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Protección Social en
Salud
Una mirada al caso Chileno
Dra. Soledad Barría
Nov. 2010
Desnutrición
Inadecuado
consumo Enfermedades
Inadecuados
cuidados materno
infantiles
Inadecuado
acceso
Medio ambiente
no s...
Marco conceptual de Determinantes
Sociales de la Salud
MERCADO
LABORAL
SISTEMA DE
EDUCACIÓN
ESTADO DE
BIENESTAR
ESTRUCTURA...
De la seguridad social a la
protección social
 Chile: todos los modelos
 Hubo Seguridad Social clásica ´40-50:

Salud: ...
1990-2000
 Recuperación y Fortalecimiento del Sector Público
 Mayor Inversión, dotaciones y remuneraciones
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Sistema Dual
 Hasta hoy se mantiene la segmentación
 Estado responsable de las políticas sociales
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Hacia la protección social
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El sistema de protección social establece derechos y garantías
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De: Esfuerzos
Sectoriales
dispersos
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integrada
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nece...
DISTRIBUCIÓN DE LA POBLACIÓN POR SISTEMA
PREVISIONAL DE SALUD
1990-2006 (%)
68,2
63,4 64,2
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62,2
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12,3 1...
Problemas:
 Dualidad: Descreme riesgos, sueldos
 Privado: Incremento costos por medicina
curativa, cada vez menores coti...
La gran herramienta:
REFORMA PARA
UN CHILE MÁS SALUDABLE
Cambios
Epidemiológicos
y Demográficos
Cambios
Epidemiológicos
y ...
Centros
de Referencia
Nacional
Públicos y/o
privadosBARRIO, COMUNA
SALUDABLE
Fomento y
Prevención
Dispositivos
Comunitario...
Atención Primaria
Centros de Salud Familiar
Centros de Salud FamiliarCentros Comunitarios de Salud Familiar
Centros Salud ...
Público: Redes asistenciales
basado en APS
 29 territorios: Gestores
de cada red asistencial
 Población a cargo
 Coordi...
Población Adulto Mayor en
control APS
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100.000
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Garantías Explícitas en Salud
 Acceso Universal con garantías explícitas
 Conjunto de problemas de salud priorizados:
 ...
Desafíos: el acceso de la teoría
a la práctica
 Priorización explícita
 Dilemas de la priorización
 Problemas no priori...
PRIORIZACIÓN
Problemas
Prioritarios
Lo más frecuente
Lo más grave
Lo más caro
Lo que daña más la
calidad de vida
Factibili...
Priorización de necesidades
CARGA 1993 Y 2007
Causa Específica AVISA Causa Específica AVISA
Anomalías Congénitas 103.654 E...
Hoy 66 problemas priorizados
CASOS GES I.A.M. AÑO
2007
IAM - TOTAL 112.530
Sospecha IAM 52.714
Diagnóstico y Trombolisis del IAM 4.426
Tratamiento Médi...
MORTALIDAD POR ENFERMEDAD
ISQUÉMICA DEL CORAZÓN: CHILE
1995-2006
ESTABLECE EL LUGAR Y EL RESPONSABLE DE LAS PRESTACIONES
ATENCION CENTRADA EN EL USUARIO Y SU TRANSITO POR LA RED DE
ATENCI...
Guías Clínicas
 Problemas de salud cuentan
con guías clínicas, que
incluyen:

Población objetivo

Criterios diagnóstico...
Chile: SS a protección Social
 Reforma de reformas:

Salud: instrumento común (AUGE-GES) y
correcciones pero mantiene du...
Protección Social Salud Hoy
 No basta pensar en la protección de los afiliados
a determinado sistema sino todo habitante ...
Desafíos protección social
 Fortalecimiento de la salud pública: Acciones colectivas
que impacten en factores de riesgo p...
Desafíos protección social
 Derechos efectivos requiere de
participación de la comunidad
 Concepto de Salud comunitaria ...
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  • Este es un esquema simplificado del marco conceptual que ha desarrollado OMS para la acción sobre determinantes sociales, que sintetiza las teorías de Diderich, Wilkenson y otros en este campo.
    Viendo de izquierda a derecha, la estructura social (instituciones políticas, sistema de salud, mercado laboral) estratifica a los individuos de acuerdo a niveles de ingreso, educacion, género y etnicidad, ente otros, que impacta sobre la posición social de los individuos. Esta columna ubica los mecanismos subyacentes de estratificación social y la creación de inequidades sociales.
    Las columnas de estructura social y posición social son los determinantes estructurales de salud o las determinantes sociales de las inequidades en salud. Estos mecanismos configuran las oportunidades para la salud de los grupos sociales de acuerdo a su ubicación en las jerarquías de poder, pretigio y acceso a recursos.
    La tercera columna, representa los factores intermediarios o los determinantes sociales de la salud más inmediatas. Son los puntos de entrada de muchas acciones del sector salud, pero también de otros sectores sociales.
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    1. 1. Protección Social en Salud Una mirada al caso Chileno Dra. Soledad Barría Nov. 2010
    2. 2. Desnutrición Inadecuado consumo Enfermedades Inadecuados cuidados materno infantiles Inadecuado acceso Medio ambiente no saludable Inadecuada educación Manifestación Causas inmediatas Causas subyacentes Organización política, económica y social Causas básicas Inadecuados Servicios Salud Causas de la desnutrición ¿Cuánta Salud y Cuánta enfermedad? ¿Cuánto Comunitario? ¿Cuánto Individual? Respuesta Social y Protección SALUD
    3. 3. Marco conceptual de Determinantes Sociales de la Salud MERCADO LABORAL SISTEMA DE EDUCACIÓN ESTADO DE BIENESTAR ESTRUCTURA SOCIAL Posición Socioeconómi ca Género Etnicidad ESTATUS SOCIAL DEL INDIVIDUO FACTORES INTERMEDIARIOS Condiciones de Vida Condiciones de Trabajo Conductas Servicios de Salud y Sociales Salud y bienestar EQUIDAD EN SALUD Ref: Modified of Briefing Paper Health inequalities: concepts, frameworks and policy Authors: H. Graham, M P. Kelly 2004, NHS Determinantes IntermediariosDeterminantes Estructurales POLITICO- INSTITUCIONAL GLOBALIZACIÓN Ambiente COHESIÓN SOCIAL
    4. 4. De la seguridad social a la protección social  Chile: todos los modelos  Hubo Seguridad Social clásica ´40-50:  Salud: SNS, solidario en financiamiento y riesgos, de cobertura creciente tratando de llegar a lo universal  Pensiones: sistema de reparto  Reforma del 80:  Pensiones: cambio a sistema de capitalización individual  Salud: creación de aseguradoras privadas para contratación y riesgo individual: Isapre  Salud pública: minimiza, une seguro obrero/empleado
    5. 5. 1990-2000  Recuperación y Fortalecimiento del Sector Público  Mayor Inversión, dotaciones y remuneraciones  Direccionamiento centrado en usuario  Desarrollo red asistencial y modelo de atención  Búsqueda de equidad y participación  Efectividad y eficiencia  Leyes RRHH: Agrupación, Incentivos,  Estatuto Atención Primaria: marco común APS  Nueva ley médica: común con posibilidades de gestión local  Mayor regulación y transparencia de seguros privados, término subsidios directos desde Estado a Isapre
    6. 6. Sistema Dual  Hasta hoy se mantiene la segmentación  Estado responsable de las políticas sociales  Sistema Público de Salud:  Responsable de las intervenciones promocionales y preventivas para toda la población  Organización de sistema con cobertura nacional, estructurado en redes y basado en Atención Primaria  Financiamiento Público: cotizantes 7% sueldo, solidario + Aporte Fiscal para indigentes o sin previsión  Sistema privado:  Isapre: 7% + adicional, individual: contratos  Provisión privada de gran desarrollo, alto costo
    7. 7. Nuevas reformas 2000 en adelante: Hacia la protección social  Desde 2005:  Programas Sociales intersectoriales inicialmente más vulnerables (Chile solidario)  Noción de Derechos exigibles  Salud: herramienta común ambos sistemas: Garantías explícitas en salud o acceso universal con Garantías explícitas (AUGE)  2008. Pensiones: Inclusión de Pilar Solidario, mínimo social para 60% población  Derechos crecientes en Salud
    8. 8. El sistema de protección social establece derechos y garantías sociales para las condiciones básicas esenciales para el desarrollo humano Mejoras laborales: subsidios para jóvenes, subcontratos Vivienda Social Educación Chile Solidario Seguridad Social Acceso universal a la salud: Profundizar la Reforma Código Trabajo Salud de los Trabajadores Reforma sistema previsional Subsidios sociales Protección del Adulto Mayor Chile Crece Contigo 200 Barrios: Política de Vivienda y Urbanismo Abordaje integral de determinantes socialesAbordaje integral de determinantes sociales en el sistema de protección socialen el sistema de protección social
    9. 9. De: Esfuerzos Sectoriales dispersos De: Esfuerzos Sectoriales dispersos A: acción intersectorial integrada (desde las necesidades de las personas) A: acción intersectorial integrada (desde las necesidades de las personas) Chile Crece contigo: Hoy prototipo de la protección social
    10. 10. DISTRIBUCIÓN DE LA POBLACIÓN POR SISTEMA PREVISIONAL DE SALUD 1990-2006 (%) 68,2 63,4 64,2 60,0 62,2 65,8 72,5 77,9 12,3 12,5 8,1 11,2 11,1 9,7 7,4 5,2 13,7 16,8 20,9 23,425,124,0 20,4 15,4 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 1990 1992 1994 1996 1998 2000 2003 2006 Público ISAPRE Otros Sin sistema Fuente: MIDEPLAN, Encuestas CASEN 1990-2006.
    11. 11. Problemas:  Dualidad: Descreme riesgos, sueldos  Privado: Incremento costos por medicina curativa, cada vez menores cotizantes  Público: Mayores riesgos: niños, viejos, enfermos// encarecimiento y aportes contributivos con riesgo de ser menores  Provisión de servicios públicos:  Problema reclutamiento médicos: APS especialistas financiamiento insuficiente  Satisfacción usuaria: derechos de las personas en salud
    12. 12. La gran herramienta: REFORMA PARA UN CHILE MÁS SALUDABLE Cambios Epidemiológicos y Demográficos Cambios Epidemiológicos y Demográficos InequidadInequidad Insatisfacción Usuaria Insatisfacción Usuaria Principios de la Reforma Principios de la Reforma Objetivos de la Reforma Objetivos de la Reforma R E F O R M A R E F O R M A Objetivos Sanitarios Modelo •Énfasis en Promoción y Prevención •Integración de la red asistencial •Fortalecimiento Atención Primaria en Salud •Mejorar logros sanitarios alcanzados •Enfrentar los desafíos del envejecimiento •Disminuir desigualdades •Satisfacer necesidades y expectativas de la población 2000-2004: diseño y aplicación parcial 2005 en adelante implementación y crecimiento
    13. 13. Centros de Referencia Nacional Públicos y/o privadosBARRIO, COMUNA SALUDABLE Fomento y Prevención Dispositivos Comunitarios Hogares protegidos Centros de Salud Municipales (CESFAM-CECOF), Integralidad alta resolutividad ambulatoria urgencia local Hospitales de la red Urgencia por derivaciónAtención prehospitalaria (rescate) Modelo de Atención Integral de SaludModelo de Atención Integral de Salud
    14. 14. Atención Primaria Centros de Salud Familiar Centros de Salud FamiliarCentros Comunitarios de Salud Familiar Centros Salud Familiar Serv. AP Urgencia Centros comunitarios Postas Rurales Administración Municipal Financiamiento Percápita y programas Supervisión y metasAumento dotación 1800 establecimientos APS
    15. 15. Público: Redes asistenciales basado en APS  29 territorios: Gestores de cada red asistencial  Población a cargo  Coordinación Atención Primaria municipal  Derivaciones entre niveles  Administración o coordinación hospitales Comunidad  Rural: Postas  Urbano Centros Salud Familiar, Comunitarios  Hospital mediano o Complejo  Hospital de derivación nacional
    16. 16. Población Adulto Mayor en control APS 0 100.000 200.000 300.000 400.000 500.000 600.000 700.000 2002 2003 2004 2005 2006 2007 0,0 10,0 20,0 30,0 40,0 50,0 60,0 70,0 PBC Cobertura %
    17. 17. Garantías Explícitas en Salud  Acceso Universal con garantías explícitas  Conjunto de problemas de salud priorizados:  importancia sanitaria, efectividad del tratamiento, impacto financiero sobre las familias y expectativas de las personas  Garantías de  Acceso: listado de enfermedades en nivel de complejidad adecuado  Oportunidad: protocolo de atención con tiempos espera máximos  Calidad: Prestadores acreditados  Protección Financiera: co-pago acotado a dos ingresos mensuales por año, gratuidad a beneficiarios sin capacidad de pago  Examen de medicina preventiva  Diagnóstico precoz para patologías prioritarias con metas de
    18. 18. Desafíos: el acceso de la teoría a la práctica  Priorización explícita  Dilemas de la priorización  Problemas no priorizados.  Garantías de oportunidad  Esfuerzo de gestión en red  Garantías de calidad  Proceso de acreditación de mediano plazo,  Implica estandarizar prestadores públicos y privados  Fondo de Compensación entre privados, buscando solidaridad
    19. 19. PRIORIZACIÓN Problemas Prioritarios Lo más frecuente Lo más grave Lo más caro Lo que daña más la calidad de vida Factibilidad Capacidad de oferta país Recursos disponibles Intervenciones Efectivas Promoción Prevención Curación Rehabilitación Común Público y Privado: Acceso Universal con garantías explícitas: AUGE / GES ¿Participación de la Comunidad en las decisiones?
    20. 20. Priorización de necesidades CARGA 1993 Y 2007 Causa Específica AVISA Causa Específica AVISA Anomalías Congénitas 103.654 Enfermedad Hipertensiva del Corazón 257.814 Infecciones respiratorias agudas 73.234 Trastornos depresivos unipolares 169.769 Enf. Isquémica del corazón 67.534 Trastornos de las vías biliares y vesícula 157.087 Enf.Hipertensiva 60.172 Dependencia al alcohol 124.312 Enf. Cerebrovascular 57.700 Cirrosis Hepática 122.088 Asma 55.118 Accidentes de Tránsito 121.643 Accidentes de Tráfico 53.692 Agresiones 101.675 Dependencia de Alcohol 53.498 Ulcera péptica 91.744 Trastornos vía Biliar 53.361 Trastornos audición de aparición en adultez 76.406 Trastornos depresivos MAD 53.279 Diabetes tipo II 72.230 Artrosis y afines 48.452 Enfermedades Cerebrovasculares 70.811 Alheimer y tipo Alheimer 42.889 Enfermedad Isquémica del Corazón 65.220 Afecciones perinatales 41.710 Trastornos ansiosos 62.693 Psicosis 32.474 Cataratas 60.590 Cirrosis 32.172 Caídas 57.673 AVISApor causas específicas, Chile 2007AVISA por causas específicas, Chile 1993
    21. 21. Hoy 66 problemas priorizados
    22. 22. CASOS GES I.A.M. AÑO 2007 IAM - TOTAL 112.530 Sospecha IAM 52.714 Diagnóstico y Trombolisis del IAM 4.426 Tratamiento Médico del IAM 5.764 Prevención secundaria del IAM 49.626 INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO IAM: Diagnóstico y tratamiento en APS : Telemedicina
    23. 23. MORTALIDAD POR ENFERMEDAD ISQUÉMICA DEL CORAZÓN: CHILE 1995-2006
    24. 24. ESTABLECE EL LUGAR Y EL RESPONSABLE DE LAS PRESTACIONES ATENCION CENTRADA EN EL USUARIO Y SU TRANSITO POR LA RED DE ATENCION ESTABLECIMIENTO DE FLUJOS DE ATENCIÓN Y SEGUIMIENTO DE PERSONAS: Tratamiento R: L: No Si Consulta médica general R: L: Consulta Especialista R: L: Sospecha Confirma No SI SIGGES Sigges AP Sigges AP planilla SIGGES Tratamiento especialidad R: L: IC IC SIGGES SIGGES
    25. 25. Guías Clínicas  Problemas de salud cuentan con guías clínicas, que incluyen:  Población objetivo  Criterios diagnóstico  Tratamiento  Seguimiento  MBE en su elaboración  Evaluaciones de seguimiento aún pendientes
    26. 26. Chile: SS a protección Social  Reforma de reformas:  Salud: instrumento común (AUGE-GES) y correcciones pero mantiene dualidad, hoy nueva Comisión de Gobierno  Pensiones: inclusión solidaridad indispensable  Desarrollo Concepto de Protección basado en Derechos de las Personas
    27. 27. Protección Social Salud Hoy  No basta pensar en la protección de los afiliados a determinado sistema sino todo habitante de un territorio tiene Derecho a la protección social para hacer efectivo el Derecho a la salud  Protección Social de Salud debe abarcar  La acción sobre los determinantes sociales y por tanto avanzar hacia la igualdad en Salud con políticas públicas integrales  Acceso oportuno y de calidad con servicios integrales  Puesta en común de riesgos = Solidaridad en el financiamiento
    28. 28. Desafíos protección social  Fortalecimiento de la salud pública: Acciones colectivas que impacten en factores de riesgo para controlar el incremento de la demanda futura  El acceso dependerá de la arquitectura del Sistema, forma de organizar intervenciones, distribución geográfica  Fortalecimiento de las redes de atención, especialmente las públicas, basada en atención primaria de capacidad resolutiva creciente  Preocupación por la eficiencia de recursos debe poner énfasis en la efectividad de las intervenciones  Integralidad con Priorización explícita y definición de garantías de carácter legal, crecientes.
    29. 29. Desafíos protección social  Derechos efectivos requiere de participación de la comunidad  Concepto de Salud comunitaria y énfasis en promoción y prevención = APS  En un Pacto Social: qué Derechos serán exigibles, qué se prioriza?  Cómo se toman las decisiones?  Derechos Sociales requiere de más y mejor Democracia
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