Manual final

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Manual final

  1. 1. Ingreso del pacienteDefinición:Es la admisión del paciente quien requiere los servicios del Hospital por diferentessituaciones de salud.Es responsabilidad compartida con la Oficina de Admisión, el personaladministrativo y el personal médico. Puede darse a través del Servicio deUrgencias o por Consulta Externa.Cuidados de enfermería al ingresoObjetivos: Lograr la integración del paciente y familia en la unidad de enfermería para recuperar. su bienestar físico, psíquico y social, con un trato personalizado y humano. Reducir la ansiedad del paciente y familia, proporcionándole seguridad y ambiente terapéutico. Proporcionar la información necesaria que necesite el paciente y su familia. Emitir un diagnóstico acerca de los problemas del paciente. Establecer las intervenciones enfermeras en base a la detección de los problemas y necesidades del paciente para la planificación de los cuidados de enfermería. Valorar el estado del paciente al ingreso.MATERIAL: Utensilios personales: pañuelos de papel, jabón y caja de prótesis dental, si precisa. Hoja de valoración de enfermería. Documentación clínica.EQUIPO: Material de higiene. Dispositivos de ayuda a la eliminación: cuña, botella. Ropa hospital. Vaso, plato. Habitación asignada limpia y preparada (cama, mesilla, silla/sillón y armario).Procedimiento:
  2. 2. 1. Acomodar al paciente y familia en la habitación. 2. La enfermera recibirá al paciente, presentándose ella y al resto del equipo. 3. Presentar al compañero de habitación si su estado lo permite. 4. El paciente tendrá asignada una enfermera responsable de sus cuidados. 5. El paciente llegará con la historia clínica. 6. La enfermera comprobará datos y contenido de la misma (órdenes médicas, restricciones, pruebas diagnósticas, etc.) 7. Realizar valoración de enfermería al ingreso y cumplimentar el registro antes de las primeras 24 horas tras el ingreso. 8. Analizar los diagnósticos y problemas de enfermería para la posterior planificación de cuidados de enfermería. 9. Valorar la perspectiva sociocultural del paciente para planificar los cuidados culturales. 10. Pautar la medicación prescrita y aplicar las órdenes médicas pautadas. 11. Incluir al paciente en el planning de la unidad. 12. Facilitar información al paciente y familia sobre: las diferentes personas que forman el equipo, la estructura física de la habitación y la unidad, equipo de la habitación, normas de régimen interno (visitas, horarios de comidas, depósito de objetos de valor, servicios del hospital, etc.). 13. Se le entregará al paciente las normas de funcionamiento de la unidad y del hospital por escrito así como la información sobre los derechos del paciente. 14. Proporcionar al paciente los utensilios de aseo y ropa del hospital estipulada por el centro. 15. Establecer los procedimientos de higiene si procede. 16. Comunicar ingreso a cocina, farmacia, etc. 17. Colocar al paciente la pulsera de identificación inequívoca proporcionada por el servicio de admisión. 18. Asegurarse antes de salir de la habitación de que el paciente no necesita nada y que se encuentra cómodo. 19. Registrar en la documentación de enfermería la cumplimentación de este procedimiento.Valoración de enfermeríaLa valoración de enfermería al ingreso del paciente la realizamos en base a las 14necesidades básicas de Virginia Henderson, complementándola con los siguientescuestionarios o escalas:Autonomía para las actividades de la vida diaria-Índice de Barthel, escala deBraden, escala de riesgo de caídas múltiples, escala de Glasgow.
  3. 3. 1. Datos Generales Nombre Fecha y hora del ingreso2. Datos Relativos al Ingreso Procedencia Causa de ingreso Información proporcionada por:3. Antecedentes Alergias Antecedentes: Diabetes, Hipertensión arterial. Etc. Dieta habitual. Prótesis. Hábitos nocivos. Medicación habitual.4. Gestión de la admisión, traslado y alta. Ansiedad. Temor. Síndrome de estrés del traslado. Mantenimiento inefectivo de la salud.5. Necesidad de higiene/cuidados piel/vestido. Déficit autocuidados: Baño/higiene, vestido/arreglo, uso del WC. Deterioro de la integridad cutánea: Úlceras por presión, con nº de lesiones.6. Necesidad de nutrición/hidratación. Déficit de autocuidados: alimentación. Deterioro de la deglución: sonda nasogástrica, ostomías, etc. Desequilibrio de la nutrición. Desequilibrio del volumen de líquidos.7. Necesidad de oxigenación. Deterioro del intercambio gaseoso. Patrón respiratorio ineficaz. Limpieza ineficaz de las vías aéreas.8. Necesidad de eliminación. Deterioro de eliminación: urinaria o intestinal.9. Necesidad de mantenimiento de la temperatura. Hipertermia. Hipotermia.10. Necesidad de actividad/ movilidad. Deambula solo. Intolerancia a la movilidad.
  4. 4. Deterioro de la movilidad física. Riesgo de síndrome de desuso.11. Necesidad de seguridad y confort. Riesgo de lesión. Riesgo de caídas. Escala de riesgo de caídas múltiples (anexo 3). Riesgo de traumatismo. Riesgo de infección. Riesgo de aspiración. Riesgo de suicidio. Riesgo de intoxicación. Dolor agudo.12. Necesidad de reposo Deterioro del patrón del sueño: insomnio, somnolencia diurna.13. Necesidad de relación/comunicación. Nivel de conciencia: Escala de Glasgow (anexo 4). Trastorno de la percepción sensorial. Deterioro de comunicación verbal. Trastorno de los procesos del pensamiento.14. Preparación/administración de medicamentos y requerimientosdiagnósticos. Manejo inefectivo del régimen terapéutico. Incumplimiento terapéutico. Dificultad para realizarlo.Expediente clínicoConcepto:Conjunto de documentos escritos, gráficos e imagenológicos, en los cuales elpersonal de salud debe hacer registros anotaciones y certificaciones del pacientede acuerdo a su intervención según las disposiciones reglamentarias.Objetivo:Concentrar los datos más importantes acerca del paciente, la evolución ytratamiento.(NORMA OFICIAL MEXICANA NOM-168-SSA1-1998)Establece los criterios científicos, tecnológicos y administrativos obligatorios en laelaboración, integración, uso y archivo del expediente clínico.Ordenación del expediente clínico 1. Hoja frontal.
  5. 5. 2. Historia clínica.3. Hoja de evolución4. Hoja de prescripción médica. (órdenes médicas)5. Hoja de resultados de exámenes de laboratorio y gabinete.6. Hoja de operaciones7. Hoja de anestesia8. Hoja de control de líquidos9. Hoja de enfermería10. Hoja de diálisis11. Hoja de egreso12. Hoja de admisión13. Hoja de transferencia hospitalaria14. Hoja de estudio socioeconómico15. Hoja de alta voluntaria16. Hoja de solicitud de Interconsulta
  6. 6. Hoja de registro de enfermería
  7. 7. Movilidad e inmovilidadTraslado del paciente.El traslado de un paciente a diferentes sitios, está apoyada en la fundamentacióncientífica de las normas relativas a la mecánica corporal.Traslado del paciente de su cama a la silla de ruedasObjetivos: Ayudar al paciente a lograr un cambio de ´posición que beneficia su actitud mantal y favorezca la actividad de algunos grupos musculares. Permitir el traslado del paciente a un lugar determinado.Equipo: Silla de ruedas. Colcha o cobertor. Sábana estándar. Almohadas o cojines. Bata y pantuflas del paciente. Cinturones de seguridad o sujetadores para la silla de rueda.Pasos: 1. Disponer de una silla que se encuentre en buenas condiciones de uso. 2. Valorar signos vitales del paciente. 3. Explicar al paciente el procedimiento y sugerirle formas en que puede colaborar. 4. Colocara la silla cerca de la cabecera paralelamente a la cama y asegurara las ruedas, procurando que los estribos de los pies estén plegados. 5. Colocar el cobertor y sábana extendidos sobre la silla y el cojín sobre el asiento de ésta, si lo desea el paciente. 6. Sentar al paciente lentamente. En este momento observar su coloración y expresión facial. 7. Ayudarlo a deslizar sus piernas hacia el borde de la cama y sentarlo colocándole bata y pantuflas. 8. Pedirle que apoye ambos pies en el banco de altura. 9. Ayudarle al paciente a sentarse en al silla. 10. Colocarse frente a éste ampliando la base de sustentación. 11. Indicarle que coloque sus manos sobre los hombros de la enfermera(o). 12. Colocar una mano de cada lado de las axilas del paciente.
  8. 8. 13. Desplazarse hasta la silla con el paciente haciéndole girar, hasta que su espalda quede hacia la silla. 14. Hacer que el paciente alcance el respaldo y se apoye en los brazos de la silla para que descienda hasta el asiento. 15. Colocar sus pies sobre los estribos y sujetarlos si es necesario. 16. Cubrir las piernas y pies. Si es necesario colocar una almohada en el respaldo de la silla y trasladarlo.Traslado del paciente de la silla de ruedas a su camaPasos: 1. Retirara la ropa que cubre al paciente, así como la almohada del respaldo de la silla y plegar los estribos. 2. Abrazarlo por la cintura y ayudarlo a que se ponga de pie, a un lado de la cama. 3. Ayudarlo a subir el banco de altura, sentarlo al borde de la cama y retirarle las pantuflas. 4. Colocar un brazo en el dorso del paciente a nivel de los hombros y el otro debajo de las rodillas. Ayudarlo a acostarse. 5. Cuando el paciente es incapaz de colaborar, este procedimiento deberá realizarse entre dos o mas personas, para prevenir accidentes tanto de éstos como del paciente. 6. El procedimiento se realiza de la misma forma cuando el paciente se pasa de una silla o sillón de descanso. 7. Registrar las características del pulso, estado general del paciente y tiempo que permaneció sentado en la silla.Traslado del paciente de la cama al carro – camillaConcepto:Es la acción de trasladar al paciente de la cama al carro – camilla cuando éste nopuede hacerlo por sí mismo.Objetivo:Facilitar la movilización del paciente de un lugar a otro.Equipo:Carro – camilla preparado con la ropa para prevenir lesiones al paciente se hayainstalado en la camilla y se haya cubierto para evitar caídas o traumatismos.Recomendaciones:
  9. 9. Prestar atención y cuidado para prevenir lesiones al paciente durante el traslado ala camilla.Abrochar los cinturones tan pronto como el paciente se haya instalado en lacamilla y se haya cubierto para evitar caídas para evitar caídas traumáticas.Pasos: 1. Trasladar el carro camilla a la unidad del paciente, acercar la cabecera de la camilla a la piecera de la cama, formando ángulo recto. Asegurar las ruedas de la cama y camilla. 2. Bajara las ropas que cubren al paciente hasta la piecera, protegiéndolo únicamente con una sábana. 3. Acercar al paciente al borde de la cama con las manos sobre el tórax. 4. Realizar la acción por dos personas colocadas del mismo lado de la cama. 5. La primera persona desliza un brazo por debajo de la espalda. Esta persona es quien dirige la acción. 6. La segunda persona, situada al centro, desliza un brazo debajo de la espalda del paciente y el otro, debajo de los glúteos. 7. La tercera persona al nivel de los pies del paciente desliza un brazo debajo de los muslos, y el otro debajo de las piernas. 8. Las tres personas se apoyarán con los pies separados, uno delante del otro y flexionando las rodillas, al oír la señal “unos, dos, tres”, elevarán al paciente de la cama, y se dirigirán al frente del carro – camilla para depositarlo lentamente. 9. Cubrir al paciente con la ropa, asegurarlo con los cinturones y colocar los barandales al carro – camilla.6. Movilización de pacienteLa movilización de un paciente en diferentes posiciones, está apoyada en lafundamentación científica de las normas relativas a la mecánica corporal.Acercamiento del paciente al borde de la camaMaterial: Sábana clínica. Hule clínico. Almohadas.Pasos: 1. Informar al paciente lo que se va a hacer y explicarle cómo puede colaborar. 2. Colocara al paciente en decúbito dorsal y cubrirlo.
  10. 10. 3. Mantener una amplia base de sustentación con un pie delante del otro. 4. Apoyarse a la cama con los muslos y flexionar las rodillas. 5. Colocar las manos debajo del paciente, acercarse y mantener erguida la espalda. 6. Si el paciente puede ayudar, que coloque su mano sobre el hombro del personal de enfermería. 7. Movilizarse hacía atrás, desplazando el peso de un pie al otro, a medida que el paciente se desliza hacia el borde de la cama. 8. Cubrirlo y colocarle aditamentos de apoyo si es necesario.Movilización del paciente a posición decúbito lateralMaterial: Almohadas o cojines. Sábanas.Pasos: 1. El paciente debe estar en posición de decúbito dorsal. 2. Dejar al alcance una almohada para usarla después, y ayudar al paciente a reflexionar el brazo proximal y colocar éste sobre el tórax. 3. Pedir al paciente que flexione las rodillas, y cruzar el brazo distal sobre el proximal. 4. Colocar una mano atrás del hombro distal y otra atrás de la cresta ilíaca del paciente. 5. Deslizar al paciente con las manos o con la sábana clínica hasta que se encuentre en decúbito lateral. 6. Centrar al paciente y colocarle longitudinalmente la almohada a la espalda con una mano y con la otra protegerlo; evitar que los miembros podálicos queden debajo del cuerpo. 7. Trasladarse al lado opuesto de la cama y arreglar la cadera y hombros del paciente. 8. Colocar un cojín, almohada o sábana en medio de las extremidades inferiores para proteger las protuberancias óseas. 9. Colocar un cojín bajo el brazo que quedó libre. 10. Colocar un cojín entre la barbilla y el hombro del paciente. 11. Colocar una última almohada o cojín para sostener al abdomen. 12. Elevar la cabecera de al cama.Movilización del paciente a posición sedentePasos: 1. Comunicar al paciente lo que se va a realizar para obtener so colaboración.
  11. 11. 2. Colocarse a un lado de la cama y ampliar la base de sustentación con un pie adelante del otro. 3. Explicar al paciente la forma de enlazar los brazos don la enfermera(o). 4. El brazo del paciente apoyarlo en el hombro cercano de la enfermera(o). 5. Usar una mano par apoyar la espalda y el cuello del paciente, y con la otra, el hombro. 6. Levantar lenta y suavemente al paciente y apoyarlo con los brazos enlazados o con un cojín en su espalda. 7. Continuar dándole apoyo con un brazo bajo la espalda y cuello, con la otra ayudarlo a que se acueste por sí mismo.Movilización del paciente hacia la cabecera de la camaPasos: 1. Colocar al paciente en posición horizontal retirado colcha y cobertor. 2. Indicar al paciente que flexione las rodillas haciendo presión firme con los pies, y contra el colchón se apoye en sus codos, pies y contra colchón se apoyé en sus codos. 3. Colocar un brazo debajo del cuello y hombros del paciente y el otro debajo de sus muslos. 4. A la señal de “uno, dos, tres”, mover al paciente hacia hacía la cabecera, apoyándose él sobre los codos e impulsándose con los pies. Cuando el paciente es incapaz de colaborar, pedirle a otra persona que ayude, utilizando para ello una sábana auxiliar. 5. La movilización del paciente hacia la cabecera también se puede realizar mediante dos personas, colocando los brazos, uno debajo de la espalda y otro debajo de la cadera. Se le pide al paciente que colabora con flexión de miembros podálicos.Alineación corporalEs determinante en la actividad tanto del personal de salud como del pacientepara evitar lesiones neuromusculosqueléticas.PosturaAlineación corporal espontánea en forma correcta e incorrecta.Posición
  12. 12. Alineación de segmentos orgánicos con fines de comodidad, diagnósticos oterapéuticosObjetivos de las posicionesMantener el funcionamiento corporal en equilibrio de los sistemas circulatorio,respiratorio, urinario y musculosqueléticos. 1. Contribuir a la exploración física 2. Ayudar a la aplicación de algunos tratamientos 3. Favorecer el estado de ánimo del individuoLas posiciones básicas son tres: Erguida o anatómica Sedente Yacente o en decúbitoEstas posiciones tienen a su vez variaciones diversasErguida o anatómica Fowler elevada Sedente Fowler SemiFowler Dorsal o supina Decúbito Dorso / sacra dorsal o Dorsal con piernas elevadas
  13. 13. I. Posición erguida o anatómicaObservacionesDescripción:Alineación de segmentos corporales en sentido vertical con extremidadessuperiores a los lados del cuerpo, manos en pronación, cabeza recta y piesdirigidos hacia adelante. Los pies pueden tener diferente separación, según elcaso.Indicaciones Valoración de conformación exterior. Definición de planos corporales. Reducción de tensión excesiva sobre articulaciones que soportan al peso corporal II. SedenteFowler elevada
  14. 14. ObservacionesDescripción:Paciente sentado en silla o cama con el tronco en posición vertical y extremidadesinferiores apoyados sobre un plano resistente.Indicaciones Exploración física de región anterior del cuerpo. Alimentación Favorecer exhalación respiratoria adicional. Disminuir tensión muscular abdominal y lumbar. Aplicación de algunos tratamientos o intervenciones quirúrgicas en cabeza o cara. descanso II. SedenteFowler
  15. 15. ObservacionesDescripción:Paciente sentado en cama con elevación de la cabeza a 45° y ligera flexión deextremidades inferiores.Indicaciones Similares a la anterior a excepción de la tercera indicación. Favorecer la respiración. II. SedenteSemifowler
  16. 16. ObservacionesDescripción:Paciente sentado en cama con elevación de la cabecera a 30° y ligera flexión deextremidades inferiores.Indicaciones Similares a la posición de Fowler. III. Yacente o en decúbito decúbito dorsal o supinaDorsal con piernas elevadas
  17. 17. ObservacionesDescripción:Paciente en decúbito dorsal o supina con extremidades inferiores elevadas sobrealmohadas o piecera de la cama.Indicaciones Favorecer relajación muscular. Disminuir edema de extremidades inferiores. III. Yacente o decúbito de cúbito dorsal o supinaDecúbito dorsal o supina
  18. 18. ObservacionesDescripción:Paciente acostado sobre su región posterior, extremidades superiores a los ladosdel cuerpo y las inferiores ligeramente flexionadas.Indicaciones Exploración física de región anterior anterior del cuerpo. Relajación muscular. Aplicación de tratamientos específicos en región anterior del cuerpo. En laparotomías. III. Yacente o decúbito de cúbito dorsal o supinaDorsosacra
  19. 19. ObservacionesDescripción:Paciente en decúbito dorsal o supina con separación de rodillas y pies apoyadossobre un plano resistente.Indicaciones Similares a las anteriores. III. Yacente o decúbito de cúbito dorsal o supinaGinecológica o litotomía
  20. 20. ObservacionesDescripción:Paciente en decúbito dorsal con región glútea apoyada en el borde de la mesa deexploración, extremidades inferiores flexionadas y separadas por medio depierneras.Indicaciones Atención al aparato. En intervenciones médicas y quirúrgicas de órganos pélvicos. III. Yacente o decúbito de cúbito dorsal o supinaRossier
  21. 21. ObservacionesDescripción:Paciente en decúbito dorsal con almohada por debajo de los hombros paraproducir hiperextensión de cuello.Indicaciones Favorece la ventilación pulmonar. Exploración e intervención quirúrgicas en el cuello. III. Yacente o decúbito de cúbito dorsal o supinaTrendelenburg
  22. 22. ObservacionesDescripción:Paciente en decúbito dorsal con elevación de piecera de cama entre 30° a 45°, detal manera que la cabeza se encuentre en un plano más bajo que los pies.Indicaciones Favorece drenaje postural. Incrementar riego sanguíneo cerebral. Intervenciones quirúrgicas de vejiga y colon. Favorece retorno venoso. IV. Decúbito ventral o pronaDecúbito ventral o prona
  23. 23. ObservacionesDescripción:Paciente acostado sobre región anterior del cuerpo, cabeza de lado, extremidadessuperiores en extensión a los lados del cuerpo y las inferiores en extensión.Indicaciones Exploración de región posterior del cuerpo. Aplicación de tratamientos en región posterior al cuerpo. Recuperación posanestésica. IV. Decúbito ventral o pronaProna de emergencia
  24. 24. ObservacionesDescripción:Paciente en decúbito ventral con cabeza fuera del borde de la cama y extremidadsuperior correspondiente sobre un banco de altura.Indicaciones Evitar la broncoaspiración por expulsión de vómito en proyectil o secreciones de vías respiratorias. Favorecer drenaje postural. IV. Decúbito ventral o pronaGenucubital
  25. 25. ObservacionesDescripción:A partir de la posición prona, el paciente descansa sobre brazos y rodillas, con lacabeza de lado.Indicaciones Exploración de región pélvica. Exploración sigmoidoscópica. En tratamientos rectosigmoideos. IV. Decúbito ventral o pronaGenupectoral o de Bozeman
  26. 26. ObservacionesDescripción:A partir de la posición prona, el paciente descansa sobre la cara anterior del tóraxy rodillas; cabeza lateral y las extremidades superiores alrededor de ésta.Indicaciones Similares a la genucubital. IV. Decúbito ventral o pronaDe kraske o navaja sevillana
  27. 27. ObservacionesDescripción:Paciente en decúbito ventral con inclinación de muslos formando un ángulo de 90°y piernas apoyadas sobre la parte inferior de la mesa de exploración. Inclinar artesuperior de la mesa o cama, de tal forma que las caderas queden más elevadasque el cuerpo.Indicaciones Exploración e intervenciones quirúrgicas en recto. Aplicación de tratamientos en recto. V. Decúbito lateralDecúbito lateral
  28. 28. ObservacionesDescripción:Paciente acostada sobre el lado derecho o izquierdo, extremidades superiores enligera flexión y la inferior del lado opuesto ligeramente flexionada sobre otra.Indicaciones Favorece la relajación muscular. Recuperación posanestésica. Aplicación de varios tratamientos. V. Decúbito lateralDe sims
  29. 29. ObservacionesDescripción:Paciente en decúbito lateral izquierdo con extremidades superiores ligeramenteflexionadas, extremidad inferior izquierda ligeramente flexionada y la derechaflexionada hasta casi tocar el abdomen.Indicaciones Aplicación de enemas. Exploración de recto. Relajación muscular.Prevención de caídasRecomendaciones específicas para enfermería relacionadas con la prevención decaída de pacientes durante la hospitalización
  30. 30. 1. Contar con un protocolo para evaluar el riesgo de caída en todos los pacientes desde su ingreso y durante su hospitalización. Método de clasificación del riesgo basado en la valoración de los factores intrínsecos del paciente. Medidas de seguridad que se deberán adoptar para prevenir caídas, de acuerdo al riesgo identificado. Utilizar diferentes medios de comunicación (visual, verbal y escrito) para informar al personal de salud, familiares, pacientes y visitantes, el riesgo de caída identificado en el paciente y las medidas de seguridad que se aplican. Formatos para documentar el riesgo, medidas adoptadas y evolución del paciente, relacionado con el riesgo.2. Valorar y registrar los factores de riesgos potenciales de caídas del apciente durante su estancia hospitalaria lo que implica identificar las condiciones físicas, mentales y emocionales del pacientes tales como: Edad: menores de 6 años y mayores de 70. Problemas de equilibrio. Incapacidad física que afecte la movilidad y/o la deambulación. Postoperatorio. Ayuno prolongado. Estado nutricional. Hipotensión ortostática. Problemas de visión. Reposo prolongado. Caídas previas. Efectos o relaciones adversas a medicamentos (psicotrópicos, hipotensores, diuréticos, laxantes, relajantes musculares, entre otros). Estado de conciencia y problemas neurológicos o psiquiátricos (agitación, confusión, desorientación, crisis convulsivas, depresión, riesgo suicida, entre otros). Uso de aparatos ortopédicos, prótesis, ortesis.3. Establecer plan de cuidados y las intervenciones de enfermería correspondientes con la valoración del riesgo real o potencial de caída del paciente que incluya, entre otras actividades. Uso de aditamentos de seguridad para pacientes hospitalizados. Recorridos frecuentes para verificar las condiciones del paciente y atención oportuna de su llamado. Movilización y deambulación asistida por al enfermera y/o el familiar u otro miembro del equipo de salud.
  31. 31. Higiene supervisada o asistida por la enfermera o un familiar. Sujeción en caso necesario informando suficientemente al paciente, familiar o visitante los motivos que determinaron esta sujeción y los cuidados y vigilancia que deben tener a fin de evitar complicaciones en las zonas comprometidas (se sugiere solicitar consentimiento informado del familiar). Apoyo progresivo durante el inicio de la deambulación. Informar a los pacientes, familiares o visitantes sobre el sistema empleado en la identificación del paciente con riesgo. Evaluación y orientación al paciente, familiares o visitantes sobre la importancia de acatar las medidas de seguridad adoptadas. Colocación de objetos de uso personal o institucional al alcance del paciente, especialmente aquellos de uso necesario o frecuente (timbre, cómodo, orinal, lentes, bastón, etc.).4. Informar sistemáticamente al paciente y/o Familiar, sobre el riesgo y las acciones para disminuirlo. Explicar las causas del riesgo y las medidas de seguridad que se adoptarán. Involucrar a la familia y solicitarle su apoyo para proporcionar cuidados seguros. Mantener comunicación estrecha con el paciente y/o familiar.5. Utilizar los aditamentos de seguridad dispuestos para la prevención de caídas. Levantar los barandales de protección de la cama por uno o ambos lados, si fuera necesario, y a la altura requerida para rebasar el borde del colchón. Trasladar al paciente en camilla asegurándose que los barandales de protección estén levantados. Encaso necesario sujetar el paciente. Colocar el timbre de llamado y el interruptor de luz en un sitio que evite su caída o desplazamiento y alcance del paciente. Colocar el banco de altura a una distancia que le permita al paciente su uso inmediato o mantenerlo debajo de la cama, en tanto que no sea requerido. Colocar una silla en el área de baños de pacientes para su uso durante el baño de regadera. Acercar aditamentos de ayuda para la movilización del paciente (caminadora, bastón, tripie, silla de ruedas, entre otros) y cerciorarse que: las llantas estén libre de cualquier elemento que impida su libre
  32. 32. rodamiento; que el sistema de frenos funcione correctamente y que las piezas estén íntegras y firmes.6. Reportar las fallas, descomposturas o falta de equipo o material dispuesto para la seguridad del paciente, al jefe inmediato o a quién corresponda de acuerdo al protocolo establecido en la institución o unidad. En los dispositivos de ayuda para la movilización (caminadora, silla de ruedas y tripie): gomas antiderrapantes, llantas desgastadas o sucias al grado que impidan su libre rodamiento, frenos en mal estado o funcionales. Lámparas de luz: focos fundidos o que la intensidad de la luz sea insuficiente para iluminar el área del paciente, interruptor infuncional. Timbre de llamado roto o descompuesto, interruptor funcional. Barandales flojos o faltantes, sistema de fijación descompuesto.7. Dar continuidad a las medidas de seguridad adoptadas o establecidas en el protocolo y hacer los ajustes necesarios a partir de: Valorar el estado físico y emocional del paciente en cada cambio de turno o cuantas veces sea necesario. Identificar cambios importantes en la evolución del paciente, en especial en caso de agravamiento en su estado de salud. Comentar con el paciente y familiar las condiciones existentes al momento de la revaloración y las medidas de seguridad modificada o que deban continuar. Verificar las condiciones de los miembros torácicos, pélvicos o sitio que haya sido motivo de sujeción.8. Documentar todos los hechos o acciones relacionados con la prevención o los incidentes o accidentes que se hubieran presentado durante la estancia hospitalaria del paciente. Registrar en la hoja de enfermería el nivel de riesgo determinado, las acciones emprendidas y la respuesta obtenida con el plan establecido y ejecutado. Reportar de acuerdo a los procedimientos normados por institución o unidad los incidentes o accidentes que hayan propiciado la caída del paciente. Revisar en comité de los casos presentados, para detectar áreas de oportunidad de mejora, así como tomar acciones y decisiones en la prevención de caídas y seguridad del paciente.
  33. 33. 9. Para dar cumplimiento cabal a estas recomendaciones dirigidas al personal de enfermería, la institución deberá: Atender las fallas, las descomposturas o falta de equipo o material dispuesto para la seguridad del paciente. Orientar a los camilleros para que apliquen los principios mecánica corporal durante la movilización y traslado del paciente a fin de evitar lesiones tanto de los pacientes como de los mismos camilleros.Tendido de camaCama. Mueble en el que se acuesta el individuo para dormir, reposar o cuando seencuentra enfermo.Consideraciones generales. Como la comodidad, el reposo y el sueño sonfactores de gran importancia, tanto para el mantenimiento de la salud como para laconvalecencia de una enfermedad, se debe poner especial atención en el arregloadecuado de la cama, para atender de la mejor manera posible estos factoresesenciales.La cama es de especial importancia para toda persona enferma; si estáhospitalizada, la identifica como algo enteramente suyo. No hay duda, en efecto,que buena parte del bienestar del paciente está en la cama, sobre todo si tieneque permanecer en ella largo tiempo. Si el paciente se queja de algún defecto dela cama, por pequeño que sea, el enfermero tendrá en cuenta que muchosenfermos permanecen en ella las 24 h del día, y por esta razón es necesario elreposo en cama limpia, con cambio frecuente de ropa acomodada y sin arrugas.Aún cuando se considera un procedimiento común y corriente, el cambio diario yel arreglo periódico de la ropa de cama fomentan la comodidad del paciente yprevienen el daño cutáneo. Además, si esta tarea va precedida del lavado demanos, se efectúa con limpieza y se complementa con la manipulación ydisposición correcta de la lencería sucia, ayuda a controlar las infeccionesnosocomiales.Es tradicional que la cama del enfermo se haga por la mañana después del baño oaseo matutino. Al hacer la cama se cambia la ropa sucia, pero antes de poner lalimpia, si las condiciones del paciente lo permiten, se deja que el colchón y laalmohada se ventilen.Por otra parte, el cambio de ropa se repetirá a cualquier hora, si por algunacircunstancia se hubiese manchado o humedecido. La ropa de cama húmeda ocontaminada por heces facilita la aparición de soluciones de continuidad de la piely las infecciones.
  34. 34. El arte de vestir la cama para el individuo hospitalizado, con una buena técnica,proporciona comodidad y brinda un aspecto pulcro y agradable a la unidad delpaciente.Objetivos: Realizar una técnica adecuada en el tendido de camas para contribuir a la estética y pulcritud de la unidad del paciente. Facilitar un ambiente agradable al paciente, los familiares y el equipo de salud mediante el ordenamiento e higiene de las camas.Clasificación de las camas. Las camas se clasifican según su utilización: 1. Cama cerrada. 2. Cama abierta. 3. Cama postquirúrgica. 4. Cama ocupada.Precauciones generales para el arreglo de las camas: Desinfección concurrente o terminal de la cama, para evitar la contaminación de las ropas de cama. Evite la diseminación de microorganismos mediante el tendido de cama sin sacudir las sábanas. Evite las molestias al paciente, eliminando las arrugas de las sábanas. – Protéjase de contaminación, evitando el contacto con la ropa sucia. – Evite alteraciones musculoesqueléticas de su organismo, manteniendo la mecánica corporal.Procedimiento de cama cerradaCama cerrada: Es la cama que se encuentra desocupada en espera del nuevoingreso, la cual se prepara después de su desinfección terminal por haber ocurridoun egreso.Objetivo: Ahorrar tiempo y viabilizar la recepción del paciente.Precauciones: Se tendrán presentes las precauciones generales.Equipo: Una bandeja. Dos sábanas. Una funda.
  35. 35. Un dispositivo o recolector de ropa sucia. Una sobrecama.Procedimientos: Invariantes funcionales de los tipos de camas: 1. Coloque cerca de la cama el dispositivo recolector de ropas sucias. 2. Lávese las manos. 3. Doble las sábanas a lo largo, cuidando de que una de ellas quede con el dobladillo al derecho y la otra con el dobladillo al revés. 4. Vire al revés la funda hasta la mitad de su extensión y dóblela. 5. Coloque en la bandeja las ropas de cama en el orden inverso al que han de ser usadas. 6. Lleve el equipo junto a la cama.Variantes funcionales: 1. Retire la almohada y colóquela en la silla. 2. Retire la ropa sucia y échela ordenadamente en el cesto. 3. Coloque la sábana que protege el colchón (sábana clínica) a lo largo dela línea media del mismo. 4. Desdóblela de modo que el dobladillo quede al derecho, al ras de la pielera del colchón, y deje el sobrante en la cabecera. 5. Introduzca debajo de la cabecera del colchón el extremo sobrante de la sábana. 6. Doble la esquina en forma de sobre, sosteniendo la sábana contra el colchón con una mano y levantando con la otra mano la orilla, de modo que forme un triángulo. 7. Introduzca debajo del colchón el resto de la sábana clínica que colgaba por los laterales desde la cabecera hasta los pies. 8. Pase al otro lado y proceda con la sábana clínica, como ya hemos señalado. 9. Estire bien la sábana para que al fijarla bajo el colchón quede bien alineada. 10. Coloque la sábana cubierta (sábana que cubre al paciente) a lo largo dela línea media del colchón. El dobladillo quedará al revés y estará al borde del colchón en la cabecera de la cama, debe colgar en igual forma en ambos lados y el sobrante hacia la pielera. 11. Introduzca la sábana por debajo de la pielera del colchón. Realice el sobre en ambos lados. 12. Introduzca la almohada en la funda que está doblada a la mitad. 13. Estire la funda sobre la almohada cogiéndola por el dobladillo, para evitar que toque su cuerpo. 14. Coloque la almohada de modo que la abertura de la funda quede del lado opuesto a la puerta, lo cual favorece la estética.
  36. 36. 15. En aquellas instituciones donde exista la sobrecama, esta debe quedar tendida de la misma forma que la sábana cubierta. Estire la sobrecama para evitar arrugas y favorecer la estética.Invariantes funcionales de los tipos de camas: 1. Retire el dispositivo o recolector de ropas sucias. 2. Recoja la bandeja y colóquela en la vitrina o closet. 3. Lávese las manos.Procedimiento de cama abiertaCama abierta. Es la cama que se prepara para recibir a un paciente, o cuandoestá ingresado o deambulando.Objetivo: Proporcionar comodidad al paciente.Precauciones: Se tendrán presentes las precauciones generales. Voltear el colchón para cambiar las áreas presionadas por el cuerpo.Equipo: Una bandeja. Dos sábanas. Una funda. Un dispositivo o recolector de ropa sucia. Un hule tirante. Sábana tirante (ambos doblados a la mitad). Una frazada (si fuera necesario).Procedimientos:Invariantes funcionales de los tipos de cama: 1. Coloque cerca de la cama el dispositivo o recolector de ropas sucias. 2. Lávese las manos. 3. Doble las sábanas a lo largo, cuidando que una de ellas quede con el dobladillo al derecho y la otra con el dobladillo al revés. 4. Vire al revés la funda hasta la mitad de su extensión y dóblela. 5. Coloque en la bandeja las ropas de cama en el orden inverso al que han de ser usadas. 6. Lleve el equipo junto a la cama. 7. Variantes funcionales:
  37. 37. 8. Retire la almohada y colóquela en la silla. Retire las ropas sucias y échelas ordenadamente en el cesto. 9. Coloque la sábana que protege el colchón (sábana clínica) a lo largo de la línea media del mismo. 10. Desdóblela de modo que el dobladillo quede al derecho, al ras de la pielera del colchón, y deje el sobrante en la cabecera. 11. Introduzca en la cabecera del colchón el extremo sobrante de la sábana. 12. Doble la esquina en forma de sobre, sosteniendo la sábana contra el colchón con una mano y levantando con la otra mano la orilla, de modo que forme un triángulo. 13. Introduzca debajo del colchón el resto de la sábana clínica que colgaba por los laterales desde la cabecera hasta la pielera. 14. Pase al otro lado y proceda con la sábana clínica, como ya hemos señalado anteriormente. 15. Estire bien la sábana para que al fijarla bajo el colchón quede bien alineada. 16. Coloque el hule y la sábana tirante en dependencia de la región afectada; introduzca ambos extremos debajo del colchón, teniendo en cuenta que el tirante quede por encima del hule. 17. Trasládese al lado opuesto de la cama, realice la misma operación, cuidando de que estos queden bien estirados. 18. Coloque la sábana cubierta a lo largo de la línea media del colchón; el dobladillo quedará al revés y estará al borde del colchón en la cabecera de la cama; debe colgar de igual forma en ambos lados y el sobrante hacia la pielera. 19. Introduzca la sábana por debajo de la pielera del colchón. Realice el sobre en ambos lados, teniendo en cuenta hacer un pliegue para la comodidad de los pies. 20. Baje la sábana cubierta a la altura de los hombros del paciente, haciendo un doblez sobre sí misma. 21. Introduzca la almohada en la funda que está doblada a la mitad. 22. Estire la funda sobre la almohada cogiéndola por el dobladillo para evitar que toque su cuerpo. 23. Coloque la almohada de modo que la abertura de la funda quede del lado opuesto a la puerta, lo cual favorece la estética. 24. Coloque la almohada según la comodidad del paciente. 25. Coloque la frazada de igual forma que la sábana cubierta, si fuera necesario.Invariantes funcionales de los tipos de cama: 1. Retire el dispositivo o recolector de ropas sucias. 2. Recoja la bandeja y colóquela en la vitrina o closet. 3. Lávese las manos.
  38. 38. Procedimiento de cama postquirúrgicaCama posoperatoria. Es la cama destinada a recibir al paciente después del actoquirúrgico o de haber recibido anestesia.Objetivo: Evitar demora en el traslado de la camilla a la cama.Precauciones: Tener presente las precauciones generales. Para evitar traumatismos en el paciente, mantener la almohada fija en la cabecera y colocar las barandas o sillas para protegerlo.Equipo: Una bandeja. Dos sábanas. Una funda. Un dispositivo o recolector de ropa sucia. Un hule. Una sábana tirante (ambas dobladas a la mitad). Una frazada (si fuera necesario). Un parabán, baranda o silla (si fuera necesario). Una toalla.Procedimientos:Invariantes funcionales de los tipos de cama: 1. Coloque cerca de la cama el dispositivo o recolector de ropas sucias. 2. Lávese las manos. 3. Doble las sábanas a lo largo, cuidando que una de ellas quede con el dobladillo al derecho y la otra con el dobladillo al revés. 4. Vire al revés la funda hasta la mitad de su extensión y dóblela. 5. Coloque en la bandeja las ropas de cama, en el orden inverso al que han de ser usadas. 6. Lleve el equipo junto a la cama.Variantes funcionales: 1. Coloque el parabán. 2. Retire la almohada y colóquela en la silla. 3. Retire la ropa sucia y échela ordenadamente en el cesto.
  39. 39. 4. Coloque la sábana que protege el colchón (sábana clínica) a lo largo de la línea media del mismo. 5. Desdóblela de modo que el dobladillo quede al derecho, al ras de la pielera del colchón, dejando el sobrante en la cabecera. 6. Introduzca en la cabecera del colchón el extremo sobrante de la sábana. 7. Doble la esquina en forma de sobre, sosteniendo la sábana contra el colchón con una mano y levantando con la otra mano la orilla, de modo que forme un triángulo. 8. Introduzca debajo del colchón el resto de la sábana clínica que colgaba desde la cabecera hasta la pielera. 9. Pase al otro lado con la sábana clínica, como ya hemos señalado anteriormente. 10. Estire bien la sábana para que al fijarla bajo el colchón quede bien alineada. 11. Coloque el hule y la sábana tirante en dependencia de la región afectada; introduzca ambos extremos debajo del colchón, teniendo en cuenta que el tirante quede por encima del hule. 12. Trasládese al lado opuesto de la cama, realice la misma operación, cuidando de que estos queden bien estirados. 13. Coloque la sábana cubierta y la frazada sin introducirlas en la pielera, doblando los cuatro bordes hacia arriba y centro de la cama. 14. Colóquese del lado de la cama donde se estacionará la camilla, doble a la mitad la sábana cubierta y la frazada. 15. Tienda la toalla al nivel de la cabeza del paciente. 16. Vista la almohada con la funda cogiéndola por el dobladillo para evitar que toque su cuerpo. 17. Asegure la almohada contra la cabecera de la cama para evitar que el paciente se golpee. 18. Coloque la almohada de modo que la abertura de la funda quede del lado opuesto a la puerta, lo cual favorece la estética. 19. Coloque al paciente en la cama, cúbralo desdoblando la sábana cubierta y la frazada. Ponga una baranda o silla, si es necesario, para protegerlo de traumatismos. 20. Realice el pliegue de comodidad de los pies y los sobres a ambos lados de la pielera de la cama. 21. Coloque el parabán. Invariantes funcionales de los tipos de cama: 1. Retire el dispositivo o recolector de ropas sucias y el parabán. 2. Recoja la bandeja y colóquela en la vitrina o closet. 3. Lávese las manos.Procedimiento de cama ocupada
  40. 40. Cama ocupada. Es la cama que se realiza con el paciente acostado, el cual permanece todo el tiempo encamado.Objetivo: Evitar molestias al paciente durante el arreglo de la cama.Precauciones: Se tendrán presentes las precauciones generales. Procurar ayuda si lo considera necesario. Proteger al paciente de traumatismos. Evitar molestias que provoquen úlceras por presión.Equipo: Una bandeja. Dos sábanas. Una funda. Un dispositivo o recolector de ropas sucias. Un hule tirante. Una sábana tirante (ambos doblados a la mitad). Una frazada (si fuera necesario). Parabán. Una silla o baranda, si fuera necesario, para evitar traumatismos al pacienteProcedimientos:Invariantes funcionales de los tipos de cama: 1. Coloque cerca de la cama el depósito recolector de las ropas sucias. 2. Lávese las manos. 3. Doble las sábanas a lo largo, cuidando que una de ellas quede con el dobladillo al derecho y la otra con el dobladillo al revés. 4. Vire al revés la funda hasta la mitad de su extensión y dóblela. 5. Coloque en la bandeja las ropas de cama en el orden inverso al que han de ser usadas. 6. Lleve el equipo junto a la cama.Variantes funcionales: 1. Identifique al paciente, establezca la comunicación enfermero-paciente y obtenga su aprobación para el cambio de la ropa de cama. 2. Coloque el parabán. 3. Retire la almohada levantando con delicadeza la cabeza del paciente. 4. Afloje la ropa de cama del colchón.
  41. 41. 5. Coloque al paciente en decúbito lateral y protéjalo con la sábana que lo cubre.6. Doble la sábana clínica usada hacia el paciente.7. Tome la sábana limpia doblada a la mitad y colóquela en el lado libre de la cama.8. Introduzca el sobrante de la cabecera debajo del colchón.9. Realice el sobre e introduzca la sábana sobrante que cuelga por los laterales debajo del colchón, desde la cabecera hasta la pielera.10. Coloque el hule doblado a la mitad y enrolle la parte superior hacia el paciente.11. Coloque la sábana tirante doblada a la mitad, cuidando que quede por encima del hule y enrolle la parte superior hacia el paciente.12. Introduzca debajo del colchón ambas piezas.13. Voltee al paciente, acomódelo y protéjalo colocando una silla o baranda si es necesario; trasládese hacia el otro lado de la cama, retire la ropa de cama sucia (sábana clínica, hule y tirante).14. Estire la sábana clínica, hule y tirante limpios.15. Realice el sobre de la sábana clínica e introdúzcala debajo del colchón.16. Estire el hule y el tirante e introdúzcalos debajo del colchón.17. Acomode al paciente en posición adecuada.18. Coloque la sábana cubierta limpia, encima de la sucia y retire esta última por los pies; solicite ayuda para sujetar la sábana limpia (si el paciente no está vestido). Si el paciente está vestido, se retira la sábana cubierta sucia y se coloca la limpia.19. Realice el pliegue de comodidad para los pies del paciente (si necesita frazada se hace de igual forma).20. Realice el sobre en ambos lados de la pielera de la cama.21. Doble el extremo superior de la sábana y bájela a la altura deseada por el22. paciente.23. Vista la almohada y colóquela a solicitud del paciente, de modo que la abertura de la funda quede del lado opuesto a la puerta, lo cual favorece la estética.24. Invariantes funcionales de los tipos de cama:25. Retire el dispositivo recolector de ropas sucias, el parabán y la silla.26. Recoja la bandeja y colóquela en la vitrina o closet.27. Lávese las manos.
  42. 42. Baño de esponja Concepto Objetivo Principios Política MaterialEs la * Proporcionar * Físico. * Preservar la * Agua.limpieza higiene al * Mecánico intimidad del * Toallageneral de paciente y * Químico paciente. * Jabóntodo el detectar de * Estético * Mantener * Peinecuerpo del manera * Microbiológico temperatura * Camisónpaciente por oportuna * Higiénico adecuada y * Palanganamedio de lesiones * Anatómico. evitar corrientes * Cómodouna esponja cutáneas. de aire en la * Toallao toalla de * Activar la habitación. * Esponjafricción, circulación * Proteger alcon el sanguínea paciente depropósito * Dar confort al caídas.de pacienteeliminarlassecreciones de lasglándulassebáceas,ladescamación de lapiel, elsudor y elpolvo, asícomoestimularlacirculaciónperiféricapor mediodel masajeymovimiento.ProcedimientoLávese las manos.2. Explique al paciente el procedimiento.
  43. 43. 3. Prepare el equipo y llévelo al cubículo del paciente.4. Proporcionar privacidad al paciente.5. Ofrezca el orinal o cómodo al paciente y ayúdelo en esta actividad.6. Eleve la cama a la altura que le resulte cómodo trabajar.7. Realice la higiene bucal según la técnica.8. Afloje la sabana empezando por la cabeza.9. Retire camisón o pijama de 1 paciente.10. Coloque la toalla del baño bajo la cabeza y hombros del paciente.11. Coloque la toallita en la mano, de forma que los extremos de los dedos quedenprotegidos.12. Lave los ojos, sin jabón, del ángulo interno al externo.13. Siga con el lavado de la frente, ambos lados de la cara, oreja, y cuello, usandojabón si el paciente desea.14. Enjuáguelo y séquelo.15. Ponga la toalla debajo del brazo distal, en jabón e iniciando por la muñecahacia el hombro y terminando en la axila, en forma circular.16. Enjuague y seque con movimientos circulares y firmes.17. Sumerja la mano del paciente en la palangana con agua y limpie las uñas.Observe el color de la mano y los lechos inguinales al secarlos.18. Cambie el agua y lave el brazo proximal de igual manera.19. Coloque la toalla sobre el tórax y abdomen y deje la sabana hasta la regiónsuprapúbica. Enjabone bajo la toalla, desde la base del cuello hasta abajo delabdomen.20. Enjuague y seque el tórax y abdomen, observe la respiración, distensión ohipersensibilidad abdominal. Asegúrese que los pliegues de la piel estén secos ylimpios, en especial en mamas y ombligo.21. Cubra al paciente hasta hombros.22.- Descubra la pierna distal y coloque una toalla bajo ella, flexiónela y lávelamediante movimientos circulares que vayan del tobillo a la cadera.Enjuague y seque.23. Ponga la toalla debajo del pié y coloque la palangana sobre la toalla, ponga elpie dentro de la palangana, lávelo, limpie las uñas y seque.24. Cambie el agua y lave la pierna y el píe proximal, de la misma forma.25. Retire la toalla y cambie el agua.26. Coloque al paciente en posición lateral para lavar la espalda y los glúteos,poniendo fa toalla a lo largo de fa espalda y glúteos. Enjabone, enjuague y sequebien con movimientos circulares.27. Dé masaje a la espalda y ala región sacra, con movimientos circulares.28. Ponga al paciente en posición decúbito dorsal y coloque la palangana sobre latoalla al lado del paciente.29. Lave y seque la región genital, si el paciente puede hacerlo, deje los objetos asu alcance.30. Lávele las manos al paciente, en caso de haberse realizado él mismo el aseogenital, o usted, en caso de habérselo realizado.31. Vista al paciente, péinelo y póngale desodorante.32. Arregle la cama según técnica.33. Deje cómodo al paciente.34. Deje el equipo limpio y en orden.35. Lávese las manos.
  44. 44. 36. Haga las anotaciones correspondientes en el expediente clínico.Higiene de los genitalesDefinición Objetivo Observaciones MaterialLa higiene de los Mantener la * La temperatura del * Toallagenitales debe higiene de la agua debe ser de 36º * Jabón neutrohacerse cuando región genital del C. * Esponjael paciente tenga paciente, evitando * Se aconseja que desechable con yuna limitación y o disminuyendo el antes de iniciar este sin jabónno pueda realizar riesgo de infección procedimiento del * Guantes nosu propia higiene. si lo hubiera. paciente orine o estériles defeque. * Bolsa para la * La zona perineal y ropa sucia genital debe quedar * Pañal/ braga muy seca, ya que la * Torundas humedad facilita la * Gasas * Proliferación de * Compresas diversos microorganismos. procedimiento general Lavarse las manos. - Preparar material. - Preservar la intimidad del paciente. - Comentar al paciente todo aquello que se le va a realizar antes y durante elproceso. - Solicitar la colaboración del paciente y familia. - Preparar el agua a una temperatura de 35-36º C. - Evitar corrientes de aire. - Colocarse los guantes no estériles. - Colocar al paciente en decúbito supino. - Desvestir al paciente y cubrirlo con una sábana. Retirar el pañal si lo tuviera. - Colocar la cuña. Procedimiento hombres Lavar las manos y poner guantes. Informar a la paciente sobre la técnica a realizar y pedir su colaboración. Proporcionar intimidad al paciente. Colocar al paciente en decúbito supino con las extremidades inferiores ligeramente separadas. Descubrir el área genital.
  45. 45. Colocar la cuña.Verter sobre los genitales externos el agua tibia con la solución antiséptica.Limpiar con torundas de algodón empapadas en jabón antiséptico.Sostener el pene, retirando el prepucio y con la mano dominante limpiar elglande con la solución antiséptica, desde el meato, en círculos, hasta labase del pene.Aclarar con agua tibia.Secar con torundas de algodón, siempre de arriba hacia abajo.Retirar la cuña.Girar al paciente de lado y secar la zona perineal.Desechar las torundas de algodón y todo el equipo desechable dentro deunabolsa.Acomodar al paciente.Sacar guantes.Lavar manos.Registrar en la hoja de comentarios de enfermería las incidencias quehubiera.
  46. 46. Procedimiento mujeresInformar a la paciente sobre la técnica a realizar y pedir su colaboración.Proporcionar intimidad a la paciente.Lavar las manos y poner guantes.Colocar a la paciente en decúbito supino con las rodillas flexionadas yseparadas (abducción).Descubrir el área genital.Colocar la cuña.Verter sobre la vulva agua tibia con la solución antiséptica.Limpiar con torundas de algodón empapadas en jabón antiséptico los labiosmayores, cambiar la torunda, separar los labios menores para lavar lospliegues, de arriba abajo, terminando en el ano.Aclarar con agua tibia.Secar con torundas de algodón, siempre de arriba hacia abajo.Retirar la cuña.Girar a la paciente de lado y secar la zona perineal desde la vagina hacia elano.Desechar las torundas de algodón y todo el equipo desechable dentro deunabolsa.Acomodar a la paciente.Sacar guantes.Lavar manos.Registrar en la hoja de comentarios de enfermería las incidencias quehubiera.
  47. 47. OxigenoterapiaAdministración de oxigeno por mascarillaDefiniciónEs la administración de oxígeno al paciente por medio de una máscara que secoloca sobre la nariz y la boca.ObjetivoAdministrar concentraciones nasales de oxígeno.ProcedimientoSe realizan los mismos pasos que la administración de oxígeno por cánula.Precauciones y recomendaciones 1. No abrir la bala de oxígeno sin el regulador. Al abrirla colóquese detrás de la bala. 2. Cambiar el agua del humidificador cada 6 horas. 3. Cambiar el humidificador cada 24 horas. 4. N o p e r m i t i r q u e p a c i e n t e s , f a m i l i a r e s o a m i g o s f u m e n c e r c a d e d o n d e s e r e a l i z a e l procedimiento 5. No permitir que extraños manipulen las manillas o llaves del manómetro. 6. Cuando se retire el oxigeno al paciente, cerrar primero la llave de la bala y luego la del manómetroJustificación Permite la colaboración del paciente y familiares con el procedimiento. Permite el flujo de oxígeno por las fosas nasales. Garantiza el mejor uso de la fracción inspirada de oxígenoMascarilla simple de oxígeno.Son mascarillas faciales de plástico blando (Fig. 1-1), a través de las que seadministra un flujo de oxígeno determinado. Se pueden fijar con una cinta degoma a la cabeza del niño, pero en general, la tolera mejor si el padre o la madrese la aplican y sujetan
  48. 48. Equipo Mascarilla. Fuente de oxígeno. Medidor de Flujo (flujómetro). Humidificador. Solución estérilProcedimiento 1. Verificar la prescripción médica con respecto a la administración de oxígeno. 2. Reunir el equipo. 3. Explicar al paciente en qué consiste la realización del procedimiento. 4. Colocar al paciente en posición semi-Fowler si no existe contraindicación. 5. Lavarse las manos. 6. Colocar solución estéril en el frasco humidificador a nivel donde marca el frasco. 7. Conectar el humidificador al flujómetro de oxígeno y ambos conectarlos a la toma de oxígeno y comprobar funcionamiento. 8. Conectar máscara de oxígeno con el humidificador de oxígeno. 9. Regular el flujo de oxígeno a los litros por minuto prescritos al paciente. 10. Colocar la mascarilla a la cara del paciente, abarcando boca y nariz, sostenerla con la cinta elástica. 11. Verificar que el oxígeno fluya adecuadamente a través de todo el sistema y que la mascarilla se ajuste adecuadamente al paciente para que no presente fugas. 12. Valorar al paciente en cuanto al flujo adecuado de oxígeno, signos vitales, patrón respiratorio, estado general del paciente, oximetría, movilización y ejercicios respiratoriosMascarilla facial tipo Venturi
  49. 49. Los tres sistemas descritos previamente no permiten conseguir una FiO2determinada y fija. Las mascarillas tipo Venturi (Fig. 1-2) llevan un tubo adaptadoque, basándose en el principio de Bernoulli, permite administrar una FiO2determinada y que puede alcanzar hasta el 0,35 (35%) con gran fiabilidad.Equipo Mascarilla de Venturi. Adaptador de acuerdo a la concentración de oxígeno que se desee. Fuente de oxígeno. Medidor de Flujo (flujómetro).Procedimiento 1. Verificar la prescripción médica con respecto a la administración de oxígeno. 2. Reunir el equipo. 3. Explicar al paciente en qué consiste la realización del procedimiento. 4. Colocar al paciente en posición semi-Fowler si no existe contraindicación. 5. Lavarse las manos. 6. Conectar un extremo del tubo conector con el adaptador de la máscara Venturi y el otro extremo a la boquilla del medidor de flujo 7. Regular el flujo de oxígeno a los litros por minuto prescritos al paciente. 8. Prestar atención al silbido producido por el arrastre del aire ambiente a través del pulverizador de la máscara de Venturi. 9. Colocar la mascarilla a la cara del paciente, abarcando boca y nariz, sostenerla con la cinta elástica y moldear la tira de metal para que se adapte al dorso de la nariz. 10. Verificar que el oxígeno fluya adecuadamente a través de todo el sistema y que la mascarilla se ajuste adecuadamente al paciente para que no presente fugas. 11. Valorar al paciente en cuanto al flujo adecuado de oxígeno, signos vitales, patrón respiratorio, estado general del paciente, oximetría, movilización y ejercicios respiratorios.
  50. 50. Mascarilla con reservorio. Se utiliza cuando se precisa administrar mayores concentraciones de oxígeno. Auna mascarilla simple de oxígeno se le adapta una bolsa reservorio de un volumenaproximado de 1 litro. La conexión del reservorio a la mascarilla lleva una válvulaunidireccional que se abre con la inspiración y se cierra con la espiración.Conectada la mascarilla a una fuente de 15 litros de oxígeno por minuto, sepodrían alcanzar en teoría FiO2 de 1 (100%). En la realidad, por diferentesmotivos (pérdidas de concentración de oxígeno por los márgenes de la mascarilla,volumen minuto del paciente superior al flujo de oxígeno administrado, etc.) raravez se consigue una FiO2 superior a 0,7 (70%). Es preciso tener en cuenta que laválvula del reservorio ofrece cierta resistencia para abrirse y que niños muypequeños o fatigados, con un esfuerzo inspiratorio débil, podrían no conseguirabrirla.Procedimiento 1. Verificar la prescripción médica con respecto a la administración de oxígeno. 2. Reunir el equipo. 3. Explicar al paciente en qué consiste la realización del procedimiento. 4. Colocar al paciente en posición semi-Fowler si no existe contraindicación. 5. Lavarse las manos. 6. Conectar los tubos con medidor de flujo. 7. Regular el flujo de oxígeno a los litros por minuto prescritos al paciente. Antes de colocar la máscara sobre la cara del paciente, comprobar que la bolsa del paciente esté insuflada. 8. Colocar la mascarilla a la cara del paciente, abarcando boca y nariz, expandiendo los lados de la mascarilla hacia el contorno de la mejillas. Moldear la tira de metal para que adapte al dorso de la nariz. 9. Ajustar la banda de sujeción para que la mascarilla quede firme.
  51. 51. 10. Comprobar si existen pérdidas de gas a través de la máscara, las cuales se detectan observando el movimiento de la bolsa. 11. Valorar al paciente en cuanto al flujo adecuado de oxígeno, signos vitales, patrón respiratorio, estado general del paciente, oximetría, movilización y ejercicios respiratorios.Administración de oxigeno por puntas nasalesConcepto:Consiste en administrar oxígeno mediante la introducción de alguna sonda por lanariz, hasta la orofaringe.Objetivo: Administrar oxígeno en baja concentración (30 a 50%) con fines terapéuticos para mejorar la capacidad respiratoria y prevenir las consecuencias de la hipoxiaMaterial: Puntas nasales o sonda nasal. Toma central o tanque portátil de oxígeno. Manómetro-caudalímetro con humidificador. Esparadrapo hipoalérgico. Lubricante.Técnica:Lavado de manos.Elegir el sistema adecuado o prescrito, comprobando el nivel de agua delcaudalímetro.Conectar el sistema a la toma central o bombona.Comprobar que el sistema funcione y fluye el oxígeno correctamente
  52. 52. aspiracionorofaringeaSe trata de extraer las secreciones de las vías respiratorias mediante laintroducción de un catéter de aspiración en la vía aérea oral y traqueal, cuando elenfermo no puede expulsarlas por sí mismo.Objetivo de la técnica 1. Mantener la permeabilidad de las vías aéreas del paciente. 2. Conseguir la eliminación de las secreciones que obstruyen la vía aérea para facilitarla ventilación respiratoria. 3. Prevenir infecciones respiratorias como consecuencia de la acumulación de secreciones. 4. Facilitar la toma de muestras.Equipo Material- Aspirador de vacío. - Sondas de aspiración estériles del- Batea. número adecuado.- Toma de oxígeno. - Recipiente para las secreciones.- Caudalímetro. - Guantes estériles.- Vacuómetro. - Gasas estériles.- Tubo conector. - Mascarilla.- Fonendoscopio. - Solución de lavado: agua estéril o- Resucitador manual con reservorio. suero fisiológico estéril. - Empapador. - Batas desechables. - Bolsa de residuos. - Toallitas de papel desechables.
  53. 53. - Mascarilla de oxígeno. - Lubricante estéril. - Registros de enfermería.PROCEDIMIENTO1. Realizar lavado de manos.2. Preparar el material.3. Preservar la intimidad del paciente.4. Informar al paciente del procedimiento a seguir.5. Solicitar la colaboración del paciente y familia.6. Conectar el aspirador y el equipo de aspiración. Comprobar su correctofuncionamiento.7. Elegir calibre de la sonda adecuado. El diámetro ha de ser igual a la mitad de lavía aérea (adultos: 12-18 F; niños: 6-12 F y lactantes 5-6 F)8. Seleccionar la presión adecuada en el vacuómetro:adultos 115-150 mmHg,niños95-115 mmHg y lactantes 50-95 mmHg9. Colocar al paciente en la posición semi-fowler.Si la aspiración se va a realizar vía oral, situar al paciente con la cabeza ladeada,Si es vía nasal, poner el cuello en hiperextensión,Si el paciente está inconsciente, colocarlo en decúbito lateral.10. Colocar un empapador cubriendo la almohada o bajo la barbilla del paciente.11. Preoxigenar al paciente si precisa (seguir normas generales en el manejo de laoxígenoterapia)12. Colocarse mascarilla, guantes estériles y bata desechable.13. Calcular la distancia a introducir midiendo desde la punta de la nariz hasta ellóbulode la oreja. (aproximadamente unos 13 cm).14. Lubricar la sonda en la aspiración nasofaríngea.15. En caso de secreciones secas y tapones mucosos, instilar suero fisiológico0,9%e hiperinsuflar previo al procedimiento de aspiración.16. Introducir la sonda sin aspiración por la boca o la nariz y realizar unaaspiraciónintermitente al extraer la sonda. Esta maniobra no debe exceder los 10 segundos.17. En la aspiración orofaríngea, insertar la sonda en el lateral de la orofarínge.18. Limpiar la sonda con gasas estériles y aspirar agua o suero fisiológico estéril.19. Repetir las aspiraciones las veces que sea necesario.20. Desechar la sonda y los guantes tras la aspiración.21. Dejar descansar al paciente entre aspiración y aspiración.
  54. 54. 22. Animar al paciente para que respire profundamente y realice el procedimientodetos asistida.23. Recoger el material.24. Retirarse guantes y mascarilla.25. Realizar lavado de manos.Aspiración nasofaríngeaConsiste en la extracción de las secreciones a través de un catéter conectado a unaparato de aspiración o a una toma de aspiración de pared.Objetivos Eliminar las secreciones que obstruyen las vías respiratorias Facilitar la ventilación. Obtener secreciones con fines diagnósticos Evitar la infección que puede producirse por secreciones acumuladasValoraciónValorar la presencia de signos clínicos que indiquen la necesidad de aspirar. Inquietud Sonidos de gorgoteo durante la respiración Ruidos respiratorios adventicios en la auscultación torácica. Alteración del estado mental Color de la piel Frecuencia y patrón de las respiraciones Frecuencia y ritmo del pulsoEquipo
  55. 55. Toalla o almohadilla impermeable Aparato de aspiración portátil o de pared con sistema de tubos y recipientes de recogida Recipiente desechable estéril para líquidos Suero fisiológico o agua estéril Guantes estériles Gafas protectoras y mascarillas si fuera necesario Equipo de carácter de aspiración estéril Lubricante hidrosoluble Conector en Y Gasas estériles Bolsa impermeable desechable Recipiente para esputos si se van a requerir muestrasProcedimiento 1. Preparar el material. 2. Preservar la intimidad del paciente. 3. Informar al paciente del procedimiento a seguir. 4. Solicitar la colaboración del paciente y familia. 5. Conectar el aspirador y el equipo de aspiración. Comprobar su correcto funcionamiento. 6. Elegir calibre de la sonda adecuada. El diámetro ha de ser igual a la mitad de lavía aérea (adultos: 12-18 F; niños: 6-12 F y lactantes 5-6 F) 7. Seleccionar la presión adecuada en el vacuómetro:adultos 115-150 mmHg, niños95-115 mmHg y lactantes 50-95 mmHg 8. Colocar al paciente en la posición semi-fowler. si es vía nasal, poner el cuellodel paciente en hiperextensión; si el paciente está inconsciente, colocarlo endecúbito lateral. 9. Colocar un empapador cubriendo la almohada o bajo la barbilla del paciente. 10. Preoxigenar al paciente si precisa (seguir normas generales en el manejo de laoxígenoterapia) 11. Colocarse mascarilla, guantes estériles y bata desechable. 12. Lubricar la sonda en la aspiración nasofaríngea. Sin aplicar aspiración por cualquiera de los orificios nasales introduzca el catéter la distancia previamente medida o recomendada y háganlo avanzar por el sueño de la cavidad nasal. De esta forma se evitan los cornetes nasales. 13. Realice la aspiración; aplique el dedo a la entrada del control de la aspiración para empezar esta, y gire suavemente el catéter. La rotación suave del catéter asegura que se llegue a todas las superficies y se evitan los traumatismos. Aplique la aspiración durante 5 a 10 segundos mientras retira lentamente el catéter; luego retire el dedo del control y saque el
  56. 56. catéter. Cada intento de aspiración debe durar tan solo 10 a 15 segundos, durante ese tiempo se introduce el catéter, se aplica y se retira el catéter.14. Desechar la sonda y los guantes tras la aspiración.15. Dejar descansar al paciente entre aspiración y aspiración.16. Animar al paciente para que respire profundamente y realice el procedimiento detos asistida.17. Colocar al paciente en la posición más adecuada.18. Recoger el material.19. Retirarse guantes y mascarilla.20. Realizar lavado de manos.21. Registrar en la documentación de enfermería: procedimiento, motivo, fecha yhora, incidencias, características de las secreciones y la respuesta del paciente.
  57. 57. NutriciónColocación de sonda nasogástricadefinición Técnica consistente en la introducción de un tubo flexible (silicona, poliuretano oreflón) en el estómago del paciente a través de las fosas nasales (Sondanasogástrica) o a través de la boca (Sonda orogástrica).objetivo Administración de alimentación enteral. Administración de medicación. Realizar lavados gástricos. Aspirar el contenido gástrico para: o prevenir broncoaspiración en pacientes intubados o con disminución del nivel de conciencia. o descomprimir o retirar el aire o líquido del estómago. o prevenir un fallo en la sutura en pacientes sometidos a resección gástrica. o controlar la evolución de HDA. o análisis de contenido gástrico en el laboratorio.contraindicaciones y consideraciones En caso de fractura de base de cráneo, rotura de huesos de la cara y taponamiento nasal, está contraindicada la inserción de la sonda por la nariz. En estos casos se utilizará la viaorogástrica. En niños sometidos a cirugía esofágica o gástrica, tened precaución. Si el paciente presenta alguna alteración nasal como tabique desviado, que impide introducir la sonda por esta vía, ponedla por la boca tras retirada de prótesis dental y/o piercing.equipo y material 1. Recursos humanos o Enfermero/a o Auxiliar de enfermería 2. Recursos materiales o Sonda nasogástrica. Anexo I o En su elección consideraremos:  diámetro externo o calibre  longitud o Guantes limpios o Gasas o Lubricante hidrosoluble o Linterna o Depresor lingual o Jeringa de alimentación o Fonendoscopio o Esparadrapo hipoalergénico o material específico de fijación para sonda o Bolsa de drenaje o Aspirador
  58. 58. o Cánula de Guedel en las inserciones orales o Pinzas de Maguill en inserciones orales o Tiras reactivas para determinar pH o Vaso con aguaprocedimiento1.- Preparación del enfermo 1.1 Si el niño está consciente y con capacidad de comprensión, explicaremos elprocedimiento. En caso de neonatos o lactantes, informar del procedimiento a lospadres. Fundamento: Es una técnica muy molesta y difícil de realizar sin la colaboracióndel niño. También puede producir ansiedad en los padres si no conocen elprocedimiento. 1.2 Inspeccionar la cavidad nasal y oral del niño. Si el niño está consciente pedirle que se relaje y respire con normalidad mientrasse tapa un orificio nasal; repetir con el otro orificio. Escoger aquel por donde paseun mayor flujo de aire.Si está inconsciente, explorar con una linterna las narinas en busca de irritaciones,obstrucción y/o deformidad (ej. Desviación del tabique nasal) Fundamento: La sonda pasará con mayor facilidad por el orificio nasal máspermeable. 1.3 Palpar el abdomen del niño. Fundamento: Conocer el grado de distensión abdominal previo, para irvalorando la evolución. 1.4 En caso de existencia de prótesis dental o piercing, retirada de éstos. Fundamento: Evitar desplazamientos durante la inserción de la SNG. 1.5 Colocación del niño. En general lo colocaremos en posición de Fowlerelevado con almohadas detrás de cabeza y hombros. En la mayoría de los casosse precisará de ayuda auxiliar para mantener la posición. Pero en caso deintoxicación lo pondremos en decúbito lateral izquierdo en trendelemburg. Fundamento: Se facilita la capacidad de tragar y la fuerza de la gravedad ayudaa pasar la sonda. En las intoxicaciones, la posición indicada evita que el tóxico pase al duodeno.2.- Preparación del material 2.1 Elegir el diámetro de la sonda adecuado al paciente. Fundamento: Viene medido en French. 1 french = 0.33 mm. 2.2 Lavado de manos y colocación de guantes. Fundamento: Reduce la transmisión de microorganismos. 2.3 Determinar la longitud de sonda que hay que introducir. Para ello hay dosmétodos: distancia entre la punta de la nariz al lóbulo de la oreja y de ahí a la apófisis xifoides en caso de SNG. Si fuese orogástrica, sería la distancia entre la comisura bucal y la apófisis xifoides pasando por el lóbulo de la oreja. Método Hanson: marcar primero un punto a 50 cm de la sonda; luego se realiza el método tradicional. Se debe introducir la sonda hasta el punto medio entre 50 cm y la marca tradicional Fundamento: La longitud es distinta para cada niño. 2.4 Marcar la longitud obtenida con un esparadrapo o rotulador. Fundamento: Evitar errores de medidas.
  59. 59. 2.5 Preparar el tipo de sujeción de la sonda. Si es con esparadrapo, dividirlolongitudinalmente hasta la mitad. Fundamento: Fijar la sonda y evitar retirada accidentales. 2.6 Enrollar la parte final de la sonda alrededor de la mano. Fundamento: Ayuda a la inserción y disminuye la rigidez del tubo. Si se desea conseguir mayor flexibilidad se puede introducir la sonda en aguatemplada. Si lo que se quiere es una mayor rigidez se introducirá en agua fría ocon hielo. 2.7 Lubricar la sonda con lubricante hidrosoluble. Fundamento: Disminuye el roce de la sonda con la mucosa nasal. Al ser ellubricante hidrosoluble se disolvería en caso de inserción accidental de la sondaen el pulmón. 2.8 Preparar la jeringa y el fonendoscopio.3.- Desarrollo de la técnica 3.1 Colocarse en el lado derecho si es diestro o en el izquierdo si es zurdo. Fundamento: Facilita la manipulación de la sonda. 3.2 Introducir la sonda por el orificio elegido. Si el niño colabora, pedirle quehiper extienda el cuello para introducir suavemente la sonda por el suelo delorificio nasal hacia abajo y hacia la oreja de ese lado. Fundamento: Disminuye el malestar que produce el roce de la sonda contralos cornetes. 3.3 Se notará una pequeña resistencia. Aplicar una ligera presión hacia abajopara hacer avanzar la sonda; si no avanza rotar la SNG y si aún así persiste laresistencia, no forzar y retirar la sonda. Fundamento: Si se fuerza la introducción, se puede lesionar las mucosasnasales. 3.4 Flexionar la cabeza del paciente hacia el pecho y dejar que el paciente serelaje un momento. Fundamento: Se facilita el paso hacia la faringe posterior pues cierra la glotis,reduciendo la posibilidad de que la sonda penetre en tráquea. 3.5 Estimular al paciente para que trague, dándole pequeños sorbos de agua sino está contraindicado. Si lo está, pedirle que trague saliva. Ir avanzando la sondaa medida que el paciente traga. Fundamento: Al tragar se facilita el avance de la sonda. 3.6 Si aparece tos, disnea o cianosis; retirad la sonda. Fundamento: Accidentalmente se habrá introducido en la tráquea. 3.7 Si se presentan nauseas repetidas y la SNG no avanza con la deglución,inspeccionar la garganta con el depresor y la linterna. Fundamento: La sonda puede estar en la garganta y estimular el reflejonauseoso.4.- Comprobar la colocación de la sonda 4.1 Si el paciente está consciente pedirle que hable. Fundamento: Si la sonda ha pasado por las cuerdas vocales, el paciente nopodrá hablar. 4.2 Aspirar el contenido gástrico, valorando el color. Fundamento: El color suele ser verde turbio. También puede ser blanquecino ode color marrón. 4.3 Medir el pH del líquido aspirado. Fundamento: pH del contenido gástrico es de 4 o inferior
  60. 60. pH de secreciones intestinales es de 7.5 a 8 pH del líquido pulmonar está entorno a 7.6. 4.4 Insuflar aire por la sonda, colocando el fonendoscopio en epigastrio. Lacantidad de aire insuflado variará con la edad del niño. Fundamento: Se oirá un ruido sibilante o gorgoteante. Si no es así podrá estaren esófago, tráquea o bronquio. No se considera un método fiable decomprobación. 4.5 Colocar el extremo de la SNG en un vaso de agua. Fundamento: Si hay burbujas es que está colocada en el árbol bronquial. 4.6 Comprobación radiológica. 4.7 Limpiar y secar la nariz del paciente. Fundamento: Para que la fijación no se afloje. 4.8 Fijar la sonda con una tira de esparadrapo o apósito apropiado dependiendode la edad del niño y de la zona de introducción de la misma. Si el niño presentalesiones en la piel o quemaduras, sujetad la sonda utilizando una cinta o venda. Siel paciente está agitado, fijad también la sonda detrás de la oreja. La sondatambién se puede fijar al tubo endotraqueal. Fundamento: No debe fijarse en la frente, pues puede producir úlcera porpresión sobre la nariz. 4.9 Mantener al niño con el tórax elevado de 30 a 45º. Fundamento: Prevenir la neumonía por aspiración. 4.10 Conectar el extremo de la sonda a drenaje, aspiración, nutrición o pinzarla. 4.11 Quitarse los guantes y lavarse las manos.registro de enfermería En este registro se debe anotar el tipo de sonda, el nº de sonda, la marca y lasposibles complicaciones surgidas durante la técnica.complicaciones Erosión de la mucosa nasal-epistaxis. Erosión de la mucosa gástrica: hemorragia gástrica. Neumonía por aspiración. Hiperventilación por aumento de la ansiedad en pacientes conscientes. Bradicardia por estimulación de los reflejos vagales. Hipopotasemia o alcalosis metabólica por pérdida de electrolitos si el drenado gástrico es muy abundante. Obstrucción de la sonda. Erosión esofágica. Esofagitis por reflujo. Ulceras por presión. Nauseas en exceso. Retiro de sonda nasogástricadefinición Extracción de una sonda naso-orogástrica, bien porque se ha obstruido o porqueno sea necesaria. Objetivo Eliminación de esa vía de acceso.
  61. 61. Equipo y material Recursos Humanos Enfermera Recursos Materiales Toalla Gasas no estériles Guantes no estériles Pinzas o tapón de sondaProcedimiento 1. Explicar el procedimiento al paciente. 2. Lavarse las manos y ponerse guantes no estériles. 3. Colocar al paciente en posición de semi-Fowler. Fundamento: Evitar la aspiración de contenido gástrico. 4. Situarse al lado derecho del enfermo si se es diestro o al lado izquierdo si se es zurdo. Fundamento: Permite un manejo más fácil de la sonda. 5. Desconectar la sonda de la aspiración o de la bolsa de drenaje. Pinzar la sonda. Fundamento: Evitar que el contenido gástrico que quede en la sonda drene al retirarla y entre en la vía respiratoria. 6. Retirar la fijación de la sonda. 7. Si el enfermo está consciente pedirle que inspire profundamente y extraer la sonda con suavidad y rapidez durante la espiración del paciente. Si el enfermo está intubado, asegurarse de la correcta presión del neumotaponamiento antes de retirarla. Fundamento: Relaja la faringe y disminuye la irritación y el peligro de broncoaspiración. 8. Efectuar la higiene de la fosas nasales y de la boca. 9. Quitarse los guantes y lavarse las manos.Registro de enfermería Registrar el procedimiento y si existieron complicaciones durante su realización.Complicaciones Broncoaspiración de líquido contenido en la sonda si está mal pinzada. Distensión abdominal y/o vómitos si no se ha reanudado el tránsito intestinal. anexoISondas gástricas para lavado o drenaje EDAD CALIBRE Neonatos y lactantes (hasta 18 5-8 French meses) 18 meses -7 años 8-10 French 10-14 7 años -10 años French 12-16 11 años - 14 años FrenchSondas gástricas para nutrición enteral
  62. 62. Dependiendo de la edad del niño, usaremos un calibre que oscile entre los 5-12French, teniendo la precaución de utilizar la más pequeña posible.Alimentación enteral por sonda nasogástrica, gastrotomía o yeyunostomíaIntroducción La Nutrición Enteral (NE) es la técnica de aporte nutricional por la cual seadministran sustancias nutritivas directamente en el aparato digestivo, a través desondas implantadas por vía nasal, oral u ostomías. Se utiliza cuando existealgún tipo de dificultad para la normal ingestión de los alimentos por la boca ysiempre que el aparato digestivo conserve la capacidad de absorción y digestión.El término enteral se aplica con el fin de diferenciarlo del soporte nutricional que serealiza por vía parenteral, denominado Nutrición Parenteral (NPT) El objetivo de la NE es conseguir un estado nutricional adecuado previniendo lamalnutrición y corrigiéndola cuando esta haya aparecido. La nutrición enteral nosolo cumple este objetivo, sino que además, por ser más fisiológica, mantiene unacorrecta función intestinal gracias al efecto trófico derivado de la presencia denutrientes en la luz intestinal. Las primeras reseñas históricas sobre la nutrición enteral aparecen en lacivilización egipcia y más tarde en la griega donde utilizaban enemas nutritivos,preparados con vino, leche y trigo, para el tratamiento de la diarrea y parapreservar la salud. Las evidencias más antiguas del uso de tubos en el tracto digestivo aparecen afinales del s. XVI y comienzos del XVII cuando Fabricius y Aquapendente utilizaronun tubo de plata a través de la nariz basta la nasofaringe para alimentar apacientes con tétanos. Más tarde Von Helmont utilizó catéteres más flexibles depiel, y fue Boerbaave quien recomendó su introducción en el estómago. En 1790Hunter trató con éxito un paciente con parálisis de los músculos deglutoriosutilizando un tubo de hueso de ballena recubierto con piel de anguila y conectadoa una vejiga, por donde introducía huevos, leche , vino y medicamentos para trataral paciente. El éxito obtenido convirtió a la nutrición artificial mediante una sondacolocada en el estomago en un procedimiento creíble. En el s. XIX el presidentede los EEUU James Garfield fue mantenido durante 79 días con alimentaciónrectal a base de sangre desfibrinada, carne peptonizada y whisky. A partir de 1950, se realizan las primeras experiencias que demostraron que eraposible un crecimiento y reproducción normales en ratas alimentadas con dietasconstituidas por los nutrientes esenciales aislados: aminoácidos cristalinos,azúcares sencillos, ácidos grasos esenciales, minerales y vitaminas, en unacomposición definida. Estas dietas se llamaron elementales. En 1969 Stephen yRandall publicaban sus experiencias con el uso de estas dietas elementales enpacientes en estado crítico, y eran conocidas por un reducido número deprofesionales; ese mismo año la humanidad entera supo que ese era el modocomo los tres astronautas Armstrong, Aldrin y Collins, se alimentaron durante elviaje espacial que llevó al hombre a la luna. Desde entonces, la alimentaciónenteral se ha ido perfeccionando convirtiéndose en un soporte nutricional seguro,sencillo y científico.vías de administración
  63. 63. Los avances en las técnicas de acceso al tracto gastrointestinal y los materialespara la administración de NE se han desarrollado de tal forma que han permitidoampliar las indicaciones de esta en situaciones clínicas en las que antes no eraposible y reducir sus complicaciones.no invasivas Sondaje nasogátrico Sondaje transpilóricoinvasivas Gastrostomía Yeyunostomíaindicaciones La nutrición enteral tiene una enorme importancia en el manejo del pacientecrítico siendo actualmente una faceta más de su tratamiento. Está indicadacuando el paciente no pueda, no deba o no quiera comer lo suficiente parasatisfacer sus necesidades nutricionales, que además, pueden estar aumentadaspor la propia enfermedad.Diversos estudios en adultos y niños han demostrado que la NE es el mejormétodo para alimentar a un paciente de forma adecuada siempre y cuando sufunción gastrointestinal lo permita, que se debe iniciar de una forma precoz, quelogra reducir las complicaciones sépticas y que incluso puede mejorar supronóstico vital.Ventajas de la Nutrición Enteral sobre la Nutrición Parenteral: 1. Es más fisiológica. La vía digestiva es la puerta de entrada natural de los alimentos. Su llegada pone en marcha la síntesis y secreción de una serie de enzimas y hormonas que influyen sobre la actividad motora y secretora del aparato digestivo, y sobre la utilización de los nutrientes absorbidos. 2. Evita la vía venosa y las complicaciones asociadas a la vía central. 3. Es más fácil de preparar y administrar. 4. Requiere menor número de medios técnicos y de personal que la NPT 5. Es más fácil de controlar. 6. Presenta menor número de complicaciones técnicas, metabólicas e infecciosas. 7. Permite una utilización más eficiente de las sustancias nutritivas, con una mayor ganancia de peso. 8. Mantiene la integridad anatómica y la actividad secretora del aparato digestivo, impidiendo la atrofia de las microvellosidades intestinales. 9. Disminuye la permeabilidad de la mucosa a las bacterias y toxinas, preservando la función inmune del intestino 10. Favorece la adaptación del intestino a la alimentación oral 11. Protege al intestino de lesiones por radiación 12. Es menos traumática y mejor aceptada por el paciente 13. Permite utilizar las dietas habituales, no siendo necesarias dietas elementales.
  64. 64. 14. Es más económica. El coste de la fórmula enteral y del equipo necesario para su administración es mucho menor.La nutrición enteral transpilórica es un método útil de nutrición en el pacientecrítico con ventilación mecánica importante y sedación profunda, o con alteraciónhemodinámica importante. Ventajas de la NE transpilórica sobre la NE gástrica: 1. La rapidez en alcanzar el aporte calórico deseado. Esta ventaja es más evidente cuando el inicio de la nutrición es precoz y el incremento del aporte nutricional se va ajustando según la tolerancia del paciente. 2. La reducción de la motilidad gástrica que frecuentemente ocurre en el paciente críticamente enfermo por el uso de sedantes y relajantes musculares hacen que el uso de la vía oral o nasogástrica sea mal tolerada, apareciendo distensión, restos gástricos y mayor riesgo de aspiración pulmonar, especialmente en aquellos pacientes sometidos a ventilación mecánica. 3. Menor riesgo de aspiración, lo que hace que no se suspenda la nutrición para movilizar al paciente, asearle, aspirarle, o realizar técnicas invasivas. Esto hace que el aporte calórico real sea mayor que en los pacientes en que se utiliza la nutrición gástrica. Los pacientes que requieren sedación profunda y sobre todo los que requieren administración de relajantes musculares en perfusión continua no suelen tolerar la nutrición gástrica. En cambio generalmente toleran bien la alimentación transpilórica, aunque presenten estreñimiento y precisen enemas.tipos de sondas transpiloricas Para administrar una dieta enteral deben utilizarse las sondas fabricadasespecialmente para este uso, que presentan un calibre, flexibilidad y resistenciaadecuados para garantizar el máximo confort al paciente y evitar complicacionesindeseables. Los materiales más frecuentemente empleados en la fabricación desondas son el PVC (cloruro de polivinilo) y el poliuretano o silicona. Actualmentelas que más se usan son las de silicona ya que son de larga duración, y tienen undiámetro interno mayor, a igual calibre externo. Son blandas y no se endurecenuna vez colocadas, como ocurre con las sondas de polivinilo que tienen tendenciaa ponerse rígidas con el tiempo, bajo la acción de los jugos digestivos. Por ello, esnecesario reemplazarlas cada 7-10 días. Las sondas de poliuretano no sonatacadas, ni alteradas por la acidez gástrica y pueden permanecer colocadasperíodos de tiempo más largos. Existen sondas sin guía y con guía para facilitar su inserción, sondas nolastradas y sondas lastradas, con un lastre inerte de tungsteno, diseñadas parafacilitar el paso transpilórico y disminuir el riesgo de broncoaspiración. En elextremo superior tienen una conexión en Y para facilitar el lavado y laadministración de los fármacos. El calibre de las sondas se mide en French; en lactantes pequeños se usan lasde 5-6 Fr y los niños mayores de 8 Fr. Con estos calibres las molestias sonmínimas. Únicamente se pueden introducir alimentos líquidos. Se deben elegirmuy finas para que el niño esté lo más cómodo posible.
  65. 65. Sondas de cloruro de polivinilo Sondas de silicona (PVC) Sonda con guía Sonda con guía lastradacolocacion de la sonda transpilorica 1. Explicar al paciente en que consiste el procedimiento e informarle de las sensaciones que puede experimentar. 2. Si el niño tiene edad para comprenderlo solicitaremos su colaboración. 3. Limpiaremos la boca y los conductos nasales. 4. Medir la longitud de la sonda y señalarla. Realizaremos dos marcas, la primera hasta el estomago y la segunda hasta el píloro. 5. La longitud que hay que introducir hasta el estomago se calcula midiendo la distancia entre la punta de la nariz y la oreja y entre ésta y el apéndice xifoides. FIG.1-2 6. Para calcular la longitud hasta el píloro añadiremos los cm. necesarios hasta el ángulo costal inferior derecho. La mayor parte de las sondas tienen marcas y distancias en cm. que facilitan estas mediciones. FIG.3
  66. 66. 7. Con la cabeza girada hacia la derecha se introduce la sonda por la fosa nasal haciéndola avanzar de forma progresiva hasta alcanzar la primera marca realizada y que nos indica la llegada al estomago. FIG.48. Se comprueba inyectando 10-20 cc de aire a través de una jeringa conectada a la sonda y auscultando con el fonendoscopio, aplicado sobre el epigastrio, la turbulencia producida por el aire a su paso por el estómago. FIG.59. Se aspira y deben salir los cc de aire introducidos.10. A continuación colocaremos al paciente en decúbito lateral derecho.11. Se hace avanzar la sonda hasta la segunda marca inyectando 2 cc de aire cada 2 cm. de sonda, auscultando en el hipocondrio derecho para comprobar que la sonda está bien dirigida. FIG.612. Una vez que la segunda marca esta a la altura de la fosa nasal, se inyectan 10 cc de aire. Si aspiramos con dificultad menos de 2 cc la sonda debe estar bien posicionada. A la auscultación se oirá un gorgoteo en el hipocondrio derecho.13. Se introduce la sonda unos cm. más para intentar dejarla en la última porción del duodeno.14. Se retira el fiador.15. Para comprobar la situación de la sonda se aspira líquido y se hace un pH con tiras de papel tornasol. Si este es igual o mayor a 6 consideramos que está transpilórica. Si existen dudas se hará un control radiológico. FIG. 9-1016. Cuando la colocación resulta difícil se puede administrar metoclopramida 0.15 mg/kg/iv o eritromicina 10 mg/kg/oral para facilitar el tránsito del estomago al duodeno.17. Se introduce una sonda nasogástrica, generalmente por el mismo orificio nasal que la transpilórica para permitir el vaciamiento gástrico y la medición de restos. Fig 1 Fig 2

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