TBC endobronquial

12,692 views

Published on

Published in: Health & Medicine
0 Comments
0 Likes
Statistics
Notes
  • Be the first to comment

  • Be the first to like this

No Downloads
Views
Total views
12,692
On SlideShare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
11,514
Actions
Shares
0
Downloads
3
Comments
0
Likes
0
Embeds 0
No embeds

No notes for slide

TBC endobronquial

  1. 1. Anna Pardo i Pelegrín R3 Medicina Interna Hospital Universitari Sagrat Cor
  2. 2. Dona de 32 anys Tos i expectoració muco-purulenta
  3. 3. Nascuda a Galícia. Viu a Barcelona des de fa anys No ha realitzat viatges recents Viu en parella estable, sense conductes de risc No conviu amb animals Treballadora de seguretat a l’aeroport Ex fumadora, des de 6 mesos abans, de 5 paquets/any
  4. 4. Sinusitis crònica Clínica de tos i sibilants durant l’últim any, essent etiquetada d’asmàtica pel metge de capçalera (sense PFR). Diverses tandes d’antibiòtics, que no recorda, la última fa 2 setmanes No prenia cap medicació de forma habitual
  5. 5. Tos i expectoració muco-purulenta de 4 mesos d’evolució, que ha augmentat en els últims dies Des de 1 setmana abans, s’acompanya de disfonia, dispnea d’esforç i dolor pleurític esquerre Sensació distèrmica de predomini nocturn Anorèxia i pèrdua de 6kg de pes, durant aquests 4 mesos Visitada en 3 ocasions a diferents Serveis d’Urgències. A l’última visita (3 setmanes abans) inicia corticoides (30mg/d i pauta descendent  actualment 5mg/d) Ens arriba a CC.EE. a l’octubre de 2013
  6. 6. TA 123/64mmHg, FC 82bpm, FR 16rpm, Tª 36.7º, SatO2 97% Glasgow 15: conscient i orientada Normohidratada i normocolorejada. No adenopaties CV: AC rítmica, sense bufs ni frecs. No IJ. No RHI AR: sibilants fixes a hemitòrax esquerre (broncoespasme moderat) ABD: tou i depressible, no dolorós. No es palpen masses ni organomegàlies. No signes d’irritació peritoneal. Peristaltisme conservat. PPLB negativa EEII: no edemes ni signes de flebitis. Polsos presents NRL: no signes meningis. Sense focalitat Orofaringe: normal
  7. 7. Analítica: Hb 12.8g/dL; Hto 37%; plaquetes 101.000/mL; leucòcits 12537/mL (L 20.2%; E 1.2%; M 2%; B 0.1%; N 80.1%); APTT 40.3seg; TP 64.1%; glucosa 1.92g/dL; creatinina 1.23mg/dL; Na 134mmol/L; K 3.4mmol/L; PCR 368mg/L Rx tòrax
  8. 8. Analítica: Hb 12.8g/dL; Hto 37%; plaquetes 101.000/mL; leucòcits 12537/mL (N 80.1%); APTT 40.3seg; TP 64.1%; glucosa 1.92g/dL; creatinina 1.23mg/dL; Na 134mmol/L; K 3.4mmol/L; PCR 368U/L Rx tòrax: infiltrat retrocardíac +/- língula. Dubtós infiltrat bibasal. Imatges suggestives de bronquiectàsies (“tòrax brut”) Es van realitzar des del CAP, uns 15 dies abans de la visita (gairebé 4 mesos de clínica)
  9. 9. Diagnòstic diferencial: 1) Asma que no respón a tractament: 1) Asma + bronquiectàsies 2) Pseudoasma: cos estrany, fibrosis quística, etc. 3) Aspergil·losis broncopulmonar al·lèrgica 2) Bronquiectàsies sobreinfectades 3) Pneumònia de la comunitat, en pacient tractada amb corticoides 4) Vasculitis: història d’asma + sinusitis 5) Síndrome tòxica: neoplàsia, VIH, TBC, limfoma...
  10. 10. Es deriva a Unitat de Diagnòstic Ràpid: - analítica general (VIH, VSG, perfil hepàtic, estudi immunològic) - hemocultius - cultiu, Gram i BK d’esput - frotis faringi per grip A - antígens en orina - PPD - serologies respiratòries - prick tests per Aspergillus + precipitines - proves funcionals respiratòries - TAC toràcica - broncoscòpia - altres: test del suor, determinació alfa1-antitripsina Inicia tractament antibiòtic amb ciprofloxací i broncodilatadors. Mantenim corticoides
  11. 11. TAC toràcica: extensa lesió alveolar a língula + lòbul superior esquerre, amb broncograma aeri i dilatació, en relació amb bronquiectàsies secundàries. Adenopatia hiliar a la regió proximal de l’hili pulmonar esquerre
  12. 12. Cordes vocals normals. Arbre bronquial principal esquerra amb alteracions a l’entrada del lòbul inferior, mucosa globalment edematosa i amb secrecions espesses. Entrada a segments 4 i 5 esquerra (língula + culmen) i lobar superior esquerra, obstruïda per mucosa mamelonada
  13. 13. Sobreinfecció micòtica S’inicia tractament amb fluconazol
  14. 14. Evolució de la pacient 1 setmana després de la visita a UDR, segueix amb clínica de tos i expectoració persistent Afebril, hemodinàmicament estable Continua tractament amb ciprofloxacino + fluconazol + prednisona 5mg/d + broncodilatadors a dosis altes
  15. 15. Microbiologia (BAS + esput): BK+ Lowënstein + PCR M.Tuberculosis +. Sensible a isoniacida, rifampicina, etambutol, estreptomicina i pirazinamida. Cultiu micòtic - AP biòpsies endobronquials: PAS – per fongs Granuloma de necrosis caseosa compatible amb TBC PPD: 20mm Resta de serologies negatives
  16. 16. Revisió
  17. 17. Infecció tuberculosa de l’arbre traqueo- bronquial, amb evidència microbiològica i/o histopatològica Englobada dins de la TBC pulmonar  forma molt infecto-contagiosa Forma rara, sobre tot avui en dia (6% pacients TBC)  predilecció per dones joves i nens Presentació clínica: Aguda: simuladora d’asma o cos estrany Subaguda: simulant un càncer de pulmó Curs i pronòstic variable Seqüel·la important  estenosis i bronquiectàsies
  18. 18. Patogènia No queda del tot clara Diversos mecanismes proposats: Extensió des del pulmó adjacent per infiltració directe Implantació de bacils des d’esput infectat Infecció hematògena Disseminació limfàtica Coexistent com a part de la infecció primària
  19. 19. Clínica El més típic és la tos persistent i el pseudoasma Signes i símptomes freqüents: Expectoració persistent Dispnea Sibilants fixes  en casos molt evolucionats, desapareixen Roncus
  20. 20. Retràs diagnòstic aproximat 4-6 mesos Cal sospitar-la en: Tos intractable Sibilàncies fixes Clínica asmàtica, sense fluctuació de símptomes ni història d’atòpia Expectoració contínua o intermitent Dispnea severa o altres símptomes respiratoris que no es correlacionen amb les lesions parenquimatoses de TBC Hemoptisis o expectoració sense lesió parenquimatosa Rx: atelectàsies, emfisema obstructiu, pneumònia cavitada o altres imatges suggestives de TBC a localitzacions inusuals
  21. 21. Diagnòstic Troballes radiològiques: Troballes compatibles amb TBC, sobre tot a lòbuls inferiors (42-90%) Pneumònia o infiltrats (25.3%) Normal (10-20%) Atelectasia Tumoració o imatge suggestiva Bronquiectàsies Si es realitza espirometria, predomina un patró restrictiu La broncoscòpia s’hauria de fer en tots els casos de sospita  confirma, avalua la severitat i permet el seguiment
  22. 22. Classificació broncoscòpica 1. Forma caseosa activa(28.9%) 2. Forma fibroestenòtica (26.5%) 3. Forma edematosa-hiperèmica (18.1%) 4. Forma tumoral (5.4%) 5. Forma ulcerativa (1.2%) 6. Forma granular (1.2%) 7. Forma inespecífica (18.7%) També serà important la localització (més freqüent, ABPE 18.4%) i l’extensió
  23. 23. 1. La lesió inicial, correspondria a la forma inespecífica  tubercle submucós (eritema i granulació) forma granular i edematosa-hiperèmica 2. Necrosis caseosa amb formació de granuloma mucós  forma caseosa activa 3. La inflamació sobrepassa la mucosa i s’ulcera  forma ulcerativa 4. Hiperplàsia i poliposi  forma fibroestenòtica  La forma tumoral es desenvoluparia per una altra via, en la que un nòdul infectat, erosiona i protrueix dins el bronqui
  24. 24. El cultiu d’esput acostuma a ser positiu (49.5%), sobre tot en el tipus granular (75%) i altre formes inicials A les formes fibroestenòtica i inespecífica, el cultiu acostuma a ser negatiu El cultiu negatiu no exclou el diagnòstic Biòpsia endobronquial
  25. 25. Evolució i pronòstic Variable, a causa dels diferents mecanismes patogènics, els micobacteris, l’immunitat de l’hoste i els fàrmacs antituberculosos Segons el tipus: - Forma fibroestenòtica - Forma edematosa-hiperèmica - Forma caseosa activa - Forma tumoral - Forma ulcerativa - Forma granular - Forma inespecífica Determinada per les troballes broncoscòpiques inicials freqüentment evolucionen a estenosis
  26. 26. L’evolució final es pot predir segons el seguiment broncoscòpic durant els 3 primers mesos de tractament Excepció: forma tumoral  l’estenosis es pot desenvolupar en qualsevol moment La TAC ens pot donar informació addicional (distància afectada, grau d’estenosis, afectació peribronquial, nòduls limfàtics,etc.)
  27. 27. Teràpia antituberculosa  controla la infecció, però no evita l’estenosis Corticoides (prednisolona 1mg/kg, 4-6 setmanes)  prevenció estenosis residual En cas d’estenosis establerta: Resecció quirúrgica Broncoplàstia (stent) Dilatació amb baló
  28. 28.  Review: Endobronchial tuberculosis, Y-S Shim. Respirology (1996) 1, 95-106  Endobronchial tuberculosis and its sequelae, H.S. Seiden, P. Thomas et al. CMA Journal (1981) 124, 165-169  Fibrobroncoscopia en la tuberculosis endobronquial, A.Tagarro García, Mª.I.Barrio Gómez de Agüero, C.Martínez Carrasco et al. An Pediatr (Barc) 2004; 61 (4): 314-9  Bronchoscopic assessment of the evolution of endobronchial tuberculosis, H.S.Chung, Jae Ho Lee. Chest (2000) 127, 385-92  Bronchoscopic, radiologic and pulmonary function evaluation of endobronchial tuberculosis, J.H.Lee, H.S.Chung. Respirology (2000) 5, 411-417  Endobronchial tuberculosis: histopathological subsets and microbiological results, S. Ozkaya, S.Bilgin, H.Çete Kök et al. Multidisciplinary respiratory medicine (2012) 7:34  Endobronchial tuberculosis: is corticosteroid treatment useful? A report of 8 cases and review of the literature, H.S.Chan, A.Sun, G.B.Hoheisel. Postgrad Med J (1990) 66, 822-26  Cartas al director: Tuberculosis con una lesión endobronquial fibroestenótica residual, R.M.Díaz Campos, R.García Luján, Mª.T.Río Ramírez et al. Arch Bronconeumol. 2011; 47(2): 106-111  Investigation of endobronchial tuberculosis diagnoses in 22 cases, X.Qingliang, W.Jianxin. Eur J Med Res (2010) 15: 309-313  Endobronchial tuberculosis in an adult, J.Randall Byrd, S.K.Sen, J.M.Stinson. Journal of the National Medical Association (1987) 79:3, 330-333  Monográfico: Clínica de la tuberculosis, A.L.Golpe Gómez, F.L.Lado Lado, A.Cabarcos Ortiz de Barrón et al. Med Integral (2002); 39(5) 181-91  Documento de consenso sobre diagnóstico, tratamiento y prevención de la tuberculosis, J.González-Martín, J.Mª.García García, L.Anibarro et al. Arch Bronconeumol (2010); 46(5): 255-274  Documento de consenso sobre el tratamiento de la tuberculosis extrapulmonar y formas complicadas de tuberculosis pulmonar. Grupo de Trabajo de la SEIP. An Pediatr (2008); 69(3):271-8  Artículo de revisión. Pseudoasma: cuando la tos, las sibilancias y la disnea no significan asma, M.Weinberger, M.Abu-Hasan. Pediatrics (2007) 64(4); 225-33

×