Cas clínic<br />Servei de Medicina Interna<br />Anna Pardo i Pelegrín (R1)<br />                                          ...
Dolor fosa lumbar dreta i calfreds<br />Motiu de consulta<br />
<ul><li>Dona de 51 anys que, 3 dies abans de l’ingrés, inicia dolor a fosa lumbar dreta, que cedeix amb ibuprofè, i disúria.
La nit del ingrés es desperta amb vòmits i calfreds francs.
No febre termometrada.
No tractament antibiòtic previ.
Deposicions normals.
Nega altres símptomes.</li></ul>Malaltia actual	<br />
Intoleràncies medicamentoses múltiples (porfíria)<br />Fumadora ocasional. No enolisme, no ADVP.<br />Infermera.<br />No v...
Antecedents familiars<br />Neoplàsia de pulmó (any 2000)<br />Meningitis secundària a fístula LCR<br />
<ul><li>FR cardiovascular: No DM, HTA o DSL.
Diabetes gestacional, controlada amb dieta
Porfíria aguda intermitent, diagnosticada al 1986, arrel de tractament amb cloxacil·lina
Eritema nodós, fa uns anys
Microcalcificacions mamàries benignes, diagnosticades en control rutinari
Hemorroides, diagnosticades al 2003 i controlades pel servei de Cirurgia General.
Infeccions del tracte urinari habituals, sense requerir ingrés.
IQ: artroscòpies de genoll (1991-1998), per condromalàcia; hallux valgus
Tto habitual: portadora de DIU farmacològic</li></ul>Antecedents patològics<br />
<ul><li>Pacient conscient i orientada. Bon estat general. Normohidratada i normocolorejada.
TA: 111/72mmHg; FC: 93bpm; Tª: 39.5º; SatO2: 98%
No es palpen adenopaties.
AR: MVC, sense sons sobreafegits
AC: ritme regular, sense bufs
Abdomen: tou i depressible, dolorós a la palpació d’epigastri e hipocondri dret. No masses ni megàlies. PPL dreta positiva...
EEII: no edemes, no signes de flebitis
NRL: clatell lliure, no signes meningis. No focalitat motora o sensitiva.</li></ul>Exploració física	<br />
<ul><li>Analítica general:
Hemograma: Hematies: 3.920.000/mL; Hb: 12g/dL; Hto: 34.7%; VCM: 88.52fL; HCM: 30.61pg; plaquetes: 142.000/mL; leucòcits: 4...
Coagulació: APTT: 24.7seg; TP: 94.3%, INR: 0.99
Bioquímica: glucosa: 0.95g/dL; creatinina: 0.86mg/dL; urat: 2.0mg/dL; colesterol total: 1.24g/L; TG: 0.91g/L; AST: 43U/L; ...
Ionograma: Na: 136mmol/L; K: 3.4mmol/L; Ca: 87mg/dL</li></ul>Exploracions complementàries	<br />
Gasometria venosa: pH: 7.39; HCO3: 26mEq/L<br />Rx.tòrax: ICT <0.5, no condensacions, sinus costofrènics lliures<br />ECG:...
Radiografia de tòrax al ingrés<br />
<ul><li>Sediment d’orina: 20-30 leucòcits per camp, 8-10 hematies per camp, escassa flora
Es prenen dos hemocultius i un urocultiu
Upcoming SlideShare
Loading in...5
×

Cas clínic: Colecistitis alitiásica

15,456

Published on

Published in: Health & Medicine, Sports
0 Comments
0 Likes
Statistics
Notes
  • Be the first to comment

  • Be the first to like this

No Downloads
Views
Total Views
15,456
On Slideshare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
16
Actions
Shares
0
Downloads
17
Comments
0
Likes
0
Embeds 0
No embeds

No notes for slide

Cas clínic: Colecistitis alitiásica

  1. 1. Cas clínic<br />Servei de Medicina Interna<br />Anna Pardo i Pelegrín (R1)<br /> 28.07.2011<br />
  2. 2. Dolor fosa lumbar dreta i calfreds<br />Motiu de consulta<br />
  3. 3. <ul><li>Dona de 51 anys que, 3 dies abans de l’ingrés, inicia dolor a fosa lumbar dreta, que cedeix amb ibuprofè, i disúria.
  4. 4. La nit del ingrés es desperta amb vòmits i calfreds francs.
  5. 5. No febre termometrada.
  6. 6. No tractament antibiòtic previ.
  7. 7. Deposicions normals.
  8. 8. Nega altres símptomes.</li></ul>Malaltia actual <br />
  9. 9. Intoleràncies medicamentoses múltiples (porfíria)<br />Fumadora ocasional. No enolisme, no ADVP.<br />Infermera.<br />No viatges recents<br />No transfusions<br />Vacunacions correctes, incloent les indicades per la seva professió.<br />No té animals.<br />Segueix una dieta normal. Hàbit miccional i deposicional normal.<br />Autònoma per ABVD.<br />Antecedents personals <br />
  10. 10. Antecedents familiars<br />Neoplàsia de pulmó (any 2000)<br />Meningitis secundària a fístula LCR<br />
  11. 11. <ul><li>FR cardiovascular: No DM, HTA o DSL.
  12. 12. Diabetes gestacional, controlada amb dieta
  13. 13. Porfíria aguda intermitent, diagnosticada al 1986, arrel de tractament amb cloxacil·lina
  14. 14. Eritema nodós, fa uns anys
  15. 15. Microcalcificacions mamàries benignes, diagnosticades en control rutinari
  16. 16. Hemorroides, diagnosticades al 2003 i controlades pel servei de Cirurgia General.
  17. 17. Infeccions del tracte urinari habituals, sense requerir ingrés.
  18. 18. IQ: artroscòpies de genoll (1991-1998), per condromalàcia; hallux valgus
  19. 19. Tto habitual: portadora de DIU farmacològic</li></ul>Antecedents patològics<br />
  20. 20. <ul><li>Pacient conscient i orientada. Bon estat general. Normohidratada i normocolorejada.
  21. 21. TA: 111/72mmHg; FC: 93bpm; Tª: 39.5º; SatO2: 98%
  22. 22. No es palpen adenopaties.
  23. 23. AR: MVC, sense sons sobreafegits
  24. 24. AC: ritme regular, sense bufs
  25. 25. Abdomen: tou i depressible, dolorós a la palpació d’epigastri e hipocondri dret. No masses ni megàlies. PPL dreta positiva, esquerre negativa
  26. 26. EEII: no edemes, no signes de flebitis
  27. 27. NRL: clatell lliure, no signes meningis. No focalitat motora o sensitiva.</li></ul>Exploració física <br />
  28. 28. <ul><li>Analítica general:
  29. 29. Hemograma: Hematies: 3.920.000/mL; Hb: 12g/dL; Hto: 34.7%; VCM: 88.52fL; HCM: 30.61pg; plaquetes: 142.000/mL; leucòcits: 4990/mL; neutròfils: 83%; limfòcits: 12.8%
  30. 30. Coagulació: APTT: 24.7seg; TP: 94.3%, INR: 0.99
  31. 31. Bioquímica: glucosa: 0.95g/dL; creatinina: 0.86mg/dL; urat: 2.0mg/dL; colesterol total: 1.24g/L; TG: 0.91g/L; AST: 43U/L; ALT: 21U/L; Gamma-GT: 63U/L; FA: 205U/L; Bilirubina total: 0.57mg/dL; alfa-amilasa: 47U/L ;PCR: 58mg/L; VSG: 27mm, alfa-amilasa en orina: 165U/L;
  32. 32. Ionograma: Na: 136mmol/L; K: 3.4mmol/L; Ca: 87mg/dL</li></ul>Exploracions complementàries <br />
  33. 33. Gasometria venosa: pH: 7.39; HCO3: 26mEq/L<br />Rx.tòrax: ICT <0.5, no condensacions, sinus costofrènics lliures<br />ECG: ritme sinusal a 60bpm, PR normal, no alteracions de la repolarització<br />
  34. 34. Radiografia de tòrax al ingrés<br />
  35. 35. <ul><li>Sediment d’orina: 20-30 leucòcits per camp, 8-10 hematies per camp, escassa flora
  36. 36. Es prenen dos hemocultius i un urocultiu
  37. 37. Ecografia renal: ambdós ronyons simètrics, de mida i morfologia normal, amb adequada diferenciació cortico-sinusal i correcte diferenciació sinus-parenquimatosa. Petita zona d’aprimament focal del gruix parenquimatós a la regió inferior d’aspecte cicatritzal. Làmina de líquid perirenal dret. No dilatació de vies excretores ni imatges suggestives de litiasis. Bufeta urinària poc valorable. Portadora de DIU.</li></li></ul><li>Dona de 51 anys, amb clínica suggerent de pielonefritis i bacterièmia.<br />Es realitzen les proves rutinàries, que inclouen dos hemocultius i un urocultiu.<br /> Es sol·licita ecografia d’abdomen, que corrobora el diagnòstic de pielonefritis.<br />Iniciem tractament empíric amb cefotaxima.<br />En resum...<br />
  38. 38. <ul><li>Augmenta el dolor a hipocondri dret, amb nàusees importants, sense tolerar aliment.
  39. 39. Continua la febre
  40. 40. ... Així que decidim realitzar una TAC abdominal, amb la sospita de colangitis vs pielonefritis complicada</li></ul>... però a les 24h de l' ingrés<br />
  41. 41. <ul><li>Vessament pleural dret.
  42. 42. Presència de líquid perihepàtic i perivesicular amb extensió parietocòlica dreta i a Douglas.
  43. 43. Fetge de mida, morfologia i coeficient d’atenuació normals, amb dues petites imatges hipodenses indeterminades a LE (a valorar per ecografia).
  44. 44. Dilatació vesicular amb edema parietal i contingut dens.
  45. 45. Pàncrees prominent amb desflecament del contorn i presència d'exsudats peripancreàtics, amb discret engruiximent de fàscies pararenals i certa trabeculació i nodularitat mesentèrica.
  46. 46. Valoració renal limitada (no administrat contrast)
  47. 47. Formació quística annexial de probable origen funcional. Portadora de DIU.</li></ul>TAC abdominal<br />
  48. 48. <ul><li>Nou sediment d’orina: >100 leucòcits per camp, 10-25 hematies, abundant flora.
  49. 49. Urocultiu: >100.000UFC E.coli multisensible.
  50. 50. Hemocultius (2/2): E.coli multisensible</li></ul>Mentrestant...<br />
  51. 51. <ul><li>Es consulta al servei de Cirurgia General que, conjuntament amb nosaltres, orienta el cas com colecistitis alitiàsica en el context de sepsis per E.coli d'origen urinari.</li></li></ul><li><ul><li>Per reticència de la pacient, es decideix diferir la cirurgia a l’alta i veure evolució, amb nova ecografia per descartar colecistopancreatitis.
  52. 52. Ecografia abdominal (48h de l' ingrés): fetge de mida normal i ecoestructura homogènia; petits quists simples a LHE. Porta permeable de calibre normal. No dilatació de vies biliars intrahepàtiques. Colèdoc permeable de calibre normal. Vesícula biliar de mida normal, contingut líquid i sense litiasis, amb parets engruixides, edematoses: colecistitis alitiàsica. Pàncrees sense alteracions valorables. Melsa homogènia de mida normal. Ronyons de mida normal, amb adequada diferenciació sinus-parenquimatosa i sense litiasis, pèrdua de parènquima al pol inferior de RD d’aspecte cicatritzal. Vessament pleural dret.</li></li></ul><li><ul><li>La nostra pacient segueix febricular, no tolera dieta i manté el dolor, de forma que es decideix realitzar colecistectomia d’urgènciaper via laparoscòpica.
  53. 53. Bona evolució posterior, amb alta als 4 dies de la intervenció.</li></li></ul><li><ul><li>Vesícula biliar de 8x3cm de diàmetre màxim, mostrant serosa llisa, brillant i verdosa.
  54. 54. Llum ocupada per bilis densa, verd fosc, sense càlculs ni fang biliar.
  55. 55. Mucosa difusament granular, verd fosca, vellutada.
  56. 56. Paret de 0.1cm
  57. 57. No s’aprecia gangli cístic.</li></ul>Informe d’anatomia patològica<br />
  58. 58. 1. Pielonefritis aguda. Bacterièmia per E.coli secundària<br />2. Colecistitis alitiàsica<br />Diagnòstics definitius: <br />
  59. 59. <ul><li>Analítica general:
  60. 60. Hemograma: Hb: 11.5g/dL; Hto: 33.5%; VCM: 87.93fL; HCM: 30.18pg; plaquetes: 289.000/mL; leucòcits: 5290/mL; neutròfils: 61.9%; limfòcits: 26.9%
  61. 61. Coagulació: APTT: 34.7seg; TP: 92%, INR: 1
  62. 62. Bioquímica: glucosa: 0.64g/dL; creatinina: 0.65mg/dL; urat: <1.5mg/dL; colesterol total: 1.31g/L; TG: 1.17g/L; AST: 61U/L; ALT: 118U/L; Gamma-GT: 41U/L; FA: 138U/L; Bilirubina total: 0.3mg/dL; alfa-amilasa: 29U/L ; PCR: 6.2mg/L; VSG: 9mm
  63. 63. Ionograma: Na: 144mmol/L; K: 3.6mmol/L; Ca: 87mg/dL
  64. 64. Citoquímica d’orina: pH: 8.5; albúmina: 0; glucosa: 0; negatiu per acetona, bilirubina, nitrits, sang, urobilinògen i leucòcits.
  65. 65. Cultiu de líquid peritoneal: negatiu</li></ul>Analítica al alta<br />
  66. 66. <ul><li>Fetge de mida normal i ecoestructura homogènia, amb dues imatges anecoiques al segment III, de 12 i 14mm, compatibles amb quists hepàtics simples.
  67. 67. Porta permeable de calibre normal.
  68. 68. No dilatació de vies biliars intrahepàtiques.
  69. 69. Colèdoc permeable de calibre normal.
  70. 70. Colecistectomia.
  71. 71. Pàncrees sense alteracions valorables.
  72. 72. Melsa homogènia de mida normal.
  73. 73. Ronyons de mida normal, amb adequada diferenciació sinus-parenquimatosa i sense litiasis, ni hidronefrosis, ni lesions ocupants d’espai.</li></ul>Ecografia de control (als 15 dies de l’alta)<br />
  74. 74. Colecistitis alitiàsica<br />Revisió bibliogràfica<br />
  75. 75. <ul><li>Procés necro-inflamatori de la vesícula biliar, de causa multifactorial.
  76. 76. Representa <5-10% de tots els casos de colecistitis (en augment).
  77. 77. S’associa a una gran morbi-mortalitat.</li></li></ul><li>La majoria de condicions que s’associen a aquesta entitat, condueixen a un èstasis biliar i isquèmia de la glàndula, que respon amb: <br />inflamació local a la paret de la vesícula,<br />distensió, <br />necrosis / perforació <br />La majoria de pacients combinen diferents factors de risc.<br />Patogènia <br />
  78. 78. <ul><li>Grans cremats
  79. 79. Nens
  80. 80. Embolismes de colesterol
  81. 81. IAM
  82. 82. DM
  83. 83. Immunosupressió
  84. 84. Infeccions
  85. 85. Grans traumatismes
  86. 86. Ventil·lació mecànica, UCI
  87. 87. Fàrmacs (opiacis, sunitib...)
  88. 88. Transfusions múltiples
  89. 89. Grans cirurgies
  90. 90. Sepsis / hipotensió
  91. 91. NPT
  92. 92. Vasculitis (PAN, més rar LES, AR i Sjögren)
  93. 93. Receptors transplantament MO
  94. 94. Infeccions:
  95. 95. C.jejuni
  96. 96. Candida
  97. 97. C.perfringens
  98. 98. Cryptosporidium
  99. 99. Cytomegalovirus
  100. 100. Epstein-Barr
  101. 101. Hepatitis A, B i C
  102. 102. Isospora
  103. 103. Leptospirosis
  104. 104. Febre Q
  105. 105. S. Enteriditis
  106. 106. Febre tifoidea
  107. 107. V.cholerae
  108. 108. VIH
  109. 109. L.monocytogenes
  110. 110. E.coli
  111. 111. K.pneumoniae</li></ul>Entitats associades  pacients crítics<br />
  112. 112. <ul><li>FR: 6UI/mL; ANA negatius, antiDNA negatiu,c-ANCA negatiu, p-ANCA negatiu, x-ANCA negatiu
  113. 113. Serologies: Paul-Bunnell negatiu, IgG Chlamydia psitacci negatiu, IgG CMV: 9.64; IgM CMV negatiu, IgG Chlamydia pneumoniae: 2.34, IgG Legionella negatiu, IgG Mycoplasma pneumoniae negatiu, IgG Coxiella burnetti negatiu, AcVHBc negatiu, AgVHBs negatiu, AcVHB: 141.2UI/L, IgG VHC negatiu
  114. 114. TSH: 1.58mUI/L</li></ul>En la nostra pacient...<br />
  115. 115. En la nostra pacient...<br /><ul><li>FR: 6UI/mL; ANA negatius, antiDNA negatiu,c-ANCA negatiu, p-ANCA negatiu, x-ANCA negatiu
  116. 116. Serologies: Paul-Bunnell negatiu, IgG Chlamydia psitacci negatiu, IgG CMV: 9.64; IgM CMV negatiu, IgG Chlamydia pneumoniae: 2.34, IgG Legionella negatiu, IgG Mycoplasma pneumoniae negatiu, IgG Coxiella burnetti negatiu, AcVHBc negatiu, AgVHBs negatiu, AcVHB: 141.2UI/L, IgG VHC negatiu
  117. 117. TSH: 1.58mUI/L
  118. 118. A la literatura consultada...
  119. 119. CA com a manifestació de PAN associada a Sjögren
  120. 120. CA associada a C.burnetti
  121. 121. CA associada a MNI
  122. 122. CA associada a sepsis per C.albicans</li></li></ul><li><ul><li>Les manifestacions clíniques són les mateixes que en una colecistitis litiàsica, però poden variar en funció de la patologia subjacent.
  123. 123. Febre
  124. 124. Dolor hipocondri dret - epigastri +/- massa dolorosa palpable
  125. 125. Nàusees i vòmits
  126. 126. Anorèxia
  127. 127. Signe de Murphy positiu
  128. 128. Acostuma a tenir una presentació més insidiosa, condicionant una major incidència de gangrena i perforació (les complicacions més freqüents)
  129. 129. És freqüent veure pacients amb simptomatologia biliar recurrent, en la que no s’ha arribat a cap diagnòstic.
  130. 130. Les complicacions es presenten en forma de sepsis, shock i/o peritonitis. </li></ul>Clínica<br />
  131. 131. Les dades de laboratori són molt inespecífiques (leucocitosis amb desviació esquerre, augment de RFA...). <br />Són freqüents les alteracions en el perfil hepàtic, incloent la hiperbilirubinèmia.<br />Diagnòstic <br />
  132. 132.
  133. 133. <ul><li>Colecistitis litiàsica
  134. 134. Pancreatitis aguda
  135. 135. Apendicitis
  136. 136. Úlcera pèptica
  137. 137. Pielonefritis dreta
  138. 138. Abscés hepàtic o subfrènic
  139. 139. Hepatitis aguda
  140. 140. Pneumònia basal dreta
  141. 141. Síndrome de Fitz-Hugh-Curtis</li></ul>Diagnòstic diferencial<br />
  142. 142. <ul><li>El diagnòstic d’elecció és l’ecografia:
  143. 143. Absència de litiasis vesiculars
  144. 144. Edema de paret vesicular amb líquid perivesicular
  145. 145. Signe de Murphy positiu per ecografia
  146. 146. Colecistitis emfisematosa o perforació franca en absència de litiasis.
  147. 147. Altres mètodes diagnòstics: HIDA  manca d’opacificació de la vesícula</li></li></ul><li><ul><li>Antibiòtics d’ampli espectre per via endovenosa:
  148. 148. Cefalosporina 3ª + metronidazol
  149. 149. Piperacil·lina – tazobactam
  150. 150. Imipenem en monoteràpia
  151. 151. Colecistectomia amb drenatge dels abscessos associats.
  152. 152. En pacients greus inestables, on la cirurgia està contraindicada  drenatge per via percutània
  153. 153. Mortalitat: >90% en pacients greus; 10% en casos adquirits sense molts factors de risc</li></ul>Tractament<br />
  154. 154. www.uptodate.com<br />Harrison, 16ª edició<br />www.elsevier.es<br />www.pubmed.com<br />Bibliografia <br />
  1. ¿Le ha llamado la atención una diapositiva en particular?

    Recortar diapositivas es una manera útil de recopilar información importante para consultarla más tarde.

×