Fracturas De La Diáfisis Femoral

Fracturas de la diáfisis femoral
Br. Ana Laura Novelo Arjona

ANATOMÍA DEL MUSLO

ANATOMÍA. Huesos.

ANATOMÍA. Arterias

ANATOMÍA. Drenaje Venoso.

ANATOMÍA. Músculos.

ANATOMÍA. Nervios

FRACTURAS DIÁFISIS FEMORAL

DEFINICIÓN.
Fracturas que se localizan entre el trocánter menor y la metáfisis femoral distal.
Fracturas de “estrés”.

CLASIFICACIÓN

CLASIFICACIÓN
Según el tipo de trazo:
Transversal
Oblicuo
Espiroideo
Nivel:
Proximal
Distal
Doble segmentario
Grado de conminución:
I a IV

CLASIFICACIÓN
Gustilo: lesión de partes blandas.
Tscherne: Cuatro grados de fracturas cerradas y Cinco para las abiertas, coincidiendo 3,4 y 5 en las IIIA, IIIB y IIIC de Gustilo.

CLASIFICACIÓN

MECANISMO DE LESIÓN
Traumatismos de alta energía. Accidentes de tráfico y precipitados.
En ancianos pueden producirse por caídas causales.
Transversales = fuerzas de incurvación o a traumatismos directos.
Fracturas espiroideas = fuerzas de torsión.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Dolor intenso
Deformidad típica
Acortamiento
Ante-curvatum
Tumefacción
Equimosis muscular
La extremidad puede estar dañada y en rotación.
Lesión neurovascular
Signos vitales
Asociadas con lesiones en la cadera y rodilla.

TRATAMIENTO. Inicial
Férula de tracción de Hare o férula de Sager reducen el dolor del paciente, proporcionan inmovilización y restablecen la longitud del fémur.

TRATAMIENTO. Transacción esquelética.
Antiguamente de partes blandas (1900)
Desde su invención casi sin cambios
Se basa en alinear aplicando tracción longitudinal
Uso sólo temporal
Terapéutico en zonas tercer mundistas

TRATAMIENTO
1° fase: De suma urgencia: se realiza en el sitio mismo del accidente.
2° fase: De urgencia
3° fase: Tratamiento definitivo:
Tratamiento ortopédico
Tratamiento quirúrgico
Fracturas de tratamiento quirúrgico

TRATAMIENTO.
Indicaciones de tratamiento ortopédico
Fracturas diafisiarias en fémur en el niño.
Fracturas conminutas.
Infección de partes blandas.
Negativa tenaz del enfermo o de sus familiares a ser operado.

TRATAMIENTO. Fijación Externa.
Fx expuesta
Daño de partes blandas
Estabilización de fx en pacientes inestables
Problemas:
Sitio de punción Alteración de la movilidad de la rodilla Incapacidad de alinear hasta consodilación

Breve reseña histórica sobre el enclavado centromedular

Los aztecas ponían clavos de madera resinosa en el canal medular del fémur como tratamiento para la seudoartrosis, así como el uso de antisépticos y anestésicos.
En 1886 Bircherrecomendó por primera vez la utilización de clavijas de marfil para estabilización intramedular de fracturas recientes.
El alemán Gluck describió el primer clavo bloqueado para el tratamiento de pseudoartrosis.

WWI se usaron en Inglaterra clavos centromedulares de acero similares a los de diseño moderno en fémur y cúbito
En 1919 la fijación de una fractura de cuello femoral se realiza bajo control radiográfico
Dr. Gerhard Küntscher en 1939, presentó los primeros casos de fracturas femorales tratadas con clavos centromedulares, tanto en forma de V como el clásico clavo en forma de trébol.

La revista Times de marzo de 1945:
Consistía en la utilización de un clavo metálico introducido al fémur por una herida pequeña en la región trocantérea, que le permitió caminar pocos días después de la cirugía, lo que fue recibido con gran incredulidad, pero al realizar radiografías, los médicos americanos quedaron sorprendidos al ver una varilla metálicas en el canal femoral, que además había sido fresado para ensanchar su diámetro.

Actualmente lo que se ha hecho es perfeccionar lo que los pioneros de este campo desarrollaron:
Actualmente se utiliza el titanio que permite mayor flexibilidad y resistencia a estos implantes; se han mejorado los sistemas de fresados.

Participación de México
El Dr. Fernando Colchero Rozas desarrolló el clavo intramedular fijo al hueso por pernos “Clavo Colchero”.

Principios Mecánicos del Enclavado Centromedular
PRINCIPIOS DE LA FIJACIÓN CENTROMEDULAR
El principio básico del enclavamiento centromedular es la “osteosíntesis dinámica”.
Si se enclava un objeto a lo largo de su estructura se genera una presión negativa que conlleva a un arqueamiento elástico del implante contra la estructura.
La fijación interna ayuda a transmitir fuerzas de un extremo a otro, (ej. Hueso fracturado), produciendo tensión en el implante.

La configuración más fuerte se logra al colocar la ranura en la parte anterior del hueso, en el lado de la fractura que está bajo tensión; de lo contrario, si se colocara el lado posterior, se produciría una deformación local con cargas en flexión elevadas. El problema apareció con la aplicación del clavo al momento de buscar estabilidad longitudinal y rotacional.
Existen tres propiedades mecánicas de vital importancia para el funcionamiento del enclavado centromedular:
Fuerza de flexión
Rigidez en flexión
Rigidez torsional

Cuanto más alejado esté el material del eje de flexión y de torsión, más rígida será la estructura, teniendo así que el aumento de grosor del clavo de 1 mm, aumenta su rigidez de 30 a 45%.
El agarre y la estabilidad de la fijación depende de la superficie de contacto que exista entre el clavo y el hueso. Cuando el diámetro incrementa, también lo hace la rigidez. Sin embargo, si la cortical se adelgaza se produce un efecto inverso, lo que aumenta el riesgo de complicaciones.

Otra característica importante del clavo es su longitud de trabajo:
Constituida por la porción del clavo que no tiene soporte entre las áreas de agarre proximal y distal entre el clavo y el hueso.
En una fractura conminuta fijada con un clavo estático, la longitud de trabajo es la distancia entre los tornillos proximales y distales; esta distancia influye en la rigidez del clavo, tanto en flexión como en torsión; por lo tanto, una distancia de trabajo corta mejorará la rigidez del implante.

El desarrollo de los clavos bloqueados, consistente en la inserción perpendicular de tornillos a través del hueso y del clavo aumento la estabilidad rotacional y longitudinal de la fijación, porporcionando un bloqueo estático (tornillos previenen movimientos y por lo tanto compresión de los fragmentos) y dinámico (los orificios son ovalados, lo que permite aplicar compresión a los fragmentos y acelerar la formación del callo óseo).

Con una carga de torsión un clavo se retuerce y resbala por el canal medular, al hacerlo permite un desplazamiento angular tras la liberación de la carga.
La fuerza de agarre es la resistencia ante el deslizamiento en la superficie de contacto entre el implante y el hueso, y es esencial para el intercambio de fuerzas entre los fragmentos fracturados. El enclavamiento optimiza su agarre al fijar rígidamente el clavo al hueso con los tornillos.

Los clavos pueden fallar en su tercio distal, principalmente en el orificio proximal de los dos distales.

TRATAMIENTO. Definitivo
Los clavos intramedulares es la técnica más ampliamente utilizada para las fracturas de la parte media de la diáfisis.
Anteriormente se utilizaba una tracción de larga duración para el tratamiento.

TRATAMIENTO. Osteosíntesis con placas.
Amplio abordaje externo y una extensa desperiostización.
Objetivo: reducción anatómica, el anclaje adecuado debe realizarse con al menos ocho corticales a cada lado del foco fractuario, 4 o 5 tornillos supra e infrafracturarios.

TRATAMIENTO. Ender.
Los más usados
Su uso se restringe a pacientes con esqueleto inmaduro y a pacientes con injertos metálicos como prótesis

TRATAMIENTO. Enclavijado EM Kuncher
El enclavijado endomedulartransfixiante estático es la elección de tratamiento.
Tipos de bloqueo: Proximal/Distal Estático/Dinámico
Uso en adolescentes

TRATAMIENTO. Vigilancia Posoperatoria.
Movilización articular precoz
Carga progresiva con muletas a las 24-48 h.
Terapia física en el hospital
Rango de movilidad casi normal a los 3-6 meses

Complicaciones con Clavos Centromedulares
Embolia grasa
Causas mas comunes: fracturas de huesos largos y si se realiza cirugía para tratarlas, el riesgo aumenta.
Para evitar: se recomienda no introducir rápidamente los clavos en canal medular, utilizar fresas con buen filo y seguir las pautas de fresado medular.

Infección ósea
Con los clavos centromedulares se ha estimado una incidencia de 0.9%
Se presenta en forma aguda a los pocos días de la cirugía manifestándose con los datos clásicos de aumento de volumen de la extremidad, fiebre, dolor, ataque al estado general y puede haber dehiscencia de suturas.
El tratamiento debe iniciarse en cuanto se detecte la infección, administrando antibióticos y de acuerdo a la situación un desbridamiento.

Seudoartrosis
Falta de estabilidad del sitio fracturado, así como un déficit de la circulación ósea condicionado por la misma lesión y en muchas ocasiones por una manipulación inadecuada de los tejidos, lo que favorece la denudación y el daño a las partes blandas.
Además de este principio que está directamente relacionado con el clavo es muy importante retirar los tejidos desvializados de la zona afectada, reavivar segmentos, garantizar un aporte sanguíneo suficiente y valorar la aplicación de injerto o de otros elementos como pueden ser factores de crecimiento.

Fractura del hueso
La utilización de un clavo de mayor grosor al canal medular para satisfacer una situación puramente mecánica propicia esta complicación.
Si la entrada del clavo no es adecuada y esto lleva a que la punta del clavo se apoye en una de las coticales, al tratar de introducirlo en forma forzada produce la fractura.
Es importante aprender a escuchar el sonido que produce la inserción del clavo para detectar si se presenta un cambio en el sonido durante la persecución sobre el clavo o si no progresa la introducción del mismo.

Desplazamiento o migración
Una con migración y/o protrusión hacia alguna articulación, la más frecuentes son a la rodilla o al tobillo.
El desplazamiento a través de partes blandas generalmente hacia el proximal en tibia o fémur, aunque no es peligroso, si es molesto, ocasionando dolor y limitación funcional

Deformidad angular o rotacional
Está más relacionada con una técnica quirúrgica deficiente el no tener cuidado de mantener alineada la fractura durante su reducción, sobre todo en zonas metafisarias.
Fractura del clavo
Después de la cirugía y se debe a que el implante instalado no porporciona una estabilidad adecuada, lo que favorece que las solicitaciones a nivel del sitio de fractura fatiguen el metal y se rompa.

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Fracturas De La Diáfisis Femoral

by Ana Laura Novelo Arjona

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