Paciente con artritis + rash cutáneo

Servei de Medicina InternaAnna Pardo i Pelegrín (R1) 16.02.2012

 Home de 79 anys, amb història actual d’unes 9 setmanes d’evolució Rash cutani generalitzat, artràlgies i eritema ocular

 Possible al·lèrgia a lisinopril No fumador. Enolisme esporàdic. No ADVP Viatge a Montana, a fer rafting, poc abans de l’inici dels símptomes Jubilat; ex-oficinista Autònom per ABVD. Viu amb la seva dona

Malaltia de Càncer Parkinson (76 anys) de còlon (69 anys)

 HTA Quist aracnoide benigne Malformació venosa a nivell abdominal TVP d’extremitats inferiors. Pacient heterozigot pel factor V de Leyden Hipertròfia benigna de pròstata Degeneració macular associada a l’edat Artrosis de genolls Queratosis actínica i seborreica Carcinoma basocel·lular

 Prednisona, 40mg/d Zolpidem AAS Digoxina Metoprolol Omeprazol

Inici del quadre(2 mesos i mig)  Tornada de viatge de rafting a Montana  Apareix dolor a colzes, genolls, malucs i canells. Mínima milloria amb ibuprofè i naproxè  Consulta a Urgències: doxiciclina, durant 3 setmanes  Serologia malaltia de Lyme: negativa (però completa tractament)

9 setmanes abans Astènia i dispnea Refredat, amb tos i congestió Consulta a Urgències  FC: 140bpm (irregular); TAS: 80mmHg Diagnòstic: fibril·lació auricular paroxística Reversió a ritme sinusal amb diltiazem i seroteràpia El pacient és donat d’alta amb AAS i lisinopril

1 setmana després... Edema de llengua, dispnea i aparició de rash urticariforme a braços, tronc i malucs Recurrència de la fibril·lació auricular Diagnòstic: angioedema, possiblement per al·lèrgia a lisinopril Reversió a ritme sinusal amb cardioversió elèctrica; el pacient és donat d’alta mantenint l’AAS i afegint metoprolol en lloc de lisinopril

7 setmanes abans Persisteixen les lesions urticariformes a braços, tronc i malucs i apareixen noves lesions petequials a cames Analítica: Hb: 12.2g/dL (N: 13.5-17.5); leucòcits: 3.900/mL (N: 4.500-11.000); plaquetes: 470.000/mL (N: 150.000-350.000); Na: 131mmol/L (N: 135-146); Cl: 96mmol/L (N: 99-111); VSG: 44mm/h (N: 0-17); DD: 5.768ng/mL (N: <500); ferritina: 306ng/mL (N: 30-300). Resta de paràmetres dins de la normalitat ANA+ (1/40); antiDNA- IgG: 566mg/dL (N: 614-1295); IgM: 23mg/dL (N: 53-334); electroforesis amb disminució a la banda de les immunoglobulines Serologia per Borrelia burgdoferi: negativa Hemocultius: negatius

6 setmanes abans Consulta a Dermatologia: ◦ Rash morbiliforme, tènue, a braços, tronc, esquena i cuixes ◦ Púrpura palpable a cames ◦ Injecció d’escleres, més visible a ull dret ◦ Biòpsia panxell cama dreta: vasculitis leucocitoclàstica ◦ Tractament: cetirizina, hidroxizina i triamcinolona tòpiques

Malaltia actual de gairebé 3mesos... 5 setmanes abans  Dolor abdominal baix, no relacionat amb els menjars. No nàusees ni vòmits. No diarrea  Analítica: Hb: 11.1g/dL (N: 13.5-17.5); leucòcits: 3.200/mL (N: 4.500-11.000); plaquetes: 363.000/mL (N: 150.000-350.000). Resta de paràmetres dins de la normalitat  TAC abdominal  descarta apendicitis  Urocultiu: negatiu; hemocultius: negatius  Milloria progressiva amb hidratació

Malaltia actual de gairebé 3mesos... ... 1 dia després  Re-consulta a Dermatologia: • L’exploració cutània no ha variat. • Canvi de tractament  prednisona, 60mg/d (durant 12 dies) i azitromicina (5 dies)

Malaltia actual de gairebé 3mesos... 3 setmanes abans  Als 15 dies del canvi de tractament... • Astènia persistent • Púrpura persistent a cames; milloria del rash a tronc • Es manté la crema de triamcinolona

Malaltia actual de gairebé 3mesos... 2 setmanes abans  Consulta a Oftalmologia: • Injecció d’esclera, bilateral, difusa, pitjor a l’ull dret • Quemosis • Disminució de les llàgrimes • Es pauta col·liri de corticoides i solució lubricant

Malaltia actual de gairebé 3mesos... 1 setmana abans  Recurrència de la fibril·lació auricular: • Troponines negatives • S’inicia tractament amb warfarina  Apareix dolor i edema a les articulacions metacarpofalàngiques (MCF) i interfalàngiques proximals (IFP) d’ambdues mans:  Analítica: Hb: 11.1g/dL (N: 13.5-17.5); leucòcits: 3.000/mL (N: 4.500-11.000); plaquetes: 379.000/mL (N: 150.000-350.000); VSG: 40mm/h (N: 0-17); DD: >4000ng/ mL (N: <500); BNP: 196.1pg/mL (N: <100); FR: 78U/mL (N: <20); PCR: 4.5mg/dL (N: <0.8). Resta de paràmetres dins de la normalitat • Serologies per VHA, VHB, VHC, B.burgdoferi, Babesia microti, Anaplasma phagocytophilum i Ehrlichia species negatives • Crioglobulines negatives. Anticossos per mieloperoxidasa (p- ANCA) i proteinasa-3 (c-ANCA) negatius

Malaltia actual de gairebé 3mesos... ... 6 dies després  Revisió per Dermatologia: • Persisteix dolor i edema a les mans, que ja interfereix amb el son. A l’exploració, les articulacions MCF estan hipersensibles i edematoses • Empitjorament del rash cutani • Milloria de la púrpura palpable a cames • Les lesions urticariformes a mans i les pàpules morbiliformes, a braços, tronc i cuixes han augmentat en nombre i coalesceixen en plaques • Radiografies mans: osteopènia i canvis degeneratius, predominantment a primera articulació carpo- metacarpiana i articulació IFP del cinquè dit. No erosions. • S’inicia tractament amb prednisona, 20mg/12h i es deriva a Reumatologia

 Estat general conservat Injecció escleral i algunes zones amb tonalitat purpúrica Plaques urticariformes aïllades, no pruriginoses, a cara anterior del tronc. Màculo-pàpules palpables a esquena, cames i engonals Hipersensibilitat i edema a articulacions IFP i MCF. El pacient és incapaç de tancar el puny

 Analítica: Hb: 10.8g/dL (N: 13.5-17.5); leucòcits: 4.400/mL (N: 4.500-11.000); neutròfils: 74% N: 40-70); limfòcits: 20% (N: 22-44); plaquetes: 511.000/mL (N: 150.000-350.000); Na: 131mmol/L (N: 135-146); Cl: 96mmol/L (N: 99-111); VSG: 42mm/h (N: 0-17); haptoglobina: 300mg/dL (N: 16-199). Resta de paràmetres dins de la normalitat IgG: 543mg/dL (N: 614-1295); IgM: 27mg/dL (N: 53-334); electroforèsis amb disminució a la banda de les immunoglobulines Complement total: 19U/mL (N: 63-145); C3: 42mg/dL (N: 86-184); C4: 11mg/dL (N: 20-58) Serologia per leptospira: negativa; serologia per Parvovirus B19: positiva (infecció passada) AntiRo, antiLA, SM, RNP, anticossos anticitrulinats: negatius No proteïnúria de Bence-Jones

 Es practica una prova diagnòstica...

• Aparició aguda (viatge recent) • Afectació sistèmica Primer símptoma: dolor articular generalitzat Dolor i inflamació mans (MCF + IFP)  Rx: osteopènia, canvis degeneratius (sobre tot, a 1ªMCF i 5ªIFP) Rash cutani generalitzat, urticariforme, no pruriginós, a EE.SS., tronc, cuixes i mans. Coalescència en plaques. Milloria amb prednisona i azitromicina Angioedema per lisinopril (coincideix amb inici del rash) Lesions petequials a EE.II  púrpura palpable  bx: vasculitis leucocitoclàstica. Milloria amb prednisona + azitromicina Astènia Fibril·lació auricular paroxística crònica Infecció de vies aèries altes?? Tos i congestió Injecció escleral bilateral difusa (major a UD), quemosis i disminució del llagrimeig Dolor abdominal baix no filiat Anèmia, leucopènia i trombocitosis. Augment de paràmetres inflamatoris. Elevació de BNP ANA +, FR+ C-ANCA, p-ANCA, antiRO, antiLA, antiSM, antiRNP, anticitrulinat negatius Disminució d’IgG i IgM Disminució del complement (C3 i C4)  activació via clàssica del complement Crioglobulinèmia negativa No proteïnúria de Bence-Jones Hemocultius i urocultius negatius. Serologies Lyme, Borrelia, leptospira, VHA, VHB i VHC negatives

 Radiografia de tòrax Morfologia de sang perifèrica Bioquímica d’orina (sediment normal) Ecocardiograma

1. Vasculitis2. Connectivopatia3. Altres entitats (infeccions, sde.paraneoplàsiques, etc.) Signes guia: 2.Vasculitis leucocitoclàstica 3.Poliartritis 4.Hipocomplementèmia

 Espectre lesions variables: petèquies,púrpura palpable, nòduls subcutanis, ulceració, lesions urticariformes... Vasculitis leucocitoclàstica (20% vasculitis)  Definició histopatològica: lesions vasculítiques de petit vas amb infiltrat neutrofílic

 Secundàries: ◦ Infeccions virals (23%) ◦ Fàrmacs (20%) ◦ Neoplàsies (4%) ◦ Connectivopaties (12%) Primàries (4%) Idiopàtiques (3-72%)

 Considerar sempre la possibilitat d’una vasculitis amb afectació sistèmica, sobre tot si hi ha símptomes cardinals*: ◦ Hemograma complert ◦ Funció hepàtica ◦ Funció renal ◦ Citoquímica d’orina ◦ Serologies (VHB, VHC, VIH...) ◦ Nivells de complement ◦ ANA, antiDNA, antiRO, antiLA, antiRNP, FR, ANCA ◦ Crioglobulines ◦ Electroforesis i immunofixació * astènia, artràlgies, dolor abdominal, febre, hipertensió, insuficiència renal, disfunció neurològica

Poliarteritis nodosa Arteritis de Criteris (3/10): cèl·lules gegants ◦ Pèrdua de pes >4kg no explicada per  Criteris (3/5): altres causes ◦ Livedo reticularis ◦ Inici >50 anys ◦ Dolor o hipersensibilitat testicular ◦ Cefalea localitzada de ◦ Miàlgies o astènia nova aparició ◦ Mono o polineuropatia ◦ TAD >90mmHg de nova aparició ◦ Hipersensibilitat ◦ Creatinina >1.5mg/dL o urea palpació d’artèria >40mg/dL temporal o disminució ◦ Evidència d’infecció per VHB ◦ Arteriografia compatible del pols ◦ Biòpsia compatible ◦ VSG >50mm/h A favor: leucocitoclàstia, púrpura, ◦ Biòpsia compatible urticària, dolor abdominal, arrítmies, artritis, epiescleritis A favor: astènia, artràlgies

Churg-Strauss Granulomatosis de Criteris (4/6): Wegener ◦ Asma  Criteris (2/4): ◦ Eosinofília perifèrica ◦ Inflamació oral o nasal >10% (dolor, edema, úlceres, ◦ Mono o polineuropatia secreció purulenta...) ◦ Infiltrats pulmonars ◦ Infiltrats pulmonars fixes, migratoris nòduls o cavitacions ◦ Anomalies sinus ◦ Sediment patològic paranasals (hematúria o cilindres ◦ Biòpsia compatible hemàtics) A favor: alteracions cardíaques, ◦ Biòpsia compatible dolor abdominal, leucocitoclàstia, A favor: símptomes respiratoris, urticària i epiescleritis epiescleritis, púrpura, astènia, dolor abdominal, alteracions conducció cardíaca

Vasculitis per hipersensibilitat Criteris (3/5): ◦ Inici >16 anys ◦ Fàrmac compatible* en relació temporal als símptomes ◦ Púrpura palpable ◦ Rash maculo-papular ◦ Biòpsia compatible: vasculitis leucocitoclàstica A favor: - Clínica: urticària, artràlgies, hipocomplementèmia, augment VSG S: 71%; E: 84% - Correlació temporal (2-10 dies) En contra: - Milloraria al retirar el fàrmac i/o introduir corticoides

Crioglobulinèmia essencial: No té criteris definits A favor: -Púrpura palpable -Hipocomplementèmia -Vasculitis leucocitoclàstica En contra: - No crioglobulines circulants

LES Criteris (4/11): ◦ Rash malar ◦ Rash discoide ◦ Fotosensibilitat ◦ Úlceres orals ◦ Artritis no erosiva >2 articulacions ◦ Serositis (pleuritis o pericarditis) ◦ Sediment patològic (proteïnúria persistent o cilindres) ◦ Alteracions hematològiques (anèmia hemolítica, leucopènia <4000, limfopènia <1500, trombocitopènia <100.000) ◦ Immunologia compatible ( cèl·lules LE, antiDNA natiu, antiSM, sífilis falsament positiva) ◦ ANA+ A favor: astènia, leucocitoclàstia, petèquies, artràlgies, dolor abdominal, epiescleritis, ANA+

Malaltia mixta del teixit connectiu Criteris (majors o 2 majors + 2 menors): ◦ Miositis ◦ Afectació pulmonar (DLCO <70%, HAP, vasculitis) ◦ Raynaud o hipomotilitat esofàgica ◦ Edema mans o esclerodactília ◦ Anti U1RNP+ i anti SM- ◦ Criteris menors: al·lopècia, leucopènia, anèmia, trombopènia, pleuro/pericarditis, artritis, neuropatia trigèmin, rash malar, miositis A favor: astènia, artritis no erosiva, dolor abdominal, fibril·lació auricular

Artritis reumatoide Criteris de 1987 (4/7): ◦ Rigidesa matutina >1h, durant >6 setmanes ◦ Artritis >3 articulacions, durant >6 setmanes ◦ Artritis carp, MCF o IFP durant >6 setmanes ◦ Artritis simètrica ◦ Rx compatible (erosions) ◦ Nòduls reumatoides ◦ FR+ En contra: -Anticossos anticitrulinats negatius -No erosions radiològiques -Clínica compatible, però atípica

Artritis reumatoide Criteris de 2010 (tots): ◦ Sinovitis, en almenys 1 articulació ◦ Descartar altres patologies que expliquin la sinovitis ◦ Mínim 6 punts dels següents:  Afectació de 2-10 grans articulacions  1punt  Afectació d’1-3 articulacions petites  2 punts  Afectació de 4-10 articulacions petites  3 punts  >10 articulacions afectades, almenys una petita  4 punts  FR o pèptid citrulinat dèbils positius  2 punts  FR o pèptid citrulinat molt positius  3 punts  Elevació de VSG o PCR  1 punt  Durada del símptomes >6 setmanes  1 punt

 Síndrome RS3PE (acrònim de remitting seronegative symmetrical synovitis with pitting edema) o polisinovitis edematosa benigna del ancià) Criteris: ◦ > 65 anys ◦ FR negatiu ◦ Polisinovitis simètrica afectant a canells, MCF, IFP, i beïnes dels extensors de les mans ◦ Edema en “pell de taronja” a mans ◦ Rigidesa matutina ◦ Ràpida resposta al tractament esteroideu ◦ Exclusió d’altres malalties

 Malaltia de Lyme ◦ A favor: viatge a zona endèmica al inici del quadre.  Astènia i artràlgies  Lesions cutànies  no són les característiques ni estan a localitzacions típiques  Augment de VSG, anèmia i leucopènia  Pot donar afectació ocular i cardíaca  apareix en mesos ◦ En contra: no picades, serologia negativa Endocarditis bacteriana a més de la FA, podrien explicar les Mixoma atrial lesions cutànies (per embolisme), les artràlgies i les alteracions analítiques

Artritis reumatoide +component de vasculitis per hipersensibilitat

Revisió

 Poliartritis inflamatòria simètrica, de causa desconeguda, que típicament condueix a deformacions articulars

 L’artritis es manifesta per dolor, tumefacció i disminució de la mobilitat Formes de presentació: ◦ Poliarticular d’inici insidiós ◦ Poliarticular d’inici agut ◦ Monoartritis – localització articular atípica ◦ Tenosinovitis ◦ Rigidesa matutina ◦ Síndrome del nervi mig ◦ Reumatisme palindròmic

 És fonamental la tendència a la simetria Poden afectar-se totes les articulacions del cos: ◦ Els canells s’afecten gairebé sempre, així com les articulacions MCF, IFP, MTF i genolls ◦ En ordre de freqüència, seguirien: turmells, espatlles, colzes, columna vertebral, malucs i articulació temporo-mandidular Les mans són “la targeta d’identitat” de l’AR: ◦ És on hauríem de veure les alteracions radiològiques típiques ◦ Acostuma a preservar les articulacions IFD

 Estan presents en un 40% dels pacients Factors de risc: ◦ Títols elevats de FR ◦ Presència d’anticossos antipèptid anticitrulinat (ACPA) ◦ Tabaquisme Són un marcador de malaltia severa, i impliquen major morbi-mortalitat Les podem englobar en: 1) Relacionades intrínsecament amb l’AR: serositis, vasculitis, nòduls reumatoides, infiltrats inflamatoris viscerals/cutanis, debilitat muscular 2) Relacionades amb l’estímul immune inflamatori crònic: anèmia, limfadenopatia 3) Síndromes associades a l’AR: Sjögren, Felty 4) Complicacions de l’AR: anèmia, osteoporosis, amiloïdosis, infeccions, iatrogènia farmacològica

 Alteracions cardio-pulmonars: alveolitis, hipertensió arterial pulmonar (fibrosis pulmonars, bronquiolitis), nòduls pulmonars, serositis (pleuritis, pericarditis), miocarditis, IAM, aortitis, arítmies Afectació renal: alteracions del sediment, vasculitis, insuficiència renal (GMN mesangioproliferativa) Afectació gastrointestinal: vasculitis, hepato- esplenomegàlia, abdomen agut Alteracions hematològiques: anèmia (generalment, normocítica-normocròmica), trombocitosis, síndrome limfoproliferativa Alteracions neurològiques: túnel carpià (el més típic), mielopatia/radiculopatia, mononeuritis múltiple/polineuropatia

 Alteracions cutànies: ◦ Nòduls reumatoides  la manifestació més típica (20-35% pacients). Estan presents a zones de frec, incloent seroses vasculitis o no a Associades ◦ Ulceracions ◦ Dermatosis neutrofílica ◦ Altres: vasculitis leucocitoclàstica, eritema elevatum diutinum, lesions anulars, urticària, pàpules... Afectació ocular: ◦ conjuntivitis, queratitis seca (10-20%) ◦ escleritis (<5%)  afectació de la visió ◦ epiescleritis (<5%)  focal o difusa; no afecta la visió

 Vasculitis reumatoide: ◦ Apareix en pacients amb >10 anys d’evolució d’AR ◦ Factors de risc: a més d’elevats títols de FR, presència d’altra clínica extraarticular (especialment nòduls reumatoides) ◦ Afecta a vasos de petit-mitjà calibre, a nivell focal o sistèmic (mal pronòstic) ◦ Quadre típic  astènia, alteracions cutànies (ulceracions) i neuropatia perifèrica ◦ La biòpsia muscular té major rendiment que la biòpsia nerviosa

 Clínica “típica” ◦ Afectació poliarticular ◦ Artritis simètrica ◦ Rigidesa matutina ◦ Cronicitat (no tant estricte en els nous criteris) ◦ Nòduls reumatoides Criteris diagnòstics: ◦ Criteris de 1987 (ACR) ◦ Criteris de 2010 (ACR/EULAR) Laboratori Radiologia

 A major títol, major probabilitat de cronicitat, erosió òssia i destrucció articular Factor reumatoide (FR) Nega ◦ No és patognomònic de l’AR, però títols dels >50U/mL van més en contra d’altres entitats resta Anticossos antipèptid anticitrulinat 20% (ACPA) ◦ Més específics (95-95%), però menys sensibles ◦ > 50% pacients en fases inicials tenen FR i ACPA positius Reactants de fase aguda: VSG i PCR, elevades sobre tot en fases inicials ANA són positius en 1/3 dels pacients

 Alteracions radiològiques: ◦ Simetria ◦ Tumefacció de parts toves periarticulars ◦ Pinçament uniforme de l’espai articular ◦ Pseudoquists ◦ Deformitats i inestabilitats articulars ◦ Osteopènia juxtaarticular  a nivell de metàfisis i epífisis de les articulacions afectades, generalment petites i perifèriques (conseqüència directa del procés inflamatori) ◦ Osteoporosis generalitzada  en fases avançades, multifactorial. Cal esperar trobar-la, amb el temps, en tots els pacients ◦ Erosions òssies  als marges articulars, sobre tot de MCF, IPF i MTF; signes de mal pronòstic (gran sinovitis), però poden remetre si es controla la malaltia. No específiques, però molt suggestives d’AR Les erosions, l’osteopènia i la pèrdua de cartílag articular, poden ser detectats en pacients amb poques setmanes d’evolució (inici dels símptomes), però hi estaran en<2 anys si no ‘instaura un tractament efectiu TAC, RMN i densitometria no aporten massa al diagnòstic

 Artritis vírica (parvovirus B19, VIH, VHC...) Malaltia de Lyme Artritis microcristal·lina Connectivopaties Espondiloartropaties seronegatives Sarcoïdosis Febre reumàtica Reumatisme palindròmic

 En pacients amb forta sospita, i havent exclòs altres entitats, cal un seguiment estret amb determinacions repetides de FR, APCA i reactants de fase aguda Podem encabir al pacient en tres categories: ◦ AR seronegativa: FR i APCA negatius, però que compleix els criteris diagnòstics ◦ AR d’inici recent: < 6 setmanes d’evolució, però compleix altres característiques típiques (incloent FR i/o APCA) ◦ AR inactiva: AR ben documentada en el passat, que ara no té artritis activa ni elevació dels reactants de fase aguda

 Manuel Ramos Casals, Mario García Carrasco, José Rosas Gómez de Salazar. Enfermedades autoinmunes, sistémicas y reumatológicas. Editorial Massons (2005) Gene G.Hunder. Hypersensitivity vasculitis in adults, UpToDate 2011 Gene G.Hunder. Classification of and approach to the vasculiides in adults, UpToDate 2011 Nicole Fett. Evaluation of adults with cutaneous lesions of vasculitis, UpToDate 2011 Manual SEIMC de Enfermedades Infecciosas y Microbiología. Editorial Panamericana (2007) A.Alonso Ruiz, P.Manrique Martínez. Protocolo diagnóstico del paciente con lesiones cutáneas y poliartritis/poliartralgias, Medicine 2005. F.J.López Longo, I.Monteagudo Sáez. Mujer de 65 años con artritis reumatoide de larga evolución, síndrome constitucional, fiebre y púrpura cutánea, Medicine (Casos clínicos) 2005. L.Manzano Espinosa, J.García de Tena, A.Prieto Martín, M.Álvarez-Mon Soto. Vasculitis leucocitoclástica. Vasculitis leucocitoclástica cutánea. Síndrome de Schönlein-Henoch. Crioglobulinemia mixta esencial. Medicine 2001. M.Kathryn Liszewski, John P.Atkinson. Acquired disorders of the complement system. UpToDate 2011 Josef S.Smolen, Daniel Aletaha, Klaus P.Machold. Assesing the probability of developing rheumatoid arthritis in patients with undifferentiated inflammatory arthritis, UpToDate 2011 PJW.Venables, B.Chir, RN.Maini. Diagnosis and differential diagnosis of rheumatoid arthritis, UpToDate 2011 Peter H.Schur, Eric L.Matteson, Carl Turesson. Overview of the systemic and nonarticular manifestations of rheumatoid arthritis, UpToDate 2011 Patrick Whelan, John H.Stone. Clinical manifestations and diagnosis of rheumatoid vasculitis, UpToDate 2011. Peter H.Schur, Larry W.Morelan. General principles of management of rheumatoid arthritis, UpToDate 2011 Daniel Aletaha, Tuhina Neogi, Alan J. Silman, Julia Funovits. 2010 Rheumatoid Arthritis Classification Criteria. Arthritis & Rheumatism 2010. Sonia Bartolomé Blanco, Juan Rodríguez Solís. Tratado de geriatría para residentes: artritis inflamatorias M.Benedí Sánchez, Mª P.Melón Juncosa, AB.Amo Garcés. Síndrome RS3PE: a propósito de un caso, Medifam 2002. American College of Rheumatology (web) Asociación Española de Reumatología (web)

http://unahistoriaclinica.blogspot.com	9651
http://unahistoriaclinica.blogspot.mx	7067
http://unahistoriaclinica.blogspot.com.es	4676
http://unahistoriaclinica.blogspot.com.ar	720
http://www.unahistoriaclinica.blogspot.com.es	313
http://www.infodoctor.org	297
http://unahistoriaclinica.blogspot.be	32
http://www.unahistoriaclinica.blogspot.com	23
http://unahistoriaclinica.blogspot.de	22
http://unahistoriaclinica.blogspot.cz	21
http://unahistoriaclinica.blogspot.pt	18
http://unahistoriaclinica.blogspot.com.br	16
http://es.paperblog.com	14
http://www.unahistoriaclinica.blogspot.ru	13
http://unahistoriaclinica.blogspot.jp	13
http://unahistoriaclinica.blogspot.se	12
http://unahistoriaclinica.blogspot.it	12
http://unahistoriaclinica.blogspot.ca	11
http://unahistoriaclinica.blogspot.fr	9
http://www.unahistoriaclinica.blogspot.com.ar	9
http://unahistoriaclinica.blogspot.co.uk	8
http://unahistoriaclinica.blogspot.ro	7
http://unahistoriaclinica.blogspot.ie	6
http://unahistoriaclinica.blogspot.ru	6
http://unahistoriaclinica.blogspot.co.at	5
http://unahistoriaclinica.blogspot.ch	4
http://www.unahistoriaclinica.blogspot.mx	3
http://unahistoriaclinica.blogspot.dk	3
http://unahistoriaclinica.blogspot.com.au	2
http://unahistoriaclinica.blogspot.in	2
http://www.unahistoriaclinica.blogspot.de	2
http://www.unahistoriaclinica.blogspot.nl	2
http://webcache.googleusercontent.com	2
http://unahistoriaclinica.blogspot.nl	2
http://www.unahistoriaclinica.blogspot.co.uk	2
http://unahistoriaclinica.blogspot.co.il	1

Paciente con artritis + rash cutáneo

by Anna Pardo

Accessibility

Categories

Upload Details

Usage Rights

36 Embeds 23,006

Statistics