Your SlideShare is downloading. ×
0
17 februari 2011- Vision Dinner- Presentatie Dirk de Korne
17 februari 2011- Vision Dinner- Presentatie Dirk de Korne
17 februari 2011- Vision Dinner- Presentatie Dirk de Korne
17 februari 2011- Vision Dinner- Presentatie Dirk de Korne
17 februari 2011- Vision Dinner- Presentatie Dirk de Korne
17 februari 2011- Vision Dinner- Presentatie Dirk de Korne
17 februari 2011- Vision Dinner- Presentatie Dirk de Korne
17 februari 2011- Vision Dinner- Presentatie Dirk de Korne
17 februari 2011- Vision Dinner- Presentatie Dirk de Korne
17 februari 2011- Vision Dinner- Presentatie Dirk de Korne
17 februari 2011- Vision Dinner- Presentatie Dirk de Korne
17 februari 2011- Vision Dinner- Presentatie Dirk de Korne
17 februari 2011- Vision Dinner- Presentatie Dirk de Korne
17 februari 2011- Vision Dinner- Presentatie Dirk de Korne
17 februari 2011- Vision Dinner- Presentatie Dirk de Korne
17 februari 2011- Vision Dinner- Presentatie Dirk de Korne
Upcoming SlideShare
Loading in...5
×

Thanks for flagging this SlideShare!

Oops! An error has occurred.

×
Saving this for later? Get the SlideShare app to save on your phone or tablet. Read anywhere, anytime – even offline.
Text the download link to your phone
Standard text messaging rates apply

17 februari 2011- Vision Dinner- Presentatie Dirk de Korne

472

Published on

Published in: Sports, Travel
0 Comments
0 Likes
Statistics
Notes
  • Be the first to comment

  • Be the first to like this

No Downloads
Views
Total Views
472
On Slideshare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
0
Actions
Shares
0
Downloads
11
Comments
0
Likes
0
Embeds 0
No embeds

Report content
Flagged as inappropriate Flag as inappropriate
Flag as inappropriate

Select your reason for flagging this presentation as inappropriate.

Cancel
No notes for slide

Transcript

  • 1. Medisch teamtraining in de cockpit Dirk de Korne, research fellow and consultant Flevum, 17 februari 2011
  • 2. Wat is patiëntveiligheid? (Nagenoeg) ontbreken van (de kans op) aan de patiënt toegebrachte schade (lichamelijk/ psychisch) die is ontstaan door het niet volgens de professionele standaard handelen van hulpverleners en/of door tekortkomingen van het zorgsysteem. (NIVEL, 2005)2 22-2-2011 Het Oogziekenhuis Rotterdam
  • 3. Wat weten we over veiligheid in de zorg? > In Amerikaanse ziekenhuizen overlijden jaarlijks 44.000- 98.000 patiënten onnodig (IOM, 1999) > In Nederlandse ziekenhuizen overlijden jaarlijks 1.960 patiënten vanwege verwijtbare en voorkombare tekortkomingen / fouten … en lopen ongeveer 33.000 patiënten voorkombare en vermijdbare schade op (2,9% van opnames). (Langelaan et al., 2010) > Deze voorkombare schade kost u jaarlijks M€ 161 (Hoonhout et al. 2009)3 22-2-2011 Het Oogziekenhuis Rotterdam
  • 4. Kan Team Resource Management hier iets aan doen? Wat? En? • Alle operatieteams TRM getraind • De training leidde tot: door luchtvaartdeskundigen:  (de)briefing als aanvulling op eerder  (h)erkennen van risico’s ingevoerde time-out procedure  rol van hiërarchie  toename van 309% meldingen van (bijna)  werken in teams incidenten  implementatie van multidisciplinaire protocollen  verhoogde veiligheidsattitude van artsen en medewerkers. Hoe? • Training door middel van:  klassikale en interactieve scholing Waarom?  flight simulator sessie • Succesfactoren: o Inspirerende voorbeeldbranche  videofeedback. o Onderdeel lange termijn strategie o Support RvB4 22-2-2011 Het Oogziekenhuis Rotterdam
  • 5. Links/rechts verwisselingen en bijna fouten Introduction Introduction Extra Pre-Op Time Out CheckNumber of (Near) Wrong Side 10 Procotol 15000 Wrong Side Moments Sentinel Number of Surgeries 8 13000 Events Surgeries 6 11000 Reported Near Wrong 4 9000 Side Events 2 7000 Number of 0 5000 Surgeries 92 94 96 98 00 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 19 19 19 19 20 20 20 20 20 20 20 20 20 205 22-2-2011 20 Het Oogziekenhuis Rotterdam
  • 6. Veiligheidscultuur meten Before TRM After TRM T0, N=141 T1, N=98 1. Job characteristics M SD M SD p* Risk Physical risk patient 1.74 1.24 1.97 1.44 NS Risk time loss 2.02 1.16 2.43 .93 .013 Financial risk 2.12 1.55 2.34 1.43 NS Uncertainty Predictability 3.02 .74 3.20 .62 NS Complexity 3.04 .91 2.91 .92 NS Hectic 3.30 1.00 3.01 1.00 .053 2. Error Management Mastery 3.67 .56 3.68 .58 NS Correction 3.70 .61 3.75 .65 NS Analysis 3.63 .72 3.67 .75 NS Learning 3.67 .68 3.66 .58 NS Social orientation 3.65 .69 3.73 .59 NS Communication 3.58 .77 3.61 .73 NS Helping 3.72 .71 3.84 .60 NS6 22-2-2011 Het Oogziekenhuis Rotterdam Note: Mean (M) scores (scales 1-5), Standard Deviations (SD). * One way ANOVA analysis; NS=not significant
  • 7. Veiligheidscultuur meten (2) Awareness 2.65 .54 2.58 .52 NS Anticipation 3.18 .67 3.06 .65 NS Acceptance 2.61 .68 2.44 .56 NS Responsible risk taking 2.17 .77 2.25 .74 NS Aversion 2.54 .47 2.65 .39 NS Stress through errors 2.65 .64 2.70 .61 NS Cover 1.86 .59 1.94 .65 NS Rigid focus on prevention 3.10 .82 3.32 .63 .052 3. Safety Leadership Support 2.82 .66 3.14 .67 .004 Actions and exemplary behavior 2.45 .72 2.81 .83 .013 Expressed expectations 4.08 .86 4.37 .59 .056 Priority 2.51 .78 3.00 .94 .0027 22-2-2011 Het Oogziekenhuis Rotterdam
  • 8. Samen “Samen zijn met het multidisciplinaire team is het grootste nut van TRM. Normaal krijgen we aparte training en praten we over elkaar. Nu praten we met elkaar.” (Verpleegkundige)8 22-2-2011 Het Oogziekenhuis Rotterdam
  • 9. Complicatie of fout? “Jullie praten over complicaties zoals wij dat in de luchtvaart 30 jaar geleden deden. Slecht weer, bijvoorbeeld, werd een complicatie genoemd. Nu zeggen we: nee, je kan anticiperen op de verwachte weersomstandigheden, dus noem het geen complicatie.” (Luchtvaart trainer)9 22-2-2011 Het Oogziekenhuis Rotterdam
  • 10. Verandering veiligheidscultuur? > Risicobewustzijn vergroot > Onzekerheid afgenomen > Meer veiligheidsleiderschap van stafartsen en management > Geen significante effecten op error management > Te grote focus op preventie? > ‘Productie’ en ‘veiligheid’ nog niet op vergelijkbare wijze ‘tussen de oren’10 22-2-2011 Het Oogziekenhuis Rotterdam
  • 11. Conclusies > Luchtvaart meer dan inspirerend voorbeeld – ook praktisch toepasbaar in zorgpraktijk > TRM kan de zorg veiliger maken > Team vorming en hierarchiereductie grootste uitdagingen > Lange termijn focus van belang (koppelen aan medische uitkomsten, business case for safety)11 22-2-2011 Het Oogziekenhuis Rotterdam
  • 12. Bron: Jt Comm J Qual Patient Saf 2010;36(8):339-47.12 22-2-2011 Het Oogziekenhuis Rotterdam
  • 13. 13 22-2-2011 Het Oogziekenhuis Rotterdam
  • 14. 14 22-2-2011 Het Oogziekenhuis Rotterdam
  • 15. Smakelijke voortzetting d.dekorne@oogziekenhuis.nl15 22-2-2011 Het Oogziekenhuis Rotterdam

×