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  • Gastroenterología ROTAVIRUS HOY DR. CARLOS IVAN OYERVIDES GARCIA
  • Gastroenterología ROTAVIRUS Reoviridae. Partícula de 70 nm. Cápside externa, interna y core. Core genómico de 11 segmentos RNA doble hebra. Siete grupos antigénicos (A-G).
  • Gastroenterología ROTAVIRUS Sobrevive a bajas temperaturas. Tolera bien los extremos de humedad. Transmisión orofecal. Excreción masiva por 8 a 10 días. Excreción por individuos asintomáticos. Etiología común en infecciones nosocomiales.
  • Gastroenterología Epidemiología Distribución de patógenos causantes de diarrea endémica/epidémica, vómito y diarrea infantil Países Desarrollados Países en Desarrollo Parásitos Desconocido Desconocido Rotavirus Otras Rotavirus bacterias Escherichia coli Bacteria Adenovirus Adenovirus Astrovirus Calicivirus Astrovirus Calicivirus From Kapikian AZ, Chanock RM. Rotaviruses. In: Fields Virology 3rd ed. Philadelphia, PA: Lippincott-Raven; 1996:1659.
  • Gastroenterología Epidemiología Distribución de las cepas de Rotavirus (RV) de una muestra global de 2,748 cepas* (*Bangladesh, Brasil, China, Israel, Japón, Malasia, Sudáfrica, USA) (*Bangladesh, Brasil, China, Israel, Japón, Malasia, Sudáfrica, USA) 14% G1P[8] 3% G2P[4] G3P[8] 14% 53% G4P[8] Mezclado 5% 11% Otras** **Incluidas cepas no tipificables Adapted from Parashar et al, Emerg Infect Dis 1998 4(4) 561–570; Gentsch et al, J Infect Dis 1996 174(1) S30–S36. Reproduced with permission from The University of Chicago Press.
  • Gastroenterología Epidemiología mundial 3.5 millones de casos anuales 30% de las diarreas en pediatría Dos tercios asociados 31% son niños de a Rotavirus 7 a 12 meses de edad 40% por diarrea en hospitales
  • Gastroenterología Epidemiología La incidencia de RV es mayor entre niños de 6–24 meses de edad USA, Washington: Inglaterra y Gales: Enero 1974 – Julio 1982 Enero 1990 – Diciembre 1994 100 25000 90 80 20000 70 No. of 60 No. of 15000inpatients 50 reports with RV 40 of RV 10000 infection 30 20 5000 10 0 0 0–3 4–6 7–9 10–12 13–18 19–24 25–36 37–48 0–2 3–5 6–11 12 24 36 48 Age (months) Age (months) Brandt et al, J Clin Micro 1983 18 71–-78 Ryan et al, J Infect Dis 1996 174 S12–-S18
  • Gastroenterología Epidemiología La incidencia de RV es mayor entre niños de 6–24 meses de edad Países en desarrollo: China, India, México, Pakistán* Estudio de Febrero 1982 a Octubre 1985 *datos combinados de cuatros centros de estudio 45 30 40 No. de RV- 25 35 casos de 30 diarrea 20 25 asociados en niños 15No. de RV- 20 menores casos de 15 10 diarrea a 6 mesesasociados 10 de edad (%) 5 (%) 5 0 0 0–5 6–11 12–23 24–35 0–<1 1–<2 2–<3 3–<4 4–<5 5–<6 Edad (meses) Edad (meses) Huilan et al, WHO Bull 1991 18 549–-555
  • Vigilancia epidemiológica en MéxicoGastroenterología Casos confirmados de Rotavirus según edadInstituto Nacional de Vigilancia Epidemiológica. Hospital del Niño, Saltillo, Coah. Invierno 98-99Abril, 2004 Grupos de edad 50 43 . 745.0 41.6 4540.0 40 33 . 635.0 3530.0 26.6 3025.0 2520.0 17.0 2015.0 12 . 7 1510.0 7.4 8. 2 10 5.0 2.8 2.5 2.1 5 1.82 0.0 0 0 0 0-6 7 - 12 13 - 18 19 - 24 25 - 30 31 - 36 > 36 0-6 7-12 13-18 19-24 25-30 31-36 + 36
  • Epidemiología en menores de 5 añosGastroenterología Resultados de diferentes estudios de casos ambulatorios y hospitalizaciones hospitalizaciones en América Latina que involucran a niños menores a 5 años1 1 País Proporción de niños con GE hospitalizados- Fuente tratamiento asociado a rotavirus Argentina2,3 12.9–34.0% 2Muchinik et al, 1981 3Vergara et al, 1992 Brasil4–6 13.0–40.0% 4Coiro et al, 1985 5Houly et al, 1986 6Linhares et al, 1983 Chile7,8 11.4–40.0% 7Avendáno et al, 1982 8Figueroa et al, 1986 Costa Rica9,10 45.3–60.0% 9Hieber et al, 1978 10Mata et al, 1983 Ecuador11 21.1% 11Suzuki et al, 1981 México12,13 14.0–32.0% 12Pickering et al, 1978 13Puerto et al, 1989 Venezuela14 30.0–50.0% 14Pérez-Schael, 1996 Total 11.4–60.0% 1 Linhares and Bresee, Pan Amer J Public Health 2000 8(5) 305–330
  • América LatinaGastroenterología Impacto de la enfermedad en América Latina Riesgo Evento 1 : 750 13,100 muertes 1 : 60 170,000 hospitalizaciones 1:5 2 millones de consultas médicas 1:1 10 millones de episodios domiciliariosExtrapolado de: Umesh D.Parashar Emerging Infectious Diseases, Vol.9, No. 5, Mayo 2003
  • Epidemiología en MéxicoGastroenterología Serotipo G1P es el mas común en nuestra región. GE es la 2da. causa de morbilidad < 5 años Rotavirus es la principal causa de GE en < 5 años GE es la 4ta. causa de muerte en < 5 años Mortalidad por GE:22/100,000 en < 5 años 2,270 muertes en < 5 años al año por GE Si consideramos que aprox. 40% son por RV: 1,000 muertes en < 5 años Epidemiological Surveillance of Rotavirus Diarrhea in Mexico. Kuri et al.Poster presented in WIDC November 2002. INDRE. Comunicación personal.
  • Curvas anuales de prevalencia en Norteamérica*Gastroenterología * David, et al. Rotaviuses, In: Feigin textbook of pediatric infectiuos diseases. Saunders, 2oo4
  • Gastroenterología ¿Cuanto cuesta en México un niño con Gastroenteritis por Rotavirus? Costo económico promedio por episodio, por familia: $ 1,181.00* Salario mínimo: $44.05/día: 26.8 días. * Centro Nacional de Enfermedades de la Infancia y la Adolescencia. S. S.
  • Gastroenterología Fisiopatogenia Daño a las vellosidades intestinales. Reemplazo de enterocitos por células secretoras. Disminución de disacaridasas. Disminución del transporte de sodio y agua.
  • FisiopatogeniaGastroenterología Enterotoxina NSP4. Alteración de niveles de Calcio.
  • Gastroenterología Cuadro clínico Estudio de 110 casos*: Masculinos 56.4%. Edad (meses) 10.33 (2-30) 2.54 días de evolución. 6.95 evacuaciones/día. 59.1% con moco. 0.9% con sangre (asociado a bacteria). * Oyervides y cols. Rev. Gastroent. Mex. 1999; S1: 82
  • Gastroenterología Cuadro clínico Estudio de 110 casos*: 100% 100 90 80.9% % 80 70 59.1% 53.7% 60 50 35.4% 33.6% 40 30 20 10 0 Dia Vóm Fie Des Irr i Der rre a ito bre hid ta bili ma ra taci dad tit is p ón aña * Oyervides y cols. Rev. Gastroent. Mex. 1999; S1: 82 l
  • Gastroenterología Cuadro clínico Estudio de 110 casos*: Deshidratación 53.7% leve 66.1% moderada 32.2% severa 11.8% Hospitalización 52.7% Resolución del cuadro** 6.4 días Mortalidad 0.09% ** n=60 * Oyervides y cols. Rev. Gastroent. Mex. 1999; S1: 82
  • Gastroenterología Casos de Rotavirus según hospitalización Centro Nacional de Vigilancia Hospital del Niño. Saltillo, Coah. Epidemiológica, Abril, 2004 Invierno 98-99 30% 47.3% 70% 52.7% Casos hospitalizados Casos no hospitalizados
  • Estancia hospitalaria*Gastroenterología Centro Nacional de Vigilancia Hospital del Niño. Saltillo, Coah. Epidemiológica. Abril, 2004 Invierno 98-99 40% 59.1%60% 40. 9% < de 4 días *En días de duración 4 días y más
  • Gastroenterología Casos hospitalizados por edad (meses) Centro Nacional de Vigilancia Hospital del Niño. Saltillo, Coah. Epidemiológica, Abril, 2004 Invierno 98-99 50% 36% 39.1% 3.7% 14% 57.2% < 12 meses 12 - 23 meses 23 – 59 meses
  • Gastroenterología Detección Inmunoensayo enzimático. Aglutinación en látex. Electroforesis en gel de poliacrilamida. Reacción de polimerasa en cadena. Microscopía electrónica. Cultivo.
  • Gastroenterología Detección La búsqueda intencionada debe ser una valiosa herramienta.
  • Aspectos controversiales en elGastroenterología tratamiento Alimentación. Hidratación. Probióticos. Inmunización.
  • Gastroenterología Aspectos controversiales en el tratamiento Alimentación: El ayuno se debería evitarse lo más posible. La reposición de las pérdidas por evacuación es una piedra angular en el tratamiento. Fórmulas de alimentación libres o pobres en lactosa solo si hay AIDL.
  • Aspectos controversiales en el tratamientoGastroenterología Composición de algunos líquidos claros Osmolalidad Líquido Na (mmol/L) K (mmol/L) (mOsm/L) Solución OMS 90 20 330 Jugo de 1 20-35 650-730 Manzana Ginger ale 2 0.1 550 Coca cola 1.7 1 600 Kool Aid 1 1 400-600 Paleta de agua 5 0.5 660-720 7-Up 5 2 435 Gatorade 23 3 420 Sopa de pollo 250 8 500
  • Aspectos controversiales en el tratamientoGastroenterología SRO con baja osmolaridad Uso de sueros orales con concentración baja de Sodio en diarrea aguda: - Santosham et al (NEJM, 1982) - Santosham et al (Pediatrics, 1985) Suero oral con baja osmolaridad en diarrea aguda no relacionada a Cólera: - Lancet 1995 345:282-5 SRO de baja osmolaridad en niños marasmáticos con diarrea y deshidratación: - Dutta et al, Arch Dis Child 2001; 84:237-240 Uso de SROR en diarrea asociada a cólera: - Dutta et al, Acta Pediatr 2000; 89:787-90
  • Aspectos controversiales en el tratamientoGastroenterología ¿ Será tiempo de modificar la solución de la OMS ? Mota-Hernández y cols. BMHIM 2003; 60: 2-3 Existe referencia sobre el incremento del riesgo de hiponatremia severa al utilizar SROR. (Pediatrics 2001;107:613-8) De 41 estudios identificados, solo 7 fueron doble ciegos. (BMJ 2001;323:81.5). Ninguno tiene un tamaño de la muestra para un poder requerido del 80% para medir estadísticamente la proporción de hiponatremia durante el tratamiento.
  • Aspectos controversiales en el tratamientoGastroenterología Sobres de suero oral de la OMS vs. Fórmula comercial * 80 P = 0.001 P = 0.001 VSO 70 P = 0.001 P = 0.002 Comercial % 60 50 40 30 20 10 0 Satisfacción Por costo Capacidad Capacidad general de reutilizar de recomendar * Ladinski M. Arch Pediatr Adolesc Med. 200;157: 700-5
  • Aspectos controversiales en el tratamientoGastroenterología Tratamiento de diarrea aguda con LGG Guarino et al, JPGN 1997; 25:516-9 Duración total del cuadro Excreción viral al 6to. día Días Número de pacientes 30 7 25 6 p = 0.01 p = 0.01 5 20 4 15 3 10 2 1 5 0 Todos los Rotavirus + Rotavirus - 0 pacientes Positivo Negativo Positivo Negativo Controles Tratados Controles Tratados n = 100 (3-36m)
  • Aspectos controversiales en el tratamiento Tratamiento de diarrea aguda con LGGGastroenterología Guandalini et al, JPGN 2000, 30:54-60 # evacuaciones/día 4 3,5 p = 0.04 3 2,5 2 1,5 1 0,5 0 1 2 3 4 5 n = 287 (1-36m) Controles Tratados
  • Aspectos controversiales en el tratamiento Tratamiento antimicrobinano:Gastroenterología Estudio de 110 casos*: Ampicilina 37.3% (41/110) Amikacina 26.4% (29/110) Metronidazol 20.0% (22/110) Trimetoprim/Sulfametoxasol 10.9% (12/110) • Coprocultivo positivo: 16.36% • Diarrea mucosanguinolenta 0.9% (asociado a otro germen) * Oyervides y cols. Rev. Gastroent. Mex. 1999; S1: 82
  • Aspectos controversiales en el tratamientoGastroenterología ¿ Y LA VACUNA ?
  • Gastroenterología La historia…… 1963. Adams: Identificación de un virus que produce diarrea en ratones infantes. 1973 Bishop: Partículas virales en células epiteliales de la mucosa duodenal de niños con gastroenteritis aguda. 70’s. Inicio de investigaciones para desarrollar vacunas contra Rotavirus. 70’s. Vacunas orales de virus vivos atenuados por el destacado papel que juega la mucosa intestinal en la reducción de la incidencia o severidad de la infección. 80’s. Vacuna bovina monovalente (RIT 4237), abandonada por no poder confirmar su eficacia protectora en países en desarrollo.
  • Gastroenterología Vacuna de Rotavirus (VR) 1998. Vacuna recombinante rhesus-humana tetravalente. Desaprobada en julio de 1999 por la FDA por riesgo inaceptablemente alto de invaginación intestinal ( un caso extra por cada 10,000 vacunados). 1999. Vacuna monovalente de virus vivos atenuados humanos serotipo G1P1A genotipo P8 (excelente protección heterotipica). Estudios fase I, y II concluidos, Fase III con seguimiento de mas de 70,000 niños. 2004………
  • Gastroenterología Incluirán vacuna contra rotavirus en el Esquema Nacional de Vacunación Jueves 8 de julio de 2004 8 de julio de 2004. La Secretaría de Salud (SS) solicitará al Congreso de la Unión una ampliación presupuestal de 300 millones de pesos con el fin de poder incluir, en su Esquema Nacional de Vacunación de 2005, la vacuna contra el rotavirus, enfermedad que causa, entre otras cosas, 40 por ciento de infecciones gastrointestinales y la muerte de por lo menos dos mil niños menores de cinco años.
  • Gastroenterología Vacuna de Rotavirus (VR) Riesgo de contraer una Riesgo de presencia de efectos infección que se manifieste colaterales al aplicar severamente inmunización
  • Gastroenterología Puntos para recordar (Conclusiones) Siempre debemos sospechar y buscar al germen. Debemos exigir que en el laboratorio tengan disponible una prueba para Rotavirus. El comportamiento en la región es cíclica, pero los ciclos pueden variar. Es común el desarrollo de deshidratación. La alimentación no se debe suspender.
  • Gastroenterología Puntos para recordar (Conclusiones) La rehidratación oral es una piedra angular enel manejo. El uso de solución de la OMS es vigente. La utilización de probióticos acorta el cuadro. No se requieren antibióticos. Si estoy dispuesto a no aplicar vacuna contraRotavirus, tampoco lo estoy para aplicar BCG ySabin.
  • Gastroenterología