Manual de bolsillo del manejo de las enfermedades crónicas no transmisibles del adulto
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Manual de bolsillo del manejo de las enfermedades crónicas no transmisibles del adulto Manual de bolsillo del manejo de las enfermedades crónicas no transmisibles del adulto Document Transcript

  • Normatización del Sistema Nacional de Salud.Salud del Adulto-Enfermedades Crónicas no Transmisibles AUTORIDADES Dr. David Chiriboga A. MINISTRO DE SALUD PÚBLICA DEL ECUADOR Dr. Nicolás Jara O. SUBSECRETARIO GENERAL DE SALUD Dra. Fátima Franco SUBSECRETARIA REGIÓN COSTA INSULAR Dr. Juan Moreira V. DIRECTOR GENERAL DE SALUD Dr. Washington Estrella P. DIRECTOR DE NORMATIZACIÓN 2
  • Manejo de las enfermedades crónicas no trasmisibles -ECNT: Diabetes tipo 1, Diabetes tipo 2, Dislipidemias, Hipertensión ArterialAutoridades 2Acuerdo Ministerial 5Norma I: Valoración inicial, referencia y contrarreferencia en la atención delpaciente con enfermedades crónicas no transmisibles 8Norma II: Objetivos de parámetros biológicos de vida saludable 11Norma III: Objetivos de hábitos diarios de vida saludable 11Norma IV: Recomendaciones de actividad física para la salud metabólica y cardiovascular 12Diabetes mellitus 15 Norma V: Criterios glucémicos de diagnóstico, manejo y objetivos terapéuticos en el paciente diabético tipo 1 15 Algoritmo 1: Diagnóstico de la diabetes mellitus tipo 1 16 Norma VI: Criterios de hospitalización en diabetes tipo 1 y referencia/ contrarreferencia 17 Algoritmo 2: Manejo terapéutico de diabetes mellitus tipo 1 18 Norma VII: Atención y manejo a largo plazo de la Diabetes tipo 1 19 Algoritmo 3: Diagnóstico y detección precoz de alteraciones del metabolismo de la glucosa y conducta a seguir – Diabetes tipo 2 20 Algoritmo 4: Manejo y tratamiento farmacológico de la Diabetes tipo 2 21 Norma VIII: Criterios glucídicos de objetivos terapéuticos de control metabólico diabetes mellitus tipo 2 22 Norma IX: Atención para el manejo de pacientes con diabetes 2 22 Cuadro 1: Relación entre niveles de glucemia y HbA1c 23Dislipidemias 25 Norma X: Tamizaje de dislipidemia en población asintomática 27 Algoritmo 5: Evaluación del paciente asintomático con dislipidemia 28 Norma XI: Recomendaciones de alimentación para el control de la hipercolesterolemia e hipertrigliceridemia 29 Algoritmo 6: Diagnóstico y manejo de dislipidemias, hipercolesterolemia (pura) 30 3
  • Normatización del Sistema Nacional de Salud.Salud del Adulto-Enfermedades Crónicas no Transmisibles Algoritmo 7: Diagnóstico y manejo de la hipertrigliceridemia pura 31 Algoritmo 8: Diagnóstico y manejo de las dislipidemias, déficit de HDL colesterol 32 Algoritmo 9: Diagnóstico y manejo del paciente con dislipidemia mixta o combinada 33 Norma XII: Prescripción de estatinas y fibratos según biopatología específica asociada a la dislipidemia 34 Norma XIII: Seguimiento del manejo clínico farmacológico de la dislipidemia 36 Hipertensión arterial 39 Norma XIV: Objetivos de la evaluación inicial de la HTA 41 Norma XV: Clasificación de la hipertensión arterial (nivel I) 41 Algoritmo 10: Diagnóstico de la hipertensión arterial 42 Medicamentos para el manejo hipertensión arterial 43 Algoritmo 11: Evaluación y manejo del paciente con hipertensión arterial (nivel II-III) 44 Norma XVI: Modificaciones en el estilo de vida en el manejo de la hipertensión arterial 45 Norma XVII: Condiciones requeridas para inicio de farmacoterapia antihipertensiva 46 Algoritmo 12: Tratamiento farmacológico de la hipertensión arterial según su estadío 47 Algoritmo 13: Tratamiento farmacológico recomendado de la hipertensión arterial en situaciones especiales 48 Norma XVIII: Recomendaciones para el monitoreo de la presión arterial en el domicilio 49 Algoritmo 14: Detección precoz de nefropatía diabética 50 Norma XIX: Conducta de manejo del paciente diabético y sus comorbilidades según nivel de evidencia -A 51 Tabla de estimación de riesgo cardiovascular (OMS/ISH): destinada a la subregión de las Américas 54 Acta del Taller “Revisión, evaluación de la norma y protocólos clínico terapéuticos de diabetes 1, diabetes 2, hipertensión arterial, del manual de bolsillo del manejo de las ECNT y consenso de las sociedades científicas 55 Autores y Colaboradores 56 Bibliografía 59 4
  • Manejo de las enfermedades crónicas no trasmisibles -ECNT: Diabetes tipo 1, Diabetes tipo 2, Dislipidemias, Hipertensión Arterial 5
  • Normatización del Sistema Nacional de Salud.Salud del Adulto-Enfermedades Crónicas no Transmisibles 6
  • Manejo de las enfermedades crónicas no trasmisibles -ECNT: Diabetes tipo 1, Diabetes tipo 2, Dislipidemias, Hipertensión Arterial 7
  • Normatización del Sistema Nacional de Salud.Salud del Adulto-Enfermedades Crónicas no Transmisibles Recomendación de atención integral de salud Norma I Valoración inicial, referencia y contrarreferencia en la aten- ción del paciente con enfermedades crónicas no transmisibles Tiempo Respon- Frecuen- Niveles de Actividad estipu- sable cia atención lado Primera visita I II III CONSULTA MÉDICA Historia Clínica: Hábitos (nutrición, actividad física, examen físico) Solicitud de MÉDICO laboratorio: GENERAL Y 30 Minu- biometría, glucosa, ENFER- tos X sodio, potasio, MERA cloro, urea, cre- atinina, ácido úrico, perfil lipídico, microalbuminuria, electrocardio- grama, chequeo oftalmológico Continúa 8
  • Manejo de las enfermedades crónicas no trasmisibles -ECNT: Diabetes tipo 1, Diabetes tipo 2, Dislipidemias, Hipertensión Arterial Tiempo Respon- Frecuen- Niveles de Actividad estipu- sable cia atención lado Visita subse- I II III cuenteEvolución de laenfermedad, revisiónde exámenes delaboratorio, hábitos,nutrición y actividadfísica; examen físico,indicaciones Médico 15 Minu-ESTRATIFICACIÓN general y 30 Días tos XDEL RIESGO CV: enfermeraDependiendo delriesgo ingresaráal Centro o Clubde Crónicos NoTransmisibles Referencia al segundo nivelSi tiene: microalbu-minuria, electrocar- Médico es- 30 Minu-diograma alterado, pecialista tos Xsíndrome metabóli- (internista)co y disglucemia Continúa 9
  • Normatización del Sistema Nacional de Salud.Salud del Adulto-Enfermedades Crónicas no Transmisibles Tiempo Respon- Frecuen- Niveles de Actividad estipu- sable cia atención lado Visita subsecuen- te sin complica- I II III ciones por nivel Médico 15 Minu- Primer nivel general y 90 Días tos X enfermera Médico es- 6 - 12 Me- 30 Minu- Segundo nivel pecialista X ses tos (internista) Visita subsecuen- te frecuencia Semestral: labo- ratorio: microal- Médico 15 Minu- buminuria, perfil general y 6 Meses X tos lipídico, glucemia y enfermera creatinina Anual: laborato- rio: microalbumi- nuria, perfil lipídico, Médico 30 Minu- glucemia y creatini- general y 12 Meses tos X na, electrocardiogra- enfermera ma; estratificación del riesgo CV Control con oftalmó- Médico es- 30 minu- 12 Meses X X logo pecialista tos Emergencias: in- farto de miocardio, desprendimiento de retina, edema agudo Hospitali- de pulmón, cirugía zación es- X mayor < 2 semanas, pecializada aneurisma disecan- te de aorta, TA> 180/120 Consensuado MSP – ECNT y Sociedades Ecuatorianas de Aterosclerosis, Medicina Interna, Cardiología, Farmacología. 10
  • Manejo de las enfermedades crónicas no trasmisibles -ECNT: Diabetes tipo 1, Diabetes tipo 2, Dislipidemias, Hipertensión ArterialNorma IIObjetivos de parámetros biológicos de vida saludable ÍNDICE DE MASA CORPORAL < 25 CIRCUNFERENCIA ABDOMINAL* < 90 (H), < de 80 (M) PRESIÓN ARTERIAL < 120/80mmHg FRECUENCIA CARDÍACA < 80 por minuto GLUCOSA DE AYUNAS < 100mg/dl HEMOGLOBINA GLUCOSILADA < 5,7% COLESTEROL TOTAL < 200mg/dl COLESTEROL LDL < 100mg/dl COLESTEROL HDL** > 40 (H), > 50 (M) < 150mg/dl (con FRCV) TRIGLICÉRIDOS < 200mg/dl (sin FRCV) PROTEÍNA C REACTIVA (específica) < 3mg/dlH: hombres, M: mujeres, FRCV: factores de riesgo cardiovascular.Notas: (*) Disminución de 5 cm por año. (**) HDL: incremento de 5 a 10mg/dl con 30 a 60 minutos de caminata diaria e incremento de 1mg/dl con reducciónde 3 kg de peso corporal.Consensuado MSP – ECNT y Sociedades Ecuatorianas de Aterosclerosis, Medicina Interna, Cardiología, FarmacologíaNorma IIIObjetivos de hábitos diarios de vida saludable Caminar* 30-60 minutos a intensidad moderada Ver televisión < de 2 horas al día 0,5 Kg semanal si hay sobrepeso u obesidad, Disminución de peso mantener peso saludable Relajación físico mental 30 minutos diarios, dormir 6-8 horas Beber agua simple 8 vasos Reducción de sal (NaCl) < 5 g 1 cucharita al ras del total diario de las en la dieta** preparaciones Azúcares refinados 4 cucharitas o 2 sobres de 20 g. Proteínas*** 1 taza de leche semidescremada, 2 a 3 hue- 1g=4cal, vos semanales, 3 onzas de pollo o pescado. 1 onza = 30 g 11 Continúa
  • Normatización del Sistema Nacional de Salud.Salud del Adulto-Enfermedades Crónicas no Transmisibles Carbohidratos**** Escoger una opción en las 3 comidas princi- 1g=4cal pales (½ taza de arroz o ½ taza de fideo, o 1 1 onza = 30 g papa pequeña, 1 rodaja de pan). Grasas totales 1 cuchara del total diario de las preparaciones 1g = 9 cal Frutas/vegetales 3-5 frutas/d. y 1 taza de verduras crudas o 1g = 4 cal 1/2 taza de cocinadas 5 veces, 3 principales (desayuno, almuerzo y Frecuencia de comidas merienda) 2 refrigerios ( ½ mañana y ½ tarde) No alimentos fritos (galletas, margarina, pas- Grasas saturadas/trans telería, entre otros). Optar por otras formas de cocción, vapor, al horno, estofado. Notas: (*) 15 minutos queman 200 calorías. Además practicar ejercicio muscular 3 veces por semana. (**) Evitar consumir ali- mentos pre empacados y enlatados. (***) Proteínas 3 veces por día. (****) Opciones equivalentes a porciones, se recomienda de 6 a 11 porciones por día. Consensuado MSP – ECNT y Sociedades Ecuatorianas de Aterosclerosis, Medicina Interna, Cardiología, Farmacología Norma IV Recomendaciones de actividad física para la salud metabólica y cardiovascular TIPO DE FASE DEL TIEM- FRE- TIPO POBLACIÓN EJERCICIO PO*** CUENCIA Caminata ( 2.000 pasos/d = Inicial aeróbica 30 min diario -500 kcal ). POBLACIÓN De resistencia GENERAL* 10 – 20 muscular 2 – 3 días Pesas minutos anaeróbica Mantenimiento 45 min 3 – 5 días Caminata Aeróbicos Ejercicio 30 – 60 Flexibilidad 3 – 6 días dinámico minutos (caminata-marcha PREVENCIÓN 16km/d= -1.500kcal PRIMARIA** Ejercicio de 10 – 20 resistencia 2 – 3 días pesas minutos muscular SUJETOS DE ALTO RIESGO Ejercicio 30 min diario CARDIOVASCULAR supervisado Programa médico específico de PREVENCIÓN SECUNDARIA rehabilitación cardiovascular Notas: (*) Recomendar la realización de 2000 pasos diarios (consumo de 500 Kcal. día), (**) Realizar caminata/marcha 16 kilómetros día de 1500 Kcal/día, (***) El tiempo recomendado de actividad física puede ser realizado en forma fraccionada con mínimo de 10 minutos por vez. Consensuado MSP – ECNT y Sociedades Ecuatorianas de Aterosclerosis, Medicina Interna, Cardiología, Farmacología. 12
  • Manejo de las enfermedades crónicas no trasmisibles -ECNT: Diabetes tipo 1, Diabetes tipo 2, Dislipidemias, Hipertensión ArterialDiabetes mellitus CÓDIGO CODIFICACIÓN CIE 10 E10 Diabetes Mellitus insulinodependiente E11 Diabetes Mellitus no insulinodependiente W 85 Diabetes Gestacional (CIAP 2)Norma VCriterios glucídicos de diagnóstico, manejo y objeti-vos terapéuticos en el paciente diabético tipo 1 PARÁMETRO DESEABLE ACEPTABLE DEFICIENTE Glucemia ayu- nas y prepran- 80-120 máximo 140 > 140 dial (mg/dl) Glucemia post- 80-140 máximo 180 > 180 prandial (mg/dl) Glucemia al dor- mir (22 horas) 100-120 máximo 160 < 100* - > 160 (mg/dl) HbA1c (%) <7% máximo 8% >8 % Control ACCIÓN SUGE- Consulta Hospitalización RIDA Externa* Adminsitrar una porción de hidratos de carbono de absorcion lenta (vaso de leche, 4 galletas) para prevenir hipoglucemiaTomado de Grupo GELADNA - ALAD y adaptado por el servicio de endocrinología del Hospital Pediátrico Baca OrtízConsensuado MSP – ECNT, Asociación Ecuatoriana de Medicina Interna, Sociedad Ecuatoriana de Cardiología, Farmacología 15
  • 34 Algoritmo 1 Diagnóstico de la Diabetes Mellitus Tipo 1 HOSPITALIZACIÓN Normatización del Sistema Nacional de Salud SÍNTOMAS CLÁSICOS Salud del Adulto-Enfermedades crónicas no transmisibles Normatización del Sistema Nacional de Salud.16 Salud del Adulto-Enfermedades Crónicas no Transmisibles Adaptado por el servicio de endocrinología del Hospital Pediátrico Baca Ortíz Consensuado MSP – ECNT, Asociación Ecuatoriana de Medicina Interna, Sociedad Ecuatoriana de Cardiología, Farmacología.
  • Manejo de las enfermedades crónicas no trasmisibles -ECNT: Diabetes tipo 1, Diabetes tipo 2, Dislipidemias, Hipertensión transmisibles: Normas y protocolos para la atención de las enfermedades crónicas no Arterial diabetes tipo 1, diabetes tipo 2, dislipidemias, hipertensión arterialNorma VINorma VICriterios de manejo ambulatorio y de hospitalización, referencia/contrarreferencia NIVEL I-II NIVEL II-III MANEJO AMBULATORIO (C, E) HOSPITALIZACIÓN EN SERVICIO DE Condiciones: ENDOCRINOLOGÍA (C) Niños con hiperglucemia y ceto- Condiciones: acidosis leve; sin vomito ni signos Niños con hiperglucemia severa de deshidratación (>250 mg/dl) y cetoacidosis mode- Acción: rada (+/++) con signos de deshi- Evaluar causas de descompen- dratación leve o moderada y nivel sación de conciencia adecuado. Hidratación oral Niños menores de 5 años con Evaluar la insulinoterapia extra o cualquier grado de descompensa- de rescate ción al diagnóstico inicial. Monitoreo frecuente de la gluce- Acción: mia capilar (cada 4-6 horas) Transferencia a una unidad de Referir a servicio especializado de Endocrinología Endocrinología en 24-48 horas NIVEL III HOSPITALIZACIÓN EN LA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS (A, B) Condiciones: Niños con signos de cetoacidosis severa (pH <6.9 y/o bicarbonato <10m Eq/L) Acción: Manejo especializado multidisciplinario (Ver protocolo de cada unidad para manejo de cetoacidosis diabética).Nota: Los niños y adolescentes diabéticos deben ser tratados en un servicio especializado de tercer nivel.En los niveles primario y secundario ante la sospecha diagnóstica se debe iniciar la hidratación y referir a la brevedad posible.Es necesario un entrenamiento básico a los médicos escolares, especialmente en el manejo de la Hipoglucemia.Adaptado por el servicio de endocrinología del Hospital Pediátrico Baca OrtízConsensuado MSP – ECNT, Asociación Ecuatoriana de Medicina Interna, Sociedad Ecuatoriana de Cardiología, Farmacología. 17 35
  • Normatización del Sistema Nacional de Salud. y protocolos para latipo 1, diabetes tipo 2, dislipidemias, hipertensión arterial Normas diabetes atención de las enfermedades crónicas no transmisibles:Salud del Adulto-Enfermedades Crónicas no Transmisibles Algoritmo 2 Manejo terapéutico de diabetes mellitus tipo 1 HOSPITALIZACIÓN EN UNIDAD ESPECIALIZADA MANEJO AMBULATORIO POR ESPECIALISTA * CAD (Cetoacidosis Diabética), ** Glucosa postprandial Adaptado por el servicio de endocrinología del Hospital Pediátrico Baca Ortíz Consensuado MSP – ECNT, Asociación Ecuatoriana de Medicina Interna, Sociedad Ecuatoriana de Cardiología, Farmacología. 41 18
  • Manejo de las enfermedades crónicas no trasmisibles -ECNT: Diabetes tipo 1, Diabetes tipo 2, Dislipidemias, Hipertensión ArterialNorma VIIAtención y manejo a largo plazo de la Diabetes tipo 1 SEGUIMIENTO / PRONÓSTICO POSTDIAGNÓSTICO Cuando el paciente es dado de alta se debe asegurar la atención de un equipo especializado y multidisciplinario: endocrinó- logo, pediatra, nutricionista, psicólogo. Será evaluado a la semana del alta para verificar: • Niveles de glucemia en condiciones habituales. • Técnica de inyección y de autocontrol. • Alimentación en el hogar. • Diseño de esquema tomando en cuenta los horarios escolares. CONSULTAS SUBSECUENTES EVALUACIÓN ANUAL DE: MENSUALES PARA EVALUAR • Estado general: crecimiento, • Estado general: peso, talla, IMC, TA. desarrollo puberal, condiciones • Análisis del carné de control. asociadas (sobrepeso, HTA, trastornos tiroideo). • Revisión de los objetivos. • Ajuste de dosis de insulina. • Revisión de los objetivos • Técnica de inyección y de autocontrol. personales y familiares. • Estado del sitio de inyección. • Estado metabólico: HbA1c*, perfil • Alimentación: cumplimiento y problemas. lipídico, función renal y hepática. • Presencia de hipoglucemias. • Detección de complicaciones, • Presencia de problemas intercurrentes: luego de 2 años de diabetes: TA, infecciones, discapacidades, emergencias, microalbuminuria, evaluación problemas escolares, trastornos familiares, oftalmológica. otras patologías (tiroidea), etc. • Revisión del plan nutricional. • Continuar con la educación diabetológica. • Evaluación cardiológica. • Trimestralmente HbA1c*.Consensuado MSP – ECNT y Sociedades Ecuatorianas de Aterosclerosis, Medicina Interna, Cardiología, Farmacología. 19
  • Normatización del Sistema Nacional de Salud. Normatización del Sistema Nacional de SaludSalud del Adulto-Enfermedades transmisibles no Transmisibles Salud del Adulto-Enfermedades crónicas no Crónicas Algoritmo 3 Diagnóstico y detección precoz de alteraciones del metabolismo de la glucosa y conducta a seguir -diabetes tipo 2 * SÍNTOMAS CLÁSICOS DE DIABETES incluyen: poliuria, polidipsia, perdida inexplicable de peso. ** Glucemia CASUAL: a cualquier hora del día sin relación con el tiempo transcurrido desde la última comida PTGO: Prueba de Tolerancia Oral a la Glucosa Adaptado de recomendaciones internacionales: ADA, EASD, IDF, ALAD. Consensuado MSP – ECNT, Asociación Ecuatoriana de Medicina Interna, Sociedad Ecuatoriana de Cardiología, Farmacología.44 20
  • Algoritmo 4 Manejo y tratamiento farmacológico de la diabetes tipo 221 Normas y protocolos Ajuste en el tratamiento de no lograr metas de control (A1c < 7%) en 1 a 3 meses * Manejado o asesorado por un especialista, CEV: Cambios de estilo de vida ADAPATADO: Documento de posición de ALAD con Aval de Sociedades de Diabetes y Endocrinología de América Latina sobre el tratamiento de la diabetes tipo 2. 2010 Nota: BIGUANIDAS: METFORMINA 850mg-2550 mg VO- TID; SULFONILUREAS (SU): Glibenclamida 5-15mg VO-TID, Glicazida 30-120mgVO-QD, Glimepiride 2-8 mg por dia. INHIBIDORES DE DIPEPTIDIL PEPTIDASA 4 (DPP4): Vildagliptina/ Sitagliptina 50-100mg por dia, TIAZOLIDINEDIONAS (TZD): Pioglitazona 15-45 mg por dia.Insulinoterapia: por vía SC Consensuado MSP – ECNT, Sociedad Ecuatoriana de Cardiología, Farmacología y Asociación Ecuatoriana de Medicina Interna. Diabetes tipopara latipo 1, diabetes tipo 2, dislipidemias, hipertensión arterial 2, atención de las enfermedades crónicas no transmisibles: diabetesDislipidemias, Hipertensión Arterial Manejo de las enfermedades crónicas no trasmisibles -ECNT: Diabetes tipo 1, 49
  • Normatización del Sistema Nacional de Salud.Salud del Adulto-Enfermedades Crónicas no Transmisibles Norma VIII Criterios glucídicos de objetivos terapéuticos de control metabólico diabetes mellitus tipo 2 DM2 CON CONTROL DM2 CON CONTROL NIVEL ADECUADO INADECUADO RIESGO DE COMPLICACIONES BAJO ALTO CRÓNICAS GLUCEMIA EN 70-120 ≥ 120 AYUNAS GLUCEMIA 1-2 70-140 ≥ 140 POSTPRANDIAL HbA1c (%) <7 ≥7 DM2: Diabetes Mellitus tipo 2. Guías ALAD de diagnóstico control y tratamiento del Diabetes tipo 2 *medido en mg/dl. Consensuado MSP – ECNT, Asociación Ecuatoriana de Medicina Interna, Sociedad Ecuatoriana de Cardiología, Farmacología. Norma IX Atención para el manejo de pacientes con diabetes tipo 2 CADA 3 CADA 6 CADA EVENTOS INICIO MESES MESES AÑO Averiguar síntomas de ◙ ◙ hiperglucemia Averiguar síntomas de ◙ ◙ hipoglucemia Averiguar síntomas de ◙ ◙ Complicaciones 1 Averiguar cumplimien- to alimentación y ejer- ◙ cicio Averiguar cumplimien- ◙ to farmacológico 22
  • Manejo de las enfermedades crónicas no trasmisibles -ECNT: Diabetes tipo 1, Diabetes tipo 2, Dislipidemias, Hipertensión Arterial Averiguar consumo de ◙ ◙ alcohol y tabaco Realizar intervenciones ◙ ◙ educativas Medir peso, talla, e ín- ◙ ◙ dice de masa corporal Medir presión arterial ◙ ◙ Realizar exploración de ◙ ◙ los pies Realizar fondo de ojo ◙ ◙ Controlar HbA1c ◙ ◙ Controlar perfil lipídico ◙ ◙ Controlar creatinina ◙ ◙ Controlar albuminuria ◙ ◙ Realizar EKG ◙ ◙Nota: (1). SÍNTOMAS DE COMPLICACIONES: Cambios en la agudeza visual, dolor torácico con esfuerzo y en reposo, claudicaciónintermitente, disfunción eréctil, parestesias, dolores o calambres en piernas o brazos, alteración del ritmo intestinal.Consensuado MSP – ECNT y Sociedades Ecuatorianas de Aterosclerosis, Medicina Interna, Cardiología, Farmacología.Cuadro 1Relación entre niveles de glucemia y HbA1c Promedio de glucemias (mg/dl) Hb A1c (%) 298 12 269 11 240 10 212 9 183 8 154 7 126 6Standards of Medical Care in Diabetes 2011; Diabetes Care, Vol 34, Suppl 1, Jan 2011 23
  • Manejo de las enfermedades crónicas no trasmisibles -ECNT: Diabetes tipo 1, Diabetes tipo 2, Dislipidemias, Hipertensión ArterialDislipidemias CÓDIGO CODIFICACIÓN CIE 10 E78 Desórdenes del metabolismo de lipoproteínas y otras lipidemias E78.0 Hipercolesterolemia pura (II A) E78.1 Hipertrigliceridemia pura (IV) E78.2 Dislipidemia mixta ( II B)Normatización del Sistema Nacional de SaludSalud del Adulto-Enfermedades Hiperquilomicronemia E78.3 crónicas no transmisibles E78.4 Otras hiperlipidemias E78.5 Hiperlipidemia sin especificarSe debe realizar una prueba de tamizaje de determinación de lípidos en sangre con las siguientes recomenda- E78.6ciones Deficiencia de lipoproteínasNorma XTamizaje de dislipidemia en población asintomáticaNota: Se debe realizar una prueba de tamizaje de determinación de lípidos en sangre en ayunas de 12 horas.Nota: Se obesidad, sedentarismo, tabaquismo, antecedentes familiares,determinación de lípidos en sangre en 3 Infarto agudo de miocardio (IAM), enfermedad cerebro vascular (ECV).1 Sobrepeso, debe realizar una prueba de tamizaje de Sd. Metabólico, 2Hipertensión arterial, diabetes Mellitus, ayunas de 12 horas.Consensuado MSP – ECNT, Sociedad Ecuatoriana de Ateroesclerosis, Cardiología, Medicina Interna y Farmacología.1 Sobrepeso, población infantosedentarismo, tabaquismo, antecedentes familiares, Sd. Metabólico, 2Hipertensión arterial, diabetes Mellitus, 3 Infarto agudoParticularidades en obesidad, – juvenil:a. La Asociación Americana de Pediatría (AAP), del Corazón (AHA) y Programa Nacional para el Control del Colesterol (NCEP ) no recomiendan la determinación rutinaria de lípidos en niños excepto en los 2 itemsde miocardioen la gráfica de la norma X. cerebro vascular (ECV). mencionados (IAM), enfermedadb. Es común el incremento en un 25 a 45 % de los niveles séricos del CTl (Estudios ARESH Y DORICA), por lo que se debe considerar en el exceso un 50 % de variabilidad, principalmente entre 2 a 6 años de edad.Consensuado MSP – familiares deSociedadprematura cardiovascular enAteroesclerosis, Cardiología, Medicina Internauy Farmacología.c. * Se considera antecedentes ECNT, riesgo: muerte Ecuatoriana de familiares de primero y segundo grado de consanguinidad, hipercolesterolemia otra dislipidemia familiar. (28)d. **En adolescentes de 12-19 años los TG >150 mg/dl: 10% (normopeso 6%,sobrepeso /obesidad 19%) AHA 2011Particularidades enentre 170-199mg/dl se deberá repetir elrequiere reevaluación ensemanaspero los pacientes y familiares deben mantener una alimentación saludable y actividad física.e. En un niño con CT<170mg/dl, LDL < 110mg/dl, TG < 125mg/dl,f. Si el valor de CT están población infanto – juvenil: en unas pocas 5 años, y se deberá hacer un promedio con ambos resultados. exameng. Con LDL >129mg/dl, se indicará dieto terapia y actividad física aeróbica hasta obtener un valor adecuado < 110mg/dl durante un añol y luego cada 6 meses hasta decidir farmacoterapia.a.h. No se debe obtener una Americana del peso por la limitación del crecimiento longitudinal. La Asociación pérdida agresiva de Pediatría (AAP), del Corazón (AHA) y Programa Nacional para el Control del Colesterol (NCEP ) no recomiendan lai. Se recomienda la fármacoterapia a partir de los 8 años de edad con LDL >190mg/dl sin otros factores de riesgo o >160mg/dl con factores de riesgo (AAP). (28) determinación rutinaria de lípidos en niños excepto en los 2 items mencionados en la gráfica de la norma X.b. Es común el incremento en un 25 a 45 % de los niveles séricos del CTl (Estudios ARESH Y DORICA), por lo que se debe considerar en el exceso un 50 % de variabilidad, principalmente entre 2 a 6 años de edad.c. * Se considera antecedentes familiares de riesgo: muerte prematura cardiovascular en familiares de primero y segundo grado de consanguinidad,d. hipercolesterolemia u otra dislipidemia familiar.(28) 27 **En adolescentes de 12-19 años los TG >150 mg/dl: 10% (normopeso 6%,sobrepeso /obesidad 19%) AHA 2011e. En un niño con CT<170mg/dl, LDL < 110mg/dl, TG < 125mg/dl, requiere reevaluación en 5 años, pero los pacientes y familiares deben mantener una alimentación saludable y actividad física.
  • Normatización del Sistema Nacional de Salud.Salud del Adulto-Enfermedades Crónicas no Transmisibles Algoritmo 5. Dislipidemia Normas y protocolos para la atención de las enfermedades crónicas no transmisibles: diabetes tipo 1, diabetes tipo 2, dislipidemias, hipertensión arterial Evaluación del paciente asintomático con dislipide- Algoritmo 5 Dislipidemia mia Evaluación del paciente asintomático con dislipidemia FRCV: Factores de Riesgo Cardiovasculares, ITB: Índice Tobillo Brazo. * LDL calculada: CT – HDL – (TG/5) ** Colesterol no HDL: CT- HDL Nota: Riesgo Relativo Combinado: Dislipidemia, Tabaquismo, HTA: 10 en varones y 16 en mujeres; Dislipidemia, intolerancia a la glucosa, HTA: 9.0 Consensuado MSP – ECNT, Sociedad Ecuatoriana de Ateroesclerosis, Cardiología, Asociación Ecuatoriana de Medicina Interna y Farmacología. 28 73
  • Manejo de las enfermedades crónicas no trasmisibles -ECNT: Diabetes tipo 1, Diabetes tipo 2, Dislipidemias, Hipertensión Arterial Norma XI. Dislipidemia Recomendaciones de alimentación para el control Normatización del Sistema Nacional de Salud Salud del Adulto-Enfermedades crónicas no transmisibles de la: Norma XI Recomendaciones de alimentación para el control de la: Hipercolesterolemia Hipertrigliceridemia Consensuado MSP – ECNT, Sociedad Ecuatoriana de Ateroesclerosis, Cardiología, Asociación Ecuatoriana de Medicina Interna y Farmacología. 29 Continúa90
  • Normatización del Sistema Nacional de Salud.Salud del Adulto-Enfermedades Crónicas no Transmisibles Normas y protocolos para la atención de las enfermedades crónicas no transmisibles: Algoritmo 6. Dislipidemia diabetes tipo 1, diabetes tipo 2, dislipidemias, hipertensión arterial Algoritmo 6 Dislipidemia hipercolesterolemia (pura) Diagnóstico y manejo de Diagnóstico y manejo de Hipercolesterolemia (Pura) *Clasificacion y Recomendaciones. Am Heart Assoc. Circulation 2011 (1 / 3 adultos, 10% adolescentes). * Factores de riesgo: obesidad, sobrepeso, tabaquismo, sedentarismo, antecedentes familiares, HTA, dislipidemia, Síndrome Metabólico, ** Nota: Concomitantemente se debe calcularcerebrovascular (ECV); (colesterol total – HDL) si TG > 400mg/dl o calcular el colesterol LDL: Infarto agudo de miocardio (IAM), Enfermedad el colesterol no HDL Equivalentes:– (TG/5) siaterosclerosis asintomática (carotídea, femoral, aórtica) CT – HDL Diabetes, TG<400mg/dl; para establecer objetivo de tratamiento: <130mg/dl colesterol no HDL y según algoritmo 2 para LDL. Consensuado MSP – ECNT, Sociedad Ecuatoriana de Ateroesclerosis, Cardiología, Asociación Ecuatoriana de Medicina Interna y Farmacología. Sd. Met: Síndrome Metabólico, DM2: Diabetes Mellitus tipo 2, HPT: Hipotiroidismo (TSH > 4,5 mU/ml: dosificar FT4 y Ob: Obesidad, proceder a reemplazo con levotiroxina) e IRC: Nefropatía-Insuficiencia Renal. FRCV: Factores de Riesgo Cardiovascular. ATV: Atorvas- tatina, RVT: Rosuvastatina. *Asociado a laropiprant para limitar efecto flushing Consensuado MSP – ECNT y Sociedades Ecuatorianas de Aterosclerosis, Medicina Interna, Cardiología, Farmacología. 30 93
  • Manejo de las enfermedades crónicas no trasmisibles -ECNT: Diabetes tipo 1, Diabetes tipo 2, Dislipidemias, Hipertensión Arterial Algoritmo 7. Dislipidemia Normatización del Sistema Nacional de Salud Salud del Adulto-Enfermedades crónicas no transmisibles Diagnóstico Dislipidemias de la hipertrigliceridemia Algoritmo 7 y manejo (pura) y manejo de la Hipertrigliceridemia (Pura) Diagnóstico 1 1 *Clasificacion y Recomendaciones. Am Heart Assoc. Circulation 2011 (1 / 3 adultos, 10% adolescentes). . *Clasificacion y Recomendaciones. Am Heart Assoc. Circulation 2011 (1 / 3 adultos, 10% adolescentes). 1 Mogadam M. (13) . Mogadam M. (13) 1 Nota: Ob: Obesidad,Sd. Met: Síndrome Metabólico, DM2: Diabetes Mellitus tipo 2, HPT:tipo 2, HPT: Hipotiroidismo (TSH > 4,5 mU/ml: dosi- Nota: Ob: Obesidad, Sd. Met: Síndrome Metabólico, DM2: Diabetes Mellitus Hipotiroidismo (TSH > 4,5 mU/ml: dosificar FT4 y proceder ficar FT4 y proceder a reemplazoNefropatía-Insuficiencia Renal. FRCV: Factores de Riesgo Cardiovascular. ATV: Atorvastatina, RVT:Cardiovascular. a reemplazo con levotiroxina) e IRC: con levotiroxina) e IRC: Nefropatía-Insuficiencia Renal. FRCV: Factores de Riesgo Rosuvastatina. *Asociado a laropiprant para limitar efecto flushing ATV: Atorvastatina, RVT: Rosuvastatina. Consensuado MSP – ECNT, Sociedad Ecuatoriana de Ateroesclerosis, Cardiología, Asociación Ecuatoriana de Medicina Interna y *Asociado a laropiprant para limitar efecto flushing Farmacología. Consensuado MSP – ECNT, Sociedad Ecuatoriana de Ateroesclerosis, Cardiología, Asociación Ecuatoriana de Medicina Interna y Farmacología.94 31
  • Normatización del Sistema Nacional de Salud.Salud del Adulto-Enfermedades Crónicas no Transmisibles Normas y protocolos para la atención de las enfermedades crónicas no transmisibles: Algoritmo 8. Dislipidemia diabetes tipo 1, diabetes tipo 2, dislipidemias, hipertensión arterial Algoritmo 8 Dislipidemias Diagnóstico y manejo del déficit de HDL Colesterol Diagnóstico y manejo del déficit de HDL Colesterol Incremento de HDL: (*)<5%; (**)5-10%;(***)10-30% Nota: +1mg/dl HDL2= -1% evento CV (-2 a -3% riesgo CV) Incremento de LDL <70 mg/dl minimo riesgo de evento CV en Prevencion 2ria(estudio TNT) HDL>55 y HDL: (*)<5%; (**)5-10%;(***)10-30% &HATS study -60% eventos CV (2001),AIM-high study no beneficio (2011) Consensuado MSP – ECNT, evento CVEcuatorianariesgo CV) Nota: +1mg/dl HDL2= -1% Sociedad (-2 a -3% de Ateroesclerosis, Cardiología, Asociación Ecuatoriana de Medicina Interna y Farmacología. y LDL <70 mg/dl minimo riesgo de evento CV en Prevencion 2ria(estudio TNT) HDL>55 &HATS study -60% eventos CV (2001),AIM-high study no beneficio (2011) Consensuado MSP – ECNT, Sociedad Ecuatoriana de Ateroesclerosis, Cardiología, Asociación Ecuatoriana de Medicina Interna y Farmacología. 95 32
  • Manejo de las enfermedades crónicas no trasmisibles -ECNT: Diabetes tipo 1, Diabetes tipo 2, Dislipidemias, Hipertensión Arterial Algoritmo 9 Normatización del Sistema Nacional de Salud Salud del Adulto-Enfermedades crónicas no transmisibles Diagnóstico y manejo del paciente con dislipidemia Algoritmo 9 mixta o ycombinada con dislipidemia mixta o combinada Diagnóstico manejo del paciente Alternativas Estatina + Omega 3 (Marine Trial)2 1 Nota: Concomitantemente se debe calcular el colesterol no HDL (colesterol total – HDL) si TG > 400mg/dl o calcular el colesterol LDL: CT – HDL – (TG/5) si TG<400mg/dl; para establecer objetivo de tratamiento: <130mg/dl colesterol no HDL y según algoritmo Nota: Concomitantemente se debe calcular el colesterol no HDL (colesterol total – HDL) si TG > 400mg/dl o calcular el colesterol LDL: CT – HDL – (TG/5) 2sipara LDL*. para establecer objetivo de tratamiento: <130mg/dl colesterol no HDL y según algoritmo 2 para LDL*. TG<400mg/dl; 1 1Pruski Pruski M. Diabetes Care 2009 , (36) Riordan M (2-4g/día, Omega 3 sintético Acido etil eicosapentanoico-EPA ; Ladenson P. W. Et al. 3NLadenson P. M. Diabetes Care 2009 O’ , 2 O’ Riordan M (2-4g/día, Omega 3 sintético Acido etil eicosapentanoico-EPA (32); Engl J Med (36) 2 (32) 3 2010;362:906-16. (agonista de receptor hepático de hormona tiroidea)(33) W. Et al. N Engl J Med 2010;362:906-16. (agonistade Ateroesclerosis, Cardiología, Asociación (33) Consensuado MSP – ECNT, Sociedad Ecuatoriana de receptor hepático de hormona tiroidea) Ecuatoriana de Medicina Interna y Farmacología. Consensuado MSP – ECNT, Sociedad Ecuatoriana de Ateroesclerosis, Cardiología, Asociación Ecuatoriana de Medicina Interna y Farmacología.96 33
  • Normatización del Sistema Nacional de Salud.Salud del Adulto-Enfermedades Crónicas no Transmisibles Norma XII Prescripción de estatinas y fibratos según biopa- tología específica asociada a la dislipidemia PATOLOGÍA FÁRMACO ESTUDIOS (RCT) HIPERCOLESTEROLEMIA ATORVAS/ SIMVAS/ROSUVAS MULTIPLES SIN FRCV (Prevención 1ria) HPS/ASCOT/ FLUVAS/PRAVAS/LOVASTATINA CON FRCV STELLAR-JUPI- SIMVAS/ATORVAS/ROSUVAS- TER TATINA CON DIABETES 2 SINVAS/ATORVAS/ROSUVAS- HPS/CARDS/JU- TATINA PITER GENFIBROZILO HHS CON IRC AT O R V A S / P A V A S T AT I N A PLANET/PPP SINVASTATINA+EZETIMIBE / FE- SHARP NOFIBRATO FIELD CON HTA ATORVASTATINA ASCOT POSTMENOPAUSICAS SINVASTATINA HPS ADULTO MAYOR ADOLESCENTES(>12 años) SINVAS/ATORVAS/PRAVASTA- HPS/ASCOT/ TINA PROSPER FDA PRAVASTATINA CON HIPO HDL NIACINA LR / +ESTATINA ATPIII,FDA /HALT FIBRATOS:BEZAFIBRATO BIP CON ATEROSCLEROSIS ROSUVAS/ATORVASTATINA ASTEROID/ASCOT (Prevención 2ria) - TNT PRAVAS/SIMVASTATINA PLAC/4S,HPS CON STROKE GENFIBROZILO VAHIT PRAVAS/ATORVASTATINA FDA/ASCOT SD.CORONARIO AGUDO ATORVASTATINA PROVE IT/REVER- SAL continúa 34
  • Manejo de las enfermedades crónicas no trasmisibles -ECNT: Diabetes tipo 1, Diabetes tipo 2, Dislipidemias, Hipertensión Arterial CON LDL PERSISTENTE ALTA ATORVAS/ROSUVASTATINA TNT/JUPITER (no objetivo o riesgo resi- ESTATINA + NIACINA ATP III update dual) + EZETIMIBE ENHANCE + FIBRATO ACCORD CON HIPERTRIGLICERI- ATORVASTATINA CURVES DEMIA (Dislipidemia Mixta) ESTATINA + FIBRATO ATPIII,FDA (no Cerivastatina- Genfibrozil) +NIACINA FIBRATOS*+EZETIMIBE ATPIII,FDA DIABETES 2 GENFIBROZILO HHS, VAHIT FENOFIBRATO / + ESTATINA FIELD/ACCORD SD. METABÓLICO FIBRATOS * / + EZETIMIBE ATP III, FDA (triada aterogénica) BEZAFIBRATO BIP NO DISLIPIDEMIA + FRCV ROSUVAS/ SINVASTATINA JUPITER/HPS ATORVASTATINA ASCOT, CARDSNotas: RCT (Randomized Control Trial), FDA (Food Drug Administration).FRCV: Factores de Riesgo Cardiovascular, DLP: Dislipidemia, SCA: Síndrome coronario agudo, LR: LiberaciónRetardada, IRC: Insuficiencia Renal Crónica, DM: Diabetes Mellitus. (*) Fenofibrato, Ciprofibrato, Gemfibrozilo.Consensuado MSP – ECNT y Sociedades Ecuatorianas de Aterosclerosis, Medicina Interna, Cardiología, Farmacología. 35
  • Normatización del Sistema Nacional de Salud.Salud del Adulto-Enfermedades Crónicas no Transmisibles Norma XIII Seguimiento del manejo clínico farmacológico de la dislipidemia A partir de En 1er año A partir del INI- 2do año EVENTOS CADA 3 3er año CIO CADA 6 MESES CADA AÑO MESES Evaluación clínica médica. x x x x Averiguar síntomas de x x x mialgia y miopatía Averiguar hábitos nutricio- x x x x nales Averiguar cumplimiento de x x x x ejercicio Averiguar consumo de al- x x x x cohol y tabaco Averiguar cumplimiento x x x farmacológico Medir peso, talla, e índice de masa corporal, circun- x x x x ferencia abdominal Medir presión arterial. x x x x Realizar análisis lipídico. x x x x continúa 36
  • Manejo de las enfermedades crónicas no trasmisibles -ECNT: Diabetes tipo 1, Diabetes tipo 2, Dislipidemias, Hipertensión Arterial Realizar análisis comple- mentarios: 1. De efectos secundarios EVENTUAL EVENTUAL (hepatopatía, miopatía). 2. Aterosclerosis sistémi- ca (eco carotideo, etc.). Realizar reajuste de pres- cripción nutricional, acti- X X X vidad física. Realizar optimización de dosis de fármacos hipoli- X X X pemiantes.Consensuado MSP – ECNT, Sociedad Ecuatoriana de Ateroesclerosis, Cardiología, Asociación Ecuatoriana deMedicina Interna y Farmacología. 37
  • Manejo de las enfermedades crónicas no trasmisibles -ECNT: Diabetes tipo 1, Diabetes tipo 2, Dislipidemias, Hipertensión ArterialHipertensión arterial esencial (HTA) CÓDIGO CODIFICACIÓN CIE 10 I 10 Hipertensión Arterial Esencial Normas y protocolos para la atención de las enfermedades crónicas no transmisibles: diabetes tipo 1, diabetes tipo 2, dislipidemias, hipertensión arterialNorma XIVNorma XIVObjetivos de la evaluación inicial de la HTAObjetivos de la evaluación inicial de la HTAConsensuado MSP – ECNT, Sociedad Ecuatoriana de Medicina Interna, Cardiología, Ateroesclerosis, y Farmacología.Consensuado MSP – ECNT, Sociedad Ecuatoriana de Medicina Interna, Cardiología, Ateroesclerosis, y Farmacología.Norma XVNorma XVClasificación de la hipertensión arterial (nivel I)Clasificación de la hipertensión arterial (nivel I) CLASIFICACIÓN TA TAS mm Hg TAD mm Hg Normal < 120 y < 80 Pre hipertensión 121-139 o 81-89 CLASIFICACIÓN TA Hipertensión estadio 1 140-159 o TAS mm Hg 90-99 TAD mm Hg Normal Hipertensión estadio 2 ≥160 < 120 ≥ 100 y < 80Tomado de: VII Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure.Consensuado MSPhipertensión Pre – ECNT, Sociedad Ecuatoriana de Medicina Interna, Cardiología, Ateroesclerosis, y Farmacología. 121-139 o 81-89erna, Cardiología, Ateroesclerosis, y Farmacología. Hipertensión estadio 1 140-159 o 90-99 Hipertensión estadio 2 ≥160 ≥ 100Tomado de: VII Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure.Consensuado MSP – ECNT y Sociedades Ecuatorianas de Aterosclerosis, Medicina Interna, Cardiología, Farmacología. 41 115
  • Normatización del Sistema Nacional de Salud. Salud del Adulto-Enfermedades Crónicas no Transmisibles Normatización del Sistema Nacional de Salud Salud del Adulto-Enfermedades crónicas no transmisibles Algoritmo 10 Algoritmo 10 Diagnóstico hipertensión arterial Diagnóstico hipertensión arterial : En paciente de bajo riesgo > 140/90* En paciente de riesgo alto > 130/80** domicilio consultorio consultorio consultorio Notas: Este algoritno es el que debe ser tomado en cuenta y no el del Manual de Bolsillo MAPA (Monitoreo Ambulatorio de Presión Arterial). Modificación de: Seventh report of the Joint National Comitee on Prevention, Detection and Treatment of High Blood Presure. Hypertension. * Punto de corte para pacientes sin otra patología ** Punto de corte para pacientes diabéticos con patología renal u otra enfermedad crónica Notas: Este algoritno es el que debe de tomado en cuenta y no el del Manual de Bolsillo Consensuado MSP – ECNT, Sociedad Ecuatoriana serMedicina Interna MAPA (Monitoreo Ambulatorio de Presión Arterial). Modificación de: Seventh report of the Joint National Comitee on Prevention, Detection and Treatment of High Blood Presure. Hypertension. * Punto de corte para pacientes sin otra patología ** Punto de corte para pacientes diabéticos con patología renal u otra enfermedad crónica Consensuado MSP – ECNT, Sociedad Ecuatoriana de Medicina Interna 4214
  • Manejo de las enfermedades crónicas no trasmisibles -ECNT: Diabetes tipo 1, Diabetes tipo 2, Dislipidemias, Hipertensión ArterialMedicamentos para el manejo de la hipertensión ar-terial (nivel 1) Diuréticos: Inhibidores de la ECA: Hidroclorotiazida 12.5 – 50 QD Enalapril 2.5 – 40 BID Clortalidona 12.5 – 25 QD Captopril 25 – 100 BID Bloqueadores de Calcio: No Dihidropiridínicos • Diltiazem retardado 120–540 QD • Verapamil rápido 80–360 BID-TID • Retardado 120 – 360 QD Dihidropiridinas • Amlodipino 5 - 10 QD • Felodipino 5-20 QD Antagonista de los receptores Betabloqueadores: de Angiotensina (ARA II): Atenolol 25 - 100 QD Losartán 25 – 100 QD Propanolol 20 – 180 TID Olmesartán 20 – 40 QD Metoprolol 50 - 100 QD Irbesartán 150 – 300 QD Bisoprolol 2.5 – 10 QD Candesartán 8 - 32 QD Terapia combinada: Como se mencionan en las guías del 2007 ESH/ESC varias combinaciones de dos fármacos son adecuados para uso clínico. Sin embargo la evidencia de la reducción de eventos se ha obtenido sobre todo por la asociación de un diurético con IECA o un ARAII o un bloqueador de calcio y en los últimos años ensayos a gran escala para la combinación IECA/ bloqueadores de calcio. La asociación de un ARA II y bloqueadores de calcio parece ser racional y eficaz y se las puede recomendar como uso prioritario. En no menos de un 15 – 20 % de los hipertensos, no se consigue el control de la PA con la combinación de dos medicamentos y cuando se requieren tres medicamentos la combinación más racional parece ser con un bloqueador del sistema renina angiotensina, un bloqueador de calcio y un diurético. 43
  • Normatización del Sistema Nacional de Salud.Salud del Adulto-Enfermedades Crónicas no Transmisibles Algoritmo 11 Normas y protocolos para la atención de las enfermedades crónicas no transmisibles: diabetes tipo 1, diabetes tipo 2, dislipidemias, hipertensión arterial Evaluación y manejo del paciente con hipertensión Algoritmo 11 arterialy manejo del paciente con hipertensión arterial Nivel II-III Evaluación (nivel II-III) European Society of Hypertension guidelines for blood pressure monitoring at home: a summary report of the Second International Consensus Conference on Home Blood Pressure Monitoring. Journal of Hypertension 2008, 26:1505–1530 Revisión de la guía Europea de manejo de hipertensión: documento de la Sociedad europea de Hipertensión European Society of Hypertension guidelines for blood pressure monitoring at home: a summary report of the Second International Consensus Conferen- Journal of HypertensionMonitoring. Journal of Hypertension 2008, 26:1505–1530 ce on Home Blood Pressure 2009, 27:2121–2158 Consensuado MSP – ECNT, Sociedad Ecuatorianade la Medicina Interna, Cardiología, Ateroesclerosis, y Farmaco- Revisión de la guía Europea de manejo de hipertensión: documento de Sociedad europea de Hipertensión Journal of Hypertension 2009, 27:2121–2158 logía. Consensuado MSP – ECNT, Sociedad Ecuatoriana de Medicina Interna, Cardiología, Ateroesclerosis, y Farmacología. 44 125
  • Manejo de las enfermedades crónicas no trasmisibles -ECNT: Diabetes tipo 1, Diabetes tipo 2, Dislipidemias, Hipertensión ArterialNorma XVIModificaciones en el estilo de vida en el manejo dela hipertensión arterialMODIFICACIONES EN EN ESTILO DE EN EL MANEJO DE LA HIPERTENSIÓN *MODIFICACIONES ESTILO DE VIDA VIDA EN EL MANEJO DE LA HIPERTENSIÓN * REDUCCIÓNMODIFICACIÓN RECOMENDACIÓN REDUCCIÓNMODIFICACIÓN RECOMENDACIÓN APROXIMADA PAS Ma nteni mi ento del pes o corpora l 5 - 20 mm Hg/10 Kg de APROXIMADA PASReducci ón de pes o norma l Inteni mi ento del pes o reducci ónl de pes o Ma MC 18,5 - 24,9 corpora 5 - 20 mm Hg/10 Kg deReducci ón de pes o Di eta ri ca en fruta s , vegeta l es y poca s norma l I MC 18,5 - 24,9 reducci ón de pes oDi eta ti po DASH ** gra s a s eta ri aca entura da s , y tota l es . y poca8 - 14 mm Hg Di di a ri s , s a fruta s vegeta l es s Ri ca en pota s i o y ca l ci oDi eta ti po DASH ** gra s a s di a ri a s , s a tura da s y tota l es . 8 - 14 mm Hg Reduci r cons umo de s odi o, no má s deReducci ón de Sodi o en l a 100 mmol en día (2,4 o y ca l ci o 6 de Ri ca / pota s i g s odi o o 2 - 8 mm Hgdi eta Reeducción de sodio en a Reducicucharita al ras del total diario de de < de s r cons umo de s odi o, no má s lasReducci ón de Sodi o en clloruro6g 1 odi o) la dieta Ejercipreparaciones día regul a r comoo o 6 de 100 fís i co a erobi o (2,4 g s odi ci o mmol / 2 - 8 mm Hgdi etaActi vi da d fís i ca ca micl oruro do a lodi o) 30 mi n por na r rá pi de s menos 4 - 9 mm Hg día ca s i todos l os día s de l a s emaregul a r como Ejerci ci o fís i co a erobi o na Li mi ta r el cons umo a no má s de 2Modera ci d fís i caActi vi da ón en cons umo ca mi na r rá pi do a l menos 30 mi n por 4 - 9 mm Hg copa s (30 ml de eta nol ) a l día en 2 - 4 mm Hgde a l cohol va rones y no imá s de 1 os mujeres l a s ema na día ca s todos l en día s de* Para reducción de todos los factoresr de riesgo, dejar de fumar. s de 2Modera ci ón en cons umo Li mi ta el cons umo a no má copa s (30 ml de eta nol ) a l día en 2 - 4 mm Hg** DASH, Dietary Approaches to stop Hypertension.de a l cohol va rones y no má s de 1 en mujeres* Para reducción de todos los factores de riesgo, dejar de fumar.** DASH, Dietary Approaches to stop Hypertension. 45
  • Normatización del Sistema Nacional de Salud.Salud del Adulto-Enfermedades Crónicas no Transmisibles Norma XVII Condiciones requeridas para inicio de farmacotera- pia antihipertensiva 1. PRESIÓN ARTERIAL NORMAL 2. RIESGO CV BAJO A ALTA MODERADO En pacientes con PA normal alta (PAS A pesar de ser escasa la evidencia, 130-139 o PAD 80-89mmHg), no parece razonable iniciar el tratamiento, complicada con D. Mellitus o evento en riesgo bajo a moderado con PAS cardiovascular previo no hay evidencia entre 140-159 o PAD entre 90-99mmHg de beneficios en el tratamiento excepto después de un periodo de cambio en el la demora en el inicio de HTAS con el estilo de vida. corte de 140/90mmHg. Terapia más temprana en casos de riesgo más elevado en Hipertensión estadio 1 estadio 2. 3. PREVENCIÓN DE COMPLICACIONES En general el inicio temprano del tratamiento de la PA, antes de desarrollar lesión de órgano blanco o puedan ocurrir eventos cardiovasculares, es una recomendación prudente, porque en pacientes hipertensos de alto riesgo con intensa terapia medicamentosa cardiovascular, a pesar de ser beneficiosa no se consigue disminuir el alto riesgo cardiovascular global. 4. HTA CON DIABETES MELLITUS 5. ENFERMEDAD CARDIOVAS- El inicio del tratamiento en pacientes CULAR SIN HTA diabéticos con presión arterial normal Evidencia sobre el tratamiento alta, se encuentra actualmente sin farmacológico antihipertensivo en soporte por estudios prospectivos. Por el pacientes con antecedentes de eventos momento parece prudente recomendar cardiovasculares en ausencia de el inicio del tratamiento en pacientes con hipertensión es controvertida y presión normal alta si existe daño ensayos adicionales deben ser orgánico subclínico (en particular completados antes de hacer recomen- microalbuminuria o proteinuria). daciones. La meta de la terapia antihipertensiva es la reducción de la morbimortalidad por eventos cardiovasculares, cere- brovasculares y la prevención del daño renal. Se recomienda lograr cifras de TA inferiores a 140/90 mm Hg y el VII JNC recomienda, en presencia de diabetes o Enfermedad Renal Crónica, TA menor de 130/80 mm Hg Consensuado MSP – ECNT y Sociedades Ecuatorianas de Aterosclerosis, Medicina Interna, Cardiología, Farmacología. 46
  • Manejo de las enfermedades crónicas no trasmisibles -ECNT: Diabetes tipo 1, Diabetes tipo 2, Dislipidemias, Hipertensión ArterialAlgoritmo 12 Normas y protocolos para la atención de las enfermedades crónicas no transmisibles: diabetes tipo 1, diabetes tipo 2, dislipidemias, hipertensión arterialTratamiento farmacológico de la hipertensión arte- Algoritmo 12rial según su estadío Tratamiento farmacológico de la hipertension arterial según su estadío o añadir agonista central alfa 2Modificación de: Seventh report of the Joint National Comitee on Prevention, Detection and Treatment of High Blood Presure. Hypertension. Modificación de: Seventh report of the Joint National Comitee on Prevention, Detection and Treatment of High Blood Presure. Hypertension.CON OTRAS PATOLOGÍAS CONCOMITANTES: Medicamentos indicados para las otras patologías según las necesidades (ver algoritmorespectivo) CON OTRAS PATOLOGÍAS CONCOMITANTES: Medicamentos indicados para las otras patologías según las necesidades (ver algoritmo respectivo) DIURÉTICOS TIAZÍDICOS: Clorotiazida, Clortalidona,Hidroclorotiazida, Politiazida, Indapamida, Metolazona; Otros diuréticos: Bumetanida, Furo- DIURÉTICOS TIAZÍDICOS: Clorotiazida, Clortalidona, Hidroclorotiazida, Politiazida, Indapamida, Metolazona; Otros diuréticos: Bumetani-(1) (1)da,semida, Torasemida, Amiloride, Triamterene, Eplerrenona, Espironolactona. Furosemida, Torasemida, Amiloride, Triamterene, Eplerrenona, Espironolactona. (2) INHIBIDORES ECA (IECA): Benazepril, Captopril, Enalapril, Fosinopril, Lisinopril, Moexipril, Perindopril, Quinapril, Ramipril, Trandolapril,(2) INHIBIDORES ECA (IECA): Benazepril, Captopril, Enalapril, Fosinopril, Lisinopril, Moexipril, Perindopril, Quinapril, Ramipril, Trandolapril, ANTAGONISTAS ANGIOTENSINA II (ARA II): Candesartán, Eprosartán, Irbesartán, Losartán, Olmesartán, Telmisartán, Valsartán. (3)(3) ANTAGONISTAS ANGIOTENSINA II (ARA II): Candesartán, Eprosartán, Irbesartán, Losartán, Olmesartán, Telmisartán, Valsartán. Carvelidol, (4) BETABLOQUEANTES (BB): Atenolol, Betaxolol, Bisoprolol, Metoprolol, Nadolol, Propanolol, Timolol, Acebutolol, Penbutolol, Pindolol, LabetaloL. BETABLOQUEANTES (BB): Atenolol, Betaxolol, Bisoprolol, Metoprolol, Nadolol, Propanolol, Timolol, Acebutolol, Penbutolol, Pindolol, Car-(4)velidol, LabetaloL. DE LOS CANALES DEL Ca DIHIDRO Y NO DIHIDROPIRIDÍNICOS (Ca): Diltiazem retardado, Verapamil, Amlodipino, Felodipino, (5) BLOQUEANTES Isradipino, Nicardipino, Nifedipino, Nisoldipino.(5) BLOQUEANTES DE LOS CANALES DEL Ca DIHIDRO Y NO DIHIDROPIRIDÍNICOS (Ca): Diltiazem retardado, Verapamil, Amlodipino,Felodipino, Isradipino, Nicardipino, Nifedipino, Nisoldipino. Medicina Interna, Cardiología, Ateroesclerosis, y Farmacología. Consensuado MSP – ECNT, Sociedad Ecuatoriana deConsensuado MSP – ECNT, Sociedad Ecuatoriana de Medicina Interna, Cardiología, Ateroesclerosis, y Farmacología. 47 127
  • Normas y protocolos para la atención de las enfermedades crónicas no transmisibles: Algoritmo 13 diabetes tipo 1, diabetes tipo 2, dislipidemias, hipertensión arterial Algoritmo 13 TratamientoTratamiento farmacológico recomendado en situaciones especiales de la hipertensiónarterial en situaciones farmacológico recomendado de la hipertensión ar- especiales terialSalud del Adulto-Enfermedades Crónicas no Transmisibles 48Normatización del Sistema Nacional de Salud. (*) Beta bloqueadores, (**) Inhibidores de la enzima converti- dora de angiotensina, (***) Antagonistas de la angiotensina II A pesar de la evidencia de la reducción de eventos con la combinación de beta bloqueadores y diuréticos, favorece el desarrollo de diabetes, por lo que se debe evitar su uso en pacientes predispuestos, salvo sea necesario su uso por otras razones. El uso de los IECA en asociación con ARAS II, presen- tan una dudosa potenciación de efectos pero con un aumento de los efectos secundarios graves. Los beneficios específicos en pacientes con nefropatía y proteinuria (debido a un efecto antiproteinúrico superior) se espera la confirmación en los ensayos basados en eventos. CA, AGONISTA CENTRAL, BB Consensuado MSP – ECNT y Sociedades Ecuatorianas de Aterosclerosis, Medicina Interna, Cardiología, Farmacología. (*) Beta bloqueadores, (**) Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, (***) Antagonistas de la angiotensina II A pesar de la evidencia de la reducción de eventos con la combinación de beta bloqueadores y diuréticos, favorece el desarrollo de diabetes, por lo que se debe evitar su uso en pacientes predispuestos, salvo sea necesario su uso por otras razones. El uso de los IECA en asociación con ARA II, presentan una dudosa potenciación de efectos pero con un aumento de los efectos secundarios graves, sobre los beneficios específicos en pacientes con nefropatía
  • Manejo de las enfermedades crónicas no trasmisibles -ECNT: Diabetes tipo 1, Diabetes tipo 2, Dislipidemias, Hipertensión Arterial Norma XVIII Normatización del Sistema Nacional de Salud Recomendaciones para el monitoreo de la presión Salud del Adulto-Enfermedades crónicas no transmisibles Norma XVIII el domicilio arterial en Recomendaciones para el monitoreo de la presión arterial en el domicilio La meta de la terapia antihipertensiva es la reducción de la mortalidad por eventos cardiovasculares, cerebrovasculares y la prevención del daño renal. Se recomienda lograr cifras de TA inferiores a 140/90 mmHg y el VII JNC recomienda, en presencia de diabetes o Enfermedad Renal Crónica TA menor de 130/80 mmHg. Consensuado MSP – ECNT, Sociedad Ecuatoriana de Medicina Interna, Cardiología, Ateroesclerosis, y Farmacología. La meta de la terapia antihipertensiva es la reducción de la mortalidad por eventos cardiovasculares, cerebrovasculares y la prevención del daño renal. Se recomienda lograr cifras de TA inferiores a 140/90 mmHg y el VII JNC recomienda, en presencia de diabetes o Enfermedad Renal Crónica TA menor de 130/80 mmHg. Consensuado MSP – ECNT, Sociedad Ecuatoriana de Medicina Interna, Cardiología, Ateroesclerosis, y Farmacología. 49132
  • Normatización del Sistema Nacional de Salud.Salud del Adulto-Enfermedades Crónicas no Transmisibles Recomendaciones especiales: Diabetes y comorbilidades Algoritmo 14 Detección precoz de nefropatía diabética Examen de orina completo Proteínas (-) Proteínas (+)* Microalbuminuria Determinación cuantitativa de proteinuria (muestra aislada de orina cuociente (cuociente proteinuria/creatininuria albuminuria/ creatininuria mg/g creatininuria mg/g creatininuria) *Descartar factores confundentes: -Cuadro infeccioso Macroalbuminuria(+)** Negativa Positiva** -Diabetes descompensada -Ejercicio intenso en últimas 24-48 horas -Insuficiencia cardíaca -Infección urinaria -Menstruación Control Prueba de confirmación Referir al especialista anual (cuociente albuminuria/creatininuria mg/g creatinuria Macroalbuminuria* Valores de proteinuria Indice* proteinuria /creatininuria Normal <0,15 Repetir prueba de confirmación en Macroalbuminuria >0,3 un plazo máximo de 6 meses Rango nefrótico >3 *proteinuria (mg/dl) y creatininuria (mg/dl) Microalbuminuria + o Valores de albuminuria** Nefropatía incipiente mg/g creatininuria Normal <30 Macroalbuminuria 30-300 Macroalbuminuria >300 Iniciar tratamiento con IECA o ARAII Consensuado MSP – ECNT y Sociedades Ecuatorianas de Aterosclerosis, Medicina Interna, Cardiología, Farmacología. 50
  • Manejo de las enfermedades crónicas no trasmisibles -ECNT: Diabetes tipo 1, Diabetes tipo 2, Dislipidemias, Hipertensión ArterialNorma XIXConducta de manejo del paciente diabético y suscomorbilidades según nivel de evidencia -A-Tratamiento no Farmacológico Cambios en el estilo de vida, actividad física y tabaquismo La reducción en la ingesta calórica junto con la baja de peso debe ser el principal objetivo terapéutico en las personas diabéticas con sobrepeso A u obesidad. Promover la adopción progresiva de una dieta cardioprotectora en todo paciente diabético. Aconsejar una reducción en la ingesta de alimentos ricos en ácidos gra- A sos saturados, azúcar y de productos de panadería y pastelería. Estimular el reemplazo progresivo de estos alimentos por verduras, fru- tas, cereales sin refinar, productos altos en fibra, y legumbres. Recomendar un aumento del consumo de pescado. Para el control de la hiperglucemia post-prandial se recomienda: • Incluir alimentos altos en fibra con un índice glicémico bajo a mo- derado en cada comida. • Distribuir en forma uniforme durante el día los alimentos que con- tienen carbohidratos. A • Evitar alimentos con grandes volúmenes de carbohidratos en una sola comida. Para lograr una baja de peso significativa se recomienda reducir la in- gesta energética y aumentar la actividad física. Toda persona diabética sedentaria debe intentar hacer un mínimo de 30 minutos de actividad física de intensidad moderada la mayoría de los días de la semana. Puede acumular los 30 minutos diarios en bloques A de 10 minutos cada vez (3-6 METs, METs: es el gasto energético mínimo del organismo en condiciones basales en decúbito supino, 1 METs = 3,5ml de O2/kg/min.) 51
  • Normatización del Sistema Nacional de Salud.Salud del Adulto-Enfermedades Crónicas no Transmisibles Aquellos que ya realizan 30 minutos de actividad física de intensidad moderada deben ser estimulados para aumentar la intensidad o la dura- A ción de la actividad física para aumentar sus beneficios y su acondicio- namiento cardio-respiratorio. Adicionalmente, promover ejercicios contra resistencia 3 veces por semana, utilizando todos los grupos musculares y progresando hasta A lograr tres series de 8 a 10 repeticiones por cada ejercicio. Todo fumador deber ser estimulado a dejar el hábito. El dejar de fumar tiene beneficios significativos e inmediatos en la salud de las personas A fumadoras de todas las edades. Diabetes con hipertensión arterial A todo paciente diabético con PA >140/90 mm Hg se le debe indicar cam- bios en su estilo de vida y tratamiento farmacológico, desde el momento A del diagnostico. Procurar mantener la presión arterial bajo 130/80 mm Hg en toda persona A diabética. Hacer un manejo intensivo de la presión arterial con inhibidores de la enzima convertidora (IECA o ARA II, en caso de intolerancia), fármacos A de primera línea en todo paciente diabético dado el mayor riesgo de com- plicaciones renales. Habitualmente se requiere más de un fármaco para lograr los niveles óp- A timos de presión arterial en estos pacientes. Iniciar tratamiento con IECA o ARA II a toda persona con diabetes tipo 2 con microalbuminuria confirmada o nefropatía diabética clínica, indepen- A dientemente de su nivel de presión arterial. Iniciar el tratamiento de la hipertensión arterial con IECA como fármaco de primera línea en todo paciente diabético dado el mayor riesgo de com- A plicaciones renales. A todo paciente diabético con PA >140/90 mm Hg se le debe indicar cam- bios en su estilo de vida y tratamiento farmacológico, desde el momento A del diagnostico. 52
  • Manejo de las enfermedades crónicas no trasmisibles -ECNT: Diabetes tipo 1, Diabetes tipo 2, Dislipidemias, Hipertensión Arterial La mayoría de los beneficios del tratamiento en el paciente diabético se obtienen con cifras de presión arterial bajo 130/80 mm Hg, para lo que A habitualmente se requiere asociación de fármacos antihipertensivos.Diabetes con dislipidemia y ateroesclerosis Todo paciente diabético con riesgo cardiovascular alto o muy alto con un colesterol LDL mayor de 100 mg/dL debe recibir consejería intensiva para A lograr cambios en su estilo de vida junto con estatinas. La AAS está contraindicada en personas con alergia o intolerancia a la aspirina, ulcera péptica activa, presión arterial no controlada y en aquellos A con riesgos de hemorragias. No se recomienda el uso rutinario de AAS en prevención primaria en pa- A cientes diabéticos de riesgo cardiovascular bajo o moderado. Indicar AAS en dosis bajas (75-150 mg/día) en toda persona con diabetes y A riesgo cardiovascular alto o muy alto, si no hay contraindicaciones. Todo paciente diabético con riesgo cardiovascular alto o muy alto con un colesterol LDL mayor de 100 mg/dL debe recibir estatinas junto con conse- A jería intensiva para lograr cambios en su estilo de vidaNota: PA (presión arterial); IECA (inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina); ARA II (antagonista delreceptor de angiotensina II); LDL (low density lipoprotein); AAS (ácido acetilsalicílico).Consensuado MSP – ECNT y Sociedades Ecuatorianas de Aterosclerosis, Medicina Interna, Cardiología, Farmacología. 53
  • Normatización del Sistema Nacional de Salud.Salud del Adulto-Enfermedades Crónicas no Transmisibles Tabla de estimación de riesgo cardiovascular (OMS/ISH): destinada a la subregión de las Américas * Siglas que identifican a la subregión de las américas 54
  • Manejo de las enfermedades crónicas no trasmisibles -ECNT: Diabetes tipo 1, Diabetes tipo 2, Dislipidemias, Hipertensión Arterial 55
  • Normatización del Sistema Nacional de Salud.Salud del Adulto-Enfermedades Crónicas no Transmisibles MINISTERIO DE SALUD-NORMATIZACIÓN DEL SISTEMA NACIONAL DE SALUD • Judy Irigoyen V. MD, MSc. Nutrición, MPH-Líder Nacional de Salud del Adulto- Enfermedades crónicas no transmisibles / ECNT AVAL ACADÉMICO: UNIVERSIDAD INTERNACIONAL DEL ECUADOR - FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS Y DE LA SALUD. • Dr. Bernardo Sandoval C. Decano de la Facultad de Ciencias Médicas y de la Salud. SOCIEDADES CIENTÍFICAS • Dr. Walter de la Torre- Presidente de la Sociedad Ecuatoriana de Ateroescle- rosis. • Dr. Freddy Ponce- Presidente de la Asociación Ecuatoriana de Medicina In- terna. • Dr. Rubén Sylva - Presidente de la Sociedad Ecuatoriana de Cardiología Núcleo Pichincha. • Dr. Jaime Burbano - Presidente de la Sociedad Ecuatoriana de Farmacología. FEDERACIÓN ECUATORIANA DE DIABETES • Dr. Byron Cifuentes- Presidente. • Dr. Alfredo Varea- Secretario. • Dr. Edgar Mora- Presidente Regional Amazónica. COOPERACIÓN TÉCNICA OPS/OMS • Dra. Celia Riera-Representante OPS/OMS Ecuador. • Dr. Ismael Soriano-Consultor OPS/OMS. AUTORES: Diabetes Mellitus • Acosta Mario. MD. Endocrinólogo Pediatra, Sudirector Técnico Hosp. Baca Ortíz. Quito • Cifuentes Byron. MD. Endocrinólogo. 56
  • Manejo de las enfermedades crónicas no trasmisibles -ECNT: Diabetes tipo 1, Diabetes tipo 2, Dislipidemias, Hipertensión Arterial• Varea Alfredo. MD. Diabetólogo. Tratante Dispensario IESS.Quito• Irigoyen Judy. MD. MSc. Nutrición, MPH• Mora Edgar. MD. Internista. Hosp. Provincial Puyo.• Rosales Wellington. MD. Internista del Hosp. San Luis de Otavalo Segundo Nivel de Atención.• Solís Carlos. MD. Internista, MSc Nutrición Clínica, Postg. Endocrinología- Hosp. Teodoro Maldonado Carbo, Guayaquil.• Vanegas Edgar MD. Endocrinólogo.Hosp. Vicente Corral Moscoso Cuenca.Dislipidemia• De La Torre Walter. MD. Endocrinólogo. Jefe de Servicio de Endocrinología Hosp. Quito de la Policía.• Rosales Wellington. MD. Internista del Hosp. San Luis de Otavalo Segundo Nivel de Atención.• Paladines Mónica. MD. Especialista en Ciencias Básicas Biomédicas. Respon- sable Adulto- ECNT- DPSP.• Irigoyen Judy. MD. MSc. Nutrición, MPH.• Robles Julieta. MD. MSc. Nutrición. Coordinación Nacional de Nutrición – MSP.• Marín José Tarquino. MD. Internista. Tratante Hosp. Homero Castanier Azo- gues.Hipertensión Arterial• Falconi Luís Alberto MD. Cardiólogo Hosp. de los Valles-Intervascu.• Irigoyen Judy. MD. MSc, Nutrición, MPH• Mora Edgar. MD. Internista. Hosp. Provincial Puyo.• Carrasco Santiago. MD. Internista.Centro Medico Club de Leones Quito• Herrera Sandra. MD. Cardióloga.DPSP .Hosp. Eugenio Espejo.• García Santiago. MD. Cardiólogo. Universidad Internacional del Ecuador.• Ponce Freddy. MD. Internista Hosp. Enrique Garcés.• Montiel Edmundo MD. Profesor Universidad Central del Ecuador.• Sylva Rubén MD. Cardiólogo. Hosp. Metropolitano. Asoc.• Trujillo Freddy. MD. Internista. Epidemiólogo. MSP Hosp. Enrique Garcés. 57
  • Normatización del Sistema Nacional de Salud.Salud del Adulto-Enfermedades Crónicas no Transmisibles • López Patricia. MD. Internista. Tratante CS. N° 1- DPSP. • Barbecho Juan Pablo. MD. Salud Familiar, MPH Epidemiólogo. DPSP.CS N° 2. • Contreras Andrés MD. Residente Post Grado de la Universidad Internacional del Ecuador - Hosp. Metropolitano. • Burbano Anabel. Bioquímica. MPH. MSP. Servicios de Salud. COLABORADORES: • Borja Alfredo MD. Responsable del Programa del Adulto Mayor de la Subse- cretaria Regional de Salud Costa-Insular. • Fuentes Miriam. Presidenta del Club de Diabéticos del Hosp. San Luis de Otavalo. • Herrera Marcelo. MD. Internista Hosp. Gustavo Dominguez.Santo Domingo • Loayza Fabricio. MD. Diabetólogo- Dirección Provincial de Salud de El Oro • Lanchi Víctor MD. Médico Internista. Especialidad Diabetes y Nutrición. Maes- tría en Nutrición. Hosp. Provincial de Machala. Tercer Nivel de Atención. • Morocho Wilmer. MD. Médico Internista, MSc Nutrición y Diabetes Argentina. Hosp. Básico del Guabo, Nivel II de Atención. • Santacruz Yolanda. Lcda. Hosp. del Puyo. • Amoroso Amparito. MD. Internista Hosp. de Riobamba- IESS • Enríquez Eddy MD. Dirección Provincial de Pastaza. Colegio Médico de Pastaza • Sarmiento Cesar. Presidente Club de Diabéticos del Puyo. • Amat Vélez Víctor. MD. Geriátra Gerontólogo. DPSP. • Pavón Fausto. Cardiólogo. Hosp. Metropolitano. 58
  • Manejo de las enfermedades crónicas no trasmisibles -ECNT: Diabetes tipo 1, Diabetes tipo 2, Dislipidemias, Hipertensión ArterialBibliografía:Normas y protocolos clínicos y terapéuticos para la atención de las enfermedades crónicasno trasmisibles - ECNT (diabetes tipo 1, diabetes tipo 2, dislipidemias, hipertensión arterial).Normatización del Sistema Nacional de Salud. Salud del Adulto - Enfermedades crónicas notrasmisibles. Volumen 1. Junio 2011Bibliografía de respaldo adicional disponible a solicitud. 59