HPV: diagnosi e terapia

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Diagnosi e terapia dell'HPV

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  • 1. HPV: DIAGNOSI E TERAPIA Dott. Antonio Canino U.O. Ostetricia e Ginecologia Azienda Ospedaliera Niguarda Cà Granda www.antoninocanino.it
  • 2. Il virus del papilloma umano Shah, KV. Sexually Transmitted Diseases, 1990
  • 3. La condilomatosi genitale e la displasia cervicale sono le più comuni manifestazioni cliniche dell’infezione dei genitali femminili da Human Papilloma Virus (HPV)
  • 4. I dati epidemiologici sono alquanto discordanti circa l’incidenza reale dell’infezione da HPV genitale nel suo complesso, indipendentemente dal tipo di virus coinvolto e dal tipo di infezione instaurata (latente, subclinica e clinica)
  • 5. INCIDENZA INFEZIONE DA HPV Nei diversi studi l’incidenza varia dal 10 al 60 % nell’ambito di una popolazione sana.
  • 6. Le manifestazioni cliniche hanno in realtà un’incidenza attorno all’3-4 %.
  • 7. Trasmissione dell’infezione genitale da HPV • Contatto sessuale • Perinatale • Altre modalità – fomite – digitale
  • 8. I N F E Z I O N E Decorso naturale dell’infezione da HPV Lesione iniziale Incubazione (1-8 mesi) Risposta immunitaria Circa 9 mesi Remissione clinica prolungata Crescita attiva (3-6 mesi) Stadio finale Contenimento dell’ospite (3-6 mesi) Malattia persistente o ricorrente
  • 9. Meccanismo oncogeno dell’HPV Geni HPV-integrati HPV DNA extracromosomico Cromosoma ospite Espressione deregolata dell’HPV E6 e E7 Interazione con proteine regolatrici cellulari Crescita o condiloma benigno Tumore maligno Beutner, Am J Med, 1997
  • 10. Punti chiave dell’HPV • Un’infezione da HPV può rimanere latente per molti anni. La maggior parte delle donne si liberano di un’infezione da HPV nell’arco di 9-15 mesi.1 • Le donne affette da infezione persistente da HPV ad alto rischio sono 300 volte più soggette a sviluppare HSIL.2 • Un’infezione persistente da HPV ad alto rischio è necessaria per lo sviluppo e il mantenimento di CIN3.3 1. Ho GY, et al. New England Journal of Medicine. 1998,338:423-428. 2. Bory JP, et al. Int J Cancer, 2002;102:519-525. 3. Nobbenhuis MAE, et al. Lancet. 1999;354:20-25.
  • 11. Cancro del collo dell’utero • È il secondo tipo di cancro più diffuso tra le donne a livello mondiale.1 • In Europa si verificano circa 25.000 nuovi casi di cancro del collo dell’utero ogni anno e circa 12.000 decessi. 2 1. Walboomers JM, et al. J. Pathol. 1999; 189:12-19. 2. Black RJ, et al. Eur J Cancer. 1997; 33:1075-1107.
  • 12. I virus HPV ad alto rischio sono stati rilevati nel 99.7 % dei cancri della cervice uterina.
  • 13. I sottotipi 6 e 11 sono generalmente associati con lesioni epidermoidali benigne come verruche, papillomi e condilomi acuminati o tutt'al più con lesioni intraepiteliali a basso rischio, solo eccezionalmente si ritrovano nel carcinoma a cellule squamose di tipo verrucoide. Ad alto rischio sono invece i sottotipi 16, 18, 31, 45 che si riscontrano in un'alta percentuale di CIN ed in molte patologie maligne quali la malattia di Bowen o il sarcoma bowenoide della vulva, nonché nelle metastasi linfonodali e a distanza dell'adenocarcinoma e del carcinoma spinocellulare della cervice uterina.
  • 14. L’infezione da HPV è la “condizione necessaria” nell’eziologia del carcinoma della cervice.
  • 15. La generalizzazione del termine di “infezione genitale da HPV” ha causato una distorsione del messaggio scientifico sia nei confronti del curante che della paziente
  • 16. Il rischio di CIN attribuibile all’infezione da HPV è superiore al 90% (ma la maggioranza delle donne con infezione da HPV non svilupperà il cancro della cervice perché il virus è necessario ma non sufficiente per l’oncogenesi)
  • 17. La HPV positività è età dipendente • 20% <30 anni • 4-5% a 45 anni
  • 18. Donne < 30 anni • Elevata prevalenza di HPV • Basso rischio di carcinoma
  • 19. L’HPV è da considerarsi una MTS che ha il picco massimo d’incidenza nelle donne tra i 25 ed i 35 anni di età cioè negli anni di maggior fertilità.
  • 20. Diagnosi convenzionale dei condilomi genitali Esame clinico Se necessario: colposcopia, biopsia, uretroscopia, ecc.
  • 21. Indicazioni per la biopsia • Per escludere malignità • In caso di diagnosi dubbia • Nessuna risposta alla terapia • Lesioni estese o pigmentate • Tutte le lesioni cervicali sospette
  • 22. Diagnosi differenziale dei condilomi genitali • Anatomia normale • Altre MST • Lesioni cutanee benigne • Neoplasie • Molluscum contagiosum
  • 23. Diagnosi differenziale delle verruche genitali: neoplasie  Lesioni atipiche dovrebbero essere sottoposte a biopsia  Valutato  il ricorso a test HPV DNA Le affezioni neoplastiche includono:  La papulosi bowenoide  Il carcinoma a cellule squamose e a cellule basali  I melanomi maligni  I condilomi giganti (Buschke Löwenstein)
  • 24. Diagnosi differenziale dei condilomi genitali: Mollusco Contagioso
  • 25. HPV DNA-TEST La possibilità di stabilire se il virus in causa è un HPV ad alto o a basso rischio oncogeno rappresenta un ulteriore vantaggio nella valutazione dell’importanza della lesione, a condizione che ciò non sia motivo di apprensione per la donna.
  • 26. Counselling !
  • 27. Reazioni della paziente alla diagnosi di condilomatosi genitale • Shock • Imbarazzo • Paura • Rabbia • Rifiuto
  • 28. Impatto psico-sessuale della diagnosi di condilomatosi genitale • Timori su trasmissione e recidive • Modifiche allo stile di vita - astinenza, cautela, preservativi • Depressione o scarsa stima di sé • Logoramento e possibile rottura della relazione • Ansia causata dalla necessità di dover informare il partner
  • 29. Domande dei pazienti • Come ho contratto l’infezione? • Posso trasmetterla al mio partner? O ai miei bambini? • Esiste una cura? • Avrò un cancro? • I condilomi si diffonderanno o recidiveranno? • Cosa succederà se rimango incinta? • Mi renderà infertile?
  • 30. Counselling appropriato • Rassicurare • Essere empatici • Consigliare uno specialista appropriato
  • 31. Counselling • Cambiamenti nell’attività sessuale • Trattamento dei condilomi genitali • Informazione del partner • Risposta alle paure dei rischi o di contrarre un tumore • Rassicurazione • Stop al fumo
  • 32. Obiettivi del Counselling • Far comprendere la natura e il trattamento della patologia • Ridurre i rischi • Incoraggiare il dialogo • Rafforzare la discussione con informazioni scritte
  • 33. Perché trattare i condilomi genitali?
  • 34. Perché trattare i condilomi genitali... • Motivi estetici • Ridurre trasmissione • Ridurre il disagio provocato dai sintomi • Migliorare la stima di sè
  • 35. Opzioni per il trattamento • Somministrato da un operatore sanitario (terapia ambulatoriale) • Applicato dal paziente (terapia domestica)
  • 36. Podofillotossina (Soluzione, crema o gel) • Estratto purificato della pianta di podofillo • Applicato 2x/die, 3 giorni consecutivi a settimana fino a 4 settimane • Ha un basso potenziale di tossicità sistemica, causa lievi irritazioni locali. • Controindicato durante la gravidanza Insert photo Atlas fig 9.1 page 365
  • 37. Acido tricloroacetico • 80-90% sol. Applicata settimanalmente • Indicato per condilomi piani di piccole dimensioni sulle mucose • Bruciore doloroso postapplicazione • Estrema attenzione rischio di fuoriuscite durante l’uso • Può ulcerare
  • 38. Crioterapia • Azoto liquido applicato con la punta di un bastoncino cotonato o tramite sonda 12x/settimana • Può essere necessario ripetere il trattamento • Ampia variabilità delle tecniche di applicazione • Dolorosa ma non lascia quasi mai cicatrici
  • 39. Chirurgia laser • Anestesia (loc/gen) • Apparecchiature costose e formazione specialistica • I condilomi possono essere eliminati in un’unica sessione • Non residuano cicatrici
  • 40. 1 2 3
  • 41. Elettrocoagulazione • Anestesia (loc/gen) • Può causare depigmentazione • Possono residuare micro-cicatrici e in qualche caso vulvodinia
  • 42. Escissione chirurgica • Utile per aree limitate o forme peduncolate dell’infezione • Condilomi sul prepuzio possono richiedere circoncisione
  • 43. Interferoni • Regimi multipli - per esempio 5MU 3x/settimana per 3 settimane sotto la lesione • Possono causare sintomi similinfluenzali per 6-8 ore • Richiedono iniezione-scomodi • Studi con risultati alterni • Di scarsa utilità per infezione estesa
  • 44. imiquimod nel trattamento dei condilomi acuminati esterni (HPV 6 o 11) Meccanism Riduzione del carico virale o tramite rafforzamento locale d’azione: della risposta immunitaria
  • 45. Terapie applicate dal paziente: eliminazione e recidive Tasso di eliminazione Tasso di recidive Imiquimod 40-77% 13% Podofillotossina 68-88% 16-34% 5-FU* 68-97% 0-8% * Non più raccomandato Beutner, Am J Med, 1997.
  • 46. Terapie future per i condilomi genitali • Miglioramento delle modalità di somministrazione in situ dei trattamenti esistenti • Migliori procedure • Antivirali specifici • Vaccini