EL EMBARAZO ES UN PROCESO FISIOLOGICO DE LA MUJER

1. Definición de embarazo saludable
El embarazo normal es el estado fisiológico de la mujer que se inicia con la
fecundación y termina con el parto y el nacimiento de la niña/o.
El embarazo de alto riesgo es aquel en el cual se tiene certeza o probabilidad de
aparición de daños a la salud para la madre, el feto o el recién nacido.
Criterios diagnósticos de sospecha de embarazo
Existen signos y síntomas vagos que en conjunto pueden orientar hacia la existencia
de un embarazo.
DURANTE EL INTERROGATORIO
1. Amenorrea secundaria (por lo menos dos ciclos).
2. Náuseas, vómito y/o mareos.
3. Sialorrea.
4. Polaquiuria/Nicturia.
5. Mastalgia.
6. Astenia y adinamia.
7. Irritabilidad.
8. Alteraciones del gusto y el olfato.
9. Somnolencia.
DURANTE LA EXPLORACIÓN FÍSICA
1. Aumento de tamaño, consistencia y sensibilidad mamaria.
2. Pigmentación del pezón / Areola secundaria.
3. Red venosa de Haller en glándula mamaria.
4. Aumento en tamaño de los tubérculos de Montgomery en glándula mamaria.
5. Salida de calostro.
6. Pigmentación cutánea en abdomen (línea morena) y muslos.
Criterios diagnósticos de probabilidad de embarazo
Son aquellos signos y síntomas que a pesar de estar presentes en la mayoría de los
embarazos orientan hacia el diagnóstico, sin confirmar su existencia.
DURANTE EL INTERROGATORIO
1. Intensificación de varios de los síntomas de sospecha.
2. Percepción de movimientos fetales por la embarazada.
DURANTE LA EXPLORACIÓN FÍSICA
1. Aumento de peso corporal.
2. Coloración violácea de vagina (Signo de Chadwick).
3. Pulso vaginal (Signo de Ossiander).
4. Cuello e istmo reblandecidos (Signo de Hegar).
5. Cuerpo uterino globoso y fondos de saco ocupados (Signo de Noble y Budín).
6. Irregularidad del fondo uterino (Signo de Piskasek).
7. Aumento del tamaño uterino, acorde con amenorrea.
Criterios diagnósticos de certeza de embarazo
Son los signos que denotan con seguridad la existencia del embarazo.
MEDIANTE LOS ESTUDIOS DE LABORATORIO
1. Prueba inmunológica del embarazo.
2. Presencia de células naviculares (Papanicolaou).
3. Falta de cristalización del moco cervical.
DURANTE LA EXPLORACIÓN FÍSICA

2. 1. Auscultación de latidos cardíacos fetales.
2. Palpación de partes fetales.
3. Percepción de movimientos fetales.
MEDIANTE LOS ESTUDIOS DE GABINETE
1. Actividad cardíaca presente en el electrocardiograma fetal.
2. Esqueleto fetal, visible a los rayos "X" (recomendable después de la 24ª
semana de gestación).
3. Latidos cardíacos fetales audibles (Pinard, Doptone).
4. Sombra fetal en Ultrasonografía.
Cálculo de fecha probable de parto de acuerdo a la fecha de la última
menstruación
La Fecha Probable del Parto (FPP), así como las semanas de gestación, se pueden
calcular fácilmente basándose en un gestograma o calendario obstétrico; si no se
cuenta con este instrumento, la fecha probable del parto se puede calcular usando
cualesquiera de estas reglas:
• Wahl: al primer día de la última menstruación se le agregan 10 días y se le
restan 3 meses (frecuentemente usada).
• Pinard: se le agregan 10 días y se le restan 3 meses al último día de la
menstruación (intervalo de sustitución).
• Nagele: al primer día de la menstruación se le agregan 7 días y se retrocede 3
meses.
Cálculo de edad gestacional de acuerdo a la altura uterina
Este cálculo se basa en estándares obtenidos de madres "sanas" que cursaron con
embarazos sin patologías reconocidas.
El examen uterino bimanual, antes de la 16ª semana de gestación, provee de un dato
de gran valor para determinar la edad gestacional.
Para que tenga valor se debe descartar
• Miomas.
• Mola hidatidiforme.
• Embarazo múltiple.
• Polihidramnios.
• Oligohidramnios.
• Retardo en el crecimiento intrauterino.
• Malformaciones fetales.
• Macrosomía fetal.
Criterio para medir la altura uterina y calcular la edad gestacional
La exploración se debe realizar estando la paciente en decúbito dorsal, se medirá
desde el borde superior de la sínfisis del pubis hasta alcanzar el fondo uterino y de
acuerdo a los hallazgos encontrados, se clasifica de la siguiente manera:
Normal: cuando el crecimiento uterino alcanzado se encuentre entre los percentilos 10
y 90 de la curva de altura del fondo uterino según edad gestacional.
Aproximadamente el crecimiento uterino en condiciones ideales es de un centímetro
por semana de gestación.
Anormal: cuando se encuentre por debajo del percentil 10 o encima del percentil 90
de la curva de altura del fondo uterino según la edad gestacional.

3. Amerita la investigación y tratamiento de los factores condicionantes (hábito de fumar,
consumo de alcohol, anemia materna, diabetes, polihidramnios, etc.) y deberá realizar
una búsqueda intencionada, tratando de corregir el problema si es que existe.
Evaluación del crecimiento uterino
Palpación
Maniobras de Leopold
Se realizan para confirmar crecimiento uterino y al mismo tiempo corroborar altura
uterina y edad gestacional, se podrá determinar
1. Posición,
2. Variante de posición
3. Presentación, además de determinar
4. Motilidad uterina de acuerdo a semanas de gestación; cabe destacar que los
movimientos fetales en promedio son percibidos por la madre y detectados a
partir de la semana 20 de gestación.
Descripción de la maniobra
La paciente se coloca en decúbito dorsal y el médico en el extremo derecho, palpará el
abdomen de la paciente y así localizará mediante ambas palmas de manos partes del
producto.
Primera maniobra: palpando el fondo uterino puede identificar el polo fetal que lo
ocupa, habitualmente se encuentran las nalgas, el peloteo cefálico a ese nivel indica
presentación podálica, lo cual debe confirmarse.
Segunda maniobra: palpando los flancos se determina situación y ubicación del dorso
fetal, en situación transversal se palpan los polos fetales.
Tercera maniobra: permite palpar el polo presentado, habitualmente es el polo
cefálico, esto debe confirmarse por medio de maniobra de peloteo.
Cuarta maniobra: permite evaluar encajamiento de la presentación en la pelvis y la
flexión, si al realizar tacto vaginal los dedos se introducen en una excavación vacía,
debe sospecharse situación transversal.
Antropometría por ultrasonido
Está indicada sólo si persisten dudas luego de utilizar los métodos anteriores. Su
aplicación está basada en la relación que existe entre la amenorrea y el desarrollo
anatómico del feto y la medida de ciertos segmentos fetales.
Cuando más tempranamente se realice, se obtiene con mayor precisión la edad
gestacional, pudiéndose repetir las mediaciones con cierta periodicidad lo que
disminuye considerablemente el error de estimación.
Técnica de auscultación
Audición con estetoscopio Pinard
Estando la embarazada en decúbito dorsal, el estetoscopio se coloca
perpendicularmente sobre el foco de auscultación, determinado previamente por las
maniobras de Leopold y que corresponde al hombro fetal anterior. La transmisión se
hace siguiendo planos o capas sólidas las cuales son buenas propagadoras del
sonido.
La cabeza del examinador ejercerá una presión suave pero continua sobre el
estetoscopio, la mano libre toma el pulso de la madre a fin de diferenciar los latidos
fetales de los maternos, se retira la mano que sujetaba el estetoscopio para evitar
ruidos extraños y esa mano libre toca el útero, para poder apreciar si hay

4. contracciones, teniendo que cuantificar la actividad cardiaca fetal por separado; es
decir, teniendo la paciente la contracción uterina o no, debido a la importancia que
esto implica sobre todo al final del embarazo.
El foco de auscultación será máximo sobre el dorso del feto, infraumbilical en
presentaciones cefálicas, supraumbilical en presentaciones podálicas y periumbilical
en situaciones transversas.
La frecuencia de los latidos fetales oscila en condiciones normales, entre 120 y 160
latidos por minuto y pueden percibirse con este método desde la vigésima semana de
gravidez.
Otras técnicas
Existen en la actualidad equipos basados en el efecto Doppler, cuya sensibilidad es
significativamente mayor que la brindada con estetoscopio Pinard, permite la detección
de los latidos fetales en edades más tempranas de la gestación (14-16 semanas). Su
empleo es de gran utilidad en los casos de auscultación difícil. Otra técnica es la
ecografía que permite visualizar la actividad cardíaca a partir de la 8ª semana de
amenorrea.
Procedimientos para asegurar un embarazo saludable
Programa de acción “ARRANQUE PAREJO EN LA VIDA”
Objetivos
• CENSO
Elaborar y actualizar trimestralmente el censo de mujeres embarazadas.
• CONSULTAS PRENATALES
Otorgar como mínimo cinco consultas prenatales con calidad, la primera consulta
deberá ser proporcionada antes de la semana 12 de gestación, la segunda entre la
semana 22 y 24; la tercera, entre la semana 27 y 29; la cuarta, de la 33 a la 35, y
la quinta en la semana 38.
Incluir en toda consulta prenatal, valoración del peso y talla, así como toma y
valoración de la presión arterial de la embarazada, revisión y valoración del fondo
uterino, además se deben solicitar y analizar estudios de biometría hemática,
general de orina e identificar proteinuria a través de tiras reactivas o ácido
sulfasalicílico, valorar VDRL/LPR y química sanguínea.
• INTERVENCIONES
Dotar de micronutrientes durante el embarazo (ácido fólico, sulfato ferroso o
suplemento alimenticio) a toda mujer en control prenatal.
Aplicar a toda mujer embarazada toxoide tetánico/diftérico, con énfasis en regiones
o municipios de riesgo, de acuerdo con la normatividad oficial vigente.
Complementar con orientación-consejería toda consulta prenatal para la
identificación de signos y síntomas de alarma en el embarazo, sobre la atención
del parto, manejo del recién nacido, lactancia materna y planificación familiar.
• MODULOS MATER
Instalar Módulos de Atención a Embarazadas en Riesgo (MATER) en los
hospitales Sí Mujer para la atención inmediata de las pacientes referidas por
parteras o por personal de las unidades de primer nivel, con historia clínica y
carnet perinatal sellados con la leyenda “ATENCIÓN EMBARAZO DE RIESGO”.
• EMBARAZO DE RIESGO

5. Establecer operar el sistema de referencia oportuna de pacientes identificados con
signos y síntomas de riesgo o complicaciones y, coordinar las acciones con los
Módulos de Atención para Embarazadas de Riesgo (MATER). Dar prioridad a la
atención de las mujeres referidas, con expediente y carnet perinatal identificados
con la marca visible de “ATENCIÓN EMBARAZO DE RIESGO”. El coordinador
jurisdiccional del programa o su homólogo, según corresponda en cada institución
del sector salud, deberá hacer el seguimiento de los casos referidos.
Brindar Atención a las Mujeres con Embarazo de riesgo en las posadas AME,
mientras esperan la resolución obstétrica, además de otorgar cuidados a los hijos
de estas mujeres en Casitas AME comunitarias y fortaleciendo los vínculos
solidarios de las comunidades.
• VISITAS DOMICILIARIAS
Realizar visitas domiciliarias por enfermeras a las mujeres con embarazo de riesgo
o a las que no acuden a la consulta prenatal.
ESTRATEGIAS DE INTERVENCION EN EL NIVEL COMUNITARIO
Aplicación del enfoque de riesgo mujer embarazada
• Orientación-Consejería y servicios de Salud Reproductiva Integral (hábitos de
vida saludable, autocuidado de la salud, embarazos no planeados, ITS y
adicciones).
• Aplicación de vacuna doble viral Sarampión Rubéola (SR).
• Aplicación de toxiode Tetánico diftérico (Td).
• Toma de citología cervical para prueba de Papanicolaou.
• Exploración clínica de mamas y capacitación para la autoexploración.
• Entrega de Cartilla Nacional de Salud de la Mujer.
• Aplicación del enfoque de riesgo mujer en edad reproductiva
Acciones preventivas
• Orientación-Consejería y servicios de Salud Reproductiva Integral (hábitos de
vida saludable, autocuidado de la salud, embarazos no planeados, ITS y
adicciones).
• Aplicación de vacuna doble viral Sarampión Rubéola (SR).
• Aplicación de toxiode Tetánico diftérico (Td).
• Toma de citología cervical para prueba de Papanicolaou.
• Exploración clínica de mamas y capacitación para la autoexploración.
• Entrega de Cartilla Nacional de Salud de la Mujer. Dirección General de Salud
Reproductiva • Manual de Atención
Desde el nivel comunitario se aplicará el enfoque de riesgo en la atención a la salud de
todas las mujeres en edad reproductiva, incluyendo tanto a las no embarazadas como
a las gestantes.
En cuanto a las mujeres embarazadas, se deberá identificar a donde acuden
habitualmente para la atención de su salud reproductiva; en caso de que no acuda con
algún prestador de servicios, se le debe identificar, sensibilizar y promover para que
acuda a la unidad de salud o con personal comunitario para iniciar el control y
vigilancia del embarazo.
EN ESTE NIVEL ES NECESARIA UNA PARTICIPACIÓN CONJUNTA DE LA
COMUNIDAD Y DE LOS EQUIPOS DE SALUD.
Estrategias y acciones en las mujeres no embarazadas
Preventivas, de información, educación y comunicación; enfatizando aspectos
sexuales y reproductivos, derechos reproductivos y planificación familiar.

6. Orientación-consejería para lograr estilos de vida saludable y comprometerla en el
autocuidado de su salud.
A toda mujer mayor de 13 años deberá dotársele gratuitamente de su Cartilla Nacional
de Salud de la Mujer, exaltando sus alcances y ventajas cuando es usada
correctamente.
Para la promoción de los servicios se utilizará los medios comunitarios de difusión,
fortaleciendo la comunicación interpersonal entre la embarazada y los integrantes del
equipo de salud, utilizando todos los espacios de la localidad y las oportunidades
sociales.
NORMA OFICIAL MEXICANA PARA LA ATENCIÓN DE LA MUJER DURANTE EL
EMBARAZO, PARTO Y PUERPERIO Y DEL RECIÉN NACIDO.
LA ATENCIÓN PRENATAL DEBE ESTAR DIRIGIDA A LA PROMOCIÓN DE
COMPORTAMIENTOS SALUDABLES.
Con el control prenatal se persigue:
• Fomentar el autocuidado y la nutrición perinatal.
• Promover la lactancia materna y el alojamiento conjunto.
• Detectar las enfermedades preexistentes y las complicaciones durante el
embarazo.
• Vigilar el crecimiento y la vitalidad fetal.
• Fomentar la detección de los defectos al nacimiento.
• Proporcionar orientación-consejería para la anticoncepción postevento
obstétrico.
• Promover la vacunación antitetánica.
• Fomentar la atención del parto institucional.
• Limitar la operación cesárea a casos médicamente indicados.
• Promover la erradicación de la violencia hacia la mujer.
• Promover la participación activa del varón en la crianza del hijo/a
La atención prenatal debe incluir los siguientes requisitos básicos:
• Oportuna: debe iniciarse antes de la 12ª semana de gestación, incluso desde la
sospecha de embarazo para la identificación temprana de factores de riesgo.
• Periódica: favorecerá el seguimiento del embarazo de bajo riesgo o normal,
debiéndose promover y proporcionar 5 consultas: la primera durante el primer
trimestre, las subsecuentes se efectuarán:
o 2ª. Entre la semana 22 y 24 de gestación.
o 3ª. Entre la semana 27 y 29 de gestación.
o 4ª. Entre la semana 33 y 35 de gestación.
o 5ª. En la semana 38 de gestación.
Cuando se trate de embarazos de alto riesgo las consultas se ajustarán de acuerdo a
la aparición de complicaciones y el factor de riesgo en cada caso en particular, o
cuando el médico lo considere necesario.
Completa: garantizará el cumplimiento de las acciones de fomento, protección,
recuperación y rehabilitación de la salud.
Amplia cobertura: a todas las embarazadas con el fin de reducir los índices de
mortalidad materna y perinatal.
ATENCIÓN DE LA EMBARAZADA
Atención prenatal con enfoque de riesgo

7. Es el seguimiento periódico de la mujer embarazada, dirigida a la prevención,
detección y control de factores de riesgo obstétrico y perinatal, así como el
otorgamiento de tratamiento a enfermedades preexistentes y otras patologías
intercurrentes en el embarazo y período neonatal.
La atención prenatal la debe realizar un médico o personal calificado para ello
(enfermera especializada, enfermera general, auxiliar de salud y/o partera), quien
deberá diferenciar el embarazo de bajo riesgo del de alto riesgo.
Cuando esto se realiza con calidad se tiene una enorme contribución a la salud
materna y por ende familiar.
Primera consulta prenatal
La primera consulta debe realizarse preferentemente en las primeras doce semanas
de la gestación; el médico procederá a recabar a través de la Historia Clínica Perinatal
por medio del interrogatorio directo los datos generales de la embarazada, los
antecedentes heredo familiares, los personales no patológicos, los personales
patológicos, además de los ginecobstétricos.
LA PRIMERA CONSULTA ES LA MÁS IMPORTANTE, YA QUE A PARTIR DEL
PRIMER CONTACTO CON LA GESTANTE SE APLICARÁ EL CRITERIO DE
RIESGO OBSTÉTRICO PARA CLASIFICAR EL EMBARAZO, EN BAJO O ALTO
RIESGO.
• Confirmación diagnóstica de embarazo.
• Elaboración de Historia Clínica y Carnet Perinatal.
• Toma de signos vitales (presión arterial, temperatura, frecuencia cardíaca y
frecuencia respiratoria) y además peso y talla.
• Identificación de síntomas y signos de alarma.
• Valoración de riesgo obstétrico.
• Solicitud de exámenes de laboratorio: biometría hemática, examen general de
orina, glucemia, VDRL, grupo sanguíneo y Rh.
• Prescripción profiláctica de hierro y ácido fólico.
• Complemento alimenticio y multinutrientes.
• Orientación nutricional.
• Orientación sobre signos y síntomas de alarma.
• Aplicación de toxoide tetánico y diftérico
• Identificación del riesgo obstétrico y prevención de complicaciones.
De acuerdo al nivel del riesgo obstétrico, continuar el control prenatal en la unidad o
determinar el nivel de atención más apropiado para su seguimiento y la atención del
evento obstétrico.
Segunda consulta prenatal
• Semana 22-24; durante detección de patologías preexistentes y agregadas.
• Búsqueda de signos de alarma, en donde se incluya la toma de la tensión
arterial, ganancia de peso, altura del fondo uterino además de la auscultación
de la frecuencia cardíaca fetal (si ya es percibido por el médico).
• Interpretación de los exámenes de laboratorio solicitados en la primera
consulta: interpretación de los valores de hemoglobina y hematocrito, para
determinar la posible existencia de anemia, grupo sanguíneo y Rh.
En caso de que la embarazada se reporte como Rh negativo se debe solicitar
también grupo sanguíneo y Rh al padre a fin de evitar isoimunización materna.
• Se clasificará a la paciente en bajo o alto riesgo obstétrico de acuerdo al
diagnóstico integral formado (en el cual se incluya las semanas de gestación).

8. EN CASO QUE SE CONSIDERE NECESARIA LA PRESCRIPCIÓN DE
MEDICAMENTOS A LA EMBARAZADA, SE TOMARÁ EN CUENTA EL GRADO DE
TERATOGENICIDAD DE CADA UNO DE ELLOS, DEBIENDO SOLICITAR
EXÁMENES DE LABORATORIO DIRIGIDOS AL PADECIMIENTO PARA VIGILAR
EVOLUCIÓN, CONTROL Y ERRADICACIÓN DEL MISMO.
Si en la evolución del padecimiento preexistente o agregado se considera como
potencialmente causal de daño a la madre y el producto (aplicación de criterios
de riesgo) se deberá canalizar a un segundo nivel.
Tercera consulta prenatal
La tercera consulta se deberá efectuar en la semana 27-29, y dependiendo de la
valoración del riesgo, deberán enviarse los estudios de laboratorio y gabinete
necesarios, además de realizar una exploración física completa (peso, toma de tensión
arterial, medición de fondo uterino, auscultación de frecuencia cardíaca fetal).
• Planificación familiar
• Explicará las ventajas que proporcionan los métodos modernos de planificación
familiar (sean temporales o definitivos).
• Se reforzará la información de la embarazada acerca de la adopción de un
método, especialmente después de la atención del evento obstétrico.
• Además, se explicará la importancia de que exista un período entre un
embarazo y otro (período intergenésico) no menor de 2 años.
Cuarta consulta prenatal
• La cuarta consulta se deberá efectuar preferentemente entre la semana 33-35
.En esta consulta, dependiendo de la valoración del riesgo se deberán solicitar
los estudios de laboratorio y gabinete necesarios, además de realizar una
exploración física completa (peso, toma de tensión arterial, medición de fondo
uterino y buscando intencionadamente la frecuencia cardíaca fetal).
• Se orientará sobre los cuidados del recién nacid0/a (< 28 días)
o Sobre signos y síntomas de alarma, técnicas de alimentación al seno
materno, cuidados del cordón umbilical, número y consistencia de las
evacuaciones, además de la posición "correcta de dormir" y así evitar la
bronco aspiración, del mismo modo sobre la continuidad en las
consultas de vigilancia y control del desarrollo del niño/a sano/a.
o Es importante que la embarazada conozca la importancia de estimular a
su hijo desde el nacimiento, por lo cual se le orientará acerca de las
técnicas para realizar esta actividad y propiciar el desarrollo psicomotor
y de las potencialidades de su hijo/a.
o Orientación para realizar pruebas de tamiz neonatal Explicará que a
todos los recién nacidos se deberá tomarles muestra de sangre del
cordón umbilical o del talón del pie, para descartar la presencia de
hipotiroidismo congénito. La toma de muestra del cordón umbilical se
realiza en la unidad donde se atendió el parto y puede realizarse en el
talón después de 72 horas de nacido, pero antes de que cumpla 2
meses de edad.
Quinta consulta prenatal
• La quinta consulta se realizará en la semana 38. Preferentemente se otorgará
en una unidad de segundo nivel y dependiendo de la valoración, se deberán
realizar los estudios de laboratorio y gabinete necesarios, además de realizar
una exploración física completa (peso, toma de tensión arterial, medición de
fondo uterino; auscultación de frecuencia cardíaca fetal, buscando de manera
intencionada la normalidad o anormalidad del latido cardíaco fetal).

9. POR EL ALTO RIESGO DE MORBILIDAD Y MORTALIDAD PRENATAL, TODO
EMBARAZO DE 41 SEMANAS O MÁS DE GESTACIÓN, DEBE SER REFERIDO AL
MÓDULO DE ATENCIÓN A EMBARAZADAS DE RIESGO (MATER) PARA SU
ATENCIÓN POR PERSONAL ESPECIALIZADO.
VALORACIÓN DEL ESTADO DE NUTRICIÓN EN LA CONSULTA PRENATAL
El desarrollo del embarazo es sumamente sensible a la nutrición materna.
Las alteraciones nutricias que pueden afectar el embarazo y la forma en que lo hacen
son numerosas; en principio afecta sobre el peso que tendrá el niño/a al nacer; por
otro lado el tipo de alimentación materna puede "programar" al hijo/a. Para tener
mayor o menor susceptibilidad a padecer enfermedades crónicas degenerativas en la
vida adulta.
Existen alteraciones frecuentes de la nutrición materna cuya corrección oportuna
permitiría una notable disminución en la morbilidad y mortalidad gestacional, perinatal
e infantil, por su frecuencia o por su trascendencia tienen mayor importancia y deben
ser objetos de vigilancia estrecha los siguientes
• Desnutrición
• Obesidad
• Diabetes
• Deficiencia de hierro, yodo, folatos y calcio.
La consulta prenatal debe servir para el diagnóstico oportuno de estos trastornos y
para la identificación de embarazadas en riesgo; el diagnóstico detallado y el manejo
de dichos trastornos suele exigir personal especializado al cual deberán referirse los
casos que lo requieran.
Índice de Masa Corporal (IMC) y estado nutricional
El IMC es considerado como un buen parámetro para evaluar el estado nutricional de
la embarazada. Se calcula relacionando el peso corporal con la talla.
Método de cálculo
Peso (kg)// talla (m)
Interpretación
• Adelagazamiento: IMC < 20
• Normal: IMC de 20 a 26
• Sobrepeso: IMC >26 a 30
• Obesidad: IMC > 30
El índice menor de 20 se asocia con desnutrición. Si se detecta previo al embarazo
será un elemento de predicción bajo peso al nacer (PBN) y RCIU si la mujer se
embaraza.
Incremento de peso durante el embarazo
El control del peso materno ayuda a proteger la salud del bebé. El incremento
excesivo aumenta el riesgo de tener un bebé prematuro o un bebé macrosómico.
También pueden desarrollar complicaciones de salud como la diabetes e hipertensión.
Incremento promedio (percentilo 50)
• 16 semana: 3 Kg
• 20 semanas: 5 Kg
• 28 semanas: 7,5 Kg
• 32 semanas: 9,1 Kg

10. • 36 semanas: 10,7
• 40 semanas: 11 Kg.
La evidencia que apoya que el incremento de peso y la asociación con pretérmino,
macrosomía, bajo peso al nacer, recién nacidos pequeños es fuerte.
IMPORTANCIA DEL ACIDO FOLICO
En el control prenatal es muy importante que:
A toda mujer en edad reproductiva se le recomienda una ingesta diaria de
ácido fólico de 400 mg/día (0.4 mg) especialmente en la etapa periconcepcional
(tres meses previos al embarazo y hasta la semana 12 de la gestación), con el
fin de disminuir la incidencia de defectos del tubo neural.
En las mujeres que por antecedentes o condición social o geográfica se
identifique alto riesgo para la aparición de esos efectos, deben ingerir 4 mg/día
de ácido fólico tres meses previos al embarazo y durante las primeras 12
semanas del desarrollo fetal.
La administración de ácido fólico antes y durante el embarazo en forma adecuada
disminuye el riesgo de que el neonato presente alteraciones del tubo neural, estructura
que origina al cerebro y la médula espinal en el primer trimestre del embarazo; si la
maduración y el cierre no son correctos pueden surgir malformaciones como
anencefalia, espina bífida, encefalocele.
Se debe administrar si es posible desde dos meses antes del embarazo y hasta
completar el primer trimestre y disminuye la incidencia de malformaciones del tubo
neural en mas del 70%.
El ácido fólico o su forma aniónica denominada folato, es la vitamina B9 hidrosoluble
necesaria para la formación de proteínas estructurales. Se encuentra en algunos
alimentos enriquecidos (frijoles, aguacate, calabacitas, coliflor) y en forma sintética,
que más sencilla de asimilar.
SUPLEMNTO DE HIERRO
Se debe prevenir la anemia mediante la administración de hierro
La OMS estima que en América Latina y en el Caribe, un 23% de mujeres en edad
gestacional presenta anemia, es decir poseen HB por debajo de los 11g/dl,
debiéndose realizar ajustes de acuerdo al nivel del mar, incrementándose de esta
forma el riesgo de presentar anemia durante el embarazo.
El tratamiento consiste en administrar 120 mg de hierro elemental por vía oral por día.
INMUNIZACIONES
Las mujeres en edad fértil deberían estar inmunizadas contra aquellas enfermedades
que podrían suponer un riesgo durante el embarazo.
Una mujer en edad fértil debería haber recibido en su vida vacunas para la
poliomielitis, sarampión, rubéola, parotiditis, tétanos y difteria.
El riesgo que representa para un feto en crecimiento la vacunación de la madre
durante el embarazo es principalmente teórico.
No existen pruebas de que las mujeres embarazadas corran riesgo alguno al recibir
vacunas elaboradas con virus inactivados, vacunas antibacterianas o toxoides.
El beneficio de vacunar a las mujeres embarazadas normalmente sobrepasa el riesgo
potencial cuando las probabilidades de exposición a una enfermedad son altas,

11. cuando la infección implicaría un riesgo para la madre o para el feto y cuando es poco
probable que la vacuna cause daño alguno
La inmunización de las mujeres embarazadas puede estar indicada para asegurar la
transferencia de anticuerpos maternos al feto.
En este caso, según Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP), es
aconsejable esperar hasta el 2º o 3º trimestre o en situaciones que pongan en riesgo
la salud de la madre o la continuidad de un embarazo saludable.
Siempre se deben evitar las vacunas con virus vivos atenuados a menos que tengan
una indicación precisa.
Como por ejemplo
Rabia en caso de exposición. Fiebre amarilla en el caso que la mujer embarazada
deba viajar a un área dónde esta patología es prevalente, o riesgo de exposición a la
poliomielitis.
Si por error o necesidad una mujer embarazada recibe una vacuna con virus vivo o si
queda embarazada dentro de las 4 semanas siguientes a la vacunación, se le debe
orientar sobre los posibles efectos negativos en el feto, pero no es una razón para
interrumpir el embarazo.
Independientemente del tipo de vacuna, la vacunación de mujeres embarazadas debe
decidirse sobre del riesgo / beneficio y de acuerdo a circunstancias particulares.
Antes de tomar la decisión de vacunar es importante evaluar los siguientes
aspectos
• Historial y certificación de vacunaciones.
Antecedentes de haber recibido las vacunas correspondientes.
• Presencia de anticuerpos.
Principalmente contra rubéola, hepatitis B ya que su presencia puede tener
consecuencias importantes en el recién nacido.
• Necesidad de administración de inmunoglobulinas
Por ejemplo padecer sarampión durante el embarazo aumenta el riesgo de
parto prematuro y aborto espontáneo, si una mujer embarazada susceptible ha
estado expuesta al sarampión, según el ACIP , debe recibir inmunoglobulina
intramuscular dentro de los 6 días posteriores a la exposición y recién, luego
del parto deberá ser inmunizada con la vacuna, por lo menos 3 meses después
de la aplicación de la inmunoglobulina . El virus de la parotiditis puede infectar
la placenta y el feto pero no causa malformaciones congénitas, por lo tanto la
inmunoglobulina no es de valor en la profilaxis postexposición.
Vacunas indicadas en forma rutinaria
Tétanos
La Asamblea Mundial de la Salud adoptó la meta de eliminar la transmisión del tétanos
neonatal para 1995 y luego se reajustó para el 2005. Esta enfermedad es más
frecuente en los servicios de maternidad limitados, donde existen prácticas inseguras
en el manejo del cordón umbilical en el recién nacido.
En la madre y los niños se puede lograr inmunidad con dos dosis de toxoide tetánico
administradas con un intervalo de cuatro semanas como mínimo (0.5 mL, IM por
dosis). Debe reforzarse con una tercera dosis aplicada a los 12 meses después de la
segunda. Con tres dosis de toxoide tetánico la inmunidad dura por lo menos 5 años,
en tanto que cinco dosis confieren inmunidad de por vida.
La estrategia del programa de eliminación del tétanos neonatal es la inmunización de
las mujeres en edad fértil con toxoide tetánico. En poblaciones donde la incidencia de

12. tétanos es elevada se puede reducir la mortalidad neonatal entre 35-58% y la
incidencia de tétanos neonatal entre un 88-100
Vacunas que pueden administrase de acuerdo a necesidad.
• Gripe y Neumococo
Están indicadas en mujeres con enfermedades subyacentes de alto riesgo ,
pero no son de rutina .
• Hepatitis B
El embarazo no es una contraindicación para mujeres que pertenecen a grupos
de alto riesgo. Se debe realizar de rutina detección de antígenos y si es
seronegativa con alto riesgo se vacuna.
• Hepatitis A
Si la exposición se produjo durante el embarazo, se estudia la presencia de
anticuerpos contra hepatitis A, si es negativa se administra inmunoglobulina
antes de 1 semana de la exposición. Si no se puede realizar la detección de
anticuerpos, se adminsitra la inmunoglobulina.
• Poliomielitis
Sólo cuando el riesgo de exposición es alto. En ese caso se recomienda una
sola dosis de la vacuna oral si se dispone de menos de 4 semanas y se
requiere de protección inmediata. Pero si el tiempo lo permite pueden
administrarse dos dosis de la vacuna antipolio inactivada con potencia
incrementada con intervalos de 1-2 meses; las dosis restantes se administarn
en intervalos apropiados. Las mujeres con alto riesgo que han completado la
primera serie de vacunas más de 10 años atrás deben colocarse una dosis de
vacuna inactivada una sola vez como refuerzo.
• Varicela Zóster: deben recibir inmunoglobulina específica contra el virus
Varicela Zóster , las mujeres embarazadas expuestas y las que adquieren el
virus en forma primaria durante el embarazo .
Efectos colaterales de las vacunas
Es importante, en caso que se indiquen vacunas, estar atentos ante sus eventuales
efectos colaterales y/o alertar a la mujer embarazada.
• Toxoide Tetánico y Diftérico
Cefalea, fiebre, letargia, mialgias, vómitos, neuropatía periférica.
• Sarampión–Parotiditis-Rubeóla
Fiebre, exantemas, adenopatías, artritis. Podría ser teratógena si se administra
durante el embarazo pero no se ha descripto ningún caso de afectación fetal
tras la vacunación accidental de mujeres gestantes.
• Gripe
Dolor o eritema en el lugar de la inyección, fiebre, malestar. mialgias, cefalea
que pueden aparecer de 6- 12 horas después de la vacunación y durar 1 o 2
días.
• Antineumocóccica
Dolor, prurito o eritema en el sitio de aplicación .
• Hepatitis B
Dolor local, fiebre, artralgias, mialgias, vómitos.
• Hepatitis A
Dolor local , fiebre, cefalea , malestar
• Rabia
Dolor local , cefalea, mialgias , vértigos .
• Poliomielitis
Sabin- polio asociado a vacuna, fiebre , diarrea, Síndrome de Guillain Barré .
La de virus inactivados no tiene prácticamente efectos secundarios

13. INSTRUMENTOS Y TECNOLOGÍAS PARA LA VIGILANCIA PRENATAL
Historia Clínica Perinatal. Carné perinatal del CLAP/SMR
Contribuye a la toma de decisiones relacionadas en el seguimiento y tratamiento de la
mujer embarazada y el neonato.
Permiten integrar las acciones que se realizan durante el embarazo, parto y puerperio,
y contribuye a mejorar la calidad de atención.
La HCP proporciona a los unidades asistenciales una herramienta ágil y de fácil
manejo.
Sistema informático perinatal
El Centro Latinoamericano de Perinatología y Desarrollo Humano (CLAP / OMS-OPS)
ha propuesto el uso del Sistema Informático Perinatal, como un sistema apropiado
para la vigilancia y referencia de la atención prenatal con enfoque riesgo.
Sus principales instrumentos son la Historia Clínica y el Carnet Perinatal, así como la
aplicación de tecnologías perinatales de apoyo para determinar o valorar la presencia
de riesgo obstétrico bajo o alto.
La Historia Clínica Perinatal es el instrumento en donde se registran con detalle los
antecedentes familiares y personales, así como los ginecobstétricos de importancia de
la mujer para el embarazo en control. En el documento se registran la aplicación de
toxoide tetánico diftérico, grupo sanguíneo y Rh, VDRL, determinación de hemoglobina
en sangre.
También se incluyen datos precisos sobre la evolución del embarazo: semanas de
gestación, peso en kilogramos, tensión arterial, altura de fondo uterino, presentación
del producto, frecuencia cardíaca fetal y presencia de movimientos fetales.
Además, se cuenta con espacio para anotar la evolución del parto o aborto, e
información sobre el recién nacido/a (condiciones al nacimiento, inmunizaciones y su
estado al egreso).
Los datos contenidos en la Historia Clínica Perinatal tienen tres niveles de análisis:
• Resumen clínico para el médico tratante.
• Perfil regional de salud materna y perinatal, para el responsable de la unidad
de salud y para los responsables de salud reproductiva de la jurisdicción
sanitaria.
• Perfil estatal de salud materna, para el responsable estatal de salud
reproductiva.
• El Carnet Perinatal contiene los mínimos datos generales de la embarazada,
así como un resumen del control prenatal, una escala de altura uterina de
acuerdo a las semanas de gestación (percentiles 10 y 90) y la escala de
incremento de peso de la embarazada de acuerdo con la edad gestacional
(percentiles 10 y 90).
Tecnologías perinatales
Son instrumentos adicionales que facilitan al equipo médico la vigilancia del embarazo:
• Gestograma.
Son los diferentes sistemas (tablas, circulares, esquemas, etc.) para calcular la
edad gestacional partiendo de la fecha de la última menstruación.
• Cinta obstétrica.
Es una cinta métrica que se utiliza para medir la altura uterina En general
miden 50 cm con divisiones de medio cm. Algunas además contienen
recomendaciones y recordatorios sobre la salud materno fetal y el seguimiento

14. del embarazo como altura uterina o peso materno de acuerdo al mes de
embarazo, peso fetal probable, etc. Cinta pediátrica.
• Estetoscopio de Pinard.
• Regla de cálculo Nutri Gest
Permite medir y calcular el peso y el índice de masa corporal en relación a la
edad gestacional.
• Gráfica Grafi Gest.
Ubica en los diferentes percentilos de acuerdo a los datos obtenidos respecto a
peso y edad gestacional.
Embarazo de riesgo
Se entiende como factor de riesgo, la característica o circunstancia personal,
ambiental o social de los individuos o grupos, asociados con un aumento de la
probabilidad de ocurrencia de un daño.
El riesgo obstétrico elevado es un aumento real o potencial en la probabilidad de sufrir
daños a la salud de la madre o del producto.
Existen diversas clasificaciones de riesgo, pero teniendo en cuenta los diversos
factores, se debe aplicar un enfoque integral analítico e individualizado en cada caso.
Factores de riesgo
Biológicos
La presencia de una o más de las siguientes condiciones, características o patologías,
significará alto riesgo obstétrico en una mujer embarazada.
• Hipertensión arterial.
• Nefropatías.
• Dos o más cesáreas.
• Diabetes mellitus.
• Otra enfermedad crónica y/o sistémica grave.
• Cinco o más embarazos.
• Cardiopatía.
• Dos o más abortos.
• Edad de 35 ó más años.
Antecedentes ginecobstétricos
La combinación de dos o más de los siguientes antecedentes o características se
traducirá como de alto riesgo obstétrico.
• Un aborto.
• Hemorragia durante la 2ª mitad de la gestación.
• Muerte perinatal.
• Infección puerperal en el embarazo anterior.
• Cesárea previa.
• Infección crónica de las vías urinarias.
• Prematurez.
• Edad menor de 20 años.
• Defectos al nacimiento.
• Menos de 2 años desde la terminación del último embarazo.
• Bajo peso al nacer.
• Obesidad y desnutrición.
• Preeclampsia / Eclampsia.
Socio - culturales
• Pobreza.

15. • Embarazo no deseado.
• Madre con analfabetismo o con primaria incompleta.
• Aspectos culturales
EN CASO DE EXISTIR ADEMÁS DE FACTORES BIOLÓGICOS,
GINECOOBSTERICOS Y UNO O MÁS DE ORDEN SOCIAL, EL RIESGO AUMENTA
PORQUE SE PRODUCE SINERGIA O POTENCIALIZACIÓN.
Signos y síntomas de alarma durante el embarazo
Una acción clave para realizar un buen control prenatal es tener presentes los signos y
síntomas de alarma para buscarlos intencionadamente durante el interrogatorio y la
exploración física.
Los principales datos clínicos son:
• Hipertensión arterial, cefalea, acúfenos, fosfenos.
• Edema de cara, manos o pies.
• Sangrado transvaginal.
• Leucorrea o salida de liquido transvaginal, fétido, prurito.
• Orina obscura o arenosa, disuria.
• Fiebre.
• Ruptura de membranas.
• Contracciones uterinas antes de tiempo.
• Señales de comienzo de parto.
• Ataques o convulsiones.
La primera consulta es la más importante, ya que a partir del primer contacto se
aplicará el criterio de riesgo para clasificar el embarazo, en bajo o alto riesgo.
Por el alto riesgo de morbilidad y mortalidad prenatal, todo embarazo de 41 semanas o
más de gestación, debe ser referido al módulo de atención a embarazadas de riesgo
(mater) para su atención por personal especializado.
De acuerdo al riesgo obstétrico se continuará el control prenatal en unidad de primer
nivel o se referirá a la embarazada a una clínica sí mujer o al módulo de atención a
embarazadas de riesgo (mater) de un hospital sí mujer.
Clínica SI MUJER – Módulo MATER
Embarazo
Bajo riesgo - Control prenatal en unidad de primer nivel - Si hay personal capacitado y
equipo necesario también se asiste el parto
Alto riesgo - derivar a Clínica u Hospital Sí Mujer, para el control hasta su resolución -
Marcar el expediente clínico y el carnet perinatal con el sello ATENCION EMBARAZO
DE RIESGO
• Cada vez que se identifique un embarazo de riesgo, se debe enviar a la
unidad de salud más cercana, para ser atendido por personal calificado.
• En caso de referencia a clínica sí mujer o al módulo de atención a
embarazadas de riesgo (mater), se debe notificar a la jurisdicción
sanitaria, para que el coordinador médico de salud reproductiva realice
el seguimiento de la atención hasta la resolución del evento obstétrico.
• En caso de que la mujer reciba atención prenatal, en localidades
indígenas o rurales, se debe vigilar que el personal de salud comunitario
esté debidamente capacitado para la atención del embarazo y parto
limpio sin complicaciones.

16. La capacitación debe incluir la detección oportuna de síntomas y signos para que en
los casos de embarazo de riesgo o complicado, las pacientes sean referidas
oportunamente a unidades de salud y en caso de parto complicado sean enviadas
urgentemente a la unidad de segundo nivel más cercana a la comunidad
CLÍNICA SÍ MUJER
• Unidades de servicios de atención integral a la mujer, ubicadas
estratégicamente en microregiones donde no hay hospitales.
• En las Clínicas Sí Mujer, se cuenta las 24 horas con médicos y
enfermeras especializadas en brindar servicios integrales a las
embarazadas.
• En las Clínicas Sí Mujer se atienden embarazos y partos de bajo riesgo
y se vigila la evolución del puerperio.
• Al detectar alguna complicación del embarazo, parto o puerperio en las
Clínicas Sí Mujer, las mujeres son enviadas al Hospital Sí Mujer más
cercano.
HOSPITALES SÍ MUJER
• Estas son unidades de segundo nivel que proporcionan atención obstétrica
especializada a mujeres con embarazo de riesgo para su manejo desde la
vigilancia del mismo, hasta el momento del nacimiento, debiendo atenderse
en estos hospitales tanto a la madre como a su hijo/a
• En estos hospitales todo el personal está sensibilizado para prestar servicios
integrales y de calidad.
• Son unidades regionales de segundo nivel con atención obstétrica a donde
son referidas las embarazadas con riesgo; para el manejo del embarazo,
parto o puerperio por personal especializado.
• En los Hospitales Sí Mujer se ubican los Módulos de Atención a
Embarazadas de Riesgo (MATER), en donde se atiende de inmediato a las
mujeres para confirmar diagnósticos, establecer tratamientos y estrategias
integrales en el manejo de las complicaciones obstétricas.
Módulo de Atención a Embarazadas de Riesgo - MATER
• En ellos el médico y la enfermera del módulo de atención a embarazadas de
riesgo atienden de inmediato a las mujeres para confirmar diagnósticos,
establecer tratamientos y estrategias integrales en el manejo de las
complicaciones obstétricas.
• Se confirma el diagnóstico e inicia la atención a la embarazada en consulta
externa o en hospitalización, señalando el expediente clínico con el sello
ATENCIÓN EMBARAZO DE RIESGO.
• El médico o la enfermera informarán y orientarán a la embarazada del grado
de severidad de las complicaciones y de los pasos a realizar. Además, se
deberá dar seguimiento en las consultas subsecuentes según el programa de
manejo indicado.
El módulo de atención a embarazadas de riesgo (mater) mantendrá enlace
permanente con la unidad de salud y el médico que refirió a la mujer con embarazo de
riesgo o con complicaciones, así como con la jurisdicción sanitaria o delegación
correspondiente.

17. De acuerdo al grado de severidad de las complicaciones, la mujer embarazada podrá
ser contrarreferida a la Clínica Sí Mujer y/o a la unidad de primer nivel para continuar
el control prenatal de acuerdo a las indicaciones médicas.
Estrategias y acciones de intervención en el nivel comunitario
Para cumplir con las acciones preventivas y resolutivas señaladas, se requiere la
participación activa de la comunidad y especialmente de las embarazadas quienes
deberán corresponsabilizarse en el autocuidado de su salud.
El personal de salud deberá identificar en el grupo de mujeres embarazadas si éstas:
• No acuden a las unidades de salud.
• Reciben atención por personal comunitario de salud.
• Acuden a las unidades de salud.
En caso de que la mujer no acuda a la unidad de salud se le debe identificar,
sensibilizar y promover para que acuda a la unidad de atención mediante estrategias y
acciones institucionales y comunitarias:
• Visita domiciliaria por personal institucional.
• Uso de medios comunitarios de difusión.
• Instalación y operación de Puestos de Salud para Embarazadas.
• Fortalecer la comunicación interpersonal entre la usuaria y el equipo de salud.
• Empleo de espacios y oportunidades de difusión.
PARA IDENTIFICAR, SENSIBILIZAR Y ORIENTAR A LAS MUJERES
EMBARAZADAS ES MUY IMPORTANTE LA PARTICIPACIÓN COMUNITARIA Y DE
LA SOCIEDAD CIVIL ORGANIZADA.
Manejo de trastornos asociados
Diabetes
1. La hiperglucemia y el aumento inadecuado de peso se asocia con resultados
adversos para el feto y recién nacido. Se incrementa la posibilidad de
hipoglucemia neonatal, macrosomía, problemas respiratorios,
hiperbilirrubinemia, trastornos metabólicos y anomalías congénitas.
2. La diabetes gestacional puede ocurrir aun cuando no se presenten síntomas o
factores de riesgo. Por esta razón, a las mujeres embarazadas con frecuencia
se les indica una alimentación sana y evitar el sedentarismo. La diabetes
gestacional generalmente desaparece después del nacimiento
3. Las mujeres que han tenido diabetes gestacional corren un riesgo mayor de
desarrollar diabetes muchos años después.
Diagnóstico
1. Antecedentes de diabetes en la familia
2. Glucemia en ayunas de 105 mg/dl
3. Sobrepeso IMC> 26
4. Obesidad IMC>30
Enfermedad periodontal
1. Es importante la detección y tratamiento de enfermedad periodontal La salud
oral deficiente durante el embarazo se ha asociado a mayor morbilidad
perinatal y neonatal.
2. La enfermedad periodontal se asocia en el embarazo con preclampsia y en el
neonato con prematurez.
3. Se debe realizar control odontológico por lo menos dos veces durante el
embarazo.

18. Enfermedades de transmisión sexual
• Sífilis (1)
• Clamidias (2)
• Gonorrea
• Tricomonas
• Herpes (3)
• VIH
(1) Todas las embarazadas deben recibir la prueba obligatoria para detectar la sífilis.
La estrategia principal para la eliminación de la sífilis congénita es la detección y
tratamiento obligatorios de casos durante el embarazo. Se debe sospechar en caso de
antecedentes maternos o signos fetales hepato-esplenomegalia o hidropesía fetal.
Se transmite de la madre al niño o niña durante el desarrollo fetal o al nacer y casi la
mitad de los niños infectados intrautero mueren poco antes o después del nacimiento.
El tratamiento efectivo sigue siendo la penicilina benzatínica 2.4 M de unidades IM,
una sola dosis.
(2) Si una mujer embarazada padece clamidia o gonorrea al final del embarazo, puede
transmitirla a su bebé y causar problemas al nacimiento (oftalmia neonatorum). Tanto
la gonorrea como las clamidias o las tricomonas pueden ser tratadas con ATB antes
del parto.
(3) Los bebés que nacen de madres que tienen una infección activa por herpes genital
durante o próxima al momento del parto pueden infectarse. Esto puede ser grave y
algunas veces fatal para los recién nacidos. Se puede realizar un parto por cesárea
para proteger al recién nacido contra la infección según las siguientes indicaciones: se
trata de una primo infección, membranas sanas y tiempo transcurrido de la ruptura de
membranas.
La transmisión vertical del VIH/sida puede reducirse considerablemente tomando las
medidas correctivas adecuadas
No hay cura para las ITS virales como el herpes genital y el VIH, pero el uso de
medicamentos antivirales puede reducir los síntomas en las mujeres embarazadas.
Programas de detección y tratamiento de infecciones del aparato genital inferior
para la prevención del parto prematuro
La Biblioteca Cochrane Plus 2010 Número 1 ISSN 1745-9990 (Revision Cochrane
traducida). En: Biblioteca Cochrane Plus 2009 (Traducida de The Cochrane Library,
2008 Issue 2 Art no. CD006178. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).
Resumen
Antecedentes
El parto prematuro es el parto antes de las 37 semanas de gestación. La infección del
aparato genital es una de las causas del parto prematuro. La detección de infecciones
durante el embarazo se ha utilizado para reducir el parto prematuro. Sin embargo, la
detección de infecciones puede tener algunos efectos adversos, p.ej., aumento de la
resistencia a los fármacos antibióticos, aumento de los costos del tratamiento.
Objetivos
Evaluar la efectividad y las complicaciones de los programas prenatales de detección y
tratamiento de infecciones del aparato genital inferior para reducir el parto prematuro y
la morbilidad posterior.
Resultados principales
Un estudio (4155 mujeres) cumplía los criterios de inclusión. Este ensayo es de alta
calidad metodológica. En el grupo de intervención (2058 mujeres), se informaron los

19. resultados de la detección y el tratamiento de las infecciones por vaginosis bacteriana,
trichomonas vaginalis y candidiasis; en el grupo control (2097 mujeres), no se
informaron los resultados del programa de detección para las mujeres asignadas a
recibir atención prenatal habitual. El parto prematuro antes de las 37 semanas fue
similar en ambos grupos (3% en el grupo intervención versus 5% en el grupo control) y
el riesgo relativo (RR) fue 0,55; intervalo de confianza (IC) del 95%: 0,41 a 0,75. La
incidencia de parto prematuro para los neonatos prematuros con bajo peso al nacer
con un peso igual o menor de 2500 g y los neonatos con muy bajo peso al nacer con
un peso igual o menor de 1500 g fue significativamente inferior en el grupo de
intervención que en el grupo control (RR 0,48; IC del 95%: 0,34 a 0,66 y RR 0,34; IC
del 95%: 0,15 a 0,75; respectivamente).
Conclusiones de los autores
Hay pruebas de que los programas de detección y tratamiento de infecciones en las
embarazadas antes de las 20 semanas de gestación reducen el bajo peso al nacer en
prematuros y el parto prematuro. Los ensayos futuros deben evaluar los efectos de los
tipos de programa de detección de infecciones y los costos de introducir un programa
de detección de infecciones.
Resumen en términos sencillos
Programas de detección y tratamiento de infecciones del aparato genital inferior para
la prevención del parto prematuro
Una infección del aparato genital durante el embarazo puede pasar al líquido
amniótico y dar lugar a la rotura prematura de las membranas y al trabajo de parto
prematuro. Tales infecciones incluyen la vaginosis bacteriana; clamidia, tricomonas y
gonorrea; sífilis y VIH, pero no candida. El parto prematuro (antes de las 37 semanas
de gestación) se asocia con salud infantil deficiente y muertes tempranas, ingreso del
recién nacido en unidades de cuidados intensivos neonatales en las primeras
semanas de vida, estancia hospitalaria prolongada y discapacidad neurológica a largo
plazo, incluida la parálisis cerebral.
A partir de un sólo estudio controlado identificado, esta revisión sistemática encontró
que un programa sencillo de detección y tratamiento de infecciones durante la
atención prenatal habitual puede reducir los partos prematuros y los neonatos
prematuros con bajo peso (menos de 2500 g) y muy bajo peso (menos de 1500 g) al
nacer. El estudio fue de calidad metodológica alta e informó sobre 4155 mujeres
asignadas al azar a un grupo de intervención donde se informaron los resultados de la
detección de infecciones o a un grupo control donde no se informaron los resultados
de la prueba de frotis vaginal. Un método sencillo de detección de infecciones redujo
los partos prematuros, del 5% en las mujeres del grupo control al 3% en el grupo de
intervención. El número de neonatos prematuros con bajo peso al nacer y con muy
bajo peso al nacer fue significativamente menor en el grupo de intervención,
comparado con el grupo control. No se informó morbilidad neonatal ni muertes en el
período de hospitalización. No se informaron efectos adversos en las embarazadas
durante el tratamiento. Las mujeres del grupo de intervención en las que se
diagnosticó una infección vaginal recibieron tratamiento estándar y no fue posible el
cegamiento del tratamiento. Por lo tanto, los obstetras pueden haber proporcionado un
nivel de atención diferente a las mujeres en las que se había identificado una
infección, comparadas con las del grupo control.
Antecedentes
El parto prematuro, definido como el parto que ocurre antes de las 37 semanas de
gestación, ocurre entre el 5% y el 10% de todos los embarazos y es la causa más
frecuente de morbilidad y mortalidad perinatal en el mundo. Además, el parto
prematuro se asocia con al menos dos tercios de los casos de muerte precoz en

20. lactantes (Cunningham 1997) y provoca el 60% de la mortalidad perinatal y casi la
mitad de la discapacidad neurológica a largo plazo, incluida la parálisis cerebral; se
asocia con el ingreso en cuidados intensivos neonatales, morbilidad grave en las
primeras semanas de vida, estancia hospitalaria prolongada después del nacimiento y
reingreso al hospital en el primer año de vida (Cunningham 2001; Goldenberg 1998;
Roberts 2000; Wood 2000). Los neonatos supervivientes, especialmente los nacidos
antes de las 32 semanas, tienen un riesgo significativamente mayor de enfermedad
pulmonar crónica y deficiencias mayores y menores (Doyle 1996; Saigal 2000).
Cualquiera que sea el resultado, la repercusión emocional sobre la familia puede ser
enorme.
En el nacimiento de neonatos prematuros está implicado un amplio espectro de
causas y factores demográficos. Los mismos se pueden clasificar en cuatro grupos:
complicaciones médicas y obstétricas: existe asociación con la hemorragia
placentaria y los trastornos hipertensivos en cerca de un tercio de los casos (Meis
1995); factores del estilo de vida: existe asociación con el abuso del alcohol, la edad
materna baja y los factores ocupacionales (Henriksen 1995; Holzman 1995; Satin
1994); infección del líquido amniótico provocada por una variedad de
microorganismos localizados en el aparato genital: aproximadamente un tercio de los
partos prematuros se asocia con infección corioamniótica (Lettieri 1993); y dilatación
cervical asintomática (Papiernik 1986).
Muchos microorganismos causan infección sintomática y asintomática que provoca la
rotura prematura de las membranas antes del trabajo de parto, el trabajo de parto
prematuro o ambos. Por ejemplo, la vaginosis bacteriana (que incluye Gardnerella
vaginalis, especies de Bacteroides, especies de Mobiluncus, Ureaplasma urealyticum
y Mycoplasma hominis) (Hillier 1995; McDonald 1994; McGregor 1990; Meis 1995),
Chlamydia trachomatis (Gravett 1986), Trichomonas vaginalis (Cotch 1997), Neisseria
gonorrhoeae (Elliott 1990), estreptococos del grupo B (Regan 1981), Staphylococcus
aureus (McGregor 1990), sífilis (McFarlin 1995), VIH (Temmerman 1994), bacterias
enterofaríngeas y especies de Peptostreptococcus (McDonald 1994) se han asociado
con un mayor riesgo de parto prematuro. Sin embargo, las especies de Candida no se
han asociado con parto prematuro (Cotch 1998).
Un mecanismo posible para la relación entre la infección y el parto prematuro es la
estimulación bacteriana de la biosíntesis de prostaglandinas, sea directamente por la
vía de la fosfolipasa A2 y C (Bejar 1981) o la endotoxina bacteriana que llega al líquido
amniótico y estimula las células deciduales para producir citocinas y prostaglandinas
que inducen el trabajo de parto (Cox 1989).
También se han identificado enlaces indirectos mediante sustancias como la
interleucina-1, el factor de necrosis tumoral y el factor de activación plaquetario que se
pueden encontrar en el líquido amniótico infectado (Romero 1992; Yoon 2000).
Un programa de detección y tratamiento de las infecciones vaginales asintomáticas se
ha asociado con una reducción del parto prematuro (Kiss 2006). Hay diferencias en los
métodos de detección de diferentes tipos de microorganismos. Hay pruebas escasas
que se pueden utilizar para determinar el régimen de detección óptimo que sea
apropiado para cada microorganismo durante el embarazo. Por lo tanto, no está claro
si todas las mujeres se deben someter a detección sistemática, con qué frecuencia se
debe realizar la detección y qué pruebas se deben utilizar.
La Chlamydia trachomatis se ha identificado mediante pruebas múltiples de fuentes
diferentes del espécimen. Las pruebas se pueden analizar mediante tres tipos de
pruebas con el ADN: reacción en cadena de ligasa, reacción en cadena de la
polimerasa (RCP) e inmunoensayo con enzimas (Watson 2002). Las técnicas de
amplificación del ADN proporcionan pruebas sumamente sensibles y específicas
(Black 1997). La prueba de detección puede detectar Chlamydia en las secreciones

21. genitales, muestras de orina y muestras endocervicales y vaginales o uretrales
(Domeika 1999; Shrier 2004). Las pruebas de amplificación del ácido nucleico son más
sensibles que el cultivo de células (Jespersen 2005).
La tricomoniasis puede ser asintomática hasta en el 50% de las mujeres infectadas
(Wolner-Hanssen 1989). Generalmente, el diagnóstico se hace a partir de los
hallazgos clínicos y las pruebas de laboratorio (Petrin 1998) como la microscopía
directa y el cultivo. El valor de referencia (gold standard) para el diagnóstico de la
tricomoniasis es un cultivo (Borchardt 1991). Con mayor frecuencia se utiliza la
preparación salina directa para observar microorganismos móviles bajo la luz del
microscopio. El frotis directo es un método barato y rápido, pero las técnicas más
sensibles son el cultivo, la inmunofluorescencia y el inmunoensayo con enzimas
(Lossick 1991). Las diferentes
técnicas de tinción incluyen tinción de Gram, tinción de Giemsa, frotis de
Papanicolaou, naranja de acridina (Borchardt 1991; Rein 1990), y diversos métodos de
diagnóstico moleculares (prueba de hibridación y RCP). Éstos varían ampliamente con
respecto a la sensibilidad y la especificidad para la detección de la tricomoniasis
(DeMeo 1996; Madico 1998; Mayta 2000; Muresu 1994).
La vaginosis bacteriana es un síndrome clínico; la microbiología de la vaginosis
bacteriana es compleja y está compuesta de Gardnerella vaginalis, Micoplasma
hominis y bacterias anaerobias (Amsel 1983). Generalmente, el diagnóstico se hace a
partir de los hallazgos clínicos de los criterios de Amsel (Amsel 1983) y las pruebas de
laboratorio. La prueba del pH vaginal puede ser una herramienta valiosa de detección,
ya que es una prueba rápida y barata (Gjerdingen 2000). La tinción de Gram del
hisopado vaginal con cuantificación de la flora microbiana tiene una sensibilidad y
especificidad alta y se acepta como un método alternativo (Nugent 1991). Las pruebas
de detección para otros microorganismos incluida la sífilis se han identificado mediante
pruebas múltiples. Las pruebas de detección como la prueba de hemaglutinación del
Treponema pallidum, la prueba de aglutinación de partículas del Treponema pallidum y
las pruebas inmunoabsorbentes de unión enzimática (ELISA) son más confiables que
las pruebas de laboratorio de investigación de enfermedades venéreas (en inglés,
Venereal Disease Research Laboratory [VDRL]), la prueba de absorción de anticuerpo
fluorescente a treponema y las pruebas de inmunotransferencia (Muller 2006). La
prueba de detección para Neisseria gonorrhoeae, generalmente hecha de un cultivo,
es exacta cuando las condiciones de transporte son apropiadas. Las pruebas se
podían haber realizado con hisopados cervicales, de orina y vaginales. Las técnicas de
amplificación del ADN proporcionan pruebas sumamente sensibles y específicas
(Carroll 1998; Koumans 1998; Livengood 2001). El diagnóstico de la infección por VIH
se puede obtener a partir de la prueba ELISA, la Western blot y la prueba de ARN
RCP (Kleinman 1998). El HIV-p24 Ag se probó para el diagnóstico temprano de una
infección aguda por VIH (Thies 1994). Las estrategias para el diagnóstico del
estreptococo del grupo B (EGB) incluyen obtener un cultivo vaginal o cultivos
vaginales y anorrectales de EGB (Quinlan 2000) y una prueba de detección rápida de
antígenos en líquido enriquecido (Das 2003).
Alteraciones del aparato digestivo
NÁUSEAS, VÓMITOS E HIPEREMESIS GRAVÍDICA
Náuseas y vómitos
Leves y ocasionales (comunes durante Persistentes y progresivos
el primer trimestre del embarazo).

22. Control y no se requiere tratamientos Sospecha de hiperemesis
específicos. gravídica (1)
Presencia de alteraciones
hemodinámicas y/o de
laboratorio (2)
Derivación al segundo nivel de
atención para internación (3)
Tratamiento (4)
(1) Se presenta más frecuentemente en pacientes nulíparas, obesas, en embarazos
múltiples y molares y su fisiopatología no es muy conocida; atribuyéndose a diversos
factores como hormonales, mecánicos y psicológicos, puede comprometer la nutrición,
la hidratación, pudiéndose generar desequilibrios electrolíticos o en el caso de
persistencia pueden generar otras complicaciones como la hematemesis secundaria a
la dislaceración de la mucosa en la unión esofagogástrica, lesión de Mallory Weiss.
(2) Hipotensión, taquicardia, perdida de peso, cetosis, y/o hipocalemia e hiponatremia,
aumentos de transaminasas y de bilirrubina.
(3) La persistencia puede provocar un severo compromiso nutricional, que puede
comprometer la vida de la madre e hijo.
(4) Asegurar la hidratación, recuperar el equilibrio electrolítico y el aporte nutricional y
tratamiento sintomático, jugando un papel importante los aspectos psicológicos. El
uso de antieméticos se reserva para situaciones refractarias a las medidas generales
(lo que viene es MAS INFO de esto.
En general, los antieméticos de primera elección durante la gestación tienen categoría
B, de la FDA y han sido muy utilizados durante años. Aunque en ocasiones se les han
atribuido efectos teratógenos, estudios posteriores han demostrado que las diferencias
en la incidencia de las posibles malformaciones, no eran estadísticamente
significativas.
Entre los fármacos más seguros se pueden citar la meclozina (o meclizina) y la
ciclizina, ambos son antihistamínicos piperazínicos que han sido ampliamente
utilizados durante la gestación y que aparentemente no han demostrado ser
teratógenos en humanos, a pesar de que en un principio se le atribuyeron efectos
teratógenos (labio y paladar hendidos). El dimenhidrinato (derivado de la
difenhidramina) parece una alternativa bastante segura, aunque no debe utilizarse al
final de la gestación ya que puede producir un efecto oxitócico y originar
hiperestimulación fetal (bradicardia) y posible ruptura uterina.
La asociación doxilamina + piridoxina es considerada una alternativa relativamente
segura durante la gestación y algunos autores incluso proponen la doxilamina como
antiemético de elección.
Los antihistamínicos con estructura fenotiazínica poseen categoría C, y usualmente
constituyen la alternativa a los citados con anterioridad. Entre ellos, la prometazina es
considerada la más segura, e incluso algunos autores la proponen como de primera
elección, ya que las evidencias de que pueda inducir efectos teratógenos parecen
mínimas. La proclorperazina, y también la tietilperazina, se suelen reservar para casos

23. resistentes a la prometazina, ya que queda por dilucidar su posible asociación con
alteraciones cardiovasculares.
La metoclopramida, aun siendo considerado un medicamento seguro para utilizar
durante la gestación (categoría B), constituye la última alternativa de tratamiento,
porque se ha empleado menos que los antieméticos antihistamínicos, y no existe
evidencia de su seguridad basada en estudios controlados. Además, debido al riesgo
de que provoque reacciones extrapiramidales en mujeres jóvenes, debería reservarse
sólo para casos refractarios al tratamiento con los fármacos anteriormente
mencionados.
Se ha propuesto el uso de piridoxina o vitamina B6, a dosis de 50-200 mg/día. Aunque
existe escasa evidencia sobre su utilidad, se ha publicado que parece ser más eficaz
para el tratamiento de las nauseas graves que en las moderadas.)
Entre 10 y 30% de las pacientes con hiperemesis gravídica pueden tener una
ictericia leve (hiperbilirrubinemia menor que 8 mg/dL, de predominio conjugada), con
aumento leve a moderado de aminotransferasas séricas (excepcionalmente sobre 500
U/dL).
(Se desconoce la patogenia de las alteraciones hepáticas y no hay medidas
específicas, para corregirlas (ni se requieren) para corregirlas: la ictericia y las
anormalidades del laboratorio hepático regresan rápidamente al cesar la hiperemesis y
restituirse la alimentación oral. )
REFLUJO GASTROESOFÁGICO EN EL EMBARAZO
Es muy frecuente en el curso del embarazo. Por lo menos dos tercios de las
embarazadas sufren en algún momento pirosis.
El factor que mas influye parece ser la disminución de la presión del esfínter esofágico
inferior, cundaria al aumento de las hormonas sexuales, especialmente la
progesterona. A esto se suman factores mecánicos, en la medida que avanza el
embarazo. (una imagen por si te sirve)
Síntoma habitual: pirosis, son infrecuentes las complicaciones severas del reflujo.
Exámenes complementarios: excepcionalmente son necesarios la endoscopía, la pH
metría de 24 horas y manometría, ESTÁN CONTRAINDICADOS LOS ESTUDIOS
RADIOLÓGICOS Y BASADOS EN RADIOISÓTOPS.
Tratamiento: en general son suficientes los sintomáticos, dietético y las medidas
posturales, debiéndose evitar el uso de grandes cantidades de antiácidos, como se
usaba en décadas pasadas por sus pobres resultados, en la actualidad, existen
suficientes evidencias acerca de la bioseguridad de fármacos inhibidores de la
secreción del ácido gástrico con tasas de complicaciones obstétricas y malformaciones
fetales similares a las de la población general.
Está demostrada la seguridad y efectividad de la ranitidina, en dosis de 300 mg al día.
La famotidina y otros bloqueadores H2, también son efectivos y seguros, pero con
menos casuística publicada. Está contraindicada la cimetidina, por tener efectos
antiandrogénicos en el feto.
Los inhibidores de la bomba de protones, son muy útiles en el manejo de los síntomas
en embarazadas. No están descritas complicaciones perinatales en pacientes tratadas
con omeprazol durante el embarazo y la lactancia. Los nuevos inhibidores, tales como

24. lanzoprazol y pantoprazol, si bien parecen ser prometedores en cuanto a eficacia y
seguridad, aún no cuentan con experiencia suficiente en embarazadas.
Se deben tener en cuenta diversos aspectos relacionados con la administración de
medicamentos durante el embarazo, por lo que aconsejable que el tratamiento sea
gradual, empleando medidas generales más antiácidos para los casos leves y
moderados, luego agregar bloqueadores H2 y, en casos más rebeldes y sintomáticos,
utilizar inhibidores de la bomba de protones.
CONSTIPACIÓN
La constipación es frecuente en las embarazadas. Su patogenia parece deberse a 2
factores principales: los niveles elevados de progesterona, que producen una
disminución de la actividad de la musculatura lisa colónica, sumados a la compresión
extrínseca del útero grávido sobre el colon sigmoideo. Se deben tener en cuenta
además factores exógenos como la ingesta de medicamentos conteniendo hierro o
antiácidos.
La constipación requiere esencialmente incrementar la fibra en la dieta, la ingesta de
líquidos y agentes externos como el psyllium.
Están contraindicados los laxantes que contengan antroquinonas, cáscara sagrada,
aceite de castor y fenolftaleína. La constipación pertinaz puede complicarse con
patología hemorroidal, impactación fecal y el dolor abdominal y pelviano.
COLESTASIS INTRAHEPÁTICA DE LA EMBARAZADA
Se caracteriza por prurito cutáneo. El prurito se inicia generalmente en las plantas y
las palmas y puede luego extenderse a la mayoría de la superficie cutánea, es más
intenso de noche y tiene fluctuaciones espontáneas en su intensidad. sin lesiones
visibles (antes del rascado), coincidentes con algunas alteraciones del laboratorio, que
aparecen durante el tercer trimestre, persisten durante el resto de la gestación y
desaparecen en el puerperio.
Su causa no es bien conocida y podrían intervenir las hormonas sexuales y/o sus
metabolitos, en pacientes con una predisposición genética, interactuando con factores
dietéticos.
Laboratorio
• Aminotransferasas (Elevación leve a moderada de las aminotransferasas
séricas (2 a 10 veces sobre el máximo normal)
• Sales biliares séricas Elevadas
• Bilirrubina 8 a 10 pacientes tiene una leve hiperbilirrubinemia de predominio
conjugada, con ictericia clínica
• Fosfatasas alcalinas séricas también se elevan, pero la superposición de
valores con los que se observan en un embarazo normal (por isoenzimas
placentarias) le restan utilidad diagnóstica;
• gamaglutamil transpeptidasa sérica Una mínima proporción de pacientes tiene
elevación de gamaglutamil transpeptidasa sérica.
Un requisito fundamental para el diagnóstico es que tanto el prurito como las
alteraciones bioquímicas desaparezcan rápidamente post-parto (en días); la
normalización de las fosfatasas alcalinas séricas puede demorar 4 a 6 semanas. La
Coletasis no evoluciona a un daño hepático crónico. Las pacientes tienen 40 a 60% de
posibilidades de que recurra en futuros embarazos, tienen mayor riesgo de presentar
hepatitis colestásica si usan anticonceptivos hormonales y tendrían mayor prevalencia
de colelitiasis.

25. El tratamiento es sintomático y solo requiere medidas de control Los pacientes con
comienzo tardío (después de la semana 35) y que son la mayoría, requieren vigilancia
obstétrica, para decidir oportunamente el término del embarazo si aparecieran signos
de sufrimiento fetal, pero no hay medidas satisfactorias para atenuar el prurito materno
porque los únicos fármacos con utilidad demostrada demoran una semana o más en
alcanzar su efecto máximo (ácido ursodeoxicólico) o tienen pobre tolerancia materna
(colestiramina). Los antihistamínicos y sedantes tienen escasa eficacia sobre el prurito
materno.
HÍGADO GRASO AGUDO OBSTÉTRICO (HGAO)
Es una emergencia médico-obstétrica. Se caracteriza por la aparición brusca, en las
últimas semanas del embarazo (o, excepcionalmente, en los primeros días del
puerperio) de una insuficiencia hepática aguda, cuyo sustrato anatómico es una
degeneración grasa en los hepatocitos, con escasa necrosis o inflamación.
Tiene una incidencia bajísima (una de cada 10.000 a 15.000 embarazadas), causando
entre 0 y 14% de letalidad materna y fetal cercana al 40%. Sólo excepcionalmente
recurre en embarazos sucesivos. Si bien la causa se desconoce, en algunas pacientes
y en sus hijos se ha detectado una alteración en el metabolismo de los ácidos grasos,
con posible transmisión genética.
CUADRO CLINICO
• Se inicia con malestar general y anorexia
• En pocos días náuseas y vómitos (que son la manifestación cardinal en sobre
90% de los casos)
• Dolor sordo en el cuadrante superior derecho del abdomen
• Compromiso del sensorio que puede llegar al coma.
• Es frecuente la aparición de ictericia con coluria
• Manifestaciones clínicas y ecográficas de sufrimiento fetal (en alrededor de
30% provoca un mortinato antes de que la paciente haya llegado al centro
asistencial).
Laboratorio
• Hiperbilirrubinemia de predominio conjugada
• Elevación leve a moderada de aminotransferasas séricas,
• Hipoglicemia (fenómeno metabólico que es indispensable controlar de
inmediato y vigilar hasta la mejoría definitiva)
• Trastornos de la coagulación (hipoprotrombinemia, plaquetopenia)
• Leucocitosis
• Acidosis metabólica y signos de insuficiencia renal.
Planteado el diagnóstico clínico y aunque no se disponga aún del laboratorio básico,
debe procurarse su atención en un hospital de nivel terciario, que cuente con unidades
de cuidados intensivos para adultos y recién nacidos.
La interrupción del embarazo debe hacerse apenas se hayan resuelto problemas
diagnósticos o de manejo metabólico inmediato.
La mayoría de los obstetras prefiere la vía quirúrgica y, si hay trastornos graves de la
coagulación, bajo anestesia general. El cuidado perioperatorio de la madre debe
considerar las manifestaciones y complicaciones metabólicas frecuentes en esta

26. enfermedad: insuficiencia hepática fulminante, con encefalopatía; coagulopatía
compleja (con posibilidad de síndrome de HELLP, o de coagulopatía intravascular
diseminada); hemorragia digestiva o en otros sitios; hipoglicemia recurrente; ascitis;
insuficiencia renal; pancreatitis aguda; septicemia. El recién nacido debe ser atendido
en la correspondiente Unidad de Cuidado Intensivo. El trasplante hepático materno
debe plantearse con los criterios aplicables a las insuficiencias hepáticas fulminantes.