Your SlideShare is downloading. ×
17 februari 2011- Vision Dinner- Presentatie Fred Bleeker
Upcoming SlideShare
Loading in...5
×

Thanks for flagging this SlideShare!

Oops! An error has occurred.

×

Introducing the official SlideShare app

Stunning, full-screen experience for iPhone and Android

Text the download link to your phone

Standard text messaging rates apply

17 februari 2011- Vision Dinner- Presentatie Fred Bleeker

562
views

Published on


0 Comments
0 Likes
Statistics
Notes
  • Be the first to comment

  • Be the first to like this

No Downloads
Views
Total Views
562
On Slideshare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
0
Actions
Shares
0
Downloads
17
Comments
0
Likes
0
Embeds 0
No embeds

Report content
Flagged as inappropriate Flag as inappropriate
Flag as inappropriate

Select your reason for flagging this presentation as inappropriate.

Cancel
No notes for slide

Transcript

  • 1. Waardoor onstaat veiligheid? 17-02-2011
  • 2. Hoe veilig is onze wereld? GEVAARLIJK GEREGULEERD ULTRA-SAFE (>1/1000) (<1/100K) 100,000 Gezond- heidszorg Auto Rijden 10,000Totaal doden per jaar 1,000 Grote Prive Airlines 100 Vluchten Europese Berg Beklimmen Spoorwegen 10 Chemische Bungee fabrieken Kern Jumping Centrales 1 1 10 100 1,000 10,000 100,000 1,000,000 10,000,000 Aantal gebeurtenissen per dode
  • 3. Luchtvaart organisatieOrganizational Latente condities Factors  Beleidsniveau Unsafe Latente condities Supervision  Leidinggevende Preconditions Actieve en Latente condities for  Omgevingsfactoren Unsafe Acts Unsafe Actieve condities Acts  Uitvoerend niveauReason model Ongeluk & schade 17-02-2011
  • 4. Organizational Factors Unsafe Supervision Peconditions for Unsafe Effecten op onderliggend Acts Unsafe Acts 17-02-2011
  • 5. Waar wordt onveiligheid door veroorzaakt in de luchtvaart en in de zorg? Human Factors In de luchtvaart >70% van ongelukken primair veroorzaakt door ‘Human Factors’ 17-02-2011
  • 6. GezondheidszorgOrganizational Factors Organisatorische dreiging Unsafe Supervision Preconditions for Unsafe Acts Team Unsafe Acts Patient loopt schade op 17-02-2011
  • 7. Luchtvaart 40 jaar geleden Eerste officier Kapitein• Sociale communicatie• en Functie gericht Boordwerktuig-• Eigen taken / autonomie Navigator kundige• Hiërarchie• Technische vaardigheden 17-02-2011
  • 8. Tenerife 1977 TRM training OK
  • 9. gezag Gezagsgradiënt Capt. F/O functie 17-02-2011
  • 10. Luchtvaart 40 jaar geleden;‘men functioneerde als in Cocons’ Eerste officier Kapitein Boordwerktuig- Navigator kundige 17-02-2011
  • 11. Patiënt teamleden
  • 12. Goed functionerend team • Leiderschap/regie • Communicaties • Dreigingen detecteren • Inzicht/overzicht • Omgaan met stress • SamenwerkenTeam Resource Management (TRM) 17-02-2011
  • 13. Hoe krijg je dat voor elkaar:• Kennisoverdracht• Oefenen/simuleren• TRM procedures ontwikkelen• Performance meten• Performance bijstellen 17-02-2011
  • 14. End17-02-2011