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Asma en menores de 5 años
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Asma en menores de 5 años

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  • 1. ASMA EN MENORES DE 5 AÑOS Universidad Autónoma de Baja California Escuela de Ciencias de la Salud Alergia e Inmunología Clínica Valle-Gutiérrez, Andrés
  • 2. PUNTOS CLAVE Las sibilancias recurrentes ocurren por lo regular antes de los 5 años y se relacionan frecuénteme con infecciones respiratorias. La clasificación anterior de los sibilantes transitorios no parecen identificar un fenotipo estable por lo que han perdido importancia clínica. El diagnostico de asma es problemático, pero se realiza en niños que inician con sibilancias, tos durante el ejercicio, la risa o el llorar en ausencia de infecciones respiratorias y con historia de atopia. Global Initiative for Asthma (GINA): Global strategy for asthma management and preve
  • 3. ASMA EN NIÑOS PEQUEÑOS El asma es la enfermedad crónica mas común de la niñez y una de las principales causas de morbilidad y ausentismo escolar por visitas al hospital. Por lo regular inicia en la niñez temprana, es mas temprana en hombres que mujeres, en pacientes con atopia, quienes tienen mas de 3 años y sensibilización a un alérgeno. Global Initiative for Asthma (GINA): Global strategy for asthma management and preve
  • 4. SIBILANCIAS INDUCIDAS POR VIRUS En niños <5 años ocurren con frecuencia episodios de sibilancias y se relacionan a infecciones virales en el tracto respiratorio. Virus sincitial respiratorio Rhinovirus Las infecciones respiratorias ocurren unas 6 a 8 veces por año. El diagnostico entre asma y sibilancias por virus es complicado por que presentan un recurrente cuadro clínico. Global Initiative for Asthma (GINA): Global strategy for asthma management and preve
  • 5. FENOTIPOS SILBANTES En el pasado, se propusieron dos tipos de fenotipos sibilantes, nosotros proponemos: Sin embargo en esta propuesta son poco practicas e irreales en situaciones clínicas reales y tienen por lo mismo poca posibilidad de ponerla en practica por lo que sigue en investigación como clasificar a los sibilantes. Global Initiative for Asthma (GINA): Global strategy for asthma management and preve Basado en si el niño tuvo un solo episodio de sibilancias o múltiples. Basado en Síntomas. Este incluye a los sibilantes: Transitorios Persistentes De inicio tardio Basado en tiempos.
  • 6. CLASIFICACIONES BASADAS EN TIEMPO: Sibilantes transitorios •Síntomas inician y terminan antes de los tres años. •60% remite •Se observan casi exclusivamente al tener una Infección viral respiratoria. Sibilantes Persistentes •Síntomas inician después de los 3 años y continuar hasta los 6 años. •El 50% serán atópicos. •Los episodios se presentan en invierno y asociados a infecciones virales. Sibilantes de inicio tardío. •Síntomas inician después de los tres años. Global Initiative for Asthma (GINA): Global strategy for asthma management and preve
  • 7. DIAGNOSTICO CLÍNICO DEL ASMA Es difícil hacer un diagnostico certero de asma en un niño menor de 5 años, por que los episodios respiratorios son comunes y pueden deberse a múltiples enfermedades e incluso en niños menores sin asma. Es importante hacer un diagnostico individualizado en cada niño. A su vez se debe realizar una historia familiar y examinación física profunda. Global Initiative for Asthma (GINA): Global strategy for asthma management and preve
  • 8. PROBABILIDAD DEL DIAGNOSTICA Global Initiative for Asthma (GINA): Global strategy for asthma management and preve
  • 9. PROBABILIDAD DEL DIAGNOSTICAPocoprobable. •Síntomas presentes por <10 días durante una IVR. •2 o 3 Episodios por año. •No hay síntomas entre episodios. Probable •Síntomas duran >10 días tras una IVR. •> 3 Episodios al año, y/o síntomas nocturnos. •Entre episodios hay síntomas ocasionales. Muyprobable •Síntomas por >10 días durante una IVR. •> 3 Episodios al año, y/o síntomas nocturnos. •Entre episodios hay síntomas durante el juego o la risa. •Diagnostico o historia familiar de atopia o asma. Global Initiative for Asthma (GINA): Global strategy for asthma management and preve
  • 10. SÍNTOMAS SUGESTIVOS DEL DIAGNOSTICO DE ASMA Síntomas Características sugestivas de asma Tos Es persistente y no productiva, puede ser recurrente y aparecer con la actividad física o exposición al tabaco. Sibilancias Aparecen durante el sueño, la actividad, exposición del tabaco o la polución. Disnea Aparece tras la actividad física, llorar o reír. Actividad reducida No pueden correr, reír o jugar con la misma intensidad que otros niños. Historia familiar Otras enfermedades alérgicas (Dermatitis o Rinitis alérgica) Asma en familiares de primer grado. Tx con CSI a bajas dosis previos Mejoría tras 2 o 3 meses de tratamiento controlador y empeora cuando el tratamiento es detenido. Global Initiative for Asthma (GINA): Global strategy for asthma management and preve
  • 11. PRUEBAS PARA CONFIRMAR EL DIAGNOSTICO DE ASMA No existen pruebas confirmatorias de asma en niños menores de 5 años pero se pueden utilizar: Global Initiative for Asthma (GINA): Global strategy for asthma management and preve Tratamiento • Administrar por 2 o 3 meses • Respuesta a los β2 e ICS. Pruebas de atopia • IgE Sérica • Pruebas cutáneas PEF/FEV1 • Solo en niños mayores de 4 años • Reproducibles en mayores de 5
  • 12. ÍNDICE PREDICTIVO DE ASMA Global Initiative for Asthma (GINA): Global strategy for asthma management and preve
  • 13. DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES Infecciones virales de vías respiratorias superiores •Principalmente síntomas de tos y nariz congestionada por <10 días. •Sibilancias moderadas y sin síntomas entre infecciones. ERGE •Tos al alimentar, vomito fácilmente después de las comidas. •Recurrente en infecciones de tórax y pobre respuesta al tratamiento. Aspiración de cuerpo extraño •Episodio es abrupto, tos y estridores severos durante comer y jugar. •Infecciones recurrentes en pecho, sonidos pulmonares focales. Traqueomalacia * Respiración nasal al comer o llorar, o con IVS. *Tos áspera, retracción respiratoria y los síntomas se presentan desde el nacimiento. *Pobre respuesta al tratamiento. Global Initiative for Asthma (GINA): Global strategy for asthma management and preve
  • 14. DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES Tuberculosis •Persiste la respiración nasal y la tos. •Fiebre intermitente que no responde. •Adenomegalias, pobre respuesta a los broncodilatadores o CSI. •Contacto con enfermos de Tb. Displasia broncopulmonar •El recién nacido es pretermito, nace con bajo peso. •Necesita ventilación prolongada y oxigeno suplementario. Fibrosis quística, Discinesia pulmonar primaria e Inmunodeficiencia. •Infecciones recurrentes en pecho inician al nacimiento. •Pobre respuesta al tratamiento. •Tos, infecciones de VR crónicas. •En DPP en el 50% hay situs inversus. Cardiopatía congénita * Murmullo cardiaco y cianosis. * Pobre respuesta al tratamiento. Global Initiative for Asthma (GINA): Global strategy for asthma management and preve
  • 15. ¿CUÁNDO REFERIR O DAR UN TRATAMIENTO ALTERNATIVO? Falla al manejo y/o poca respuesta al tratamiento controlador. Síntomas de inicio neonatales o muy tempranos. Los síntomas respiratorios se asocian a vomito. Sibilancias continuas. No se asocian síntomas a los típicos factores o IVRS. Datos de cardiopatía. Hipoxemia fuera de IVRS. Global Initiative for Asthma (GINA): Global strategy for asthma management and preve
  • 16. EVALUACIÓN Y MANEJO
  • 17. PUNTOS CLAVES Objetivos del tratamiento: Son los mismos que en pacientes mayores. La respuesta al tratamiento debe ser revaluada una vez que se decida cual será a seguir y si no responde debe ser observado y considerar una terapéutica alternativa. Global Initiative for Asthma (GINA): Global strategy for asthma management and preve
  • 18. OBJETIVOS Mantener la vida del paciente con niveles normales de actividades.  Mas importante en el niño por que le dará un desarrollo psicosocial adecuado. Reducir el riesgo de exacerbaciones Mantener la función y el desarrollo pulmonar a niveles lo mas cercano de lo normal. Global Initiative for Asthma (GINA): Global strategy for asthma management and preve
  • 19. EVALUAR EL ASMA El control del asma en un niño se mide de acuerdo a las manifestaciones que tiene con o sin tratamiento y tiene dos componentes:  El estado previo de las ultimas cuatro semanas o control sintomático.  El riesgo futuro de desarrollar una exacerbación. Global Initiative for Asthma (GINA): Global strategy for asthma management and preve Enlasultimas4semanas: Síntomas diurnos por mas de unos minutos. Alguna limitación en sus actividades por el asma. Necesita medicación de recate mas de una vez por semana. Síntomas nocturnos. Biencontrolado Ninguna de las anteriores Parcialmentecontrolado 1 o 2 de las anteriores Nocontrolado 3 o 4 de las anteriores.
  • 20. RIESGO FUTURO DE EXACERBACIÓN EN LOS PRÓXIMOS MESES Asma no controlada 1 o mas exacerbaciones en el año pasado. Estacionalidad de los síntomas. Exposición a irritantes o alérgenos; IVRS. Problemas psicosociales del niño o la familia. Mal apego al tratamiento. Global Initiative for Asthma (GINA): Global strategy for asthma management and preve
  • 21. RIESGO A: Limitación limitada y mixta del flujo aéreo. Asma severa con historial de hospitalizaciones. Asma e historia de bronquiolitis. Efectos sistémicos adversos del tratamiento: Dosis altas o potentes de CSI. Ciclos frecuentes de corticoide oral. Incorrecta técnica de uso del MDI o DPI. No usar espaciador. Global Initiative for Asthma (GINA): Global strategy for asthma management and preve
  • 22. MEDICACIÓN PARA CONTROL Y REDUCCIÓN Un buen control del asma puede lograrse on la intervención farmacológica, teniendo en cuenta:  Respuestas a trataemintos previas.  Preferencia por parte de los padres y el niño a los inhaladores. Se recomienda un tratamiento escalonado y debe considerarse la elección del inhalador acorde a la edad y función pulmonar del paciente. Global Initiative for Asthma (GINA): Global strategy for asthma management and preve
  • 23. COMO INICIAR EL TRATAMIENTO Un niño con episodios intermitentes o recurrentes de sibilancias, de cualquier severidad o con un episodio aislado por IVRS debe ser tratado inicialmente con:  Salbutamol o algún otro Agonista β2, cada 4 a 6 horas hasta que los sintamos desaparecen, por uno o mas días. En general hay que seguir los principios:  Los síntomas sugieren asma: debe iniciarse un tratamiento controlador y evaluar la respuesta.  Si el diagnostico esta en duda, debe considerarse el tratamiento controlador. Global Initiative for Asthma (GINA): Global strategy for asthma management and preve
  • 24. TRATAMIENTO POR PELDAÑOS Se aproxima bastante al del adulto, solo que la medicación se ajusta según lo requerido. Antes de considerar subir un peldaño en el tratamiento controlador:  Evalue la respuesta al 3 mes, persisten las exacerbaciones.  Confirmar los síntomas.  Se esta utilizando correctamente el MDI/DPI  Confirmar la adherencia al tratamiento.  ¿Se evitan los factores de riesgo? Global Initiative for Asthma (GINA): Global strategy for asthma management and preve
  • 25. PELDAÑOS DE TRATAMIENTO Step 1 • Β2 PRN Step 2 •CSI Dosis baja •ARLKT + Intermitente CSI. Step 3 •Doble dosis baja de CSI. •CSI baja dosis + ARLKT Step 4 •Continúe en 3 y refiera. •ARLKT + CSI Global Initiative for Asthma (GINA): Global strategy for asthma management and preve MEDIDAS GENERALES Medicamento de RESCATE – β2 Controlado Parcialmente Controlado No Controlado
  • 26. DOSIS DE CORTICOESTEROIDES INHALADOS EN NIÑOS Medicamento Dosis Baja (μg) Beclometasona 100 Budesonida MDI/Espaseador 200 Budesonida nebulizada 500 FLUTICASONA 100 Ciclosonida 160 Global Initiative for Asthma (GINA): Global strategy for asthma management and preve
  • 27. OBSERVANDO LA RESPUESTA Y AJUSTANDO EL TRATAMIENTO La mayoría de los síntomas de asma remiten en los niños antes de los 5 años, pero puede ser necesario continuar con el manejo controlador y citas frecuentes cada 3 o 6 meses, si la terapia es descontinuada, agende cita cada 3 o 6 semanas hasta que requiera ser reinstaurad. En caso de que el niño tenga un asma estacional, el tratamiento controlador deberá instaurarse antes de la estación y concluir 4 semanas posterior a la estación.Global Initiative for Asthma (GINA): Global strategy for asthma management and preve
  • 28. ¿CÓMO ELEGIR UN INHALADOR? Basado en la capacidad pulmonar del niño promedio y para seguir instrucciones lo ideal son los dispositivos MDI, con cámara espaciadora, de preferencia <350 mL.  Las cámaras espaciadoras pueden crear estativa por lo que deben ser lavadas con un detergente sin tallar para evitar la estativa.  En niños menores de 3 años, deberá utilizarse un MDI con espaciador y mascarilla.  En niños mayores de 4 años, lo ideal sera el MDI, espaciador y boquilla. La alternativa siempre será la nebulización. Global Initiative for Asthma (GINA): Global strategy for asthma management and preve
  • 29. MANEJO DE LAS EXACERBACIONES DEL ASMA
  • 30. PUNTOS CLAVE Las exacerbaciones en niños por lo regular inician de forma creciente, hay tos nocturna, letargia, intolerancia al ejercicio, disminuyen las actividades diarias y hay una pobre respuesta al tratamiento. Debe haber un plan escrito en el manejo del asma:  Iniciar el tratamiento en casa/escuela con un B2AC, 2 disparos cada hora y revisar, si no mejoro acudir a servicios de salud.  Acudir al medico en caso de que se necesiten mas de 3 horas para que revierta el broncoespasmo. En niños que presenten síntomas agudos:  Valorar la severidad e iniciar un tratamiento hospitalario que incluya:  B2 y oxigeno  Corticoesteroides en la primera hora. Global Initiative for Asthma (GINA): Global strategy for asthma management and preve
  • 31. DIAGNOSTICANDO LA EXACERBACIÓN En el niño una exacerbación asmática se entiende como un estado agudo o subagudo con deterioro en el control de los síntomas, causando disnea y un riesgo a la vida, se requiere una visita con un profesional de la salud. Los síntomas incluyen:  Sibilancias y disnea  Tos creciente  Letárgico y poca tolerancia al ejercicio. Por lo general en los niños siempre hay una IVRS que precede a la exacerbación. Global Initiative for Asthma (GINA): Global strategy for asthma management and preve
  • 32. ¿CÓMO DIVIDIR EL MANEJO? Manejo en casa o Inicial •Plan escrito •B2AC •Valorar Manejo en atención primaria •Valorar y clasificar. •Tratar •B2AC Y O2 Manejo en urgencias •B2AC •O2 •CS Sistémicos Global Initiative for Asthma (GINA): Global strategy for asthma management and preve
  • 33. MANEJO INICIAL EN CASA El plan escrito debe contener que hacer y cuando acudir al hospital:  El niño rápidamente cae en disnea y los síntomas no se alivian con el salbutamol.  El periodo entre el alivio y la nueva dosis es muy corto  Niños menores de un año que requieran dosis repetidas. El manejo inicial en casa deberá incluir:  SALBUTAMOL 2 puff, si es necesario puede repetirse hasta 2 veces cada 20 minutos por una hora.  Durante esta hora el cuidador deberá vigilar de cercas al niño.  Si se requieren mas de 6 puff buscar atención medica inmediata. Global Initiative for Asthma (GINA): Global strategy for asthma management and preve
  • 34. MANEJO PRIMARIO POR HOSPITAL Exploración fisica Examen físico completo Ruidos cardiacos Campos pulmonares Datos de hipoxia cerebral Letargia Confusión Somnolencia Oximetría <92% post oxigenación se asocia a mortalidad. Clasificar en que tipo de exacerbación es. Global Initiative for Asthma (GINA): Global strategy for asthma management and preve
  • 35. TIPOS DE EXACERBACIONES AGUDAS: Moderada Habla en oraciones, no hay datos de hipoxia cerebral, no hay cianosis, pero si sibilancias de intensidad variable, SaO2 >95% y FC <100 lpm. Severa Habla en palabras o silabas, hay datos de hipoxia cerebral, puede haber cianosis, el tórax esta quieto o con disminución de los ruidos ventilatorios, la FC esta >180 lpm y la SaO2 es <92%. Global Initiative for Asthma (GINA): Global strategy for asthma management and preve
  • 36. INDICACIONES PARA TRANSFERIR A HOSPITAL Una exacerbación aguda bien tratada debe resolverse en una o dos horas con dosis repetidas del B2AC con o sin CSOrales, debe ser referido a una unidad hospitalaria con observación pediátrica. Los signos de recurrencia o exacerbaciones severas en menos de 48 horas aun con tratamiento con CSO deben ser de atención inmediata por el riesgo a fatiga respiratoria. Global Initiative for Asthma (GINA): Global strategy for asthma management and preve
  • 37. INDICACIONES PARA ACUDIR/TRANSFERIR DE INMEDIATO A HOSPITAL El niño no habla o esta inconsciente. Datos de asma severa. No responde al tratamiento inicial con B2AC tras 2 horas. Persiste la taquipnea. No hay quien pueda cuidar u observar o manejar la crisis del niño. Global Initiative for Asthma (GINA): Global strategy for asthma management and preve
  • 38. MANEJO DE URGENCIAS EN LA EXACERBACIÓN PEDIATRICA
  • 39. OXIGENO Primer paso tratar la hipoxemia con una mascarilla facial para lograr y mantener una saturación de 94 a 98%. Esto especialmente en niños previamente tratados con salbutamol. En caso de distres respiratorio puede tratarse la hipoxemia y el broncoespasmo con nebulizaciones de salbutamol (2.5mg/3mL de sol salina) y O2 a 4 Lt por min. Global Initiative for Asthma (GINA): Global strategy for asthma management and preve
  • 40. TERAPIA BRONCODILATADORA Iniciar con Salbutamol MDI con espaciador es mas eficaz que la nebulización. La dosis inicial serán 2 puff en asma leve y moderada. En asma severa la dosis inicial serán seis puff. En caso de que no haya respuesta a la dosis inicial, puede añadirse Bromuro de Ipratropio a dosis de 2 puff de 80μg cada 20 min por una hora.  En caso de nebulización, Salbutamol (2.5mg), Ipratropio (250μg) en 3 mL de salino cada 20 min por una hora. Global Initiative for Asthma (GINA): Global strategy for asthma management and preve
  • 41. SULFATO DE MAGNESIO No se a estudiado mucho en niños menores de 5 años. Se puede dar nebulizado (150mg) coadyuvante con el salbutamol y el ipratropio, durante la primera hora de manejo en asma severa en niños menores de 2 años. En niños con asma severa con síntomas <6 hrs se puede administrar IV en infusión lenta a dosis de 40-50mg/kg.p (máximo 2) en infusión lenta (20 a 60 min).Global Initiative for Asthma (GINA): Global strategy for asthma management and preve
  • 42. VALORAR LA RESPUESTA Esto debe hacerse tras una hora de tratamiento y después de la observación inicial, esto nos planteara el tratamiento a seguir: Global Initiative for Asthma (GINA): Global strategy for asthma management and preve
  • 43. VALORAR LA RESPUESTA Global Initiative for Asthma (GINA): Global strategy for asthma management and preve Síntomas persisten después del broncodilatador •Si después de 2 a 6 puff de salbutamol y dosis repetidas cada 20 min tras una hora no hay reversión del broncoespasmo. •Enviar a hospitalización, iniciar con un ciclo corto de Corticoesteroides orales. Síntomas se han resuelto tras una hora de tratamiento pero recurren antes de 3 o 4 horas. •Este paciente necesita permanecer en observación en emergencias. •Iniciar con Salbutamol a 2 o 3 puff cada hora y un ciclo de CSO. •Si tras 10 puff de salbutamol no revierte en 4 horas, enviar a hospitalizar. Síntomas se resuelven rápido después de la dosis inicial y no reaparecen en 2 horas. •Dar salbutamol cada 3 o 4 horas, máximo 10 puff en 24 horas. •Si los síntomas persisiten por un dia, indicar CSO e CSI.
  • 44. TRATAMIENTO ADICIONAL
  • 45. TRATAMIENTO ADICIONAL Se añaden a los broncodilatadores, incluye CSI u orales, ARLKT, los cuales indicados de forma temprana, reducen las hospitalizaciones o el riesgo de asma severo; estos deben agregarse sin retirar o modificar el tratamiento controlador, si el niño ya tiene indicado un tratamiento alternativo continuar con el y solo agregar, nunca retirar. Global Initiative for Asthma (GINA): Global strategy for asthma management and preve
  • 46. CORTICOESTEROIDES INHALADOS En niños sin tratamiento con CSI deberá iniciarse en el paso 3 del manejo de control: Dosis baja de CSI cada 12 horas o Dosis baja doble de CSI al dia. Global Initiative for Asthma (GINA): Global strategy for asthma management and preve
  • 47. ANTAGONISTAS DEL RECEPTOR DE LEUCOTRIENOS En niños de 2 a 5 años el ARLKT ayuda bastante, especialmente ciclos orales de 7 a 20 días en el caso de asma exacerbada por una infección viral, reduce la necesidad de hospitalizaciones, uso de CSO y riesgo en niños con IPA positivo. Global Initiative for Asthma (GINA): Global strategy for asthma management and preve
  • 48. CORTICOESTEROIDES ORALES Se dan dosis equivalentes a 1-2 mg de Prednisolona con un máximo de 20 mg en niños menores de 2 años, 30 en niños entre los 2 a 5 años. Los ciclos deberán ser de entre 3 a 5 días y luego pararlos de forma abrupta, no requieren reducción. Global Initiative for Asthma (GINA): Global strategy for asthma management and preve
  • 49. ALTA Y MANEJO POSTERIOR A LA EXACERBACIÓN
  • 50. ¿CUÁNDO DAR DE ALTA TRAS UNA EXACERBACIÓN? La condición del niño debe ser estable, el puede salir de su cama, beber y comer sin problemas. Deben examinarse y buscar el riesgo de futuras exacerbaciones. Una vez dado de alta deberá darse un plan escrito que contendrá:  Signos de exacerbación, plan de acción.  Uso adecuado del inhalador.  Cuando usar B2AC  Iniciar con CSI a doble baja dosis por un mes.  Ciclo corto de CS oral.  CITA en 2 a 7 días y seguimientos cada 1 o 2 meses. Global Initiative for Asthma (GINA): Global strategy for asthma management and preve
  • 51. ASMA Y EL NIÑO El asma puede ser un impedimento para el correcto desarrollo psicosocial del infante al impedirle realizar de manera adecuada sus actividades, por lo que su control y tratamiento es determinante para lograr un desarrollo adecuado y libre de estigmas.
  • 52. BIBLIOGRAFÍA Global Initiative for Asthma (GINA): Global strategy for asthma management and prevention. 2014.

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