Disfunción Del Piso Pélvico

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Curso de Ginecología Básica: "Disfunción del Piso Pélvico" = Uroginecología.

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Disfunción Del Piso Pélvico

  1. 1. Sinónimos• Prolapso genital•Distopia:Situación anómalao desplazamientode un órgano.
  2. 2. DefiniciónEs una distopia caracterizada por eldescenso o desplazamiento hacia lavulva de las paredes de la vagina, vejiga,recto, útero o todos ellos en conjunto.Variedad de hernia a través del hiatourogenital
  3. 3. •En la práctica suele referirse a 3 grandes síndromes: - Incontinenciaurinaria - Prolapso genital - Incontinencia fecal
  4. 4. - El término “disfunción del piso pélvico” integra las entidades nosológicas de los 3 compartimientos de la pelvis:• Anterior = Tracto urinario inferior• Medio = Aspecto reproductivo ( útero y vagina)• Posterior = Sistema Colon rectal
  5. 5. FrecuenciaEs una patología frecuente en mujeres después delos 35 años de edadOcupa el cuarto lugar como causa de consultaEl 33% de las adultas sufren alguna forma dedisfunción del piso pélvico y a 30% de ellas se leshará una intervención quirúrgicaLa forma más frecuente constituye el prolapsogenital grado II, predomina el cistouretrocele yrectocele
  6. 6. FrecuenciaLas formas importantes se dan en un 5-10% delas mujeresFormas menores se dan en más del 90% demujeres que han paridoConstituyen alrededor de un 30% del trabajoquirúrgico de un departamento de Ginecología
  7. 7. Factores Predisponentes• Mal estado de nutrición• Levantar grandespesos• EPOC• Obesidad• Estreñimiento crónico• Histerectomía• Neuropatía pélvica
  8. 8. Factores de riesgo • Anormalidad Autosómica dominante: anormalidades intrínsecas del colágeno • Deficiente inclinación de la pelvis, un sacro plano, inmadurez femeninaCONGÉNITOS • Espina bífida • Embarazo y parto vaginal • Coito • Caídas, Fracturas y traumatismos del piso pélvico, laceracionesTRAÚMATICOS • Aumento crónico de la presión intraabdominal • Climaterio • Menopauisa • Hipoestrogenismo • senectudHORMONALES • sobrepeso
  9. 9. El embarazocondiciona laaparición de prolapsos
  10. 10. Parto y Prolapsos
  11. 11. Anatomía del Piso PélvicoFormado por músculos y fascias de losdiafragmas urogenital y pélvicoLa estática de los órganos pélvicos se establece:Sistema de Suspensión: fascias (fasciaendopelvica) y ligamentos (ancho, redondo,pubovesicovaginales, cardinales y uterosacros)Sistema de Soporte: capa muscular (diafragmapélvico y diafragma urogenital)
  12. 12. Anatomía Del Perineo
  13. 13. Ligamentos (vista anterior) Ligamento Ligamento infundíbulo pélvico útero ováricoÚtero OvarioLigamentoancho Uréter Mesosalpinx Ligamento uterosacro
  14. 14. Fascia EndopélvicaSustenta al útero por medio de 6 engrosamientosfaciales:2 Ligamentos Pubovesicovaginales (anteriores)2 Ligamentos Uterosacros (posteriores)2 Ligamentos Cardinales o de Mackenrodt (laterales)Además el arco tendinoso y la fascia rectovaginal contribuyenen el sistema de soporte y suspensión
  15. 15. FasciaEndopélvica• Fibras colágenas(tipo 1) y elastina
  16. 16. Diafragma PélvicoMúsculo elevador del ano “Sostienen las estructurasIliococcígeo pélvicas, pasandoPubococcígeo entre ellos uretra, vagina y recto”IsquiococcígeoMúsculo Puborrectal = Coccígeo
  17. 17. Constriñen los orificios donde se sitúan la vejiga, uretra, Hiato útero y recto Urogenital Están en constante contracción impidiendo que desciendan los órganos pélvicosMúsculos Elevadores del Ano
  18. 18. Diafragma Pélvico
  19. 19. Diafragma Pélvico
  20. 20. Diafragma Pélvico
  21. 21. Diafragma Urogenital • Músculo Bulbocavernoso • Músculo Isquiocavernoso• Músculo Transverso del Periné: - Superficial - Profundo: músculo de Guthrie • Esfínter externo del ano
  22. 22. Inervación
  23. 23. Fisiopatología Prolapso de las vísceras Hiato genital pélvicas ensanchado o abierto Vagina cae a una posición inclinada Músculo elevador del ano pierde tono Posiciónhorizontal de la vagina
  24. 24. Recordar …….“El mecanismo como se produce el prolapso sedebe básicamente a las fuerzas que actúansobre el piso pélvico por aumento de la presiónintraabdominal (100-200 mmHg) y no por el pesode los órganos pélvicos como se pensóinicialmente”
  25. 25. Nomenclatura Órgano Prolapsado Término Utilizado Vagina Colpocele Uretra Uretrocele Vejiga Cistocele Recto (hacia la vagina) RectoceleIntestino (F. Saco de Douglas) Enterocele Útero Histerocele o prolapso uterino
  26. 26. Compartimientos de la Pelvis
  27. 27. Compartimiento Anterior• Descenso de vejiga y uretra
  28. 28. Compartimiento Medio• Útero o Cúpula Vaginal
  29. 29. Compartimiento Posterior• Recto, intestino y/o peritoneo
  30. 30. Tipos de ProlapsoCompartimiento Anterior • Uretrocele (Colpocele anterior) • Cistocele: central, lateral • Ambos: cistouretrocele Compartimiento Medio • Prolapso uterino (histerocele) • Prolapso de cúpula vaginal • EnteroceleCompartimiento Posterior • Rectocele
  31. 31. Grado IV: Prolapso total, Grados fuera del plano vulvar delProlapso Grado III: Descenso por fuera del nivel del introito Grado II: Descenso a nivel del introito Grado I: Descenso entre posición normal e introito
  32. 32. CistoceleColpocele anterior, sobre todo en sumitad superior, que asocia el descensode la vejiga, por alteración de losligamentos pubovesicouterinos.
  33. 33. Cistocele
  34. 34. Cistocele
  35. 35. UretroceleColpocele anterior, sobre todo de sumitad inferior, que incluye la uretra, poralteración del ligamento triangular.
  36. 36. Uretrocele Cuadro Clínico• Aumento en la frecuenciaurinaria• Urgencia para el inicio de lamicción• Dificultad para vaciar lavejiga• Dispareunia• Infecciones de las víasurinarias
  37. 37. Uretrocistocele• Presencia simultanea de uretrocele y cistocele
  38. 38. HisteroceleProlapso uterinoDescenso del útero respecto a su posiciónanatómicaEs debido a un fallo de los ligamentos de sosténuterinos
  39. 39. PROLAPSO UTERINO Sangrado escaso (por el roce de la Dificultad mucosa en la prolapsada) Sensación de micción peso en hipogastrioPerdida de libido Lumbalgias Cuadro clínico IncontinenciaDispareunia urinaria de esfuerzo Infecciones Urgencia de recurrentes micción Poliaquiuria
  40. 40. Prolapso Uterino
  41. 41. Histerocele
  42. 42. Prolapso Total
  43. 43. Recordar …….“El prolapso del útero no es en realidad unaenfermedad del útero. Es una alteración de loselementos de suspensión, de sustentación y decontención del útero que se lesionaron casisiempre por el embarazo y el parto”“Se compara al intento de evertir un guantequirúrgico, comprimiendo aire dentro delguante”
  44. 44. Prolapso de CúpulaVaginal o Cérvix Restante Caída, descenso o eversión completa de la cúpula vaginal o cérvix en una paciente histerectomizada, que queda completamente exteriorizada
  45. 45. Prolapso de Cúpula Vaginal o Cérvix Restante Cuadro Clínico - Protrusión del tejido o “bulto” a través del introito - Sensación de cuerpo extraño genital - Dolor dorsal - Incontinencia urinaria de esfuerzo - Ocasionalmente hemorragia
  46. 46. EnteroceleEnterocele, douglascele o elitrocele:prolapso de la porción superior de lapared vaginal, con hernia del fondo desaco de Douglas, que suele contenerintestino delgado o epiplón, por lesión delos ligamentos uterosacros
  47. 47. EnteroceleCuadro ClínicoSensación depesadez enhipogastrioDolor lumbar
  48. 48. RectoceleHernia del recto en la pared vaginalposterior (colpocele posterior), poralteración del tabique rectovaginal
  49. 49. Rectocele Cuadro Clínico• Molestias defecatorias• Tenesmo rectal• Incontinencia de gasesy/o heces, si se asocia adesgarros perineales
  50. 50. Rectocele
  51. 51. Rectocele
  52. 52. Diagnóstico“La paciente consulta por la sensaciónde cuerpo extraño vaginal o presiónpélvica, que suele incrementarse con latos, bipedestación, maniobras deValsalva, etc.”Por lo demás son generalmenteasintomáticos.
  53. 53. DiagnósticoLos síntomas más comunes:Incontinencia urinariaSensación de cuerpo extraño o presión pélvicaRetención urinariaIncontinencia fecal
  54. 54. Examen FísicoDe pie y en posición de litotomíaExploración perineal: Se examina vulva y periné en buscade atrofia vulvar o vaginal, lesiones u otras de anomalíasSe realiza el examen neurológico de los reflejos sacros :Reflejo bulbocavernoso (guiño anal)Reflejo analManiobra de vasalva o se les pide que tosanPrueba de Marshall-Marchetti
  55. 55. Investigación BásicaDiario urinario: Registro que realiza la pacientea lo largo de 24 hrs del comportamiento deltracto urinario, anotando cantidad de líquidosingeridos, nº de veces que va a orinar ycantidad, eventos de pérdida de orina alesfuerzo o urgencia y cantidad de los mismosUrocultivo negativo: antes de cualquiermanipulación del tracto urinario
  56. 56. Investigación BásicaMedición de orina residual: cantidad de orinaque queda en la vejiga posterior a una micciónespontánea (normal 30 ml). Puede valorarsemediante sondeo, ultrasonido o estudioscontrastados de radiografíaExploración uroneurológica: pruebas desensibilidad (pica-toca) de S2-S4 y ROT’Sprofundos de miembros pélvicos
  57. 57. Examen FísicoExamen vaginal:Especuloscopía (Especulo de Sims).Se mide el hiato genital y el cuerpo perineal.Se mide la longitud vaginal total mediantecolocación de pinzas de anillos graduadas paraconocer la distancia hasta el himen.Se introduce el espejo bivalvo hasta el vérticevaginal para visualizar las paredes de la vaginabuscando defectos específicos del sostén vaginal
  58. 58. Prueba delhisopo (Q-Tip)• “Valora la hipermovilidaduretral”• Se realiza introduciendoun hisopo hasta la uniónuretrovesical y se registrasu angulación en reposo yesfuerzo máximo• Se considera negativoen igual o menor a +30grados
  59. 59. Prueba de la ToallaSe utiliza una toalla sanitaria que se ha pesadoSe coloca a la paciente posterior a haber ingerido 500 mlde agua - Normal 0 a 2 gr - Leve a moderada 2-10 grDuración mínima de 1a severa 10-50 gr 15 min reposo, - Moderada hr: primerosposteriormente actividades físicasgr 30 min y finalmente - Muy severa +50 por15 min para provocar tos, levantar un objeto pesado,sentadillasSe registra si se presento incontinencia por urgencia oesfuerzoLa prueba solo es para cuantificar la pérdida de orina y seclasifica de acuerdo al peso de la toalla:
  60. 60. Cistometría Simple• Sirve para ver el “Sensibilidad 60-comportamiento vesical al 84% parallenado hiperactividad de detrusor”• Se descarta la presencia decontracciones involuntariasdel músculo detrusor• Se realiza mediante unasonda de 3 vías conectada auna solución fisiológica parapermitir el llenadoSe coloca una cinta métricajunto a un tubo de PVC paravalorar la elevación de lapresión intravesical
  61. 61. Uretrocistoscopía• Visualización directa de uretra,cuello vesical e interior vesical• Valora:• Color• Características de meatosureterales• Situación, forma, característicasde la mucosa vesical• Descartar cuerpos extraños• Dinámica del cuello vesical enreposo y esfuerzo
  62. 62. UltrasonidoSe realiza transuretral,translabial,transperineal,abdominal, vaginal otransrrectalObservacionesanatómicas y dinámicasdel aparato urinario
  63. 63. Urodinamia Multicanal • Estudio computarizado • Contiene varios canales que evalúan el comportamiento del tracto urinario: • Canal de registro de presión uretral, vesical, abdominal, delFlujometría: Es detrusor, electromiografía o la Perfil de presión uretral: acompañarse de estudios de Cistometría de llenado: Permiteobservación gráfica dea a Electromiografía: Registroelde presiones video conocer comportamiento de contrastados = Estudio de flujo/presión:lalatravés de transductores micción de la paciente pared vesical alde “Videourodinamia” todo lo largo llenadoylongitud valorar la Se registrando la presión en• suel conforma de varios permite registrauretral cantidad, de superficie colocados a realizar: patrón comportamientodepara interior,curva de micción la el de micción estudios delml/seg, y el la uretra, de detectar perineal se• asíla apaciente al punto nivel de observarve detrusorypresión actividad demáximoFlujometría orinala de cierre los grupos como emitida actividad vesical, grupo de presión uretral de los uretral presión musculares del piso pélvico • Perfil musculares y abdominal • Cistometría de llenado • Electromiografía • Estudio de flujo/presión
  64. 64. Premisas importantes…No todas Las pacientes con diferentes grados de distopia se quejande molestiasMuchas pacientes sin evidencia de distopia refieren síntomasNo todo prolapso genital se acompaña deIncontinenciaNo toda incontinencia se acompaña de prolapsoSi no ha sido bien planificada la cirugía, no se corrigen molestias oaparecen recidivas
  65. 65. Sistema de Cuantificación delProlapso de Órgano Pélvico (POP-Q)“Estandarización de la Terminología del Prolapso delos Órganos Pélvicos”Descripción precisa del soporte pélvicoPermite a el clínico reportar los datos de laexploración física“Forma estandarizada y fácil de reproducir”Contiene una serie de mediciones de sitiosespecíficos del soporte de órganos pélvicos
  66. 66. POP-QPunto fijo de referencia: HimenProximal: números negativosDistal: números positivosPuntos definidos: 2 en el compartimiento anterior (Aa, Ba)2 en el compartimiento medio: (C, D)2 en el compartimiento posterior: (Ap, Bp)
  67. 67. POP-QOtros 3 parámetros en el examen cuantitativodel POP son el hiato genital (gh), cuerpoperineal (pb) y longitud vaginal total (tvl)“Todos los puntos de POP-Q, salvo la longitudvaginal total (tvl), se miden durante la maniobrade Valsalva y deben de reflejar la protrusiónmáxima”
  68. 68. Medición delhiato genital (gh)• Valoración de POP-Q• Se usa una barra deesponja marcada aintervalos de 1, 2, 3, 4, 5,7.5 y 10 cm• Se hace mientras lapaciente realiza lamaniobra máxima deValsalva
  69. 69. Medición delcuerpo perineal (pb)
  70. 70. Medición de los puntos Aa y Ba• Desplazamiento dela pared vaginalposterior• Siempre se definecomo punto aisladoque está a 3 cmproximal al meatouretral y se mide conrelación al himen
  71. 71. Medición de los puntos Ap y Bp• Desplazamientode la pared vaginalanterior• Siempre sedefine como unpunto aislado 3 cmproximal al himen
  72. 72. Punto AaLínea media caraanterior de lavagina 3 cmproximal a meatouretralRango de -3 a +3
  73. 73. Punto BaPosición más distalcon respecto a elpunto Aa, hastaapenas por delante dela cúpula vaginal o dellabio anterior delcuello uterinoEl Ba es de -3 enausencia de prolapso
  74. 74. Punto CRepresenta laparte más distal delborde del cérvix, oel borde de lacúpula vaginal“Histerectomía”
  75. 75. Punto DCorresponde a lalocalización del fondode saco posterior y elpunto de llegada delligamento úterosacroCuando no hay cuellouterino se omite
  76. 76. Punto ApPunto localizado enla línea media de lapared vaginalposterior a 3 cm delhimenEl rango de -3 a +3
  77. 77. Punto BpRepresenta la posiciónmás distal de cualquierparte de la pared vaginalposterior superior desdeel muñón vaginal o fondode saco vaginal posteriorhasta el punto BpEste punto está a -3 cmen ausencia de prolapso
  78. 78. Otros puntos de referencia…Hiato genital (Gh)Se mide del puntomedio del meatouretral externo a lalínea mediaposterior del himen
  79. 79. Otros puntos de referencia…Cuerpo perineal(Pb)Se mide desde elmargen posteriordel hiato genital alpunto medio de laapertura anal
  80. 80. Otros puntos de referencia…Longitud Vaginal Total(tvl)Máxima profundidadde la vagina en cm,cuando los puntos C oD están reducidoshasta su posiciónnormal.
  81. 81. Grados de ProlapsoGrado Grado Grado Grado Grado 0 1 2 3 4 Hay una No hay La parte más completa prolapso La porción La parte más prolapsada eversión de más distal prolapsada está entre +1 los genitales prolapsada está entre -1 cm y no más sobre una está a >= 1 cm y +1 cm allá del largo distancia Los puntos Aa, cm sobre el sobre o bajo total de la equivalente alAp, Ba, Bp están himen el himen vagina menos largo total detodos a – 3 cms 2 cm. vagina menos del himen. 2 cms.
  82. 82. Defecto de Soporte Anterior
  83. 83. Defecto de Soporte Posterior
  84. 84. Prolapso Vaginal Completo
  85. 85. Debilidad de Pared Anterior Estadio III Ba
  86. 86. Estadio II Aa
  87. 87. Grado II C
  88. 88. Estadio IVEl útero estacompletamentedescendido,totalmentefuera del planovulvar
  89. 89. TratamientoEsta determinado por la severidad de lossíntomas y la severidad del prolapsoTratamiento Médico Prolapso leve, incompleto, mujeres jóvenes CONTRAINDICACIÓN DE CIRUGÍATratamiento Quirúrgico Prolapsos y/o Síntomas Severos
  90. 90. TratamientoMédico HORMONOTERAPIA EJERCICIOS DE KEGEL USO DE PESARIOS VAGINALES
  91. 91. HormonoterapiaLA ESTROGENOTERAPIA, ya sea vaginalu oral, en mujeres postmenopáusicas ycon disfunción del piso pélvico puedeayudar a mantener el tejido conectivo y eltono muscularEstradiol en crema 2-3 veces a la semanax 4-6 semanas
  92. 92. Ejercicios de KegelIndicaciones:Mujeres con incontinencia urinaria deesfuerzoPersonas que sufren de incontinenciafecalFortalecer los músculos del pisopélvico8 a 12 contracciones de 10 seg.seguido de periodos de relajación. Almenos 3-4 v/semana, por 15 a 20semanasAumentar progresivamente intensidady duración de las contracciones
  93. 93. Pesarios• De soporte (inicial,prolapsos no severos)• De llenado (prolapsosseveros)• Pesarios en forma decubo para prolapsouterovaginal o PCV porsu acción de succiónen las paredesvaginales• Pesarios en forma dedona pueden retenersepor 3 meses
  94. 94. Pesarios Vaginales
  95. 95. Tratamiento QuirúrgicoCONSIDERAR: Edad Sintomatología Tipo de prolapso Paridad Vida sexual Incontinencia urinaria
  96. 96. OBJETIVOS DE LA CIRUGÍAAnatomía Vaginal Función Sexual Restaurar y PreservarFunción Intestinal Función Vesical
  97. 97. TratamientoQUIRÚRGICO• URETROCELE Fijación Vaginal - Plicatura de Kelly - Suspensión al retropubis Fijación retropúbica - Uretropexia retropúbica de Marshall-Marchetti- Krantz - Uretropexia de Burch- Tanagho(ligamento de Cooper) Fijación con aguja transvaginal de uretropexia - Técnica Modificada de Pereira - Técnica de Stamey Operaciones en cabestrillo - Operación de la cincha de Goebell-Stoeckel - Modificaciones de la Operación de la Cincha.
  98. 98. TratamientoCistocele Colperinorrafia anteriorRectocele y desgarros perineales Colpoperinorrafia posteriorHisterocele Histerectomía vaginal Colpocleisis total (Método obliterante): Técnica de Le Fort
  99. 99. TratamientoENTEROCELE Técnica de reparación del enterocele pequeño a moderado por vía vaginal Técnica de reparación abdominal: Operación de MoschowitzEVERSIÓN CÚPULA VAGINALVía vaginal Suspensión al ligamento sacro ciático menorVía abdominal Colpopexia abdominosacra
  100. 100. Colporrafia Anterior
  101. 101. COLPOSUSPENSION BURCHSE COLOCAN PUNTOS PARA URETRALESEN PARED VAGINAL Y SE LOS SUSPENDE HACIA LIGAMENTOS DE COOPER
  102. 102. OPERACIÓN MARSHALL- MARCHETTI- KRANTZSE COLOCAN PUNTOS PARAURETRALES HACIA LA SINFISIS DEL PUBIS
  103. 103. URETROPLASTIA KELLYKENNEDYSE COLOCAN PUNTOSPARAURETRALES ALINCIDIR MUCOSAVAGINAL DURANTECOLPORRAFIAANTERIOR
  104. 104. ColpocleisisSe refiere a la extirpación quirúrgica dela vagina y cierre del espacio residualNo corrigen ningún defecto anatómicosino que cierra la cupula vaginal y dejanlos genitales externos sin cambioSencillez, velocidad y alta eficacia
  105. 105. Técnica de LefortEvaluación preoperatoria de cérvix yendometrioDenudamiento de una porción rectangular delepitelio vaginal en sus paredes anterior yposterior mediante disección cortante,seguida de reaproximación con sutura de lassuperficies submucosas expuestas
  106. 106. CABESTRILLO O BANDA VAGINAL SIN TENSIONTVT ( TENSION - FREE VAGINAL TAPE): IMPLANTACIÓN DE UNA BANDA DE PROLENE QUE SE LLENADE COLÁGENO Y QUEDA SUSPENDIENDO LA URETRA
  107. 107. ¿PREGUNTAS?¿COMENTARIOS?

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