Quimioterapia neoadyuvante en cancer de mama

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quimiterpia cancer de mama , neoadyuvancia, cancer de mama

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  • 1. QUIMIOTERAPIA NEOADYUVANTE EN CANCER DE MAMA CARLOS ANDRES OSSA GOMEZ FELLOW CIRUGIA ONCOLOGICA DE MAMA
  • 2. • Disminuir el volumen tumoral para volver operable lo que antes era inoperable. • Mejorar las probabilidades para hacer una cirugía conservativa. • Analizar la Quimio-sensibilidad in vivo del tumor • Ofrecer manejo oportuno a la enfermedad micrometastasica OBJETIVOS DE LA NEOADYUVANCIA
  • 3. JCO Vol 24, pp 1940-, 2006. OBJETIVOS DE LA NEOADYUVANCIA
  • 4. RAZONES PARA EL INCREMENTO EN EL USO DE LA QT NEOADYUVANTE  Excelentes tasas de respuesta clínica en pacientes con ca localmente avanzado (T3,T4 or TxN2)  Respuestas patológicas completas > 15%  Permite la conservación mamaria  Permite opción quirúrgica a los ca localmente avanzados y los ca inflamatorios  En el INC 48 % DE NUESTRAS PACIENTES BENEFICIO DIRECTO  La RPC marcador indirecto de supervivencia global
  • 5. Evaluación de respuesta Criterios OMS (clínicos) • RESPUESTA COMPLETA: desaparición de toda lesión intervalo no menor de cuatro semanas • RESPUESTA PARCIAL: reducción de 50% o más de la masa tumoral Evaluación bidimensional • ESTABLE: lesiones sin incremento superior a 25%, pero con reducciones inferiores a 50%, guardando los criterios de evaluación bidimensional • PROGRESIÓN: incremento igual o superior a 25% de las lesiones existentes o aparición de lesiones nuevas Criterios Recist (imagenológicos) • RESPUESTA COMPLETA (RC): desaparición de todas las lesiones • RESPUESTA PARCIAL (RP): disminución de por lo menos 30% en la suma de los diámetros de las lesiones, tomando como referencia la suma del diámetro basal • PROGRESIÓN (EP): por lo menos 20% de aumento en la suma de los diámetros de las lesiones, tomando como referencia la suma más pequeña en el estudio Además del aumento relativo de 20%, la suma también debe demostrar un • aumento absoluto de al menos 5 mm. (Nota: la aparición de una o más lesiones • nuevas también es considerada progresión) ENFERMEDAD ESTABLE (EE): ni la disminución es suficiente para calificar para RP ni el incremento es suficiente para calificar para EP
  • 6. NSABP B18 Superviviencia Global y Rta a la Quimioterapia 5 años sobrevida Path CR = 87% Clin PR = 68% Clin NR = 64% p<0.0001 0 1 2 3 4 5 50 60 70 80 90 100 path CR clin PR clin NR years distantdisease-free survival(%) Data from: Fisher et al, J Clin Oncol 1988; 16: 2672-2685
  • 7. NSABP B-18 Respuesta Clínica y Patológica 36% 20% 43% cCR (249 patients) cPR (296 patients) cSD + cPD (140 patients) 4% p Non- Invasive (n=26) 9% p Complete (n=63) 23% p Invasive (n=160) Respuesta clinica (number of patients=658)
  • 8. NSABP B-18 actualización de los resultados • En brazo neoadyuvancia 36 % ptes Respuesta clínica completa. • Disminución en ganglios axilares con QT neo 59% vs. 42 % • alta correlación entre respuesta tumoral y estado ganglionar • 87 % pacientes con respuesta clínica completa tiene ganglios axilares negativos • mayor probabilidad de cirugía conservadora 68% vs. 59 %, (no dif estadística) • No diferencia en sobrevida global y sobrevida libre de enfermedad
  • 9. Author Local Distant Breast And No.of Follow-up Failure Failure Survival Conservation Group Patient Stage (months) Rate Rate Rate (PST vs. AST) Fisher, NASBP 1,523 T1-3, N0-1, M0 96 * * * 67% versus 60% P=0.002 Gianni, ECTO 892 T1-3, N0-1, M0 23 NA NA NA 71% versus 35% P < 0.0001 Van der Hage, 698 T1c-4d, N0-1, M0 56 * * * 37% versus 21% Eortc NA Jakesz, ABCSG 423 T1-3, N0-2, M0 NA ‡ * * *NA Scholl, S6 390 T2-3, N0-2, M0 66 * * * 82% versus 77% Overview de los R.C.T Neo vs Adyuvancia *No Statistical difference
  • 10. META-ANALISIS NEOADYUVANCIA VS ADYUVANCIA JNCI Vol 97, pp 188-, 2005.
  • 11. JNCI Vol 97, pp 188-, 2005. META-ANALISIS NEOADYUVANCIA VS ADYUVANCIA
  • 12.  Equivalencia En Sobrevida Y Sobrevida Libre De Progresión  Incremento Estadísticamente Significativo En El Riesgo De Recaída Loco Regional Si Solo Radioterapia Sin Cirugía  “Tendencia Al Incremento De Recurrencias Locales En Nsabp 18 !” (ENFERMEDAD MULTICENTRICA O MULTI FOCAL) JNCI Vol 97, pp 188-, 2005. META-ANALISIS NEOADYUVANCIA VS ADYUVANCIA
  • 13. Cancer 2006; 107:1459–66. Neo!Adjuvant
  • 14. Neoadjuvancia Taxanos The Aberdeen Trial NSABP B27 GEPAR-DUO
  • 15. 4 ciclos docetaxel 4 ciclos de CVAP Todos los pacientes 4 ciclos de CVAP Primera fase Smith et al, JCO 2002 Tax301 Study Realizado the Aberdeen Breast Group Segunda fase 4 ciclos de docetaxel FinalAssessment/Surgery
  • 16. Aberdeen Tax 301 tasas de respuesta clinica objetiva 1 fase : 4 ciclos CVAP Response % of patients Com plete 15 Partial 52 Stasis 33 Progression 1 ORR - 67% N=162 patients; 4 cycles of CVAP given to all patients
  • 17. Aberdeen Tax301 tasas de respuesta clinica objetiva 2 fase: ptes respondedoras CVAP n=52 Taxotere n=52 Response % % Com plete 33 56 Additional partial 31 29 M aintained partial 29 6 Progression 4 0 O RR 64 85* * p=0.03
  • 18. Aberdeen Tax 301 tasas de respuesta clínica objetiva 2 fase: ptes no respondedoras Response % of patients Com plete 11 Partial 36 Stasis 31 Progression 9 ORR - 47% N=55 patients; additional 4 cycles of Taxotere given
  • 19. Aberdeen Tax301 Tipo de cirugia realizada Breast conservation surgery Taxotere 67% CVAP 48% Conservation Mastectomy 0 20 40 60 80 100 Taxotere CVAP Type of surgery %ofpatients (p<0.01)
  • 20. Tax 301 superviviencia global Time (months) Median Follow - up: 60 months 1.0 0.9 0.8 0.7 20 40 60 80 100 Log rank p=0.04 Taxotere CVAP 97% 78%
  • 21. 40% 45% 100 80 60 40 20 0 % p < 0.001 AC N=1502 AC Taxotere N=687 65% 26% RESPUESTA CLINICA NSABP B-27 cCR cPR cNR 14% 9%
  • 22. NSABP B-27 RESPUESTA PATOLOGICA COMPLETA p < 0.001 AC Taxotere N=786 AC N=1567 3.9% 9.8% 7.2% 18.9% 20 10 0 30 No Tumour Non-Invasive 26.1% 13.7% Bear et al, J Clin Oncol 2003; 21
  • 23. Pathologic CR (pCR) post Neo-adjuvant Chemo is a Powerful Prognostic Factor - NSABP B-27 Experience JCO Vol. 24, pp 2019- , 2006. RESPUESTA PATOLOGICA COMPLETA(RPC) FACTOR PRONOSTICO PODEROSO - NSABP B-27 -
  • 24. NSABP B-27: PROPORCION PTES GANGLIOS NEGATIVOS 58.2 p < 0.001 AC N=1534 AC Taxotere N=752 80 60 40 20 0 % 50.8 Bear et al, J Clin Oncol 2003; 21
  • 25. ESTADO GANGLIONAR POST NEO FACTOR PRONOSTICO PODEROSO - NSABP B-27 - JCO Vol. 24, pp 2019- , 2006.
  • 26. NSABP B-27 tasas de conservacion mamaria p = 0.70 61 63 80 60 40 20 0 % AC (N=1492) AC Taxotere N=718 Bear et al, J Clin Oncol 2003; 21
  • 27. Neoadjuvant Taxotere The Aberdeen Trial NSABP B27 GEPAR-DUO
  • 28. Estudio GEPARDUO von Minckwitz et al., J Clin Oncol 1999 von Minckwitz et al., J Clin Oncol 2001 Geparduo T 2 cm (stage I,II) (N=913) AT + Tam AC-T +TAMAdriamycin Taxotere Adriamycin Cyclophosphamide Taxotere
  • 29. 0% 20% 40% 60% 80% 100% AT AC-T Completa Parcial Estable Progresion (n=421) (n=425) 57.4% 32.5% 29.4% 44.7% 10.1%21.1% RESPUESTAS CLINICAS EN LA MAMA
  • 30. GEPAR-DUO Respuesta patologica completa (pCR) P < 0.001 No Tumor In situ residual AC Taxotere (442 pts) AT (443 pts) 3.8% 7.7% 6.3% 16.1% 11.5% 22.4% 20% 10% 0 30% Adapted from G.Raab – SABCS ’03, Abs#241, Poster
  • 31. Efecto en ganglios axilares 60.7% 55.4% 60% 40% 20% 0 AT (n=443) 80% AC Taxotere (n=442)
  • 32. 80% 74.9% 65.5% 60% 40% 20% 0 AT (n=443) AC Taxotere (n=442) GEPAR-DUO Efecto en tasas de cirugia conservadora
  • 33. AC->Taxotere : Incremento tasas de respuesta clinica completa Incremento de tasas de respuesta patologica completa  incremento numero de pacientes sin compromiso ganglionar Incremento en la tasas de conservacion mamaria GEPAR-DUO : Conclusiones
  • 34. Factores asociados con altas tasas de cirugia conservadora : Tamaño tumoral pre quimioterapia < 40 mm. Tipo histológico no lobular Tratamiento con esquema secuencial AC-T. Respuesta clínica post quimioterapia mayor 50% (tumor < 20 mm ) doxorubicina - docetaxel X 4 cycles doxorubicina + ciclofosfamida C /21 D + docetaxel 4 ciclos (AC-DOC).
  • 35. TIPOS HISTOLOGICOS Y RESPUESTA A LA NEOADYUVANCIA
  • 36. TIPOS HISTOLOGICOS Y RESPUESTA A LA NEOADYUVANCIA
  • 37. RESPUESTA A LA NEOADYUVANCIA SEGÚN SUBTIPO MOLECULAR
  • 38. ABSTRACT • OCHO ESTUDIOS NEOADYUVANCIA (6625 PTES) • ENTRE 1998-2006 • END POINT PRIMARIO RESPUESTA PATOLOGICA COMPLETA • ANALISIS FINAL 7 ESTUDIOS 3.332 PTES 12 BRAZOS DE TRATAMIENTO • RESULTADOS : RPC - ASOCIADO CON INCREMENTO NUMERO DE CICLOS (OR 1.2) CON CADA DOS CICLOS ADICIONALES; P: 0.009 -CON INCREMENTO ACUMULADO EN LA DOSIS Y CON REGIMENES QUE CONTENGAN CAPECITABINA. • EN PTES HER2 (+) EL TRASTUZUMAB CONCOMITANTE INCREMENTA LA POSIBILDAD DE RPC 3.2 VECES ( P < 0.001) • LA ASOCIACION DE RPC CON INCREMENTO EN EL NUMERO DE CICLOS FUE MAS PRONUNCIADA EN TUMORES RH (+) O.R (1.35) QUE EN RH (-) O.R (1.04) • EL EFECTO DE DOSIS ALTA CON ANTRACICLINAS SE APRECIA EN TUMORES HER2 NEGATIVOS O.R (1.61) COMPARADO CON HER2 (+) O.R (0.83)
  • 39. CONCLUSION Postulamos que los tumores R.H (+) se benefician de tratamientos neo adyuvantes mas largos ,tumores Her2 (-) se benefician de dosis altas de antraciclinas, los tumores triple negativos de ciclos cortos y de dosis alta de taxanos –antraciclinas y los tumores Her2(+) de un numero limitado de 4 ciclos de trastuzumab, y finalmente todos los subtipos histológicos de la adición de capecitabina