Jordi Varela: La mejora de la utilización apropiada de los recursos. Para "Gestión hospitalaria en tiempo de crisis". 2012
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  • 1. La mejora de la utilización apropiada de los recursos Jordi Varela Jordi Varela 31 de enero de 2012
  • 2. Las propuestas de Michael Porter y las ACOLas propuestas de Michael Porter y las ACO 2
  • 3. 1. Value for patients 2. 2 Reorganise services 3. OutcomesPorter ME, Teisberg EO. How physicians can change the future of health care. JAMA 2007; 297(10):1103‐11. 3
  • 4. Cambiar el enfoque: del volumen al valor Medición rigurosa Mejora del valor salud Incentivación económica basada en el valor salud 4Porter ME, What is value in health care? NEJM 2010 Dec 8; 1‐5
  • 5. Propuesta de modelo organizativo de acuerdo con el P d d l i i d d l nuevo concepto de valor‐salud Conva agudos Larga estancia Suba Pades spital de día anitario Hospital Especialistas de apoyo Sociosa Hos Asistencia primaria Atención a domicilio Unidad clínica  responsable del  responsable del Autocuidado id d valor‐salud de un  colectivo  Patologías agudas homogéneo de  pacientes 5
  • 6. 23 de marzo de 2010AccountableCareOrganizations31 de marzo de 2011 6
  • 7. Accountable Care Organizations,  ¿un nuevo modelo? El modelo de financiación ACO incentiva la cooperación en base a racionalizar y mejorar los resultados, incentivando los servicios centrados en las necesidades de los pacientes (patient-centerdness). La participación en una ACO es voluntaria, tanto por parte de los pacientes como de los proveedores. Una ACO de Medicare “tipo” debería incluir un hospital, un centro de servicios soc o sanitarios (long term), un grupo socio sa ta os ( o g te ), u g upo de médicos de p a a, ade ás de éd cos primaria, además especialistas y otros profesionales colaboradores. El modelo de pago basado en trayectoria y resultados clínicos (bundle) está aun en una fase muy incipiente. Iglehart JK. Assessing an ACO prototype. Medicare’s Physician Goup Practice Demonstration NEJM 2001 January 20;198-200 JK prototype Medicare s Demonstration. 2001, 20;198-200. Cys J, Accountable Care Organizations: a new idea for managing Medicare. Amednews.com. 2009/08/31. American Medical News. Mechanic RE. Opportunities and Challenges for Episode-Based Payment. NEJM. September 1, 2011. 365;9:777-8. Accountable Care Organizations: improving care coordination for people with Medicare. Healthcare.gov. 7
  • 8. Qué sabemos de Kaiser? Qué sabemos de Kaiser? Mutua privada + Corporación de médicos 8,7 millones de asegurados 35 hospitales propios 435 centros de salud propios 167.000 trabajadores + 15.000 médicos 42.000 M$ (1,3 M$ beneficios) 1945 8
  • 9. Un estudio de Chris Ham y colegas, publicado en el British, demostró los buenos resultados de KaiserBiih d ól b l d d K i Ham C, York N, Sutch E, Shaw R. Hospital bed utilisation in the NHS, Kaiser Permanente, and the US Medicare  Programme: analysis of routine data. BMJ 2003;327:1257  NHS utiliza tres veces y media más camas de agudos que KP para atender  las 11 siguientes patologías: g p g Ictus >69 o complicaciones Fractura de fémur >69 o complicaciones Enfermedad pulmonar obstructiva crónica o bronquitis Asma >49 o complicaciones Insuficiencia cardiaca >69 o complicaciones Infección urinaria >69 o complicaciones Prótesis primaria de cadera Infarto agudo de miocardio Prótesis primaria de rodilla  ó d d ll Angina de pecho >69 o complicaciones Bypass coronario 9
  • 10. Ham C, York N, Sutch E, Shaw R. Hospital bed utilisation in the NHS, Kaiser  Permanente, and the US Medicare Programme: analysis of routine data.  BMJ 2003;327:1257 Los autores creen que las causas del éxito de Kaiser Permanente son: Un modelo integrado La gestión activa de pacientes Los programas específicos para crónicos El uso de recursos intermedios La potenciación del autocuidado El liderazgo (y la implicación) de los médicos 10
  • 11. Nueva demostración de la efectividad del modelo KP La misma autora demostró, en un trabajo previo, que el uso del e-mail entre pacientes y médicos reduce el número d visitas entre l ú de i it t un 7 y un 10%. Zhou YY, Garrido T, Chin HL, Wiesenthal AM, Liang LL. Patient access to an electronic health g record with secure messaging: impact on primary care utilization. Am J Manag Care 2007;13:418- 24. 11
  • 12. Y mientras tanto qué hacen los ingleses? Y i t t t éh l i l ?Research reportChris Ham, Judith Smith and Elizabeth EastmureSeptemberS t b 2011 Ante las dificultades de las reformas, Nuffieldtrust inició un  Ante las dificultades de las reformas Nuffieldtrust inició un proyecto para explorar el papel de la compra de servicios  ( (commissioners)  en la integración de equipos clínicos y  ) g q p y niveles asistenciales  12
  • 13. Las 6 principales barreras con las que chocan las experiencias de comissioning (según Nuffieldtrust):En el sector, desde siempre, ha cuajado más el espíritu competitivo que el colaboradorHasta ahora el foco siempre se ha puesto en la expansión de los hospitalesLos modelos de financiación hasta ahora han promovido, de manera perversa, la cantidad, y en menor medida la calidad, pero nunca la efectividad clínicaLa propia debilidad del nuevo proceso de “comissioning”El impacto de la excesiva regulación del sistema (necesidad de acreditaciones El impacto de la excesiva regulación del sistema (necesidad de acreditacionesde todo tipo)El reto (y el miedo al riesgo) que comporta la reorganización de serviciosEl reto (y el miedo al riesgo) que comporta la reorganización de servicios 13
  • 14. Qué podemos hacer mientras tanto?Qué podemos hacer mientras tanto? 14
  • 15. Propuesta 1:Reducir la demanda hospitalaria inapropiada 15
  • 16. Los programas de  atención de  enfermería  enfermería (Evercare‐ Medicare) en las  residencias de  ancianos reducen  las  hospitalizaciones  de los pacientes  geriátricos a la  mitadJAGS 2003;51:1427-34 2003;51:1427 34 16
  • 17. Un programa del  Hospital de Calella  de intervención  en residencias  d geriátricas redujo  las visitas en  urgencias, las  i l hospitalizaciones  y el gasto  farmacéutico de  farmacéutico de forma muy  notable17
  • 18. Propuesta 2:Reducir las estancias inadecuadas y mejorar la gestión de camas 18
  • 19. 19
  • 20. En los últimos 30 años se han publicado  pnumerosos estudios basados en AEP, donde se demuestra que en todos los países, en todos los  q p ,tiempos y en todas las especialidades, siempre hay margen de inadecuación de ingresos en los  y g ghospitales, superiores al 10% Especialidad País Año Inadecuación Diversas EUA 1987 12-39%1 Pediatría EUA 1988 21%2 Medicina Interna España 2001 13-17%3 13 17% Cirugía General España 2005 17,6%4 Medicina Interna Dinamarca 2010 24,5%5 20
  • 21. Propuesta 3:Reducir las actuaciones desproporcionadas 21
  • 22. Los oncólogos controlan, directa o indirectamente, o influyen, en la mayor parte de los costes del tratamiento del cáncer, incluyendo la elección y el uso de fármacos, las terapias coadyuvantes, la  d lfrecuencia de las pruebas de imagen y el número y el y el número y eltiempo de estancia en el hospital 22
  • 23. Limitar la segunda y tercera líneas de tratamiento en el cáncer metastásico de tumores sólidos a la monoterapia secuencial pLos pacientes a los cuales se les administra quimioterapia deberían ser capaces de llegar caminando, sin ayuda, al hospital de díaA los pacientes con metástasis no se les debería forzar la quimioterapia hasta el nivel de tener que necesitar factores estimuladores de células blancasTanto los médicos como los pacientes deberían tener expectativas más realistasSe debería integrar más el pensamiento paliativo en la gestión clínica oncológica ordinaria 23
  • 24. www.thelancet.com/oncology, vol 12 September/October 2011:933‐980 24
  • 25. Tanto los oncólogos como la industria relacionada tendrían que ser más responsables y no aceptar evidencias subóptimas. Se debería combatir contra la ética que defiende pequeños resultados a combatir contra la ética que defiende pequeños resultados acualquier coste. Se debería dar un valor más real y ajustado a las nuevas tecnologíasEn los países del primer mundo, el tratamiento del cáncer ha adoptado la cultura del exceso: se diagnostica en exceso, se trata en exceso y se promete en excesoexceso y se promete en exceso www.thelancet.com/oncology, vol 12 September/October 2011:933‐980 25
  • 26. Proveer tratamientos fútiles, como quimioterapia en las últimas  fú l l úlsemanas de vida tiene consecuencias económicas, pero también puede comprometer la calidad de la vida de los pacientes, porque esta actitud hace que el equipo asistencial no ponga el foco en las  t tit d h l i it i l lf lpautas paliativas, seguramente mucho más necesarias. www.thelancet.com/oncology, vol 12 September/October 2011:933‐980 26
  • 27. La OMS propone usar la renta per cápita de cada país como umbral  l á d d í b lpara la evaluación económica de cada año de vida ganado que aporta un nuevo tratamiento. Si su coste anual es inferior o igual a la renta se considera que el nuevo tratamiento es muy coste‐l t id l t t i t tefectivo. Si el coste está entre una y tres veces la renta es coste‐efectivo, y más de tres veces coste‐inefectivo.  www.thelancet.com/oncology, vol 12 September/October 2011:933‐980 27
  • 28. Propuesta 4: Mejorar el manejo clínico de los pacientes geriátricos frágiles hospitalizados 28
  • 29. La evaluación geriátrica global mejora la probabilidad de sobrevivir y de devolver al  ydomicilio a los pacientes geriátricos que ingresan en un hospital por una urgenciaEstos buenos resultados se demuestran en los estudios que se han hecho en unidades de hospitalización gestionadas por geriatras, en comparación a las unidades convencionales (tengan o no consultoría geriátrica)El trabajo geriátrico en el marco El t b j iát i lde las hospitalizaciones está asociado con una potencial reducción de costesreducción de costes 29
  • 30. Otro meta‐análisis demuestra que las unidades geriátricas de unidades geriátricas deagudos son más eficientes que las unidades convencionales: reducen el deterioramiento funcional, mejoran la probabilidad de volver al domicilio y disminuyen estancias y costes 30
  • 31. Propuesta 5:Actualizar protocolos para mejorar resultados y costes 31
  • 32. Algunas especialidades están Algunas especialidades estánrevisando guías y protocolos, concentrándose no sólo en la evidencia, sino además  id i i d áintentando averiguar qué actuaciones mejoran resultados clínicos y dan más confort a los pacientes 32
  • 33. El “Fast track” en cirugía colorrectal: El “F t t k” i í l t lImplicar al paciente en el procesoMedidas de preservación de la función intestinalNo laxarPreservar temperatura corporal durante la intervenciónEvitar sondajesReducir seroterapiaAnestesia por catéter peridural Anestesia por catéter periduralIntervención por invasión mínimaNo opiáceosAcelerar la deambulaciónAcelerar la deambulaciónPlanear el alta prematura de acuerdo con el paciente 33
  • 34. El equipo de Pronovost redujo las bacteriemias e infecciones de catéter de 2,7 a 0 por mil días con un protocolo s s e á co, pe o a se c osistemático, pero tan sencillo como el siguiente:Lavado de manosPrecauciones quirúrgicasLimpieza de la piel con clorhexidinaEvitar la vía femoralRetirar catéteres lo antes posible 34
  • 35. Propuesta 6:Reducir pruebas diagnósticas inútiles o redundantes 35
  • 36. Características de los estudios Tipo estudio País Año Ahorro Búsqueda de p q pruebas redundantes en 6.007 altas de Revisión de EUA 1998 1 M$[i] hospital historias clínicas +50% población se había hecho algún test de Poblacional Canadá 2003 13,9-35,9 laboratorio en el ú último año. 30% eran repeticiones. M$Can[ii] $C Se estiman los costes de las pruebas redundantes El trabajo demuestra que las pruebas preoperatorias Cochrane 2009 4-40$Can para cataratas no mejoran la seguridad clínica de la collaboration per intervención pacient[iii][i] Bates DW Boyle DL, Rittenberg e, et al. Wh t proportion of common diagnostic t t appear redundant? A J M d 1998 104 361 8 B t DW, B l DL Ritt b t l What ti f di ti tests d d t? Am Med 1998;104:361-8.[ii] Walraven CV, Raymond M. Population-based study of repeat laboratory testing. Clinical Chemistry 2003;49(12):1997-2005.[iii] Keay L, Lindsley K, Tielsch J, et al. Routine preoperative medical testing for cataract surgery. Cochrane Database of Systematic Reviews2009. Issue 2. Art. No:CD007293. DOI: 10.1002/14651858.CD007293.pub2. 36
  • 37. -30-40% 37
  • 38. Propuesta 7:Reducir visitas sucesivas innecesarias Reducir readmisiones 38
  • 39. Los servicios médicos con más tasas de reiteraciónL i i édi á d i ió Hospital de Sant Pau Psiquiatría 6,1 Cardiología 6,3 Endocrinología 6,5 Medicina interna 6,6 Hematología 7,3 Oncología 7,9 39
  • 40. Readmisiones a 30 díasReadmisiones a 30 días Hospital de Sant Pau 5,4%  1.925 pacientes 5,4% = 1.925 pacientes Más mayores (>85): 9,6% Más médicos: 76% Más complejos: +4,3% Más complejos: +4 3% Más estancia (9,6): +17,2% Ocupan 56 camas 40
  • 41. Propuesta 8:Revisar pautas de cosas que no se deberían hacer 41
  • 42. 1 http://www.nice.org.uk/usingguidance/donotdorecommendations/index.jsp2 42
  • 43. Propuesta 9: Más ambulatorizacióny más domiciliación de procesos 43
  • 44. Altas de cirugía ambulatoriaAltas de cir gía amb latoria Hospital de Sant Pau 26% = 9.168 pacientes Índice ajustado (Top 20): +19%  Planes para 2012 Planes para 2012Partos hospitalarios sin ingreso Implantación marcapasos sin ingreso 44
  • 45. Seguimiento de pacientes con anticoagulantesSeg imiento de pacientes con anticoag lantes Hospital de Sant Pau Control hospital: 7.200 pacientes Control hospital: 7.200 pacientes Contactos hospital: 55.000/año 4,2%: 300 pacientes con autocontrol  4 2%: 300 pacientes con autocontrol domiciliario 45
  • 46. Un meta‐análisis  muestra que en  anticoagulación, el  autocontrol y la  autogestión son  t tió seguros si se practican  en pacientes bien  seleccionados y tienen  seleccionados y tienen como referencia un  buen equipo  profesional de soporte profesional de soportewww.thelancet.com Published on line December 1, 2011
  • 47. Propuesta 10:Más seguridad clínica
  • 48. Identificación de enfermos
  • 49. Check list quirúrgico
  • 50. Registro de incidencias http://intranet/
  • 51. Adecuación de la práctica clínicaIndicación meticulosa de las actuacionesIndicación meticulosa de las actuacionesAhorrar con criterio clínico 52