Manual actualizado de_ortopedia_quirurgica

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Manual actualizado de_ortopedia_quirurgica

  1. 1. 1 MANUAL ACTUALIZADO DE ORTOPEDIA QUIRÚRGICA YANIRA ESTHER MATEUS ECHEVERRÍA INSTRUMENTADORA QUIRÚRGICA PROFESIONAL PROCESOS QUIRÚRGICOS DE ORTOPEDIA FACULTAD DE INSTRUMENTACIÓN QUIRÚRGICA FUNDACIÓN UNIVERSITARIA DEL ÁREA ANDINA
  2. 2. 2 INTRODUCCIÓN El Manual Actualizado de Ortopedia Quirúrgica, responde al ya existente Manual de Ortopedia y a la continuación de una necesidad sentida por la profesión de Instrumentación Quirúrgica, particularmente por aquellos que desarrollamos nuestra actividad en el quirófano, en las áreas de Ortopedia y Traumatología. Desde mi condición de docente de la Facultad de Instrumentación Quirúrgica de la Fundación Universitaria del Area Andina, hace ya más de 12 años, he podido percibir la necesidad de este material. Como instrumentadora siempre quise tener un manual de consulta rápida, actual y que tenga en cuenta las necesidades reales de nuestro país, las patologías más frecuentes de nuestro ambiente, sin escatimar lo avanzado, además en los procesos quirúrgicos, y lo más indicado para nuestros pacientes. La instrumentación de hoy, debe afrontar desafíos constantes en el avance de la tecnología médica, por lo tanto el instrumentador debe proveerse de las herramientas de aprendizaje necesarias para asumir así las constantes innovaciones y poder responder con destreza ante los numerosos cambios quirúrgicos de la especialidad. No quisiera terminar esta introducción sin expresar mi agradecimiento especial al Doctor Mauricio Lelarge, médico Ortopedista de la Clínica San Pedro Claver de Bogotá, por sus aportes, correcciones e ideas para que sea posible esta obra. Yanira E. Mateus E.
  3. 3. 3 CONTENIDO I. INSTRUMENTAL BÁSICO EN CIRUGÍA DE ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGÍA II. NUEVO SISTEMA DE FIJACIÓN III. TORNILLOS CANULADOS IV. CLAVO PLACA V. ENCLAVADO INTRAMEDULAR VI. FRACTURAS ABIERTAS VII. FIJACIÓN EXTERNA VIII. CIRUGÍA ÓSEA REPARADORA • PSEUDOARTROSIS • ARTRODESIS • OSTEOTOMÍAS IX. REEMPLAZO PARCIAL DE CADERA X. REEMPLAZO TOTAL DE CADERA XI. CEMENTO ÓSEO XII. INFECCIÓN DE LA ARTROPLASTIA PRIMARIA DE CADERA XIII. REVISIONES DE ARTROPLASTIA TOTAL DE CADERA XIV. SISTEMA CABLE PLACA XV. REPARACIÓN DE LIGAMENTOS DE RODILLA XVI. ARTROSCOPIA DE RODILLA XVII. REEMPLAZO TOTAL DE RODILLA XVIII. REEMPLAZO TOTAL DE HOMBRO XIX. ARTROSCOPIA DE HOMBRO XX. PATOLOGÍAS QUIRÚRGICAS DE HOMBRO • LUXACIÓN ACROMIO CLAVICULAR • REPARACIÓN DE MANGUITO ROTADOR XXI. REEMPLAZO TOTAL DE CODO XXII. OTRAS CIRUGÍAS DE ORTOPEDIA XXIII. HALLUX VALGUS XXIV. AMPUTACIONES XXV. FRACTURAS PEDIÁTRICAS XXVI. CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS DE LAS FRACTURAS XXVII. CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS DE LAS LUXACIONES XXVIII.ALGUNAS DEFINICIONES DE FRACTURAS XXIX. NAVEGADORES EN CIRUGÍA DE ORTOPEDIA
  4. 4. 4 I. INSTRUMENTAL BÁSICO EN CIRUGÍA DE ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGÍA EQUIPO DE ORTOPEDIA: 1 Gubia recta de doble acción. 1 Gubia pico de pato. 1 Cizalla de doble acción. 2 Clamps de Lane. 2 Clamps de Hay Grober. 2 Clamps Autocentradores de Ver Buerger. 2 Separadores de Bennett. 2 Separadores de Ollier. 2 Separadores de Volkmann. 1 Separador de Hibbs. 4 Separadores de Hohmann. 2 Separadores de Cobra. 1 Valva de Doyan. 2 Ganchos de Lambotte. 1 Martillo. 2 Presas de Lowmann. 1 Raspa de Puttin. 2 Mangos de la Sierra de Gigly. 2 Pinzas de Kogger. 2 Ruginas de Farabeuf (recta y curva). 2 Curetas. 1 Disector de Adson. 1 Disector de Coob. 1 Disector de Langenbeck. 1 Regla de Zimmer. 1 Hombre Solo. EQUIPO DE ANTEBRAZO: 2 Mangos de Bisturí No. 4 y 7. 2 Pinzas de disección estándar con y sin garra. 2 Pinzas de disección Adson con y sin garra. 1 Pinzas de disección Rusa. 6 Pinzas Mosquito. 6 Pinzas de Kelly. 4 Pinzas de Rochester. 3 Porta Agujas. 2 Pinzas de Kogger. 2 Separadores de Farabeuf. 8 Pinzas de Campo.
  5. 5. 5 2 Separadores de Seen. 2 Separadores de Armi. 2 Tijeras de Mayo. 2 Tijeras de Metzembaum. 2 Separadores de Volkmann. 2 Ruginas de Farabeuf (recta y curva). 1 Disector de Cohen. 1 Disector de Langenbeck. 1 Gubia pico de pato. 1 Gubia recta. 1 Cizalla 2 Curetas. 2 Ganchos de Lambotte. 1 Martillo. 2 Osteótomos de Lambotte. 2 Clamps de Kerm. 2 Presas de Lowmann. 2 Clamps Autocentradores de Ver Buerger. EQUIPO DE HALLUX VALGUS: 2 Mangos de Bisturí No. 3 y 4. 2 Separadores de Farabeuf. 2 Separadores de Seen. 2 Ruginas de Farabeuf (recta y curva). 2 Pinzas de disección estándar con y sin garra. 2 Pinzas de disección Adson con y sin garra. 1 Martillo pequeño. 1 Gubia pico de pato pequeña. 3 Cinceles de diferente tamaño. 1 Raspa cola de ratón. 1 Tijera de Mayo. 1 Tijera de Metzembaum. 2 Pinzas de Kogger. 2 Porta agujas. 6 Pinzas de Allis. 2 Pinzas de Rochester. 6 Pinzas de Kelly. 6 Pinzas Mosquito. 6 Pinzas de Campo. EQUIPO DE MENISCOS: 1 Clamps de Smillie. 6 Cuchilletes de Smillie (derechos, izquierdos y rectos). 2 Separadores de meniscos. 2 Pinzas de Kogger.
  6. 6. 6 EQUIPO DE AMPUTACIÓN: 2 Mangos de bisturí No. 4. 2 Separadores de Richarson grandes. 2 Pinzas de disección estándar con y sin garra. 1 Pinzas de disección rusa. 8 Pinzas de campo. 10 Pinzas de Kelly. 8 Pinzas de Rochester. 4 Pinzas de Kogger largas y curvas. 3 Porta agujas. 2 Pinzas de cístico. 6 Pinzas de Allis. 2 Pinzas de Kelly Adson. 2 Tijeras de Mayo. 2 Tijeras de Metzembaum. 1 Raspa de Puttin. 1 Disector de Cohen. 2 Ruginas de Farabeuf (recta y curva). 1 Segueta. 1 Serrucho. 1 Cizalla de doble acción. 1 Gubia recta de doble acción. 1 Cureta. 2 Mangos de la sierra de Gigly. 2 Sierras de Gigly. II. NUEVO SISTEMA DE FIJACIÓN El nuevo sistema de fijación de SYNTHES, ofrece la posibilidad de elegir, tanto en la forma preoperatoria como intraoperatoria, entre los tornillos estándar y los tornillos de bloqueo, o una técnica mixta para la fijación de una fractura determinada. Contiene un agujero roscado cónico en la placa, para los tornillos de bloqueo que igualmente están roscados en su parte proximal es decir en la cabeza, para que en el momento de colocarlos, la cabeza del tornillo enrosque en el agujero de la placa. Las placas de osteosíntesis fijadas con tornillos de bloqueo, funcionan de acuerdo con el principio de fijador interno. PLACAS LCP Indicaciones: • Pérdida intraoperatoria primaria de reducción. • Pérdida post operatoria secundaria de la reducción, sobre todo en casos de hueso osteoporótico o de mala calidad. • En casos de fractura conminuta sin soporte óseo. • Compresión perióstica con afectación del riego sanguíneo cortical.
  7. 7. 7 Las placas LCP fijadas con tornillos de bloqueo de ángulo fijo conforman un sistema estable en el cual la estabilidad de la fractura depende de la rigidez del montaje. Presentación: • Placas LCP de 3.5 recta. • Placa LCP en T de 3.5 mm. • Placa LCP en T, en ángulo oblicuo, derecha e izquierda. • Placa de reconstrucción LCP de 3.5. • Tornillos de bloqueo LCP de 3.5 autoperforantes. • Tornillos de bloqueo LCP de 3.5 autoroscantes. • Arandela LCP de 2.7. • Tapón distanciador LCP de 3.5. • Tornillos estándar de 3.5 y 4.0. • Placa LCP de 4.5 recta angosta. • Placa LCP de 4.5 recta ancha. • Placa LCP en T de 4.5. • Placa de sostén LCP en L de 4.5 derecha e izquierda. • Tornillos de bloqueo LCP de 5.0 autoperforante. • Tornillo de bloqueo LCP de 5.0 autorroscante. • Tapón distanciador LCP de 5.0. Instrumental: • Guía de broca LCP de 3.5. • Guía de broca LCP de 5.0. • Broca de 2.8, con dos aristas de corte. • Broca de 4.3, con dos aristas de corte. • Atornillador con vaina de sujeción. PLACA PHILOS Indicaciones: • Fracturas bifragmentarias, trifragmentarias y tetrafragmentarias del húmero proximal, también en caso de hueso osteoporótico. • Pseudoartrosis del húmero proximal. • Osteotomías del húmero proximal. Contraindicaciones: • Infecciones agudas. • Niños en fase de crecimiento. Presentación: • Dos tamaños de longitud corta (90 mm.) larga (114 mm.). • 9 tornillos proximales para los tornillos de bloqueo LCP de 3.5. • 10 agujeros proximales de 2 mm. para cerclaje.
  8. 8. 8 • 3 ó 5 agujeros combinados LCP diafisiarios distales para tornillos de cortical de 3.5, tornillos de esponjosa de 4.0 y tornillos de bloqueo de LCP de 3.5. • Disponible en titanio puro o acero inoxidable. • Tornillos de bloqueo de 3.5 autorroscantes de 3.5 de 20mm., 22mm., 24mm., 26mm., 28 mm., 30 mm.., 32 mm., 35 mm., 38 mm., 40 mm., 42 mm., 45 mm., 48 mm., 50 mm., 52 mm., 55 mm., 60 mm. • Plantilla Philos. • Sistema de guías para la plantilla Philos. PLACA LISS Indicaciones: • Fracturas distales de fémur. • Fracturas supracondileas. • Fracturas intra articulares. Presentación: • Placa LISS derecha e izquierda de 5, 9 y 13 agujeros. • Tornillos autoperforantes de 5.0 de 26 mm., 40 mm., 55 mm., 65 mm., 75 mm. y 85 mm. de longitud. • Tapón distanciador de 5 mm. • Atornillado. • Guía de inserción para estabilización. • Vainas. • Medidor de profundidad. • Brocas. III. TORNILLOS CANULADOS Es de gran utilidad el poder disponer en áreas metafisiarias y epifisiarias de un procedimiento de guía central mediante una aguja de Kirschner, a través de la cual pueda introducirse un tornillo de esponjosa que quede en la posición adecuada y deseada por el cirujano. A tal fin, hoy en día se fabrican tornillos canulados para huesos esponjosos tanto de pequeños, medianos y grandes fragmentos en materiales tales como el acero inoxidable o el titanio. Básicamente, este tornillo se diferencia de los normales en la canulación interna, que depende del calibre del tornillo. Dispone de una punta autoperforante y autoroscante. TORNILLO CANULADO DE 7.0 MM Para la fijación de fracturas con grandes fragmentos. Indicaciones: • Fracturas del cuello femoral en adultos. • Fracturas del cuello femoral en jóvenes.
  9. 9. 9 • Epifisióliosis de la cabeza femoral. • Fracturas intracondílar del fémur. • Fracturas de la meseta tibial. • Luxación de cápsula articular. • Artrodesis de la articulación tibiotarsiana. • Artrodesis de la articulación sacroiliaca. Durante todo el procedimiento se recomienda el control periódico de la aguja guía con el intensificador de imagen, para evitar un avance involuntario de la misma. Para el mantenimiento de la reducción es importante que se complete la inserción de un tornillo antes de comenzar la introducción del siguiente. Debido a su sección transversal canulada y larga longitud estas brocas son mucho más fáciles de romper que las convencionales, por lo tanto se debe imprimir menos fuerza en sentido axial, para evitar doblarlas. Los instrumentos canulados precisan indefectiblemente de una minuciosa limpieza para asegurar su perfecto funcionamiento. Instrumental: • Aguja guía con punta roscada de 2.0 mm. • Broca de 2.0 mm. • Broca canulada de 4.5/2.1 mm. • Avellanador canulado para tornillos canulados de 7.0 mm • Macho canulado para tornillos canulados de 7.0 mm. • Guía de broca doble 4.5/3.2 mm. • Guía de inserción paralela para aguja guía de 2.0 mm. • Destornillador hexagonal canulado para tornillos canulados de 7.0 mm. • Vaina de sujeción grande. • Medidor de profundidad. • Guía de perforación múltiple de 4.5 mm. • Trocar de 2.0 mm. • Guía de broca de 4.5/2.0 mm. • Aguja de limpieza. • Gancho de sostén. • Pinza porta tornillos. Presentación: Tornillos canulados de 7.0 mm. de 16 mm. de rosca en longitudes de 30 a 130 mm. de cinco en cinco. Tornillos canulados de 7.0 mm. de 32 mm. de rosca en longitudes de 4.5 a 130 mm. de cinco en cinco. Arandela de 13 mm. para los tornillos. TORNILLO CANULADO DE 3.5 MM
  10. 10. 10 Fijación de fracturas con pequeños fragmentos. Indicaciones: • Fracturas en las articulaciones de la mano, especialmente en fracturas naviculares. • Fracturas de la apófisis estiloides del radio. • Fracturas metacarpianas. • Fracturas tarsianas y fracturas metatarsianas. • Osteocondritis disecante y fracturas osteocondrales. • Fijación de tendones, especialmente por arrancamiento del hueso. • Fracturas epifisiarias de la tibia distal. • Fracturas por desgarramientos de epicóndilo y la epitróclea del húmero. • Fracturas transcondíleas del húmero en niños. • Fijación de osteotomías metacarpianas y metatarsianas. • Artrodesis de pequeña articulaciones. Reducción y fijación de los fragmentos de la fractura con agujas de Kirschner o pinzas, antes de insertar las agujas guía. Se recomienda el control radiológico de la aguja guía durante todo el procedimiento para evitar un avance inadecuado de la misma. Para mantener la reducción obtenida se debe completar la introducción de un tornillo antes de proceder al siguiente. Las brocas son mucho más fáciles de romperse, por lo tanto se debe imprimir menos fuerza en sentido axial, evitar doblarlas y avanzar la broca lentamente para minimizar la posibilidad de roturas. Los instrumentos deben limpiarse cuidadosamente para asegurar su perfecto funcionamiento. Instrumental: • Aguja guía de 1.25 m con punta roscada. • Broca canulada de 2.7/1,35 mm. • Broca canulada de 3.5/1,35 mm. • Avellanador canulado para tornillos canulados de 3,5 mm. • Macho canulado para tornillos canulados de 3, 5 mm. • Mango con acople de anclaje rápido. • Guía de broca doble de 3, 5/2,5 mm. • Guía de broca doble 2,7/1,25 mm. • Guía de broca con tope. • Pieza de destornillador hexagonal pequeño. • Vaina de sujeción. • Destornillador hexagonal canulado para tornillos canulados de 3,5 mm. • Medidor de profundidad para tornillos canulados de 3,5 mm. • Cepillo de limpieza de 1,35 mm. • Aguja de limpieza de 1,25 mm. • Gancho de sostén. • Pinza para tornillos.
  11. 11. 11 Presentación: Tornillo canulado de 3.5 mm. con rosca corta de 10 mm.a 50 mm. de longitud de dos en dos. Tornillo canulado de 3.5 mm. con rosca hasta la cabeza de 10 mm. a 50 mm. de dos en dos. Arandela de 7.0 mm. IV. CLAVO PLACA Se ha diseñado instrumental quirúrgico para la cirugía de osteosíntesis de cadera. Este es el DHS y el DCS, utilizado en el fémur cuando se presentan fracturas en su parte proximal y distal. El DHS consiste en una placa tubo que viene con una angulación de 135, 140, 145 y 150 grados y es utilizado en las fracturas introtrocantéricas y pertrocantéricas de la parte próxima del fémur. Esta placa tubo es fijada con tornillos, uno de desplazamiento, uno de seguridad y tornillos de cortical de 4.5 mm. de diámetro en la parte de la diáfisis femoral. El DCS consiste en una placa tubo que viene en una angulación de 95 grados y es utilizado en fracturas del fémur proximal (menos frecuente) y más frecuente en fracturas de fémur distal, es fijado con tornillos, uno de desplazamiento, uno de seguridad, tornillos de esponjosa de 6.5 mm. de diámetro y tornillos de cortical de 4.5 mm. de diámetro. Los clavo placas se pueden conseguir tanto en su variedad de cilindro corto (25 mm.) como la cilindro largo (38 mm.). La elección entre los dos tipos vendrá determinada por la evolución de la fractura. El acero empleado en la fabricación de la placa DHS o DCS, es de elevada resistencia y dureza. El tornillo de seguridad ó llamado tornillo de compresión, viene de 36 mm. de largo. El tornillo deslizante posee un aplanamiento en la parte superior lo que ayuda a la estabilidad en la rotación del tornillo en el cilindro de la placa. Dicho tornillo consta de una rosca larga de esponjosa de 22 mm. de longitud, con un diámetro externo de 12.5 mm. y un diámetro interno de 8.0 mm. Los pasos de rosca del tornillo están inclinados hacia el vástago. La longitud del tornillo deslizante es de 50 mm. a 145 mm. de cinco en cinco, los más usados en nuestro entorno van hasta 110 mm. INSTRUMENTAL DEL CLAVO PLACA DHS DCS • Mango en T de acoplamiento de anclaje rápido: En éste se monta, el macho y la guía visor. • Guía Visor. Los ángulos fijos garantizan la colocación segura de las guías calibradas, el visor centrador esta diseñado anatómicamente de forma que se adapte a la zona del fémur. • Guías pin ó guías calibradas: La rosca existente en la extremidad de la guía garantiza el asentamiento seguro de dicha guía en el hueso subcondral. Se usan de 2 a 3, deben ser del mismo tamaño, debe pasar sin dificultad por el reamer o broca triple, el macho y el tornillo de deslizamiento. Tiene funciones como fijar la fractura, dar anteversión.
  12. 12. 12 • Regla medidora: gracias a dicho medidor de profundidad se puede realizar la lectura directa de la longitud de la guía calibrada en el hueso, con el fin de averiguar la longitud del tornillo de deslizamiento. • Reamer o broca triple: hace posible la perforación del agujero para el tornillo DHS/DCS, para el cilindro de la placa DHS y también el avellanado para la inserción de la placa DHS en un solo paso. La tuerca estriada evita que se cambie la profundidad de perforación prefijada durante el proceso de fresado. Viene disponible con trepano corto y largo. • Macho: Posee un casquillo centrador corto ó largo lo cual garantiza una correcta introducción del macho en el agujero de perforación. Las marcas de longitud del macho permiten la lectura directa de la profundidad tallada. • Tornillo de conexión y vástago guía: nos sirve para montar el tornillo de desplazamiento. • Llave en T: ayuda a introducir el tornillo de deslizamiento dentro del foco de fractura que ha sido perforado anteriormente. • Impactor: permite la impactación dirigida del clavo placa dentro del tornillo deslizante ya colocado anteriormente a través del foco de fractura. • Tornillo de conexión: el tornillo de conexión largo y macizo, se usa con la llave en T, para extraer el tornillo deslizante, ejerciendo una tracción durante el proceso de desenroscado. Para esta cirugía debo llevar: Instrumental: • Equipo de Ortopedia. • Equipo de hernia. • Equipo de clavo placa. • Tres guías calibradas. • Motor neumático. • Set de clavo placas dependiendo si va a utilizar DHS ó DCS (Clavo placa, tornillo de seguridad, tornillo deslizamiento). • Tornillos de cortical de 4.5 y tornillos de esponjosa de 6.5 mm. • Caja de compresión de 4.5 y 6.5. Accesorios: • Electro bisturí. • Ioban. • U drape. • Hemovac de ¼. • Media de pierna. • Jeringa asepto. • Vendaje elástico. • Vendaje de algodón (sí la fractura es en el extremo distal). • Gasitas. • Suero fisiológico. • Guantes. • Sabanas auxiliares. Suturas:
  13. 13. 13 • Hojas de bisturí No. 20. • Sintético absorbible 1 de 37 mm. aguja curva redonda. • Sintético absorbible 2/0 de 37 mm. aguja curva redonda. • Sintético no absorbible 2/0 de 24 mm. aguja curva cortante. • Orgánico no absorbible 2/0 de 24 mm. aguja curva cortante. Técnica quirúrgica: 1. Anestesia regional o general. 2. Paciente en posición decúbito supino, en mesa de Obbi. Un intensificador de imágenes es indispensable. 3. Asepsia y antisepsia. 4. Colocación de campos. 5. Abertura por planos. 6. Reducción de la fractura. Fijación de está con guías calibradas. La posición de estas guías no debe interferir con la subsiguiente posición de los tornillos y el clavo placa. 7. Una guía sirve para mantener reducida la fractura (se pueden utilizar dos guías más), si es así, la segunda guía se utiliza como anteversión y la tercera para la dirección correcta del tornillo. Para la introducción correcta utilizamos la guía visor de 135’ la cual se monta en el mango en T. 8. Esta guía va de cortical a cortical, montada previamente en un motor y luego se pasara por la mitad del cuello femoral. 9. Se desliza por la guía, la regla medidora, la cual va a indica la longitud del tornillo de deslizamiento: ejemplo 120 mm. 10. Se pasa el reamer o broca triple, que está compuesto por tres elementos los cuales se ensamblan uno a uno, a saber una la fresa, el segundo elemento el vástago (son dos uno largo y otro corto) y el tercer elemento, el tornillo, se ajusta de los dos elementos anteriores. El reamer o broca triple va montado en un motor neumático. 11. Para la medida del rimado, se debe efectuar la siguiente operación: Ejemplo, si la medida de la regla medidor fue de 120 mm. se le restan 10 mm. ó 5 mm. = 110 ó 105.según criterio médico. 12. La medida a colocar en el reamer o broca triple se desplaza ayudado por el tornillo de ajuste del reamer o broca triple. 13. Se procede a pasar el macho, éste se monta en la T manual, con su respectivo centrador o casquillo (corto ó largo). El macho posee medidas que el centrador permite ver (ejemplo: 110 mm. ó 105 mm.). 14. Se prepara el acoplamiento del tornillo, con el tornillo de conexión y el vástago, la cual se monta en la llave en T respectivamente. En huesos osteoporosos, el tornillo debe ser instalado 5 mm. más de profundidad. 15. Se retira la llave en T, dejando la conexión del tornillo para que se pueda introducir el tambor de la placa. 16. Se ha de adosar el clavo placa por medio de un clamps óseos y se retira la conexión del tornillo. 17. Se retira la guía calibrada. 18. Se impacta el clavo placa al tornillo de deslizamiento con el impactor. 19. Se fija el clavo placa al tornillo de deslizamiento con el tornillo de seguridad para terminar así su fijación. 20. Se colocan los tornillos de cortical de 4.5 del vástago del clavo placa a la diáfisis del hueso. 21. Se cierra por planos, previa colocación de hemovac.
  14. 14. 14 Nota: para sacar el tornillo deslizante, se utiliza el de tornillo de conexión, el cual es largo y se pasa a través de la llave en T. V. ENCLAVADO INTRAMEDULAR El enclavado intramedular consiste en las estabilizaciones de las fracturas diafisiarias de huesos largos, mediante la introducción de uno o varios clavos en la cavidad medular. La osteosíntesis estable se consigue por efecto de la ferulización interna y rellenado de la cavidad medular. El clavo se desliza a través del canal medular, desde una entrada proximal o distal, a lo largo de toda su longitud y permite cargas axiales, que se transmiten adecuadamente entre los fragmentos de la fractura y la movilización temprana del paciente. El enclavado intramedular se puede realizar a cielo abierto o a cielo cerrado, esto quiere decir abriendo el foco de fractura o no. La reducción de la fractura se puede realizar por medio de mesas de tracción o simplemente en mesas convencionales, es muy importante contar con amplificar las imágenes permanentemente. Se deben tener presentes las siguientes características básicas del clavo: • Diámetro del canal: se encuentran normalmente de 9, 10, 11, 12, 13, 14, y 15. • Longitud: va normalmente de 28 a 48 de dos en dos (dependiendo de la casa distribuidora). • Curvatura: el de tibia es el que por naturaleza es curvo, los demás son rectos, dependiendo de la casa fabricante. Los clavos se pueden encontrar de la siguiente forma: • Sistemas flexibles de varillas de acero inoxidable (Rush-Ender). • Huecos con ranura en toda su longitud (Küntscher). • Huecos bloqueados (El AO, Synthes, Gross& Kempt, Ortofix, Targon, Seidel). • Macizos bloqueados (UHN, UFN, UTN). • Expansible. La mayoría de los clavos huecos de fémur, tibia y húmero se adaptan a la curvatura anatómica del hueso, poseen en sus extremos formas cilíndricas, rectangulares, formas de diamante o trébol. Los clavos macizos se utilizan cuando no hay fresado previo del canal medular y la fractura se puede reducir fácilmente, incluso se realizan a cielo cerrado. El bloqueo del clavo se utiliza para evitar la rotación de los fragmentos y manteniendo la longitud y la alineación adecuada de la extremidad, se necesita bloquear el clavo por medio de tornillos también llamados pernos de bloqueo, que pasan de lateral a medial en ambas corticales a través de los orificios del clavo. La mayoría de los clavos están fabricados para que se puedan bloquear en ambos extremos, sin la necesidad de invadir el foco de fractura. Las fracturas inestables (fracturas muy proximales o muy distales) o fracturas conminutas con perdida ósea, necesitan un bloqueo en ambos extremos, para evitar cualquier rotación y manteniendo la longitud adecuada, esto se llama un bloqueo estático
  15. 15. 15 Cuando los tornillos de bloqueo se colocan en un solo extremo del clavo, se denomina bloqueo dinámico, este se utiliza para conseguir el control de la rotación del fragmento más pequeño. Indicaciones: • Fracturas transversas diafisiarias de fémur, tibia y húmero. • Fractura espiroideas de fémur, tibia y húmero. • Fracturas oblicuas cortas de fémur, tibia y húmero. • Fracturas conminutas de fémur, tibia y húmero. • Fracturas próximas a la metáfisis de fémur y tibia. • Pseudoartrosis diafisiarias de fémur, tibia y húmero. Instrumental: • Equipo de ortopedia. • Equipo de hernia. • Equipo de fresado intramedular. • Equipo de clavo intramedular (el correspondiente al clavo, según su fabricante). • Guías medulares con y sin oliva. • Motor neumático con jacobs y adaptador de los arboles flexibles. • Set de clavo intramedulares dependiendo del sitio del hueso. • Tornillos o pernos de bloqueo (sí son bloqueados). Accesorios: • Electro bisturí. • Ioban. • U drape. • Hemovac de ¼. • Media de pierna. • Jeringa asepto. • Vendaje elástico. • Vendaje de algodón. • Gasitas. • Suero fisiológico. • Guantes. • Sabanas auxiliares. Suturas: • Hojas de bisturí No. 20. • Sintético absorbible 1 de 37 mm. aguja curva redonda. • Sintético absorbible 2/0 de 37 mm. aguja curva redonda. • Sintético no absorbible 2/0 de 24 mm. aguja curva cortante. Técnica quirúrgica: El cirujano determina la longitud y diámetros aproximados del clavo durante la planificación del procedimiento quirúrgico, sirviéndose de plantillas. Las dimensiones se calculan basándose en las medidas del hueso adyacente sano o con reglas.
  16. 16. 16 Dependiendo de la zona de la lesión y del tipo de fractura se utilizara un tipo de clavo (con o sin bloqueo, con o sin fresado), igualmente si se realiza a cielo abierto o a cielo cerrado. • Anestesia general o regional. • Posición del paciente. • Reducción de la fractura en la mesa de Obbi (si es necesario y si se cuenta con ella) y control radiológico. • Asepsia y antisepsia. • Colocación de campos. • Se realiza una incisión lateral sobre la punta del trocante mayor y se procederá a la disección de partes blandas hasta llegar al mismo. • Se abre el canal medular con el punzón. • Se inicia el fresado del canal intramedular con las fresas del árbol flexible. • Por el orificio realizado se introducirá la guía de fresado, la cual cruzara la fractura hasta el fragmento distal, controlando en todo momento su colocación con el intensificador de imágenes. • Se irán cambiando las fresas intramedulares, hasta alcanzar el diámetro deseado. Como el canal medular no tiene forma cilíndrica, con el fresado intramedular se consigue un diámetro uniforme en toda su longitud, aumentando la superficie de contacto entre el clavo y el hueso, mejorando la alineación y estabilizando la rotación de los fragmentos óseos. • La longitud del clavo intramedular se determina con exactitud restando la longitud de la guía de fresado que queda afuera del hueso y la longitud de la varilla guía, ya que ambas deben ser de la misma longitud. • Para la introducción del clavo intramedular hay que cambiar la guía de fresado con oliva por la guía sin oliva. • En ocasiones para mantener la reducción de la fractura se introduce el tubo plástico, antes de cambiar la guía con oliva. • Cada clavo intramedular tiene un sistema determinado de anclaje al instrumental de inserción, en su parte proximal tiene una superficie interna roscada, donde se ensamblan las piezas de conexión y el resto de instrumental necesario para su introducción en el canal. • El clavo se introducirá en el canal a través de la guía sin oliva. Una vez que el clavo ha pasado la zona de fractura y esta impactado en el fragmento distal, se retirara la guía y se terminara de impactar el clavo con el martillo hasta que el clavo quede perfectamente introducido en el hueso. • Siempre se tendrá disponible el instrumental para el bloqueo, ya que un implante que se había planificado sin bloqueo puede pasar a ser bloqueado durante la intervención. • El bloque se realiza con guías especificas que se ensamblan sobre la parte proximal del clavo, permitiendo que la técnica sea sencilla. El instrumental de bloqueo es el adecuado al tipo de tornillo que se ancla y sigue la técnica de cualquier tornillo. • Para el bloqueo distal se ha desarrollado distintos métodos de inserción del tornillo o perno. • Es importante la colocación del arco del intensificador de imagen, ya que todo el proceso se basara en él. • Terminado el procedimiento, se toman las últimas imágenes, para verificación final de la colocación del clavo.
  17. 17. 17 • Se lava con suero fisiológico y se coloca hemovac de 1/4. • Se cierra por planos. ENCLAVADO INTRAMEDULAR DE LA TIBIA La técnica del enclavado intramedular en tibia, sigue los mismos pasos que la del fémur, diferenciándose sólo en aquello que establece la anatomía propia de este hueso. ENCLAVADO INTRAMEDULAR DEL HÚMERO El húmero ante una fractura no evoluciona de la misma manera que el fémur y la tibia, se debe a que es un hueso que no soporta carga. Por lo tanto, las fuerzas a las que se somete la fractura, tras una osteosíntesis, son totalmente diferentes. Gran cantidad de fracturas de húmero no son intervenidas quirúrgicamente, se realiza reducción e inmovilización con vendaje. Pero dependiendo del nivel de la fractura diafisiaria de húmero, las distintas inserciones musculares, producen rotación y tracción de los fragmentos, dificultando la reducción cerrada y el tratamiento ortopédico. Indicaciones: • Cuando no puede conseguirse alineación de fragmentos con reducción cerrada. • Fracturas bilaterales de húmero. • Fracturas de húmero por arma de fuego. • Pacientes obesos. • Fracturas asociadas a daño vascular. • Pseudoartrosis. VI. FRACTURAS ABIERTAS DEFINICIÓN Son fracturas abiertas aquellas en las que existe comunicación entre la fractura y el medio externo. Si no existe ésta, se denomina fractura cerrada. Las fracturas abiertas llevan implícita la posibilidad de infección secundaria por contaminación bacteriana y lesión de los tejidos blandos. La lesión de los tejidos blandos puede excluir la aplicación de inmovilización externa. CLASIFICACIÓN DE LAS FRACTURAS ABIERTAS El sistema de clasificación más utilizado en las fracturas abiertas es el descrito por Gustillo. Esta clasificación se basa en el tamaño de la herida, el grado de contaminación y la gravedad de la fractura. Grado 1:
  18. 18. 18 Son aquellas en las que la herida abierta es inferior a un centímetro de longitud, la lesión de los tejidos es baja y la fractura es simple o mínimamente conminuta. Grado 2: Son aquellas en las que la herida abierta mide de 1 a 10 cm de longitud, siendo moderados el nivel de contaminación, la extensión de la lesión de los tejidos blandos y la conminución de la fractura. Grado 3: Suele presentar una herida mayor de 10 cm de longitud, y el nivel de lesión del tejido blando, la contaminación y el grado de conminución de la fractura suele ser alto. Independientemente del tamaño de la herida, las fracturas abiertas suelen considerarse de grado III cuando existe alguna de las siguientes características: 1. Contaminación significativa de la herida. 2. Lesión vascular. 3. Contaminación grave o fractura segmentaria. 4. Contaminación del suelo. 5. Heridas por arma de fuego. TRATAMIENTO DE LAS FRACTURAS ABIERTAS Tratamiento inicial: 1. Exploración cuidadosa y detallada. Es esencial realizar una exploración minuciosa, incluyendo el examen neurológico y vascular. 2. La eliminación de toda contaminación, la aplicación de gasas estériles y la inmovilización de la fractura. 3. La administración de antibióticos intravenosos. Cuando la herida de las fracturas abiertas se infecta, la frecuencia de infección por agentes grampositivos y gramnegativos. Tratamiento quirúrgico de las fracturas abiertas: 1. El debridamiento e irrigación. Está indicado en todas las fracturas abiertas y se debe manejar siempre en salas de cirugía. • Ampliar la herida abierta con el fin de permitir la visualización de la fractura y de los tejidos blandos. • Debridar cualquier tejido necrótico o desvitalizado. • Irrigación y lavado con suero fisiológico. • Dejar la herida abierta. 2. Estabilización de la fractura. La estabilidad ósea previene un mayor traumatismo de los tejidos blandos y facilita curación de la herida. • Las férulas. • La tracción (sistema de estabilización temporal). • La fijación interna. • Fijación externa (tutores). 3. Repetir el debridamiento a las 24-72 horas después de realizar el tratamiento inicial.
  19. 19. 19 4. El cierre de la herida. Debe realizarse pasados 3-7 días sin infección. Puede ser necesario el cierre retrasado por primera intención, injertos autógenos de piel, pedículos o colgajos libres de tejido. 5. Amputación primaria. La decisión de amputar una extremidad como primer tratamiento en las fracturas abiertas graves se basa en la posibilidad de conseguir una extremidad viable y funcional, y si se puede justificar el tiempo, los costos y el riesgo de los múltiples procedimientos a realizar para salvar la pierna. La amputación retrasada es dos veces más costosa y puede implicar una amputación más proximal. VII. FIJACIÓN EXTERNA A finales de los años 70, una vieja técnica para el tratamiento de fracturas complejas abiertas reapareció en los Estados Unidos. Y fue el uso de dispositivos de Fijación Externa. Se idearon por la dificultad del tratamiento del tejido blando en fracturas abiertas grado III y IV, ya que anteriormente están fracturas solo se podían mantener en férulas de yeso, lo que retardaba y complicaba la cicatrización de los tejidos debido a la infección, a la inmovilidad de las fracturas. Ahorra los tutores externos son el mejor sistema de fijación indirecta o externa en la estabilización de las fracturas abiertas y cerradas con lesión extensa de los tejidos blandos. Mientras se mantiene acceso a debridamientos continuos y una eventual cobertura de la herida con injertos de piel. Los métodos de tratamiento actuales extienden su uso a la fijación o compresión de osteotomías, artrodesis o pseudoartrosis infectadas, alargamiento ó transportes óseos, en la reducción mediante distracción o ligamentotaxis de fracturas articulares o extra- articulares complejas, ya sea solo o combinados con otros materiales de osteosíntesis. Específicamente un dispositivo de fijación externa, está diseñada para estabilizar el hueso, empleando una estructura de trabajo externa relativamente rígida, usualmente de metal o plástico, unida a varios clavos percutáneos de metal. Más recientes versiones de estas unidades pueden permitir alteraciones en la alineación, longitud, angulación o rotación, sin la necesidad de insertar nuevos clavos que puedan significar traumas en la extremidad afectada. Los sitios de fijación pueden variar de acuerdo con el tipo o extensión del daño y entonces los clavos percutáneos evitan la directa contaminación de la fractura. Clases de tutores: • Mecánicos: compresión, tracción, neutralización. • Geométricos: unilateral, bilateral, tridimensional, circular. • Según la AO: de distracción, Wagner, Charnley, tubular. Tipos de tutores: • Fijadores unilaterales: Sus ventajas son la simplicidad y la relativa tolerancia por el paciente. Sus desventajas son la rigidez del montaje y su menor estabilidad, aunque actualmente existen sistemas de biocompresión. • Fijadores bilaterales: Actualmente su uso es muy limitado por su rigidez y por la utilidad de los nuevos fijadores unilaterales.
  20. 20. 20 • Fijadores circulares: La filosofía de este tipo de fijador es la de “compresión-distracción” con lo que permite rápidas consolidaciones y enlongaciones de los huesos. Las ventajas de la fijación circular son la estabilización de los tres planos del espacio, con posibilidad de ajustes posteriores, como la dinamización del foco de fractura, pudiendo comprimir y distraer el tejido óseo, y acelerando el proceso de curación. Sus desventajas son la mayor dificultad técnica y la mala tolerancia por parte del paciente. • Fijadores híbridos: Constan de un anillo con agujas o clavos por la parte metafisiaria y de la fijación unilateral por la parte diafisiaria. Componentes del tutor AO: • Barras macizas, huecas, de longitud estándar de 100 a 450 mm. Elementos longitudinales que soportan la carga. • Rótulas estándar, sencillas, dobles, triangular, tubo, mini rotulas Rótulas: Se utilizan para unir los clavos a las barras. • Clavos de Schanz, de cortical, de esponjosa, de 2.0 a 6.5 mm. de diámetro. • Llave fija, bristol, y llaves de diferentes tutores. En el mercado actual existe una gran variedad de fijadores externos, entre ellos tenemos: • Tutor de Wagner. • Tutor de Llizaro. • Tutor de Cañadell lazo. • Tutores externos tipo AO. • Tutor de Ortofix. • Tutor de Tracer. • Tutor de Hoffmann. • Tutor monotubo. • Tutor Nacional. • Tutor de Dynafix. • Mini tutores. Dependiendo si la fijación se va a realizar a cielo abierto o cielo cerrado se debe llevar el siguiente instrumental. • Clavos de Schanz: el diámetro y la longitud se escogen según el sitio anatómico, la fijación mínima se realiza con cuatro clavos. • Tutor elegido con todo el sistema de fijación. • Motor neumático. • Mango universal en T, con anclaje rápido. • Llaves del tutor. Complicaciones: • Unión defectuosa. • Complicaciones neurovasculares. • Síndrome compartimental. • Retraso de la consolidación. • Ausencia de consolidación.
  21. 21. 21 • Infección de la fractura. • Rigidez articular. • Atrofia. • Osteoartritis. • Refractura. VIII. CIRUGÍA ÓSEA REPARADORA INTRODUCCIÓN La osteosíntesis-compresión no sólo ha modificado el tratamiento de las fracturas recientes, sino también ha influenciado de manera decisiva la técnica en las intervenciones correctoras. La cirugía ósea reparadora no sólo se ha caracterizado por la obtención de una osteosíntesis estable mediante compresión, sino también por el meticuloso plan operatorio de las correcciones angulares y el decidido rechazo de toda intervención sino de los controles radiográficos preoperatorios. Será considerada también la técnica de la decorticación, tan frecuentemente empleadas en operaciones correctoras, y la necesidad de los injertos autólogos de hueso esponjoso para salvar defectos óseos o segmentos desvitalizados. • PSEUDOARTROSIS Con el nombre de pseudoartrosis designamos no solamente las raras falsas articulaciones post-fracturas con oclusión del conducto medular, recubrimiento cartilaginoso, cápsula articular y formaciones sinoviales, sino también toda fractura que no ha consolidado en el espacio aproximado de ocho meses. Si una fractura no ha consolidado entre los cuatro a seis meses hablamos de retardo de consolidación. Un retardo de consolidación en una fractura que fue reducida anatómicamente, fijada de manera estable y tratada con recuperación funcional no representa ningún difícil problema terapéutico. En la extremidad inferior se retirarán el clavo, placa o tornillos antes colocados y se agrandara la cavidad medular, en el fémur entre 14-15 mm. y en la tibia de 12-14 mm., enclavándose el hueso con el correspondiente clavo intramedular. En la extremidad superior, debemos retirar la placa y proceder a una decorticación, seguida de un injerto óseo y una estabilización del sistema con una placa larga. Clasificación: 1. No infectada. 2. Con infección precoz y cerradas secundariamente. 3. Infectadas. 1. NO INFECTADAS Distinguimos diafisarias de las metafisarias. Las diafisiarias las dividiremos en dos grupos
  22. 22. 22 • La clásica seudartrosis en pata de elefante. Aparece en un 85-90% de las veces, muestra en la radiografía una reacción ósea con los extremos fracturados separados y escleróticos. Lo importante es lograr una osteosíntesis estable con una placa recta de compresión o un clavo con agrandado del conducto medular. • Las pseudoartrosis arreactivas y atrofias. Radiográficamente no muestran ninguna reacción en sus extremos, lo que indica su pésima vascularización, la frecuencia de este grupo de pseudoartrosis ha descendido. La pseudoartrosis metafisiaria. El factor más importante para la osificación del foco, además del íntimo contacto entre sus extremos, consiste en la rigurosa inmovilización local. En el cuello del húmero. Placa en T. Extremo distal y en la meseta tibial. Placas dobles Tercios proximal y distal de fémur placas condileas 2. LAS PSEUDOARTROSIS CON INFECCIÓN PRECOZ Y CERRADAS SECUNDARIAS las dividiremos en dos grupos: a. Con contacto más o menos amplio entre sus superficies. b. Pseudoartrosis con extensa solución de continuidad. 3. PSEUDOARTROSIS INFECTADAS. Se plantean dos tipos de problemas: a. Consolidar la pseudoartrosis. b. Curar la infección. El primero de ellos depende de la distancia existente entre los dos extremos bien Irrigados y la estabilidad de la fijación. La infección, en general, es entretenida por fragmentos de hueso necrosado que actúan a modo de cuerpo extraño. Pueden estar en forma libre como secuestro, o estar aún unidos fuertemente al hueso. El primer objetivo debe ser lograr la consolidación de la pseudoatrosis. Una vez esta conseguido, la infección se curará en relativo poco tiempo. LÍNEAS GENERALES PARA EL TRATAMIENTO DE LAS PSEUDOARTOSIS PSEUDOARTROSIS NO INFECTADA Introducción y principios del tratamiento: Las pseudoartrois reactiva en pata de elefante, curan con la simple fijación estable (clavo intramedular o placa de compresión) sin necesidad de escindir el tejido interpuesto, aplicación de injertos o inmovilización post-operatoria.
  23. 23. 23 Las pseudoartrosis atróficas arreactivas combinan la amplia decorticación de los extremos óseos bien irrigados con injerto autólogo de hueso esponjoso y una fijación estable. Enclavado intramedular: está indicado en los casos de pseudoartrosis diafisiarias cuando no es preciso corregir deformidades apreciables. Placa de compresión: En la extremidad superior es el procedimiento por elección. Clavícula: placa de 1-3 caña de cinco o seis orificios. Húmero: placa ancha de seis a ocho orificios. Antebrazo: placa DCP de 3.5 de seis a ocho orificios. Fémur: clavo intramedular. Tibia: Clavo intramedular. PSEUDOARTROSIS METAFISIARIAS En las pseudoartrosis metafisiarias entran en cuestión diversos tipos de placas o su combinación, ya que para su rápida consolidación también aquí es conseguir una osteosíntesis estable. Cabeza humeral: placa en T. Codo: dos placas de 1-3 de caña. En la región intertrocanterica. Placa doble acodada. En la región supracondilar: placa de 95 grados. Maleolo tibial: con un tornillo de esponjosa de 4.0. Cuello de fémur: en pacientes por encima de los 60 años o con estado general muy deficientes se presenta a discusión el empleo de una prótesis total. En los jóvenes la osteotomía de desplazamiento proporciona las mejores condiciones para una rápida osificación del foco de la pseudoartrosis placa doble acodadas. PSEUDOARTROSIS CON INFECCIÓN PRECOZ CERRADA SECUNDARIAMENTE Y PSEUDOARTROSIS POR PÉRDIDA DE SUSTANCIA En principio está indicada la combinación de una osteosíntesis estable con la decorticación de los extremos. Cuando exista una pérdida de sustancia, se aplicarán además injertos autólogos PSEUDOARTROSIS INFECTADA 1. Pseudoartrosis infectadas del fémur. Su gran dificultad estriba en la tendencia al acortamiento del fémur y en la imposibilidad, como en la tibia, de emplear, para aportar mayor solidez, un segundo hueso. Por esto el material de osteosíntesis de dejará o bien será necesario aplicar uno nuevo tras decorticación y relleno con hueso esponjoso. 2. Pseudoartrosis infectadas de la tibia. La consolidación se consigue en general tras la extracción de los secuestros y combinando una fijación estable con una decorticación.
  24. 24. 24 • ARTRODESIS Una de las soluciones que se le puede ofrecer al paciente para aliviar el dolor en las articulaciones es la artrodesis. Intervención quirúrgica que consiste en unir las dos superficies articulares mediante un material de osteosíntesis, ya sean placas, tornillos, placas acodadas o tutores externos; llevando así a la inmovilidad total de la articulación. ARTRODESIS DE LA ARTICULACIÓN DEL HOMBRO La técnica de la artrodesis compresión abre al cirujano ortopédico posibilidades que hace poco años eran insospechados. En general la posición ideal de una artrodesis del hombro es en una abducción de 50º´, rotación de 10º y una anteposterior de 25º, con una abducción de 50º el ángulo entre el brazo y el borde externo del omoplato sería de unos 80º. Se emplea unas placas angostas de 4.5 de seis orificios. ARTRODESIS DEL CODO Y DE LA MUÑECA 1. Artrodesis de codo Se trata de una artrodesis muy difícil, ya que un efecto obenque debido a la posición de los vasos y nervios no es posible. Generalmente combinaremos la compresión efectuada con fijadores externos y un tornillo de esponjosa de 4.0. La estabilidad se realiza la mayoría de las veces con el codo a 90º. 2. Artrodesis de muñeca Tras cruenta todas las superficies articulares se aplican un injerto de esponjosa. Se utiliza una placa de 1/3 de caña de 7 a 9 orificios, formando un ángulo entre sus dos brazos de 160º y 140º. ARTRODESIS DE LA CADERA La exposición del fémur por detrás del músculo vasto externo, se colocará la pierna en aducción de 10º y rotación neutra. Flexión, según edad y lordosis, de 10º a 25º. Prueba de la placa de Cobra. ARTRODESIS DE LA ARTICULACIÓN DE LA RODILLA Tanto la flexión como la valguización deben medir 170º, se utiliza un fijador externo. ARTRODESIS DEL TOBILLO La rodilla se flexiona 90º y el pie se rota fuertemente hacia afuera igual que en el lado sano. El tobillo se dejara a 90º, utilizando un fijador externo y un tornillo de esponjosa de 4.0.
  25. 25. 25 TRIPLE ARTRODESIS DE CUELLO DE PIE Consiste en la fusión de las articulaciones, subastragalina, calcaneocuboidea y astragalina. Donde si objetivo es corregir una deformidad, estabilizar una deformidad y disminuir el dolor o bien una combinación de todos ellos. Sus indicaciones son: • Deformidad fija del retropié secundaria a una rotura del tendón de Aquiles y a un pie plano adquirido. • Artritis reumatoidea o artrosis. • Corrección de las deformidades progresivas del retropie. • Artrosis postraumatica secundaria a fractura del calcáneo o astráloago. Contraindicaciones: • Insuficiencia vascular. • Pacientes ancianos ó diabéticos. Planificación preoperatoria: Una vez se ha identificado la deformidad, se valora la flexibilidad del retropie. Si el pie puede llevarse a una posición satisfactoria, puede considerarse entonces una artrodesis in situ, si la deformidad del retropie es fija y este no puede llevarse a una posición satisfactoria será necesario realizar un procedimiento de Triple artrodesis. Instrumental: • Equipo de halluz valgux. Instrumental accesorio: • Motor neumático. • Separadores de Hohmann pequeños. • Osteótomos finos. • Caja de compresión 4.5 y 6.6. • Tornillos de cortical 4.5 y esponjosa de 6.5. • Clavos de Kirschner. • Grapas de Blaunt. Accesorios generales: • Suero fisiológico. • Gasitas. • Electro. • Hemovac de 1/8. • Guantes. • Vendaje de algodón y elástico. Suturas: • Hojas de bisturí No. 15 y 20. • Sintético absorbible 2/0 y 3/0 acr de 24 mm. • Sintético no absorbible 3/0 acc de 24 mm.
  26. 26. 26 Técnica quirúrgica: 1. Anestesia regional. 2. Paciente decúbito supino con un soporte debajo de los glúteos y con la pierna en rotación interna, colocación del torniquete. 3. Colocación de campos. 4. Incisión por encima y por detrás del maleolo externo hacia la parte media del pie trazando una curva que termina en la base del segundo metatarsiano. 5. Se prepara el colgajo cutáneo anterior para exponer el músculo extensor corto de los dedos. 6. Se separa el músculo de su inserción proximal en el calcaneo para exponer el cuello y la cabeza del astrágalo y límpianos este espacio de tejidos blandos. 7. Mediante una separación cuidadosa en el extremo distal de la incisión se muestra la articulación astragaloescafoidea. 8. Se extirpa las superficies articulares de las articulaciones subastragalina, calcaneocuboidea y astragaloescafoidea con osteótomo fino. 9. Mediante una inversión forzada abrimos el pie en la articulación triple. 10. Si existe deformidad en varo se debe extirpar cuñas de hueso de base externa en las articulaciones subastragalina y medio astragalina. 11. Si existe un valgo importante de la parte posterior del pie, se moviliza la articulación subastragalina para reducir la deformidad. 12. Luego de la extirpación de los segmentos apropiados de hueso, alineamos el pie con las superficies óseas osteotomizadas. 13. Aseguramos una buena aposición de las superficies óseas de las articulaciones extirpadas, mediante grapas ó tornillos. 14. Aflojamos el torniquete y colocamos hemovac. 15. Se deja caer el extensor corto sobre el calcaneo. 16. Sutura de TCS y piel. 17. Colocamos gasitas con alcohol, vendaje de algodón, férula de yeso y vendaje elástico. Complicaciones: • Mala posición. El pie puede quedar en varo. • Pseudoartrosis. • Escara de la piel en los bordes de la incisión. • Lesión neurológica sensitiva. Daño del nervio sural y peroneo. • Artrosis posterior de las articulaciones adyacentes. • OSTEOTOMÍAS Con el nombre de osteotomías comprendemos todas aquellas secciones óseas que se realizan para corregir desviaciones o situaciones no deseadas, como por ejemplo, acortamientos o alargamiento. Para la osteotomía consolide sin perder la nueva posición la fijamos con una osteosíntesis estable. Las osteotomías se realizan en la región metafisiaria, ya que en las diáfisis la consolidación de las superficies óseas fijadas con compresión no plantea ningún problema biológico. Si es preciso que la osteotomía sea efectuada a nivel de un callo diafisario, se ejecutará antes de la sección ósea una amplia decorticación. Cuando además de la
  27. 27. 27 corrección de una angulación es necesario conseguir un alargamiento, el defecto óseo se rellanará con injertos óseos autólogos de esponjosa. Con una osteotomía podemos efectuar seis correcciones: Valgo / varo. Flexión / extensión. Rotación interna / rotación externa. Acortamiento / alargamiento. Desplazamiento lateral interno / desplazamiento lateral externo. Desplazamiento hacia delante / desplazamiento hacia atrás. OSTEOTOMÍA EN LA EXTREMIDAD SUPERIOR Osteotomía subcapìtal del húmero: Indicada en una fractura subcapital tratada Con férula de abducción y en la que se ha producido una rigidez dolorosa de la abducción. Fijamos con una placa en T. OSTEOTOMÍAS RECONSTRUCTIVAS DEL FÉMUR Las osteotomías intertrocantéricas pueden encontrar indicación en toda una serie de situaciones postraumáticas del cuello del fémur. OSTEOTOMÍA VARIZANTE Y VALGUIZANTE Es la osteotomía intertrocantérica en la que se coloca la porción proximal en una situación de valguización o varización, mediante realizaciones de cuñas óseas necesarias, una vez se ha realizado la orientación esta se mantiene mediante una fijación estable de los segmentos de los fragmentos en la posición de corrección con una placa doble acodada. Fundamentos e indicaciones: • Exploración clínica • Radiografías funcionales que permitan observar la posibilidad real de mejorar la superficie de contacto entre la cabeza femoral y el acetábulo. Indicaciones osteotomía varizante • Coxartrosis: se indica la osteotomía intertrocantérica varizante en pacientes menores de 60 años. • Coxa valga luxante. Enfermedad de Legg-Calvé-Perthes. Indicaciones osteotomía valguizante: • Cadera preartrósica: articulación coxofemoral en la que existen alteraciones morfológicas, biomecánicas o anatomopatológicas que puedan dar lugar a la aparición de una coxartrosis. Se puede dividir en: 1. Coxartrosis primarias. 2. Coxartrosis secundaria.
  28. 28. 28 CLASIFICACIÓN DE LAS ALTERACIONES PREARTRÓSISCAS 1. Deformidad de la cabeza y el cotilo. • Displasias. • Secuelas de osteocondritis. • Secuelas de epifisiolisis. • Secuelas de infección. • Secuelas de coxa vara congénita. • Secuelas de artritis reumatoidea. • Secuelas traumáticas. • Tumores. • Coxa protrusiva. 2. Deformidades del cuello femoral, macizo trocanterico o pelvis. • Coxa valga. • Coxa vara. • Alteraciones del ángulo de anteversión del cuello. • Secuelas de fracturas de cuello o de la pelvis. • Secuelas de raquitismo. 3. Alteraciones biomecánicas. • Desigualdad de longitud de los miembros inferiores. • Trastornos funcionales de las articulaciones vecinas. EFECTOS BENÉFICOS DE LA OSTEOTOMÍA • Disminución del dolor. • Disminución de la presión venosa. • Las diferencias que existen entre el lado afectado y el lado sano desaparecen en el post- operatorio. • Disminución de la presión intraarticular post-operatoria. • Hipervascularización de la cabeza y de la epífisis. • Mejor reparto de la carga al aumentar la superficie. • Movilización precoz indolora, que permite una mejor nutrición del cartílago hialino. • Mejoría de las condiciones biológicas del hueso. • Desaparición o gran mejoría de las zonas con quiste óseo. • Aparición de un fibrocartílago, que suple parcialmente al cartílago hialina original. OSTEOTOMÍA DIAFISIARIAS DEL FÉMUR SOBRE UN ANTIGUO CALLO DE FRACTURA OSTEOTOMÍA DE ABDUCCIÓN SIMPLE EN EL FÉMUR. A través de un callo de fractura. Primeramente se efectúa una amplia decorticación, después osteotomía transversal y al mismo tiempo, si existe solución de continuidad, se
  29. 29. 29 rellena con injertos autólogos de hueso esponjosa. En el tercios proximal y distal emplearemos con frecuencia las placas condíleas y en el tercio medio un clavo intramedular. OSTEOTOMÍA SUPRACONDÍLEAS Con placa condílea colocada en la cara externa del fémur es posible corregir sólo un marcado varo, sino también un valgo. OSTEOTOMÍA EN LA MESETA TIBIAL La fijación de estas osteotomías se realiza con fijadores externos ó placas angostas de 4.5. Mientras el hueso posea una adecuada consistencia, basta una placa de dos orificios en la cara externa en una osteotomía de varización, o en la cara interna para una osteotomía de valguización. Cuando se trata de un paciente de edad avanzada con importante osteoporosis habrá que emplear una o dos placas en T, con los correspondientes tornillos de esponjosa. OSTEOTOMÍA DIAFÍSARIA DE LA TIBIA Estas osteotomías sólo son aconsejables cuando la piel está intacta y sin alteraciones, de lo contrario, fácilmente se produce necrosis de los bordes de la herida. La incisión cutánea será recta y muy larga, la decorticación amplia. En el alargamiento se rellenará la solución de continuidad con injerto autólogo de esponjosa. OSTEOTOMÍA EN EL TERCIO DISTAL DE LA PIERNA Tras la osteotomía del peroné se introduce un clavo de Steinmann paralelo a la superficie articular distal de la tibia OSTEOTOMÍAS DE CADERA Desde hace muchos años las osteotomías fueron consideradas una opción mas en el tratamiento de las artrosis de la cadera. Su uso, sin embargo, ha pasado por unos periodos de auge y otros de abandono. Su desprestigio figuran unos estudios incompletos, indicaciones imprecisas, técnicas quirúrgicas inadecuadas, etc. El advenimiento y éxito inmediato de los reemplazos articulares las ha relegado un poco. Cuando el cuadro está más avanzado y todavía si lesiones irreversibles de la superficie articular, y quedan partes de la cabeza femoral sin necrosis capaces de soportar las cargas normales de la cadera, la posibilidad quirúrgica mas aceptadas es la osteotomía de reorientación de la superficie portante, con la suposición de la invariabilidad del volumen de necrosis, sea cual sea la etiología del cuadro. Causas:
  30. 30. 30 • Genética heredada padre a hija. • Factores hormonales. • Mala posición pélvica. • Es más frecuente en niñas. • Es más frecuente en la raza blanca. • Partos en presentación pélvica. • Deformidades postulares. TIPOS DE OSTEOTOMÍAS DE LA PELVIS OSTEOTOMÍA DE RECONSTRUCCIÓN Es la que está indicada en caderas geométricamente anormales, quizás con alguna manifestación clínica, con incipientes trastornos anatomopatológicos, sin signos radiográficos degenerativos, los cuales, unidos a otros factores de riesgo (edad, peso, actividad), llevarán a una artrosis, y en las que al corregir oportunamente el defecto anatómico-mecánico, antes que aparezcan cambios degenerativos, hacemos realmente una curación, cuya duración es posible y deseable para toda la vida. OSTEOTOMÍA DE SALVAMENTO Está indicada en aquellas personas con caderas de manifestación clínica claras de artrosis, con cambios anatomopatológicos y radiográficos más o menos avanzados y su objetivo es lograr una detención temporal o una progresión más lenta de la enfermedad, con una curación mas o menos temporal, lo que permitirá que estos pacientes lleguen un poco más tarde al reemplazo articular, ganando tiempo de vida, tanto como la osteotomía como el reemplazo total de cadera. Se conoce con el término de luxación congénita de cadera (L.C.C.), a la pérdida de relación en distintos grados de las superficies articulares que la forma, el núcleo cefálico y en la cavidad cotiloídea, ocurridos en las etapas embrionarias, fetal, durante el parto, en recién nacido o posteriormente. El término de displasia de cadera, fue introducido por Hilgendereiner en 1.925 y se ha continuado su uso a pesar de su imperfección, ya que en los casos congénitos propiamente dichos son las menos frecuentes. Está condición patológica se presenta en el nacimiento en que se ha perdido total “luxación “o parcialmente “subluxación “, la relación normal de las estructuras que la forman o bien aunque la relación de la cabeza femoral y el acetábulo sea normal, es fácilmente alterable totalmente “cadera luxable “o parcialmente “cadera subluxable “. OSTEOTOMÍA DEL HUESO INNOMINADO DE PEMBERTON Desde el desarrollo del concepto, el principio y la descripción de la osteotomía innominada en 1956 y su primera aplicación en niños en 1957, el autor y sus colaboradores han continuado animados por sus resultados. La descripción clásica de la osteotomía se hace en 1961.
  31. 31. 31 El principio de osteotomía está basado en la observación de su autor, que todo acetábulo mira en dirección anteroexterna más de lo que debería, durante la reducción abierta de las caderas con luxación congénita. Cuando la cadera está en extensión, la cabeza del fémur no está bien cubierta por delante, y cuando está en aducción la cobertura es suficiente por encima. Cualquier luxación o subluxación debe estar totalmente reducida para poder hacer esta operación. La acetabuloplastia también es útil sólo cuando una luxación o subluxación ha sido reducida o puede serlo mediante reducción abierta en el momento de operación de un niño de un año de edad. ACETABULOPLASTIA DE PEMBERTON: El término acetabuloplastia se utiliza para designar la técnica por la cual se orienta la inclinación del techo acetabular mediante una osteotomía del ilion ubicada por encima de esa estructura, seguida por el nivelamiento del techo por debajo. Pemberton ha propuesto una acetabuloplastia que denominó osteotomía pericapsular del ilion, en la cual se realiza una osteotomía a través de todo el espesor del ilion, utilizando el cartílago trirradiado como bisagra a cuyo alrededor el techo acetabular rota hacia adelante y afuera. Técnica Pemberton: 1. Anestesia regional o general. 2. Coloque al paciente en posición supina, con una pequeña bolsa radiotransparente debajo de la cadera afectada, y exponga la articulación a través de un abordaje anterior iliofemoral. 3. Asepsia y antisepsia. 4. Colocación de Campos. 5. Trace la parte superior de la incisión paralela a la cresta ilíaca y por debajo de ella y extiéndala desde la espina ilíaca anterosuperior hasta la parte media de la cresta. Extienda hacia abajo la parte distal de la incisión a partir de la espina ilíaca antero- superior y en una distancia de 5 a 7 cm, paralela al pliegue inguinal. 6. Comenzando en la cresta, separe en forma subperióstica los glúteos y el tensor de la fascia lata, desde el tercio anterior del ilion, por encima de la cápsula articular, y hasta la escotadura ciática, por detrás, por encima de la cápsula articular, y hasta la escotadura ciática por detrás. 7. A continuación, separe la epífisis ilíaca junto con las inserciones de los músculos abdominales a partir del tercio anterior de la cresta y luego diseque, en forma subperióstica los músculos de la cara medial del ilion hasta exponer la escotadura ciática. 8. Se procede a abrir la cápsula de cadera y a extirpar todo el tejido blando que impida la reducción. Reduzca la cadera mediante visión directa y esté seguro de que la cabeza del fémur quede bien asentada. 9. Se luxa hasta que la osteotomía haya sido efectuada y asegurada con el injerto. 10. Se insertan dos separadores planos, por la vía subperióstica, dentro de la escotadura ciática, uno sobre la superficie medial del ilion y el otro sobre la superficie lateral, para mantener el tercio anterior de ese hueso expuesto, tanto en la cara externa como en la interna. 11. Con un osteótomo curvo y angosto se secciona a través de la corteza externa del ilion de la siguiente manera: primero se comienza un poco por encima de la espina ilíaca
  32. 32. 32 anterosuperior y luego curve la osteotomía hacia atrás hasta cerca de 1 cm. Por encima de la cápsula articular y paralela a ella hasta que el osteótomo alcance una posición ubicada por delante del separador que apoya en la escotadura ciática. 12. A partir de este punto la hoja del osteótomo desaparece de vista, por lo que resulta muy importante dirigir su punta bien hacia abajo para no ingresar en la escotadura ciática sino dirigirse hacia el reborde ilioisquiático del cartílago trirradiado. Luego de dirigirse el osteótomo en forma adecuada aváncelo 1.5 cm, hasta completar la osteotomía de la corteza externa del ilion. 13. Haga el corte en la corteza interna del ilion, comenzando adelante y por encima de la espina ilíaca anterosuperior, dirija este corte hacia atrás, paralelo al efectuado en la corteza externa, hasta llegar al cartílago trirradiado. 14. La dirección en la cual el techo acetabular debe ser desplazado, luego de la osteotomía, se controla variando la posición de la parte posterior de la osteotomía de la corteza interna. Cuando más anterior sea esta parte de la osteotomía menos rotará el acetábulo hacia adelante; a la inversa cuanto más posterior sea la osteotomía mayor será la parte del techo acetabular que rotará hacia adelante. 15. Luego de completar la osteotomía de las dos cortezas, coloque un osteótomo curvo dentro de la parte anterior de la osteotomía y haga palanca sobre el fragmento distal hasta que los bordes anteriores de los dos fragmentos se separen, por lo menos de 2.5 cm a 3 cm. 16. El techo acetabular debe ser rotado inferiormente, lo suficiente como para producir un índice acetabular estimado de 0 grados. Luego, labre un estrecho surco en dirección anteroposterior en cada superficie cruenta de ilion. 17. Reseque una cuña del hueso de la parte anterior del ala ilíaca, incluyendo la espina anterosuperior; luego con un separador plano desplace los fragmentos de la osteotomía y coloque la cuña del hueso en los surcos practicados en la superficie del ilion; conduzca la cuña hacia su lugar e impáctela con firmeza. 18. El techo del acetábulo debe permanecer fijado en posición correcta. Si es necesario se puede fijar el injerto con dos clavos insertados desde la cresta ilíaca, a través del injerto y dentro del fragmento para-acetabular. 19. Si la cadera ha permanecido luxada durante la osteotomía, redúzcala en este momento. 20. Cierre la cápsula con una cápsulorrafia que pueda mantener la cabeza dentro del acetábulo 21. Se sutura la epífisis ilíaca sobre el resto del ilion. 22. Cierre por planos. OSTEOTOMÍA DEL HUESO INNOMINADO DE CHIARI La osteotomía de Chiari, es una artroplastia con interposición cápsular y debe ser tenida en cuenta sólo en aquellas circunstancias en las que otras reconstrucciones son imposibles, por lo tanto es una osteotomía de salvamento; cuando la cabeza femoral no puede ser centrada en forma adecuada dentro del acetábulo, mediante abducción y rotación interna, o en las caderas dolorosas, subluxadas que presentan signos tempranos de osteoartritis. Esta técnica profundiza el acetábulo deficiente con el desplazamiento interno del fragmento pelviano medial y mejora la cobertura superior-externa de la cabeza femoral. La técnica de Chiari es una operación que coloca la cabeza femoral debajo del hueso esponjoso con capacidad de regeneración fibrocartilaginosa y corrige el desplazamiento patológico lateral del fémur. Se realiza una osteotomía de la pelvis, en el
  33. 33. 33 borde superior del acetábulo y la pelvis, que queda por debajo de esa osteotomía junto con el fémur, se desplaza hacia la línea media. El fragmento superior de la osteotomía se convierte en un estante y además se interpone la cápsula entre éste y la cabeza del fémur. Para los niños menores de 10 años de edad no se recomienda la osteotomía en las subluxaciones y luxaciones que puedan ser reducidas en forma quirúrgica o conservadora y en las que la osteotomía innominada, la acetabuloplastia o las osteotomías que liberan el acetábulo podrían terminar formando un acetábulo competente. Algunos cirujanos recomiendan la operación para los pacientes que se encuentran en las segundas y terceras décadas de la vida que presentan subluxación temprana sintomática de la cadera con displasia acetabular demasiado grave para ser tratada con otra osteotomía; para estas condiciones, la osteotomía innominada con desplazamiento medial es preferible a la operación del estante. También se ha utilizado la técnica en niños mayores con trastornos neuromusculares agregados y displasia acetabular. Técnica quirúrgica: 1. Anestesia regional o general. 2. Coloque el paciente en posición supina, sobre una mesa de fracturas con el pie sostenido en las placas correspondientes. Luego coloque la cadera afectada en una suave abducción y rotación interna. 3. Asepsia y antisepsia. 4. Colocación de Campos. 5. Trace un abordaje ilioinguinal antero-lateral de 10 cm de largo, que comience algo por fuera de la cresta ilíaca, se extiende hacia adelante más allá de la espina ilíaca antero- superior y siga en dirección distal sobre el pliegue inguinal. 6. Profundice el espacio entre el tensor de la fascia lata y el sartorio y separe hacia afuera el primero de los músculos. 7. Abra la epífisis ilíaca siguiendo la línea de la cresta ilíaca. Levante el periostio de la cara externa de la epífisis junto con el tensor de la fascia lata y la parte anterior del glúteo mediano. 8. Diseque estos músculos en forma subperióstica y sepárelos hacia atrás. 9. Coloque un separador perióstico entre la cápsula de la cadera y el glúteo menor. Diséquelo en forma subperióstica hacia atrás hasta alcanzar el punto en el cual la pelvis se curva hacia abajo. 10. Se diseca el plano subperióstico hasta llegar a la escotadura ciática. 11. Una vez se ha llegado a la escotadura ciática, separe el recto anterior y su porción refleja de la cápsula articular. 12. La osteotomía se debe realizar precisamente entre la intersección de la cápsula y la porción refleja del recto, siguiendo la inserción capsular con una línea curva para terminar, abajo en la escotadura ciática por detrás. Una vez que se ha establecido la línea de la osteotomía, comience la sección ósea con un osteótomo angosto y recto, abriendo la tabla externa del ilion siguiendo la línea. 13. Al comenzar la osteotomía establezca la posición exacta del osteótomo con el intensificador de imágenes o con una radiografía. Dirija la osteotomía hacia arriba y con una inclinación de aproximadamente 20 grados sobre la tabla interna del ilion. 14. Cambie la posición del osteótomo a medida que sea necesario para curvar la osteotomía hacia arriba. No dirija más de 20 grados hacia arriba porque puede penetrar en la articulación sacroilíaca. Además no astille la corteza interna del ilion. 15. Cuando la osteotomía ha sido completada, desplace la cadera hacia la línea media aflojando la tracción de la extremidad y colocando el miembro en abducción. El
  34. 34. 34 fragmento distal se desplaza hacia la línea media, tomando como eje de flexión la sínfisis pubiana No obstante, si los músculos aductores están muy relajados puede ser necesario manipular la cabeza femoral en forma manual o desplazar el fragmento distal con un instrumento. 16. Asegurando que el fragmento distal se ha desplazado hacia la línea media (si es necesario el 100 % del ilion), para que el fragmento distal cubra la cabeza femoral, se puede hacer una fijación interna para asegurar y mantener en desplazamiento adecuado. 17. Una vez que el desplazamiento ha sido completado, reduzca la abducción del miembro en cerca de 30 grados. Si la cápsula parece floja, realice una cápsulorrafia. 18. Luego controle la posición de la cadera y de la osteotomía con el intensificador de imágenes y con una radiografía. 19. Reubique y suture la epífisis iliaca. 20. Cierre por planos. 21. Coloque una especie de yeso en la cadera en 20 a 30 grados de abducción, rotación y extensión neutra. OSTEOTOMÍA INNOMINADA DE SALTER Las osteotomías a nivel del hueso innominado, reorientan todo el acetábulo, para que su techo cubra la cabeza femoral por delante y por arriba. Prerrequisitos: 1. La cabeza del fémur debe llevarse hacia abajo a nivel del acetábulo. Esto puede requerir un periodo de tracción antes de la operación. 2. Liberación de contracturas de músculos aductores y psoas ilíaco. Esto se requiere para las subluxaciones y las luxaciones. 3. Reducción completa y concéntrica de la cabeza del fémur dentro de la profundidad del acetábulo verdadero. Esto puede requerir la reducción abierta cuidadosa y la escisión de desechos, excluyendo el labrum, en el acetábulo. 4. Confluencia de las superficies articulares razonable, para que la artritis degenerativa de la articulación sea menos frecuente. 5. Buen rango de movimiento de la cadera, especialmente en abducción, rotación interna y flexión. 6. Edad correcta del paciente, de los dieciocho meses a los seis años. En ausencia de cualquiera de estos requisitos, la operación de Salter está contraindicada. Técnica quirúrgica: 1. Los primeros pasos son los habituales. 2. La línea de osteotomía se extiende desde la espina ilíaca anterior e inferior, hasta la escotadura ciática, perpendicular al eje vertical del ilion. 3. La osteotomía se realiza con sierra de Gigly, que se considera más segura que el osteótomo. 4. Con pinzas de hueso se saca un injerto de espesor total, con forma de cuña de la parte anterior de la cresta ilíaca, su longitud debe corresponder a la distancia entre las espinas ilíacas anterior y superior y anterior e inferior.
  35. 35. 35 5. El segmento proximal del iliaco se conserva fijo con pinzas grandes, tomando el extremo distal con pinzas de hueso. 6. Con la cabeza femoral en la posición luxada, se coloca la cadera afectada en flexión de 90 grados y rotación externa de 90 grados. 7. Se realiza tracción en las pinzas dístales del hueso con un elevador curvo a nivel de la escotadura ciática. Se cambia el segmento distal del hueso iliaco con el acetábulo hacia abajo, afuera y adelante. 8. Se abre en sentido anteroexterno el sitio de la osteotomía. 9. Se sostiene el segmento del hueso iliaco fijo y se inserta el injerto óseo en forma de cuña en el sitio de la osteotomía. 10. Se realiza transfisión al injerto con dos clavos de Steinmann, que se pasan a través de perforaciones desde el segmento proximal, a través del propio injerto, y hacia el segmento distal que está por detrás del acetábulo, lo que impedirá todo desplazamiento futuro del injerto del segmento distal. 11. La superficie superior del acetábulo se palpa para garantizar que los clavos no han penetrado en la articulación de la cadera. 12. Se coloca la cabeza femoral en el acetábulo y se verifica la estabilidad de la reducción 13. Se efectúa la cápsuloplastia. 14. La cadera es mantenida en aducción de 30 grados, flexión de 30 a 45 grados y a 20 a 30 grados de rotación interna. 15. Cierre del abordaje. 16. Se toman los controles radiográficos. 17. Se aplica un molde de yeso en espina y media para la cadera en la posición descrita antes. Tratamiento post-operatorio: El periodo de inmovilización en un molde de espina de yeso, es de cuatro semanas en el caso de reducción abierta y cápsuloplastia. Cuando se efectúa además osteotomía ilíaca de Salter, el molde de yeso se conserva durante las seis semanas siguientes. Posterior a este periodo se retira el yeso, se toman controles radiograficos y se extraen los clavos, bajo anestesia local. Se le permite al pequeño que mueva sus extremidades en forma activa. No debe realizarse ejercicios pasivos, puesto que estiran los vasos retinaculares acortados. Tan pronto se llega a limites funcionales de movimiento de las caderas, se inicia la carga parcial de peso con un soporte de 3 apoyos. Se inicia la carga completa en 6 semanas, después de retirar el yeso, el uso de férula nocturna de abducción dependerá de la edad del paciente, grado de anteversión y suficiencia del techo acetabular. OSTEOTOMÍA DE GANZ La osteotomía de Ganz es una modificación de la osteotomía esférica de Wagner y tiene el fragmento acetabular osteotomizado, es mucho mayor lo que disminuye tanto el riesgo de cortes intra articulares como el de necrosis del fragmento acetabular. Esta osteotomía permite además el desplazamiento interno de giro articular en casos de consideraciones necesarias Indicaciones para pacientes adultos:
  36. 36. 36 • Displasia de cadera. • Osteoartritis de la cadera. Instrumental: • Equipo de ortopedia y de hernia. • Equipo de fractura de pelvis. • Cinceles gubia. • Osteótomos de Lambotte. • Sierra oscilante. • Motor neumático. • Equipo de compresión de 4.5 y 6.5. • Tornillos de cortical de 4.5 (se utilizan dos de 80 mm.). • Clavos de Shanz de 6.5 y 5.5 (tener 4 ó 5 de cada uno). • Placas de reconstrucción (opcional). • Equipo de Ganz. Equipo de Ganz: • Mango Universal en T. • Clavo de Shanz con punta. • Pinza reductora con punta. • Separadores de Müller. • Osteótomos agudos. • Osteótomos rectos. • Cinceles de Ganz. • Separadores de Hohmann inverso ó recto pélvico. • Separadores de Hohmann romos. • Separadores de Hohmann agudos. Accesorios generales: • Jeringa asepto. • Compresas. • Hemovac de ¼. • Ioban. • Electro bisturí. • Sábana accesoria. Suturas: • Hojas de bisturí no. 20. • Sintético absorbible 1 acr. • Sintético absorbible 2/0 acr. • Sintético no absorbible 2/0 acc. • Cera ósea. Técnica quirúrgica: 1. Paciente bajo anestesia general. 2. Posición decúbito dorsal. 3. Asepsia y antisepsia.
  37. 37. 37 4. Colocación de campos. 5. Se realiza un abordaje ilio inguinal con hoja de bisturí número 20, en abordaje interno único o con modificación de Smith Peterson. 6. Este abordaje permite una mejor cicatrización y su ubicación es más estética. Abordaje interno único, donde elevamos subperiósticamente los músculos ilíacos y pectíneo descubrimos las siguientes estructuras: fosa ilíaca interna, escotadura ciática, espina ciática, rama iliopúbica de la pelvis, borde anterior del acetábulo, fosita intraacetabular, agujero obturador y realizamos tenotomía del psoas. El abordaje descrito se hace en flexión de la cadera e inclinación lateral de la mesa operatoria. 7. Se realiza disección de la tabla interna ilíaca, hasta la escotadura ciática mayor. 8. Hemostasia de la arteria nutricia en la tabla interna con cera ósea. 9. Retracción del músculo ilíaco con separadores de Hohmann cerca de la articulación sacro iliaca. 10. Se realizan los cortes: el primero corte es isquiático en la rama isquio-púbica con un cincel de Ganz ancho. 11. El segundo corte es púbico y se realiza en la rama ilio-púbica con un cincel plano de forma oblicua (según Ganz recto). 12. Un tercer corte es ilíaco, proximal a la espina ilíaca antero superior, dirigiéndose distal a la articulación sacro ilíaca con osteótomo de Ganz. 13. Completando con un cincel angulado y plano un corte posterior uniendo el corte ilíaco con el esquiático. 14. Colocación de un clavo de Shanz en la espina antero inferior. 15. Se hace rotar el acetábulo anterior y lateral con un impactor redondo. 16. Se fijan las osteotomías con tornillos de cortical de 4.5 de 75 a 80 mm. de longitud, según sea el caso así: Un tornillo va de la cresta ilíaca a la parte anterior del acetábulo y 17. el último tornillo es el antirotatorio y va de la rama ilio púbica a la columna posterior acetabular. 18. Se realizan pruebas de estabilidad. 19. Colocación de hemovac. 20. Cierre por planos. Complicaciones secundarias a las osteotomías innominadas (tardías): • Infección. • Fracturas. • Migración de los clavos. • Reabsorción del injerto. • Aparte de reluxaciones. • Subluxaciones. • Necrosis avascular. • Osteoartritis. • Clasificaciones capsulares. • Aplanamiento o deformidad de la cabeza femoral. • Muerte. IX. REEMPLAZO PARCIAL DE CADERA
  38. 38. 38 DEFINICIÓN La artroplastia parcial de cadera, consiste en el reemplazo de la cabeza femoral por una prótesis de acero inoxidable. INDICACIONES • Fracturas intracapsulares de la extremidad proximal del fémur, en pacientes mayores de 80 años, así como en enfermos con procesos invalidantes, enfermedad de Parkinson, hemiplejías y demencia senil. • Fracturas intracapsulares de fémur grado II y III y IV en pacientes mayores de 70 años • Pseudoartrosis del cuello femoral en pacientes mayores de 70 años. • Fracturas patológicas del cuello femoral. TIPOS DE PRÓTESIS PRÓTESIS UNIPOLARES Tipo Thompson o Moore. Debe utilizase en pacientes ancianos (mayores de 80 años) y en todos aquellos que presenten una actividad física muy disminuida, procesos invalidantes o enfermedades que supongan una nula colaboración. PRÓTESIS BIPOLARES Tipo Monk, Bateman, Hastings. Están indicadas en enfermos entre 70 y 80 años que presentan una actividad física moderada. Así como en aquellos mayores de 80 años con una actividad física superior a la de su edad cronológica. Instrumental: • Equipo de Ortopedia. • Equipo de Hernia. Instrumental accesorio: • Separador de Charnley (opcional). • Set de separadores de Hohmann de pierna. • Sierra oscilante (opcional). • Equipo de Thompson o Bipolar. • Osteótomos de Lambotte. Accesorios generales: • Sabana auxiliar de ortopedia. • Jeringa asepto. • Suero fisiológico. • Electro bisturí.
  39. 39. 39 • U drape. • Ioban. • Hemovac de ¼. • Media de pierna. • Vendaje elástico. • Apósito. • Gasitas. • Cemento óseo. • Jeringa desechable de 10 y 20 cc. • Mecha de columna. • Sonda de nelatón 10. • Guantes. • Compresas. Suturas: • Hojas de bisturí No. 20. • Monofilamento 2/0 acc. • Sintético absorbible 1 y 2/0. Equipo de Thompson: • Goniometro o plantilla. • Extractor de cabeza femoral o Tirabuzón. • Iniciador de canal medular. • Raspas femorales recta y curva. • Barra de Tommy. • Calzador. • Impactor de cabeza femoral. Equipo de bipolar: Lo mismo del equipo de Thompson más: • Cabezas bipolares de prueba. • Tallos femorales de prueba. Técnica quirúrgica: 1. Anestesia regional. 2. Colocación del paciente en decúbito supino, poniendo un rollo de campos o un soporte pélvico en la zona limbosacra o glútea del lado afectado, de modo que el paciente se encuentre algo inclinado sobre el lado contrario. 3. Asepsia y antisepsia. 4. Colocación de campos. 5. Utilizando la vía lateral transglútea, se realiza una incisión recta a través de la piel, y TCS y a continuación la fascia lata, centrada sobre el trocánter mayor. 6. Una vez desinsertada la mitad anterior del vasto lateral colocamos un separador de Hohmann. La disección se realiza con electro bisturí. 7. Incidimos con el bisturí la cara anterior de la capsular una “T “, apareciendo entonces el hematoma fracturado y visualizando la fractura femoral. 8. Algunos cirujanos lavan el hematoma para retirar los coágulos.
  40. 40. 40 9. Se realiza la osteotomía del cuello femoral restante, con sierra oscilante, variando el ángulo de la osteotomía entre 45 y 60 grados, dependiendo del tipo de prótesis a implantar. 10. Se extrae el resto del cuello y la cabeza femoral, utilizando un extractor o tirabuzón. 11. Se realiza la limpieza acetabular y resección del ligamento redondo, así como de los restos capsulares que pudieran interponerse. 12. Con rotación externa forzada del miembro inferior afecto, colocando un separador a nivel del trocánter mayor, otro por debajo de la cara lateral del calcar y un tercero en la cara interna del trocánter mayor. 13. Se inicia la perforación de la metadiáfisis femoral con un iniciador de canal o con una cucharilla larga para a continuación seguir el fresado con las raspas femorales, hasta llegar al tamaño decidido con las plantillas. 14. Se puede realizar taponamiento óseo, en el centro de la diáfisis femoral, utilizando para esto parte de la cabeza femoral anteriormente resecada, que es lo que denomina tapón óseo. 15. Cuando todo ya esta listo, y las prótesis escogidas se prepara para la realización de la cementada. 16. Se introduce el cemento mediante pistola o jeringa, introduciendo inmediatamente el vástago femoral protésico. 17. Se espera el fraguado del cemento y mientras tanto se retiran los sobrantes de cemento con cureta y en algunos casos se irriga con solución salina. 18. Una vez fraguado el cemento colocamos la cúpula bipolar mediante presión sobre el cuello del vástago femoral si se ha decidido un implante de este tipo. 19. Realizamos una maniobra reductora de la cadera, mediante tracción y posterior rotación interna del miembro inferior. 20. Lavamos con suero fisiológico para arrastrar las partículas óseas o capsulares que pudieran quedarse en el campo operatorio. 21. Colocación de hemovac de ¼. 22. Suturamos el borde anterior y posterior de los colgajos músculo tendinoso, posteriormente la fascia lata y el TCS y la piel. Complicaciones: • A corto plazo: 1. Tromboflebitis de miembros inferiores. 2. Tromboembolía pulmonar. 3. Infección superficial y/o profunda. 4. Luxación protésica. • A largo plazo: La más importante es la usura cotiloidea, denominada cotiloiditis. Se produce por erosión de la cabeza o cúpula protésica sobre el acetábulo, siendo dolorosa e incapacitante. X. REEMPLAZO TOTAL DE CADERA DEFINICIÓN
  41. 41. 41 La artroplastia total de cadera, consiste en el reemplazo de la cabeza del fémur por una prótesis de acero inoxidable y el reemplazo del acetábulo, por una copa acetabular de polietileno. HISTORIA La artroplastia total de cadera, fue iniciada por el Doctor John Charnley en 1.952, con la combinación de copa acetabular de polietileno y la cabeza de acero inoxidable. En 1.958, se uso el acrílico-polimetil metacrilato que es una de las claves para el éxito de esta reconstrucción total de cadera. Pero no fue sino hasta 1962, después de un estudio de 3.800 caderas operadas, cuando se estableció plenamente los fundamentos científicos de los principios mecánicos y biológicos de la operación, así como las razones por las cuales es necesario usar una cabeza pequeña de acero inoxidable de 22 mm. de diámetro, un plástico resistente como el polietileno de alta tensión y el cemento polimetil metacrilato, que va a asegurar la fijación de las dos partes de la prótesis. En la actualidad existen tipos diferentes de reemplazos articulares • Cementados. • No Cementados. • Híbrido. INDICACIONES • Artritis: reumatoidea, reumatoidea juvenil, artropatía degenerativa. • Necrosis avascular: Post- fractura, hemoglobinopatías, enfermedades renales, lupus. • Pseudoartrosis del cuello femoral. • Subluxación congénita. • Tumor óseo que afecta la articulación. • Luxación congénita de cadera. VÍAS DE ABORDAJE • Vía anterior: Es la técnica de Smith Peterson, va por el borde externo del sartorio y se inciden los músculos glúteo medio y tensor de la fascia lata. • Vía externa: Es la técnica de Watson Jones, se secciona longitudinalmente la fascia lata por debajo del trocánter. • Vía posterior: Es la técnica de Moore, va paralela a las fibras del glúteo mayor y se seccionan los músculos gemelos y obturador interno. • Vía posterolateral: Es la técnica de Gibson, va por el borde anterior del glúteo mayor.
  42. 42. 42 TIPOS DE PRÓTESIS • Cementadas: monoblock y modulares. • No cementadas: modulares. • Híbridas. CEMENTADAS • Cementadas Monoblock: Se basan en Tipo Charnley: cabeza de 22 mm. Tipo Müller: cabeza de 28 mm. TALLOS O VÁSTAGOS FEMORALES Tipo Charnley: • Rectos: con hombro reforzado. • Curvos: sin hombro reforzado. • Vienen de diferente medida dependiendo de la generación. Tallos Tipo Müller: • Filosofía: Doble anclaje por ajuste bajo presión del mayor vástago en el canal medular y fijación adicional utilizando cemento óseo. • Indicaciones: casos primarios con anatomía normal y en algunas revisiones. • Contraindicaciones: Anatomía proximal distorsionada, pacientes muy jóvenes y en algunas revisiones. • Características: el vástago posee una forma cónica idéntica en el plano frontal, la distancia desde el centro de la cabeza al eje longitudinal (offset) es idéntica para todos los tamaños, viene de 7.5 mm., 10.0 mm., 11.25 mm.,12.55 mm., 13.75 mm., 15.0 mm., 16.25 mm. y 17.5 mm. Hoy por hoy, son muchas las cualidades que ha de reunir una endoprótesis de cadera, de fijación con cemento. Con el desarrollo se ha logrado un concepto de vástago endoprotésico, que además de observar las más modernas tecnologías de cementación, recoge toda la experiencia ganada a través de largos años de intensa labor analítica, con los más diversos modelos endoprotésicos. COPA ACETABULAR Es una semiesférica de polietileno de alta densidad. Está indicado en los casos de implante de prótesis asociados a las típicas artrosis, este implante también se puede utilizar en los casos de poliartritis reumatoidea, en las necrosis segmental idiopáticas, necrosis post-traumática de la cabeza femoral. La condición indispensable para la utilización del cotilo es un buen estado óseo del acetábulo que posibilite un anclaje fijo por medio de compresión, además el acetábulo ha de
  43. 43. 43 presentar una profundidad suficiente para que cranealmente la envoltura ósea sea total, la existencia de grandes quistes subcondrales en el acetábulo no presenta ningún impedimento para él implante del cotilo. Estos quistes pueden ser vaciados y rellenados con virutas de esponjosa autólogas. Vienen de 40 mm., 42 mm., 44 mm., 46 mm., 48 mm., 50 mm., 54 mm., 56 mm., 58 mm. más o menos, según las diferentes casas. Los diámetros internos de las copas acetabulares varían dependiendo de la casa distribuidora pero casi siempre las tres primeras copas acetabulares o cótilos, tienen un diámetro interno de 22 mm. y las restantes de 28 mm. Existen también prótesis especiales para pacientes con luxación congénita de cadera, quienes tienen canales muy estrechos y acetábulos muy pequeños o insuficientes y por esto existen Mini copas o mini tallos. NO CEMENTADAS MODULARES Consta de: Componente femoral: Hechos en titanio, cromo-cobalto o vitalium, que son metales livianos, resistentes, inertes y a los cuales lo recubre con hidroxiapatita lo cual ayuda a estimular el crecimiento óseo. Los tallos pueden encontrasen cónicos, autobloqueantes. Redondeados, o de diferentes diseños según su fabricante. Según la fábrica tienen diferentes medidas contínuas, pero siempre imitando la forma próxima del fémur. Pueden ser de estas medidas: • 0, 1, 2, 3, 4, 5. • 5.00 mm., 6.00 mm., 7.00 mm., 8.00 mm., 9.00 mm., 10.0 mm., 11.25 mm., 12.50 mm., 13.75 mm., 15.00 mm. • 1, 2, 3, 4, 5. Componente acetabular metálico: • Roscables. • Press-fit. • Anillos fileteados. • Pirámides de titanio. • Para atornillar. • Palsmacup. • Multil hole. Para atornillar: La mitad proximal de la cúpula está provista de orificios con proyecciones cortantes para tornillos de esponjosa de cabeza avellanada, que se han de introducir paralelamente a la dirección de carga, es decir hacia la articulación sacroiliaca. Los conos del tornillo están hundidos en la superficie cóncava interior para evitar que éstos sobresalgan en la superficie interior y entren en contacto con el interior del polietileno.
  44. 44. 44 Estos tornillos de 6.5 mm. se fabrican de titanio y su cabeza tiene un diseño de inserción hexagonal. Los tornillos de esponjosa de cabeza avellanada se han de utilizar exclusivamente empleando un atornillador adecuado. Press-Fit: Un elemento que contribuye decisivamente a la gran estabilización primaria, es el hecho de que el diámetro del cotilo sea mayor que el fresado en el acetábulo, de esta manera se presiona él implante en un orificio óseo un poco pequeño, lo que produce una gran tensión circular que fija el implante con una estabilidad primaria. A pesar de que cada uno de ellos tiene un diámetro distinto, cada fresa, su cotilo de prueba y su correspondiente implante llevan impresos el mismo diámetro para evitar equivocaciones. Cuando la esponjosa es blanda, se debería intentar después de la utilización de la penúltima fresa la introducción del cotilo de prueba del tamaño inicialmente previsto simplemente con un ligero golpe de martillo. En caso de que el hueso sea duro, se debe evitar esto para no correr el riesgo de que se astille la pelvis. Componente acetabular o cotilo: Están fabricados de polietileno, algunos poseen una pestaña o labio en su parte interior posterior en grados que van de 0º, 10º, 15º, 20º, el cual nos va a servir para evitar que durante la flexión de la cadera ésta se luxe. Viene de 40 mm. a 60 mm. de diámetro externo, en secuencia par, impar o continua, y de 22 mm. ó 28 mm. de diámetro interno. Cabeza femoral: La cabeza modular para cadera es un componente endoprotésico para correcciones de la articulación coxofemoral, en la sustitución total de la articulación, esta cabeza se utiliza en combinación con los vástagos para cadera y con los implantes de acetábulo. Es imprescindible que el tamaño del cono de la cabeza empleada coincida con el vástago para fémur seleccionado en la cirugía y con el diámetro nominal del inserto de polietileno de acetábulo. Hechas en cerámica, cromo cobalto o titanio. Vienen de 22, 26, 28, 32 mm de diámetro externo. La longitud del cuello puede ser: Corto, mediano, largo, ó -5, 5, +5, ó -10, 10, +10. Todo esto dependiendo de la casa de fabricación o la empresa distribuidora. Centralizador: Los centralizadores sirven como elemento de guía cuando se emplean los vástagos femorales cementados. El centralizador guía las puntas protésicas dístales, cuando se introduce el vástago en el cemento óseo, haciendo uso del tamaño correcto, el centralizador garantiza un anclaje cerrado y regular. En casos de canales medulares dístales espaciosos se puede elegir un centralizador 2 mm. mayor a lo indicado. El único vástago que no presenta centralizador actualmente es el vástago tipo Müller, ya que su diseño es autobloqueante. Los centralizadores están fabricados de polimetacrilato de metilo, sin adición de un medio de contraste radiólogo, su composición corresponde al polímero del cemento óseo. Los centralizadores se ofrecen en diferentes tamaños, el diámetro exterior se indica en la ultima fresa utilizada.
  45. 45. 45 Tapón óseo: El tapón medular sirve para obturar la cavidad medular antes de inyectar el cemento óseo, con ello se evita que el cemento penetre a profundidad en la diáfisis y simultáneamente se facilita la presurización de la misma. El tapón se destaca por su excelente compatibilidad biológica, se descompone o se reabsorbe, se ofrece en diversos tamaños permitiendo así la obturación de cavidades medulares de diferentes tamaños según la casa representante estos pueden presentarse así. • De polietileno de alto peso molecular no absorbible, en tamaños S-M-L de 12 mm., 15 mm., 19 mm. de diámetro. • De una composición de gelatina, glicero y agua absorbible, en tamaños 8-10,10-12, 12- 13, 14-15, 16-17. • De una composición de gelatina porcina, gliserol y agua, en tamaños 8,10, 12, 14, 16 mm. Otros implantes: Existen además mallas, anillos de refuerzo acetabular que se utilizan para cubrir defectos mayores y así obtener una fijación primaria estable, especialmente en cirugías de revisión. • La cazoleta de refuerzo no cementada: se utiliza cuando el acetábulo está tan severamente comprometido que no es posible obtener un anclaje estable con ningún otro implante, habitualmente se combina con la utilización de injertos óseos. La cazoleta está contraindicada en cirugías primarias, acetábulos relativamente bien preservados y pacientes jóvenes. El implante presenta una lengüeta craneal, que permite la posibilidad de implantarlo con tornillos de esponjosa en la estructura ósea existente, y también una protuberancia caudal que puede anclar en el isquión. El material del anillo es biocompatible (titanio puro). • El soporte acetabular no cementado: simétrico con adaptación anatómica de las lengüetas y el gancho para la gota de lagrima está indicado para perdidas óseas medianas o graves, para el aflojamiento de un cotilo, la displasia o deformidad de otra naturaleza y casos primarios donde el cotilo estándar no es suficiente, y su contraindicación es en condiciones óseas deficientes donde no se puede trasmitir como mínimo el 50% de la sobre carga al hueso sano. • Anillo de refuerzo acetabular cementado: se utiliza para el refuerzo del acetábulo en una deformación baja de carga y así proteger el manto de cemento, recomendado también para copas de polietileno de paredes delgadas, sus indicaciones son: osteoporosis, artritis reumatoidea, quistes de techo acetabular, soporte de injertos óseos, después de artrodesis, en revisiones acetabulares, su contraindicación es en casos de revisiones con pérdida ósea masiva. Las características del anillo son la fijación con tornillos de esponjosa para un anclaje primario estable y una transmisión más adecuada de las cargas sobre un área mayor de superficie, lo cual tiene particular importancia para una rápida integración de posibles injertos óseos. PRÓTESIS HÍBRIDAS En la actualidad después de ver las ventajas y complicaciones por separado de las prótesis cementadas ó no cementadas, la conclusión a la cual han llegado la mayoría de los
  46. 46. 46 cirujanos ortopedistas a nivel mundial, es la utilización de las prótesis híbridas. Que consiste en la colocación de un tallo femoral cementado y un acetábulo no cementado, con la cual se han visto mejores resultados en pacientes menores de 60 años. INSTRUMENTAL Instrumental básico: • Equipo de Ortopedia. • Equipo de Hernia. • Set de separadores de Hohmann de pierna. • Separador de Charnley. • Motor neumático. • Sierra neumática. • Manguera neumática. • Hojas de sierra. • Acople de anclaje rápido. • Acople de reamer. INSTRUMENTAL ACCESORIO: Instrumental de la remisión: • Regla o plantilla. • Martillo. • Cúpulas de prueba 44-58. • Mango porta cotilo de prueba. • Mango en t. • Varilla roscada porta cúpula. • Porta cúpula 44-46, 48-50, 52-54, 56-58, 60-62. • Plantilla de control. • Reamer o canastillas acetabulares de 44-46, 48-50, 52-54, 56-58, 60-62. • Pieza sobre puesta metálica 28 mm. • Pieza sobre puesta metálica 22 mm. • Varilla de extracción. • Guía de perforación. • Cotilo de prueba 44-46, 48-50, 52-54, 56-58,60-62. • Árbol flexible 3.5 mm. • Broca espiral de 3.5 mm. L 50 y 75 mm. • Brocas de anclaje acetabular de 6 y 9 mm. • Mango para macho. • Macho de 6.5 mm. • Llave hexagonal. • Guía de broca 3.5 mm. • Medidor de profundidad. • Atornillador hexagonal largo. • Atornillado de cardan. • Extractor para prótesis.
  47. 47. 47 • Orientador de cúpula. • Impator de la cúpula. • Fresa modular del sistema cono. • Pinza para cápsula. • Curetas pequeña y grande. • Cabezas de prueba de 28 mm. S. M. L. • Cabezas de prueba de 22 mm. S. M. L. • Cincel de Moore o de Caja. • Fresa manual de 7 mm.,8 mm.,9 mm.,10 mm.,11 mm.,12 mm.,12 mm.,13 mm.,14 mm. • Mango para fresas raspadoras. • Raspas monobloque de 0,50; 0,60: 0,70; 0,80; 0,90; 10,0; 11,2; 12,5; 13,7; 15,0; 16,2; 17,5, 8s, 19,12, 14,16. • Sujetador de raspas. • Impactor extractor. • Jeringa para el cemento. • Impactor para tapón medular. • Impactor de vástago. • Impactor de cabeza. Accesorios generales: • Guantes. • Compresas. • Sábanas auxiliares. • U drape. • Ioban. • Media de pierna. • Vendaje elástico. • Apósito. • Gasitas. • Suero Fisiológico. • Jeringa asepto • Hemovac de ¼. • Mecha de columna. • Sonda de nelatón. • Cemento óseo. • Electro bisturí. • Riñonera. Suturas: • Hojas de bisturí No. 20. • Monofilamento 2/0 acc. • Sintético absorbible 1 acr. • Sintético absorbible 2/0 acr. Técnica quirúrgica: La planificación se inicia con una amplia evaluación radiográfica y análisis de la cadera en cuestión, comparando cuidadosamente con el lado contralateral (proyecciones

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