto Ting-Li Han et al. Fungal Genetics and Biology 2011 J. Bermann. Current Opinion in Microbiol 2006 J Berman and PE Sudbery.. Nature Review 2002
  • 41. SWITCHING! Lo SWITCHING in vitro: Nelle condizioni sperimentali di 37°C e pH 7,0, in appropriato terreno di coltura, 106 CFU/ml di Candida albicans passano dalla forma di lievito a quella di pseudoifa e/o ifa in circa 60 minuti PM Furneri et al. GIMMOC 2011 IFA
  • 42. Il Ruolo dei Lattobacilli
  • 43. CANDIDOSI – sintomi e segni  Prurito e bruciore vulvare e vaginale esacerbato dai rapporti e in periodo premestruale  Disuria, stranguria, pollachiuria, dispareunia  Leucorrea a “latte cagliato”  Uretrite  Piccole ragadi e fissurazioni vulvari
  • 44. CANDIDOSI - Diagnosi  Lettura a fresco su vetrino umido (fisiologica)  Lettura a fresco con aggiunta KOH  Strisci colorati (gram, papanicolau)  Colture (Nickerson, Sabouraud)  PH (permane acido)  Whiff-test (negativo)
  • 45. CANDIDOSI - Terapia          Azolici per bocca (fluconazolo, itraconazolo) Azolici per via topica (clotrimazolo, econazolo miconazolo,fenticonazolo,tioconazolo, fluconazolo) Azolici per via topica monodose (isoconazolo) Associazione metronidazolo/clotrimazolo 5/1 Antisettici (acido borico) Acidificanti vaginali Fermenti lattici Violetto di genziana Nistatina
  • 46. L’ASSOCIAZIONE METRONIDAZOLO / CLOTRIMAZOLO (5:1) NELLA TERAPIA DELLE VULVOVAGINITI (VVC) , VAGINOSI (VB) INFEZIONI MISTE E CANDIDOSI RICORRENTI (VVR)
  • 47. METRONIDAZOLO/CLOTRIMAZOLO : AZIONE ANTIMICOTICA Elevata azione antimicotica contro Le principali specie di Candida attività in vitro superiore all’econazolo PM Furneri et al. Giorn. It. Ost. Gin. 2008
  • 48. METRONIDAZOLO/CLOTRIMAZOLO : AZIONE ANTIBATTERICA – NEUTRALITA’ VERSO BIOTA Azione antibatterica verso G. Vaginalis E neutralità verso il microbiota vaginale PM Furneri et al. Giorn. It. Ost. Gin. 2008
  • 49. METRONIDAZOLO/CLOTRIMAZOLO : AZIONE ANTI – SWITCHING Risultati Il metronidazolo-clotrimazolo (1:5) inibisce lo sviluppo dello SWITCHING di Candida albicans, a partire dalla concentrazione 64/320 ug/ml non osservando alcuna variazione morfologica né dopo 60 minuti ne dopo 24 ore! NESSUNA COMPARSA DI PSEUDO IFE O IFE PM Furneri et al. GIMMOC 2011
  • 50. L’associazione metronidazolo/clotrimazolo (5:1) si è dimostrata efficace nella terapia delle candidosi (VVC) e delle vaginosi batteriche (BV). La neutralità dell’associazione metronidazolo/clotrimazolo (5:1) verso il microbiota vaginale e la combinazione dei due chemioterapici ne favorisce l’efficacia anche nel trattamento delle infezioni miste. La capacità dell’associazione metronidazolo/clotrimazolo (5:1) di inibire lo “switching” fenotipico di Candida albicans fa di questa associazione farmacologica il candidato ideale al trattamento delle Candidosi ricorrenti (RVC)
  • 51. E.Arisi. Curr Obst Gyn 2005
  • 52. Trichomonas vaginalis CARATTERISTICHE  Protozoo unicellulare, flagellato (4 flagelli in posizione anteriore-1 posteriore), mobile  Endoparassita urogenitale  Anaerobio  Forma piriforme con dimensioni 7-25 micron  Molti tratti in comune con Entamoeba Histolitica e Giardia lamblia
  • 53. VULVOVAGINITE DA TRICHOMONAS Prevalente trasmissione sessuale MST tra le più diffuse al mondo Concomitante con altre MST In Italia incidenza in diminuzione
  • 54. Localizzazioni anatomiche di Trichomonas vaginalis nella donna Vulva Vagina Ghiandole Vescica Uretra di Bartolino, Skene
  • 55. Localizzazioni anatomiche di Trichomonas vaginalis nell’uomo Uretra Prostata Epididimo Vescichette seminali
  • 56. Aspetti clinici nel maschio  Asintomatica  Sintomatica (acuta, subacuta, cronica)  Recidivante  Complicata (balanopostite, prostatite, epididimite, vescicolite, uretrite)  Mista (neisseria)
  • 57. TRICHOMONIASI Sintomi e segni  Vulvite e vaginite, eritema ed edema  Cervicite “a fragola” all’esame con lo speculum, colpite maculare con l’esame colposcopico  Leucorrea verdastra, schiumosa e maleodorante  Prurito intenso, dispareunia, perdite ematiche post-coitali  Crescita e patogenicità del protozoo aumentano in corrispondenza delle mestruazioni
  • 58. Colpite Maculare
  • 59. Colpite maculare (schiller)
  • 60. Modalità di infezione  Rapporto sessuale  Infezione connatale attraverso il canale del parto  Biancheria intima, accappatoi, asciugamani  Strumenti diagnostici privi di asepsi  Bagni pubblici: il protozoo sopravvive per 30’ in acqua tiepida, per 6 ore in bagno salino tiepido e per 24 ore sulla bachelite dei copri-water
  • 61. Fattori che influenzano l’infezione  Tossina ad effetto citopatico e citolitico  Degenerazione e desquamazione dell’epitelio vaginale  Innalzamento del pH vaginale  Immunocompromissione  Concomitanti lesioni vaginali o cervicali, neoplasie  Alterazione dello stato psicologico
  • 62. Prevalenza (%) di trichomoniasi nell’area milanese 18 16 14 12 % 10 8 6 4 2 0 1984 1986 1988 1990 1992 1994 1996 1998 2000 2002
  • 63. Prevalenza (%) di trichomoniasi nella donna in funzione dell’età 35 30 % 25 20 15 10 5 0 10 20 30 40 anni 50
  • 64. TRICHOMONIASI IN GRAVIDANZA      Aumentata incidenza di rottura prematura delle membrane con basso peso alla nascita Scarsi dati sull’innocuità del Metronidazolo in gravidanza Metronidazolo non è indicato nel I trimestre Consigliabile dosaggio di 2gr/os/singola dose Evitare alti dosaggi terapeutici durante l’allattamento al seno.
  • 65. TRICHOMONIASI - Diagnosi  Colture (non semplici)  Immunoistochimica  Pap Test  Osservazione a fresco su vetrino umido  Osservazione a fresco su vetrino colorato (pap, giemsa)
  • 66. Diagnostica di laboratorio METODO SENSIBILITA’  Coltura A 88% fresco 52-77%  Citologico (Pap-test)  Giemsa  Violetto 54-77% 47% di genziana (0,1%)  Acridin-orange (1:30000)  Immunoenzimatico 47% 71% 85%
  • 67. Altri metodi diagnostici  Enzyme  ELISA: Immunoessai (EIA) sensibilità 77%  Ibridazione DNA probe: sensibilità 80-90%  Immunocromatografia nitrocellulosa)  PCR: a flusso laterale (su sensibilità: 70% sensibilità 95-100%
  • 68. TRICHOMONIASI - terapia  Metronidazolo per bocca  Metronidazolo topico (ovuli, candelette, gel)  Clotrimazolo/metronidazolo per via topica  Acidificazione vagina  Terapia sistematica del partner anche se asintomatico
  • 69. Chemioterapici attivi Metronidazolo: 2 gr/ os/ singola dose Tinidazolo: 2 gr/ os/ singola dose • Efficacia terapeutica 82-88% che arriva al 95% se si tratta il partner contemporaneamente. In alternativa Metronidazolo: 400/500 mg/ os/ 2/ die/ 7 giorni Tinidazolo: 500 mg/ os/ 2 die/ 5 giorni
  • 70. Precauzioni  Terapia orale raccomandata per trichomoniasi primaria  Solo in caso di persistenza, associare terapia topica vaginale per 3-5 giorni  Se non responsiva, ripetere la terapia dopo 7 giorni  Evitare l’assunzione di alcolici sino a 24 ore dopo l’ultima dose terapeutica  Terapia combinata con partner
  • 71. GONORREA  Causata da Gonococco (diplococco gram-, intracellulare, aerobio)  Incubazione da 1 a 4 giorni  Può essere asintomatica (70% nella donna)  Concomitante ad altre MST  Non genera immunità  Secrezioni purulente, eritema, edema, facile sanguinamento
  • 72. GONORREA  Nel maschio interessa uretra, prostata, vescicole seminali, epididimo, canale anale e faringe  Nella femmina interessa uretra, vagina, cervice, ghiandole Bartolino, salpingi, pelvi (PID), canale anale e faringe  Nel 75% si associa ad uretrite  In casi rari interessa articolazioni, endocardio, congiuntiva, cute, meningi
  • 73. GONORREA IN GRAVIDANZA  Più frequente rottura prematura delle membrane, parto prematuro, corioamniosite e aborto settico  Il neonato può presentare interessamento oftalmico e gonorrea orofaringea contratte durante il passaggio nel canale del parto
  • 74. GONORREA – Diagnosi e terapia  Microscopia a fresco e dopo colorazione con Gram o blu di metilene  Terreni di coltura  Penicilline  Cefalosporine  Tetracicline e macrolidi  Ciprofloxacina
  • 75. CHLAMYDIA TRACHOMATIS  Inclusioni citoplasmatiche
  • 76. CHLAMYDIA TRACHOMATIS  Causata da Chlamydia, battere a parassitismo intracellulare obbligato  Alcuni sierotipi causano Tracoma e Linfogranuloma venereo  Diffusione esclusiva per via sessuale  MST a maggior prevalenza nei paesi occidentali  Incubazione da 1 a 3 settimane
  • 77. CHLAMYDIA TRACHOMATIS  Paucisintomatica  Associata con frequenza a gonorrea  Nel maschio interessa uretra, epididimo, prostata, canale anale, faringe e congiuntiva  Nella donna interessa uretra, cervice, salpingi, pelvi (PID), congiuntiva, faringe  Può dare sterilità secondaria
  • 78. SINTOMATOLOGIA CLAMYDIA NELLA DONNA  Uretrite  Cervicite  Proctite  Disuria  Secrezione cervico-vaginale  Sanguinamento post-coitale o intermestruale  Dolore pelvico  Dispareunia
  • 79. CHLAMYDIA TRACHOMATIS Diagnosi e terapia  Coltura  Metodi immunochimici  Amplificazione genica (DNA)  Macrolidi  Tetracicline  Eritromicina
  • 80. Chlamydia trachomatis terapia  1. 2.  1. 2.  1. 2. Infezioni non complicate Doxiciclina 100 mg 2v/die x 14 giorni Azitromicina 500 mg x 2/die singola dose Se resistenza Eritromicina 500 mg x 4v/die x 7 giorni Ofloxacina 200 mg x2v/die x 7 giorni In Gravidanza Eritromicina 500 mg x 4v/die x 7 giorni Azitromicina 500 mg x 2die in singola dose
  • 81. VAGINOSI BATTERICA  INFEZONE POLIMICROBICA  SPECIE INTERESSATE SONO PREVALENTEMENTE ANAEROBIE (Gardnerella, Haemophilus Vaginalis, Mobiluncus,Bacteroides, Peptostreptococco, Eubacterium, Mycoplasma)  RIDUZIONE DELLE SPECIE LATTOBACILLARI PRODUTTRICI DI PEROSSIDO DI IDROGENO  REAZIONE ASSENTE LEUCOCITARIA MINIMA O
  • 82. VAGINOSI BATTERICA  Eziologia non bene chiarita  Patogeni estranei all’ecosistema i quali invadono la vagina dall’esterno in conseguenza di declino della flora lattobacillare endogena, oppure disturbo interno all’ecosistema cui segue virulentazione commensali esistenti?  Dubbio che la malattia sia a prevalente trasmissione sessuale  Infezione vaginale più frequente in età fertile
  • 83. VAGINOSI BATTERICA Sintomi e segni  Asintomatica nella metà dei casi  Perdite vaginali abbondanti, omogenee, grigiastre, raramente schiumose  Modico prurito, edema, eritema  Caratteristico odore di pesce avariato (amine da metabolismo anaerobi)
  • 84. Vaginosi batterica e gravidanza  Aborto settico  Rottura prematura delle membrane  Aumentata incidenza parto prematuro  Endometriti post-cesareo
  • 85. VAGINOSI BATTERICA Diagnosi QUATTRO CRITERI DI AMSEL  Perdita vaginale omogenea  Ph > 4.5  Sniff test positivo (KOH 10% in gocce)  Ricerca “clue cells” a fresco o con colorazione di Papanicolau o Gram (in almeno 20/100 cellule epiteliali)
  • 86. “ Fishy odor” test  Emulsionare la secrezione vaginale con una soluzione di KOH al 10%  Positivo: sviluppo del caratteristico odore di pesce
  • 87. Esame microscopico a fresco  Stemperare il tampone in soluzione fisiologica sterile  Porre 2 gocce su un vetrino  M.O. a 40X
  • 88. VAGINOSI BATTERICA Diagnosi – Ricerca Clue Cells Si ricercano sul preparato a fresco/fissato  Lattobacilli (diminuiti)  Granulociti (non in quantità eccessiva)  Clue Cells (cellule epiteliali con aspetto granuloso e ricoperte da Gardnerelle, Bacteroidi e Mobiluncus)
  • 89. Clue cell > 20% = vaginosi batterica
  • 90. NUGENT’S CRITERIA MORFOTIPI    Bacilli gram positivi (Lattobacillus) Coccobacilli gram variabili o gram negativi (G.vaginalis e Bacteroides) Bacilli ricurvi gram variabili (Mobiluncus)
  • 91. NUGENT’S CRITERIA  Assegnato punteggio (score) ad ogni morfotipo evidenziato in base al numero medio di unità presenti per campo microscopico  Si osservano cinque campi microscopici  Strisci normali (0 – 3)  Strisci intermedi (4 – 6)  Strisci patologici (7 – 10)
  • 92. Diagnostica di Laboratorio vaginosi batteriche  Morfologica vaginale comparativa della flora  Microbiologia  Biologia colturale Molecolare
  • 93. Ruolo del laboratorio di Microbiologia  Isolamento e identificazione dei microrganismi presenti  Valutazione  Saggi del ruolo eziologico di sensibilità in vitro agli antimicrobici
  • 94. Informazioni necessarie al Laboratorio  Età  Sintomatologia  Gravidanza  Interruzioni di gravidanza  Contraccettivi  Farmaci assunti nell’ultimo mese  pH vaginale  “Fishy odor” test  Esame microscopico a fresco
  • 95. Trasporto e conservazione dei campioni  Utilizzare terreni di trasporto idonei per le differenti ricerche  Inviare al laboratorio di riferimento nel più breve tempo possibile
  • 96. Test Rapidi- vaginosi batterica • Diamine • Proline aminopeptidasi (Pip Activity test Card) • pH & trimethylamine (FemExam test card) • Sialidasi (BVBlue Test) • Acido Acetico (Osmetech Microbial Analyzer-OMA-array • sensor) • DNA probe per G.vaginalis (Affirm VP III)
  • 97. Biologia molecolare Per singoli microrganismi:  PCR: Mycoplasma G. vaginalis Lattobacilli  Ibridizzazione DNA: Gardnerella, Prevotella, Bacteroides, Mobiluncus
  • 98. VAGINOSI BATTERICA Terapia - metronidazolo  Metronidazolo sistemico (20% ceppi anaerobi resistenti)  30% casi effetti collaterali se per os (cefalea, disturbi gastrointestinali, eruzioni cutanee, sapore metallico, vertigini, urine scure, effetti disulfiram-simili se assunzione alcool)  Maggiore tolleranza per via topica (metronidazolo-clotrimazolo)
  • 99. VAGINOSI BATTERICA posologia metronidazolo  500 mg per os 2 volte al giorno per 7 giorni  2 grammi in dose singola  Gel topico vaginale, 1 volta al giorno per una settimana  Metronidazolo/clotrimazolo candeletta vaginale alla sera per 10 giorni
  • 100. VAGINOSI BATTERICA terapia - clindamicina  Somministrabile per os e per via locale  Efficace nei casi non sensibili a metronidazolo  Utilizzabile in gravidanza  Scarsi effetti collaterali  300 mg per os due volte al giorno per 7  5 cc crema vaginale 2% una volta al giorno per 7 giorni  Ovulo vaginale 2.5 grammi per 3 giorni
  • 101. VAGINOSI BATTERICHE terapia  AMOXICILLINA + ACIDO CLAVULANICO  ERITROMICINA, DOXICICLINA, MECLOCICLINA  ANTISETTICI VAGINALI (IODIO POVIDONE, CLOREXIDINA, BENZIDAMINA)
  • 102. VAGINITE AEROBIA (VED Sindrome da alterazione Ecosistema Vaginale)  10% vaginiti, spesso misconosciuta  Scarsità di lattobacilli  Aumento flora batterica aerobia intestinale (E. Coli, Streptococco faecalis, Streptococco agalactiae, Stafilococco aureo, enterococco faecalis)  Aumento granulociti  Diagnosi microscopica
  • 103. VAGINITE AEROBIA  Whiff test negativo  Ph elevato  Essudato bianco grigiastro, spesso maleodorante (non pesce avariato)  Bruciore, eritema, dispareunia di lieve entità  Abbondanza cellule parabasali allo striscio
  • 104. VAGINITE AEROBIA terapia  Non bene codificata  Metronidazolo e azolici poco efficaci  Cloramfenicolo, tetraciclina e clindamicina azione intermedia  Kanamicina per via topica antibiotico di scelta con scarsa azione sui lattobacilli
  • 105. VAGINOSI CITOLITICA  Proliferazione  Basso incontrollata di lattobacilli PH  Citolisi massiva epiteliale con liberazione prodotti irritanti  Bruciore, eritema  Leucorrea pastosa, bianca, inodore  Utili lavande con bicarbonato di sodio
  • 106. Metronidazolo-Clotrimazolo RAZIONALE DELLA COMBINAZIONE        Terapeuticamente attivi su ampio spettro patogeni Sinergicamente attivi Minimizzare resistenze spontanee Prevenire superinfezioni da Candida Albicans o Trichomonas Rispetto flora lattobacillare Possibile utilizzo in gravidanza e prima di interventi ginecologici (DTC, isterectomia vaginale). Consigliato il trattamento del partner
  • 107. Metronidazolo-Clotrimazolo RAZIONALE DELLA COMBINAZIONE  Metronidazolo ottima attività antiprotozoaria, buona verso gli anaerobi, nulla verso gli aerobi  Clotrimazolo ha buona attività antimicotica, agisce verso aerobi, azione nulla sugli anaerobi
  • 108. Metronidazolo-Clotrimazolo azione additiva ed efficace  Trichomonas  Candida  Gram + e Gram - anaerobi  Gardnerella Vaginalis  Toxoplasma
  • 109. Grazie dell’ascolto !!