Valoracion nutricional
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Valoracion nutricional Valoracion nutricional Document Transcript

  • Valoración del estado nutricional 5 Cecilia Martínez Costa1, Consuelo Pedrón Giner2 1Hospital Clínico. Universidad de Valencia. 2Hospital Universitario Niño Jesús. Madrid.INTRODUCCIÓN a) Errores en la alimentación por defecto de técni- El pediatra de atención primaria mediante el ca (frecuencia desordenada, alimentos hipocaló-seguimiento periódico del niño en los exámenes de ricos, biberones mal preparados), dietas inade-salud, y a través de la exploración ante cualquier cir- cuadas, vegetarianismo, prolongación de la lac-cunstancia patológica, resulta ser el mejor conocedor tancia materna sin introducción de la alimenta-de su desarrollo y estado de nutrición. Entendiendo ción complementaria, etc.bien las bases fisiológicas del crecimiento y valoran- b) Alteraciones en el establecimiento del vínculodo la progresión individual en el tiempo, dispone de madrehijo y en el desarrollo de la conducta ali-la mejor herramienta para detectar precozmente cual- mentaria del niño. El proceso de creación de hábi-quier desviación de la normalidad. tos alimentarios se inicia en el periodo de total En nuestra sociedad, determinados hábitos han dependencia de recién nacido y se culmina enpropiciado la tendencia a la sobrenutrición y obesi- la autonomía de la adolescencia. En él, es deter-dad de la población infantil, con la consiguiente pre- minante la actitud de los padres para que los niñosdisposición a padecer en la edad adulta enfermedades desarrollen correctamente los mecanismos de con-nutricionales (obesidad, hipertensión arterial, atero- trol del apetito y, por tanto, del ingreso de ener-esclerosis). No obstante, también se sufre desnutri- gía, al ser capaces de reconocer sus sensacionesción como consecuencia de una alimentación inade- de hambre y saciedad. Los padres deberían ense-cuada en cantidad y/o calidad (desnutrición primaria) ñar al niño a comer variedad de alimentos sanoso por enfermedades que desencadenan un balance y dejarle en todo momento el control de la canti-energético negativo (desnutrición secundaria). dad. c) La marginación social, la pobreza e ignorancia,CAUSAS DE RETRASO DEL CRECIMIENTO aseguran una alimentación insuficiente. Este esY MALNUTRICIÓN un problema que se ha ido acrecentando en los Conceptualmente, se denomina retraso del cre- últimos años con la inmigración de familias des-cimiento o desmedro a aquella situación clínica en de países sin recursos, que se incorporan a nues-la que el niño deja de progresar respecto al ritmo espe- tra sociedad en condiciones precarias y cuya situa-rado para su edad. Como consecuencia surge la des- ción requiere una implicación sanitaria y socialnutrición considerada como la expresión clínica de prioritaria.un fallo del crecimiento mantenido que se traduce enla alteración del tamaño y composición corporales. 2. Causas secundarias Cualquier enfermedad que incida sobre el orga-1. Causas primarias o ambientales nismo va a desencadenar un trastorno nutricional por Obedece a la ingesta insuficiente o inadecuada diversos mecanismos:de alimentos, que generalmente se asocia a circuns- a) Imposibilidad de ingestión: encefalopatías, pará-tancias desfavorables del entorno del niño tanto lisis cerebral infantil, anorexia de las enfermeda-ambientales como psicosociales: des crónicas o de las infecciones de repetición;
  • 314 Protocolos diagnóstico-terapéuticos de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátrica SEGHNP-AEP entre ellas una causa frecuente es la hipertrofia de frecuencia, registro de ingesta con pesada de adenoidea. alimentos durante varios días), es prácticamen-b) Enfermedades que cursan con maldigestiónma- te inviable en la consulta porque requiere mucho labsorción: fibrosis quística, celiaquía, intoleran- tiempo y necesita informatización. Sin embargo, cia a la proteína de leche de vaca, parasitosis (giar- siempre se puede hacer una aproximación con la diasis), síndrome de intestino corto, etc. historia dietética preguntando qué consume habi-c) Enfermedades crónicas que conllevan un aumen- tualmente en las principales comidas del día, can- to del gasto energético, de las pérdidas y/o de los tidad aproximada, tipo y textura del alimento y requerimientos: enfermedades inflamatorias del tomas entre horas, completándolo con la frecuen- intestino, enfermedad pulmonar crónica, cardio- cia diaria o semanal de los principales grupos de patías, nefropatías, cáncer, etc. alimentos, alimentos preferidos o rechazados y suplementos vitamínicos y minerales. Al tiempoVALORACIÓN DEL ESTADO DE que nos informa sobre la ingesta aproximada, nosNUTRICIÓN da una idea de la conducta alimentaria y permi- El uso inteligente de la anamnesis, exploracio- te establecer recomendaciones dietéticas.nes clínica y antropométrica y la selección de algu-nas pruebas complementarias constituye la forma más 2. Exploración clínicaeficaz de orientar un trastorno nutricional para poder Siempre hay que inspeccionar al niño desnudo,instaurar pronto medidas terapéuticas y determinar porque es lo que más informa sobre la constitución yaquellos casos que deben ser remitidos al centro de sobre la presencia de signos de organicidad. El sobre-referencia para su evaluación más completa. peso y la obesidad son fácilmente detectables, pero La valoración del estado de nutrición tiene como no así la desnutrición, ya que hasta grados avanzadosobjetivos: los niños pueden aparentar “buen aspecto” vestidos,– Controlar el crecimiento y estado de nutrición del porque la última grasa que se moviliza es la de las niño sano identificando las alteraciones por exce- bolas de Bichat. Al desnudarlos y explorarlos podre- so o defecto. mos distinguir los niños constitucionalmente delga-– Distinguir el origen primario o secundario del dos de aquellos que están perdiendo masa corporal trastorno nutricional. con adelgazamiento de extremidades y glúteos, con La sistemática de la valoración incluirá los piel laxa señal de fusión del panículo adiposo y masasiguientes aspectos: muscular. Otro aspecto importante es valorar la pre- sencia de distensión abdominal hallazgo muy suges-1. Anamnesis tivo de enfermedad digestiva como la celiaquía. La– Se obtendrán datos a cerca de la familia y el medio exploración sistematizada permitirá detectar signos social (trabajo de los padres, personas que cui- carenciales específicos y los sospechosos de enferme- dan del niño, número de hermanos, afecciones de dad. En niños mayores se debe valorar siempre el esta- los padres y hermanos). dio de desarrollo puberal.– Antecedentes personales: Se deben conocer cir- cunstancias ocurridas durante la gestación, medi- 3. Antropometría das al nacimiento y progresión en el tiempo. Se Permite valorar el tamaño (crecimiento) y la com- pondrá especial atención en los datos sugerentes posición corporal del niño. Es muy útil siempre que de patología orgánica aguda, crónica o de repe- se recojan bien las medidas y se interpreten adecua- tición, y en la sintomatología acompañante, sobre damente. todo a nivel gastrointestinal.– Encuesta dietética: Es fundamental para orientar 3.1. Medidas básicas el origen de un trastorno nutricional. Una encues- Incluyen: peso, talla, perímetro craneal, períme- ta detallada (recuerdo de 24 horas, cuestionario tro braquial y pliegue tricipital. Es fundamental obte-
  • Valoración del estado nutricional 315 TABLA I. Índices nutricionales derivados del peso y de la talla. Cálculo y clasificación. Relación o índice Cálculo Relación peso/talla1 Curva percentilada / Puntuación z Índice de masa corporal2 (IMC) Peso (kg) Talla (m)2 Valorar resultado según: Curva percentilada / Puntuación z 1Relación peso/talla. Se clasifica según percentil y/o puntuación z: – Normal: P15– P85 (z ≥ –1 y ≤ +1) – Subnutrición (tres niveles): a) Leve, <P15 y > P3 (z < –1 y ≥ –2); b) Moderada, z < 2 ≥ –3; c) Grave, z < –3 – Sobrenutrición (tres niveles): a) Leve (sobrepeso) > P85 y < P97 (> +1 y ≤ +2); b) Obesidad, >P97 (z > +2 y ≤ +3); 2) Obesidad intensa, z > +3. 2IMC (OMS, Cole): Hasta 5 años se clasifica igual que la relación peso/talla. En mayores de 5 años: – Normal: P15– P85 (z ≥ –1 y≤≤ +1) – Sobrepeso > P85 (puntuación z > +1), equivalente a un IMC de 25 kg/m2 a los 19 años; – Obesidad > P98 (puntuación z > +2), equivalente a un IMC de 30 kg/m2 a los 19 años. Sobrepeso y obesidad deben valorarse junto al perímetro braquial y pliegue tricipital para distinguir exceso de grasa o masa muscular. – Subnutrición < P3 (z < –2) Cálculo de la puntuación Z: Valor antropométrico real – Mediana (Percentil 50) desviación estándar Desviación estándar: Se obtiene a partir de las tablas originales, o a partir de los percentiles (para valores superiores a P50 se calcula dividiendo el valor de la distancia P97 - P50 por 1,88; y para los inferiores a P50, dividiendo la distancia P50 - P3 por 1,88. Equivalencias: Percentil 97 = + 1,88; Percentil 50 = 0; Percentil 3 = –1,88nerlos con la técnica y el instrumental adecuados. Una Los estudios locales es decir, los realizados en los dis-vez recogidas las medidas del niño, para interpretar- tintos países, son muy útiles para conocer la situaciónlas, es necesario contrastarlas con las de sus familia- de ese entorno determinado, sin embargo, su uso comores y con los patrones de referencia, lo que se puede patrón comparativo no es deseable pues los datos esta-hacer mediante percentiles o calculando puntuacio- dísticos obtenidos (percentiles, etc.) dependen de lanes Z (Tabla I). situación nutricional de la población estudiada. Así, en los países con gran prevalencia de desnutrición,3.2. Patrones de crecimiento ésta se infravaloraría y el sobrepeso se sobrevalora- Los estándares de crecimiento representan la dis- rá, y en los países con gran número de niños con sobre-tribución de una medida antropométrica en una pobla- pesoobesidad, ocurrirá lo contrario.ción y reflejan su estado de nutrición. Constituyen una En nuestro país entre otros, se han difundido enherramienta muy útil para el seguimiento longitudi- los últimos años las tablas de Orbegozo (2004) y másnal de niños y permiten detectar individuos y/o gru- recientemente, se ha publicado un estudio muy ampliopos de riesgo nutricional. Un patrón puede consti- (Estudio español 2008 de Carrascosa y cols, 2008)tuir la “norma” a alcanzar si se elabora de una pobla- que pone en evidencia la grave tendencia hacia lación normonutrida o puede ser solo una “referencia” obesidad de los niños españoles. Su información esdel estado de salud de una población (OMS, 1983). muy valiosa pero al ser una población sobrenutrida,
  • 316 Protocolos diagnóstico-terapéuticos de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátrica SEGHNP-AEPno parece recomendable utilizarlos para realizar com- vada; por el contrario, un peso y/o talla estacionariosparaciones. Como patrón internacional, se dispone debe de ser motivo de alarma aunque el niño aún sede la versión 2000 del CDC (Center for Disease Con- encuentre en percentiles altos.trol) de niños norteamericanos. En Europa se ha ela-borado un patrón multicéntrico pero solo para niños 3.4. Cálculo de índicesde 0-5 años (Euro-Growth 2000). Recientemente la Con las medidas del peso y talla se pueden cal-OMS ha desarrollado y propuesto unos nuevos patro- cular índices derivados que permiten clasificar el esta-nes de referencia internacional que incluyen las medi- do de nutrición, evaluarlo en el tiempo y cuantificardas de peso, longitud/estatura, perímetro craneal, perí- la respuesta a las medidas terapéuticas. En la Tabla Imetro del brazo y pliegues tricipital y subescapular se recogen los índices de mayor aplicación práctica,y los cálculos de la relación peso/talla y del índice de la fórmula de obtención y sus límites.masa corporal (IMC). Incluyen datos de niños de 0- – La relación peso/talla. Se valora mediante per-5 años alimentados con lactancia materna, proceden- centiles o calculando puntuaciones Z. Valora lates de diversos países del mundo. Los datos se pre- relación del peso para la talla independientemen-sentan en tablas o en gráficos tanto de percentiles te de la edad y es muy útil para detectar precoz-como de puntuaciones Z. Para el resto de edades (5- mente la malnutrición aguda (Fig. 1).19 años) ha creado unas nuevas tablas tomando como – Índice de masa corporal (IMC). Inicialmentebase los datos de NCHS de 1979 en las que la obesi- se usó para clasificar la sobrenutrición y obesi-dad era muy poco prevalente y en las que se conoce dad en escolares y adolescentes y actualmente yaque se ha alcanzado la talla máxima por el fenóme- están establecidos los límites de subnutriciónno de la aceleración secular del crecimiento (debi- (OMS, 2006). Es muy fácil de calcular (kg/m2)do a las mejoras nutricionales y del medio ambien- pero como varía con la edad, debe interpretarsete). Incluyen peso, talla e IMC. Ambos están accesi- mediante percentiles o calculando la puntuaciónbles en http://www.who.int/childgrowth/en/ y dis- Z. Es importante tener en cuenta que cuando estáponen de software para su cálculo automático lo que elevado indica “sobrepeso” que puede ser debi-los hace muy fáciles de aplicar. do a exceso de masa grasa (obesidad) o a exceso de masa magra (constitución atlética). Para dife-3.3. Velocidad de crecimiento y perfil de renciarlo resulta muy útil el perímetro del brazodesarrollo y el pliegue tricipital, como se explica en las Es muy importante valorar los cambios de una Tablas I y II.medida a lo largo del tiempo ya que una medida ais- – Otros. Durante mucho tiempo se han usado paralada tiene poco valor. Las mediciones seriadas nos clasificar el estado de nutrición los índices devan a permitir: a) calcular su velocidad de crecimien- Waterlow (porcentaje del peso estándar y porcen-to, sobre todo de la talla y b) construir un perfil de taje de talla para la edad) y los nutricionales dedesarrollo del niño. Shukla y McLaren, pero actualmente ya no se La sistemática de rellenar los percentiles en la recomiendan por la dificultad para su cálculo y,cartilla de salud con las medidas del peso, talla y perí- sobre todo, de interpretación.metro craneal y hacer el seguimiento longitudinalde cada niño permitirá evidenciar cuál es su canal 4. Exploraciones complementariasde crecimiento y detectar cuándo desvía su percentil En la mayor parte de centros de atención primariahabitual. Esto aporta una información extraordinaria- se puede acceder a diversas exploraciones complemen-mente importante para interpretar el crecimiento y tarias para valorar la nutrición y el crecimiento, bienestado de nutrición de un niño. Así comprobaremos realizadas en el mismo, o remitidas a otros concerta-que hay niños constitucionalmente pequeños (en per- dos. Cada profesional debe conocer los mecanismoscentiles bajos), que no deben causar preocupación habituales para su solicitud. Una forma especialmentesiempre que la velocidad de crecimiento esté conser- beneficiosa es disponer de contacto estrecho con los
  • Valoración del estado nutricional 317 14 p95 12 p50 10 p5 Peso (cm) 8 6 4 2 55 60 65 70 75 80 85 90 Longitud (cm) Relación peso-talla (patrón NCHS, 1979 modificado). El punto se encuentra en el percentil 10, indicativo de un déficit de peso para la talla sugestivo de una desnutrición aguda. Para el punto la relación se encuentra en el percentil 50, pudiendo trataarse de un niño normal o bien de una desnutrición crónica, en donde se ha enlentecido la velocidad de crecimiento El punto traduce un exceso de peso para la talla, lo que indica sobrepeso u obesidad o bien un estado de recuperación nutricional, en donde ya se ha normalizado FIGURA 1. Relación el peso pero aún no se ha recuperado la talla. peso para la talla: inter- pretación.pediatras especialistas del hospital de referencia, tanto TABLA II. Interpretación del sobrepeso.para la realización de pruebas como para el seguimien-to conjunto de pacientes remitidos para estudio. Obesidad Constitución atlética4.1. Determinaciones analíticas Peso para la edad Elevado Elevado Se deben seleccionar cuidadosamente. Habitual- Talla para la edad Normal o Normal omente se precisa la determinación de hemograma, y elevada elevadabioquímica con metabolismo del hierro, cinc, preal- IMC Elevado Elevadobúmina, albúmina, inmunoglobulinas y función hepá-tica. La albúmina es muy buen índice del estado de la Perímetro braquial Elevado Elevadosíntesis hepática, pero como tiene una vida media muy Pliegue tricipital Elevado Normallarga (21 días) tarda en modificarse con el trastornonutricional y en recuperarse con la terapia; por ello,la determinación de la prealbúmina al tener una vida mente los cambios nutricionales informa sobre alte-media más corta (2 días) resulta mucho más eficaz raciones del crecimiento.para evaluar la desnutrición aguda y la respuesta altratamiento. La determinación de factores de creci- 4.2. Análisis de composición corporalmiento, principalmente el factor de crecimiento simi- En la práctica clínica pediátrica se aplica la antro-lar a la insulina o IGF-1, a la vez que refleja precoz- pometría ya expuesta anteriormente, y la impedancia
  • 318 Protocolos diagnóstico-terapéuticos de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátrica SEGHNP-AEPbioeléctrica (BIA). La conductividad eléctrica corpo- habrá que pensar en la enfermedad inflamatoria y soli-ral total o TOBEC es un método preciso e inocuo, pero citar en primer lugar reactantes de fase aguda. Obvia-actualmente su aplicabilidad está limitada por el cos- mente, si se detecta alguno de estos procesos deberáto. La interactancia por infrarrojos, método muy sen- remitirse el paciente al centro de referencia para com-cillo y económico, precisa mayor validación. pletar el diagnóstico e iniciar la terapéutica. La densitometría es una exploración que permi-te cuantificar el contenido mineral óseo, por lo que es BIBLIOGRAFÍAde gran interés en niños con carencias dietéticas inten- 1. Carrascosa A, Fernández JM, Fernández C, et al. Estu-sas (trastornos de la conducta alimentaria) o con enfer- dio transversal español de crecimiento 2008. Parte II:medades crónicas (fibrosis quística, enfermedad infla- valores de talla, peso e índice de masa corporal desdematoria intestinal). el nacimiento a la talla adulta. An Pediatr (Barc) 2008; 68: 552-69. 2. CDC. National Center for Health Statistics 2000.4.3. Radiografía del carpo http://www.cdc./growthcharts/zscore. Es de primera importancia para valorar la madu- 3. Cole TJ, et al. Establishing standard definition for childración esquelética y relacionarla con la edad crono- overweight and obesity worldwide: International sur-lógica del niño. El método más utilizado para su lec- vey. BMJ 2000; 320: 1240-3.tura es la comparación con el atlas de Greulich y Pyle. 4. Dibley MJ, Staehling N, Nieburg P, Trowbridge FL.Es muy útil para valorar niños de tamaño corporal Interpretation of z-score anthropometric indicators deri-pequeño que no representan mas que variantes de la ved from the international growth reference. Am J Clinnormalidad; así por ejemplo, en el retraso constitu- Nutr 1987; 46: 749-62.cional del crecimiento, la maduración ósea está retra- 5. Euro-Growth. Haschke, Van’t Hof MA, eds. J Pediatrsada y corresponde a la edad-talla (edad a la que la Gastroenterol Nutr 2000; 31 (Suppl 1).talla del niño estaría en el percentil 50), sin embargo, 6. Garza C, De Onís M. An overview of growth standardsen la talla baja familiar, van acordes la edad cronoló- and indicators and their interpretation. In: Baker S, Baker RD, Davis AM, eds. Pediatric nutrition support.gica y la maduración esquelética. Boston: Jones and Bartlett Publishers; 2007. p. 1-13. 7. Hendricks K. Anthropometric evaluation. In: En: Baker4.4. Exploraciones de enfermedades específicas S, Baker RD, Davis AM, eds. Pediatric nutrition sup- Durante el seguimiento del niño si se sospecha port. Boston: Jones and Bartlett Publishers; 2007. p.que el trastorno nutricional es secundario se orienta- 57-64.rá el screening de las enfermedades que sugiera la 8. Martínez Costa C, Martínez Rodríguez L. Valoraciónexploración, la edad y el deterioro de las curvas de del estado nutricional. En: Comité de Nutrición de lapeso y talla. Siempre que se asocie diarrea crónica se AEP, ed. Manual Práctico de Nutrición en Pediatría. 1ªdebe investigar la presencia de parásitos en las heces ed. Madrid: Ergon; 2007. p. 31-9.(Giardia lamblia, Cryptosporidium sp.); en niños con 9. Sobradillo B, Agirre A, Aresti U, et al. Curvas y tablasenfermedades respiratorias de repetición, desmedro de crecimiento (Estudio longitudinal y transversal). Ins- tituto de Investigación sobre Crecimiento y Desarro-y heces malolientes se realizará test del sudor para el llo. Bilbao: Fundación Faustino Orbegozo; 2004.despistaje de la fibrosis quística; en aquellos con deten- 10. WHO Multicentre Growth Reference Study Group.ción de la curva pondoestatural y distensión abdomi- WHO Child Growth Standard based on length/height,nal se realizarán anticuerpos antiendomisio y anti- weight, and age. Acta Paediatrica 2006; Suppl 450: 76-transglutaminasa tisular para detectar la enfermedad 85. Estándares disponibles en http://www.who.int/celíaca; en escolares y adolescentes con desnutrición childgrowth/en/.