Reconstruccion Extremidad Inferior

TECNICAS RECONSTRUCTIVAS EN LA EXTREMIDAD INFERIOR:
Dr. Jesús Benito Ruiz
Cirugía Plástica y Reparadora

PATOLOGIAS
TRAUMATICA AGUDA
ULCERAS
Varicosas
Presion
Diabéticas
Postraumáticas

FISIOPATOLOGIA ULCERAS
PRESION
DESLIZAMIENTO
FRICCION
HUMEDAD

En lugares vulnerables como talón. Presion
mayor de 32 mm de mercurio impiden la
circulacion capilar. Presiones bajas
sostenidas son peores que altas presiones
por poco tiempo.
Grasa y musculo son más lesionables que
la piel.

PRESION
DESLIZAMIENTO
FRICCION
HUMEDAD

Deslizamiento de la piel rompe perforantes
y reduce circulacion cutanea

PRESION
DESLIZAMIENTO
FRICCION
HUMEDAD

La friccion causa flictenas y erosiones
superficiales (abrasiones)

PRESION
DESLIZAMIENTO
FRICCION
HUMEDAD

Macera la piel
Incontinencia de orina y heces incrementa riesgo de ulceracion en un factor de 5.5

ULCERACION VENOSA
El origen suele ser un fallo de bomba de la
pantorrilla. La presion de reposo en tobillo es de
90 mmHg y se reduce a 30 mm Hg con la
actividad muscular. El fallo de la bomba lleva a
aumento de presion mantenido que dilata y
elonga las venas.

ULCERACION VENOSA (2)
Al aumentar presion venosa incrementa
transporte de fibrinogeno a la linfa. Esto causa
una disminucion de la actividad fibrinolitica y se
forman manguitos de fibrina perivascular que
reducen el flujo sanguíneo y transporte de O2 a
la piel. Esto da lugar a isquemia, rotura tisular,
lipodermatoesclerosis , atrofia blanca y
ulceración.

ULCERACION VENOSA (3)
Finalmente hay liberacion de mediadores
inflamatorios y radicales libres.
También hay rotura de vasos, extravasacion
sanguínea y formación de hemosiderosis

ULCERACION ARTERIAL
Comienza con oclusion crónica, debido a arterio
esclerosis. Ocurre en menos de 10% de casos con
enfermedad arterial periférica. Normalmente
se inicia con un pequeño traumatismo.

ULCERAS DIABETICAS
¿Microangiopatía? : Controvertido
Parece más bien relacionado con la disminución
de la deformabilidad del hematíe y con alteraciones
de la sensibilidad y perdida de tono de la
musculatura intrinseca del pie que lleva a hallux
valgus, dedo en martillo y aumento de fuerzas de
presión y fricción sobre las cabezas de los metas

CAUSAS DE ULCERACION
VASCULARES
Grandes vasos
Aterosclerosis
Tromboangitis obliterans
Pequeños vasos
Vasculitis
Raynaud
Enf. Conectivas
Venas
Estasis

ENF. HEMATOLOGICAS
Enfermedad de hematía
Sicklecell
Talasemia
Policitemia vera
Enfermedad de celula blanca
Leucemia
Disproteinemias
Criopatías
Microglobulinemia
ENF. METABOLICAS
Diabetes mellitus
Gota
Enf. Gaucher
Porfiria cutánea tarda

NEOPLASIA
Epiteliomas
Sarcomas
Linfomas
Melanoma
Metástasis
CAUSAS FISICAS
Traumatismos
Facticial
Radiacion
Quemaduras
Ulceras de presion

INFECCION
Bacteriana
Forúnculo
Ectima gangrenoso
Sepsis (meningococo)
Bacilos gram negativos
Tuberculosis
Lepra
Hongos
Sifilis

OTRAS CAUSAS
Extravasacion de medicacion o drogas
Paniculitis
Pioderma gangrenoso
Picaduras de insectos

ULCERAS DE PRESION
Grado I: eritema que no se blanquea
Grado II: lesion de epidermis y dermis
Grado III: lesion de tejido celular subcutáneo que se puede extender a la fascia profunda
Grado IV: lesion que se extiende a musculo y hueso

ULCERAS VENOSAS
Se inicia con edema y dermatitis, junto con
hemosiderosisque a veces es con distribución en
media o calcetín.Se produce una
lipodermatoesclerosis con induracion cada vez
mayor, aparecen areasavasculares y finalmente
la ulcera.
Más frecuentes en zona de maleolos y trayecto de
la safena interna.

ULCERAS ARTERIALES
Se caracterizan por dolor en reposo.
En cara lateral tobillo, dedos, base del 5º meta, cabeza del I meta, talon.
Irregulares con borde enrollado y signos de distrofia cutanea por insuficiencia arterial

ULCERAS DIABETICAS
Más frecuente en antepie y dedos
Las neurotróficas presentan más queratosis a su alrededor y son más blanquecinas
Clasificacion de Wagner:
0: deformidades oseas, queratosis
I: ulceracion que afecta dermis
II: ulcera que afecta tendones, capsulas articulares
III: afectacionosea con osteomielitis
IV: gangrena localizada
V: gangrena afectando gran parte del pie

VALORACION
¿es una amenaza para la vida del paciente?
Exploracion neurologica
Exploracion vascular (pulsos)
Aspecto de la ulcera:
Localizacion
Tamaño
Forma y configuracion
Movilidad de la ulcera
Aspecto de piel de alrededor

ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS
Hemograma y bioquímica
Rx si se sospecha osteomielitis
Gammagrafias
Cultivos (casi todas las ulceras son polimicrobianas, predominando los gram negativos en la E.I.
Estudios vasculares

TRATAMIENTO
Antibióticos si hay signos de infección. Ingreso hospitalario según caracteristicas del paciente y/o de la ulcera
Tratamiento de enfermedades concomitantes (diabetes, deficit nutricional)
Eliminar presion de la ulcera, elementos de friccion o maceración.

TRATAMIENTO
DESBRIDAMIENTO
Eliminacion del tejido desvitalizado para eliminar foco de infeccion y permitir la efectividad de las curas posteriores o del tratamiento quirurgico de cobertura.
Muchas veces no requiere anestesia, eliminando escara. El dolor es el factor limitante.
Tras el desbridamiento es recomendable el lavado con solucion antiséptica.

TRATAMIENTO
Curas una o dos veces diarias
Lavado con suero e incluso agua normal junto con un jabon antiseptico tipo povidona yodada o clorhexidina (mejor si se sospecha o confirma P. aeruginosa)
Agua oxigenada si hay fondos de saco en la zona perilesional o exudado purulento. Arrastre-Curas
Extirpacion esfacelos

TRATAMIENTO
Valorar características de la ulcera, si hay esfacelos, signos de infección o se inicia la granulación.
Pomadas antisépticas, antibióticas o desbridantes.

TRATAMIENTO
Antisépticas:
Betadine pomada
Antibióticas:
Sulfadiazina Argentica
Nitrofurazona (Furacín)
Bacitracina
Desbridantes
Parkelase
Dertrase

TRATAMIENTO
Cuando interesa favorecer la granulación he
encontrado especialmente útil:
Suero glucosado hipertónico
Pasta de azúcar
Tecnica de vacuum
Oxigeno a alta concentracion

TRATAMIENTO
En la decisión de intervenir una úlcera hay que
tomar en cuenta:
Edad y caracteristicas del paciente
Aspecto y localización de la úlcera
Características de la piel perilesional.
Estado vascular de la extremidad

TRATAMIENTO
Si no es una zona de apoyo o no hay estructuras
nobles expuestas buscamos la granulación de la
herida para cubrirla con un injerto de espesor
parcial.
En ulceras venosas extensas a veces practicamos
desbridamiento a fascia, ligadura de perforantes
venosas y cobertura con injerto.

TRATAMIENTO
Las caracteristicas anatómicas y funcionales del
pie le confieren una particular dificultad
quirúrgica y la necesidad en muchas ocasiones de
realizar colgajos para aporta un tejido satisfactorio
que soporte las cargas y evitar recidiva de la úlcera

PIERNA

Tercio superior

MUSCULO GEMELO MEDIAL
Ideal para reconstruccion de
defectos en rodilla y fracturas de
tercio superior.
Eleccion en protesis de rodillas
infectadas

TERCIO MEDIO

GEMELO
SOLEO

TERCIO INFERIOR

INJERTOS

EXTENSOR HALLUCIS

COLGAJO SURAL

SURAL A
CONTRA
CORRIENTE

SUPRAMALEOLAR LATERAL

MASQUELET

CALCANEO
LATERAL

RECTO
LIBRE

INSTEP FLAP

DORSO PIE

ESCAPULAR

ESCAPULAR CUTANEO LIBRE

RADIAL

RADIAL LIBRE

PLANTA DEL PIE

RADIAL LIBRE

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Reconstruccion Extremidad Inferior

by Antiaging Group Barcelona on Dec 18, 2009

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