AMENAZA PARTO PREMATURO

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  • 1. Parto Pretérmino Amenaza de parto pretérmino Trabajo de parto pretérmino Andres Aguilar. Andres Aguilar
  • 2. La OMS define como pretérmino a aquel nacimiento de más de 22 y menos de 37 semanas de gestación contando desde la f.u.r. En USA es de 14%. En Europa varía entre 5 y 7 %. En el Perú va del 5 al 10 . En México 11.9% por cada 100 mil Andres Aguilar
  • 3. Presencia de contracciones uterinas. Frecuencia de 1 cada 10 minutos. 30 segundos de duración palpatoria. Que se mantienen durante un lapso de 60 minutos. Borramiento del cervix uterino del 50% o menos. Dilatación igual o menor a 3 cm, entre las 20 y 36,6 semanas de gestación. Andres Aguilar
  • 4. APP + modificaciones cervicales tales como borramiento del cervix mayor al 50% y una dilatación de 4 cm. o más. 3-6. Andres Aguilar
  • 5. FACTORES ETIOLOGICOS Maternos: Nivel sociocultural bajo. Edades Extremas. Tabaquismo. Drogadicción. Antecedentes parto pretérmino. Infecciones genitales. Esfuerzo físico Uterinos : SobredistensiónMalformación Incompetencia cervical. Andres Aguilar
  • 6. FACTORES ETIOLOGICOS • Embarazo múltiple. • Anomalías congénitas. • Alteraciones Cromosómicas. • Infecciones fetales. Fetales : Andres Aguilar
  • 7. PATOGENIA Disminución brusca de los niveles de progesterona. Liberación de oxitocina. Activación decidual prematura (ocurriría en el contexto de una infección oculta del tracto genital) Aunque la causa exacta del trabajo de parto prematuro a menudo se desconoce, hay una fuerte evidencia de que la infección intrauterina puede jugar un papel en el trabajo de parto prematuro muy temprano Andres Aguilar
  • 8. DIAGNOSTICO CLÍNICO Antecedente de parto pretérmino. Antecedentes de nacimientos muertos. Edad, gravidez y paridad de la gestante. Edad gestacional. Peso de la gestante. Monitoreo: LCF, Movimientos fetales. Altura uterina. Irritabilidad uterina. Andres Aguilar
  • 9. CLINICA DEL PARTO PRETERMINO Dolores tipo “menstruales” Dolor en la espalda baja Presión abdominal. Presión pélvica Cólico abdominal – con o sin diarrea- Aumento o cambio de la secreción vaginal. Contracciones uterinas indoloras. Andres Aguilar
  • 10. Examen que incluya colocación de especulo y examen manual. E.G.O. y urocultivo. Cultivo de secreción vaginal. Ultrasonido transvaginal que incluya medición de cérvix. DX Detección de aumento de la concentración de fibronectina fetal en la secreción vaginal. Detección de G. Vaginalis. Amniocentesis , incluir pruebas para madurez fetal y glucosa. Andres Aguilar
  • 11. Control prenatal precoz, periódico, completo y humano. Aplicar enfoque de riesgo de prematuridad. Corregir la desnutrición y anemia. Detectar y tratar todo tipo de infecciones en la gestación. Andres Aguilar
  • 12. PREVENCIÓN No fumar ni consumir drogas. Evitar complicaciones obstétricas: Hemorragias, HIE. Espaciar nacimiento Planificación familiar. Evitar iatrogenias. Colocación semanal de una ampolla intramuscular de Caproato de 17 alfa hidroxiprogesterona, ha demostrado que presenta reducción significativa de el trabajo de parto pretérmino. Andres Aguilar
  • 13. AMENAZA DE PARTO PRETÉRMINO Los tratamientos en esta etapa tienen los siguientes objetivos: Inhibir o reducir la fuerza y la frecuencia de las contracciones. Mejorar el estado fetal antes del parto. Andres Aguilar
  • 14. TRABAJODE PARTO PRETÉRMINO No infección materna y/o fiebre. No cambios cervicales avanzados. Inmadurez pulmonar. Edad gestacional < 32 semanas (para otros, < 34 semanas) o peso fetal < 1.500 g. Gestantes identificadas con condiciones para detener el parto pretérmino: Andres Aguilar
  • 15. Infección ovular Óbito fetal Patología materna grave Malformación fetal y/o Sufrimiento fetal. Gestantes en las que NO debe detenerse el trabajo de Parto pretérmino: TOCOLISIS CONTRAINDICACIÓN ABSOLUTA Andres Aguilar
  • 16. RPM RCIU D = 4 cm. Síndrome Hipertensivo severo Madurez pulmonar fetal Metrorragias. Enfermedades cardiacas. Gestantes en las que PUEDE NO detenerse el trabajo de Parto pretérmino: TOCOLISIS CONTRAINDICACIÓN RELATIVA Andres Aguilar
  • 17. Tocolíticos: • Beta 2 adrenérgicos: isoxuprina, terbutalina • Sulfato de Magnesio • Inhibidores de la síntesis de prostaglandinas • Bloqueadores de canales de calcio • Antagonistas de la oxitocina • Liberadores de óxido nitroso Progesterona Reposo en cama Hidratación – sedación Andres Aguilar
  • 18. REPOSO Se puede incorporar a todos los esquemas de tratamiento. No tiene contraindicacio nes. Evaluar los costos de la hospitalización. Disminuye el stress materno. Andres Aguilar
  • 19. Se recomienda iniciar con 500 ml en 30 minutos y luego continuar con 200 ml/hora. Tomar en cuenta el uso de betamimeticos. HIDRATACIÓN Andres Aguilar
  • 20. TOCOLISIS: BLOQUEADOR DECANALES DE CALCIO NIFEDIPINO 10 mg. cada 20 minutos por 3 dosis contínuas; luego puede utilizarse cada 6 u 8 horas de acuerdo a evolución de las contracciones uterinas. Andres Aguilar
  • 21. TOCOLISIS: PROGESTERONA Progesterona Micronizada 200 microgramos cada 8 horas por vía vaginal o por vía oral. Andres Aguilar
  • 22. TOCOLISIS: SULFATODE MAGNESIO Compite con el calcio por su ingreso a la célula. Se usan 6 gr. en 100 a 150 cc de Dextrosa al 5% y se infunde en 15 a 20 minutos como dosis de ataque; luego puede establecerse terapia endovenosa con una infusión de 40 gr. en un litro de Dextrosa al 5% ( 1 gr. por cada 25 cc de solución) a razón de 2 gr. por hora. Andres Aguilar
  • 23. TOCOLISIS: SULFATODE MAGNESIO Su uso es controvertido. No se ha encontrado mejora en el pronóstico materno. La acumulación puede producir efectos adversos en el neonato. Contraindicado en hipocalcemia y miastenia gravis. Andres Aguilar
  • 24. BETAMIMÉTICOS Efectivos para prolongar o retardar el PPT dentro de las 24 a 48 horas. Efecto marginal en la reducción del PPT. No tiene efectos sobre la morbilidad o mortalidad perinatal. Permiten la realización de intervenciones para mejorar la supervivencia del neonato: Corticoides, derivación, preparacion para el nacimiento. Andres Aguilar
  • 25. BETAMIMÉTICOS CONTRAINDICACIONES Taquicardia Materna y fetal. Edema pulmonar materno. Hipotensión materna. Isquemia miocárdica. ↑ glucosa. Para evitar efectos colaterales: No infundir líquidos mas de 2,500 a 3,000 ml/24h. Mantener el pulso materno por debajo de 120 Lat./min.0 Andres Aguilar
  • 26. BETAMIMÉTICOS: ISOXUPRINA Inyectable: 10 mg. por vía intramuscular 4-3 veces diarias. En infusión intravenosa, adicionando el contenido de 10 ampollas a 500 ml de solución glucosada al 5% o de solución fisiológica y administrando por goteo a razón de 30-50 gotas por minuto (0,3-0,5 mg). La dosis debe ser ajustada individualmente Andres Aguilar
  • 27. TOCOLISIS: AINES Se puede incorporar a todos los esquemas de tratamiento. No tiene contraindicaciones. Evaluar los costos de la hospitalización. Disminuye el stress materno. Usado comúnmente Indometacina. Andres Aguilar
  • 28. INDICACIONES PARA USO DE CORTICOTERAPIA Amenaza de parto pretérmino. Hemorragia ante parto. Ruptura prematura de membranas. Cualquier condición que requiera un parto pretermino electivo. Uso entre las 24 y 34 semanas. Andres Aguilar
  • 29. CORTICOTERAPIA Gestación de 28-34 sem. Madurez pulmonar fetal. Tratar que el parto se dé > de las 24 horas de ultima dosis. La madre debe conocer los beneficios y riesgos. Seguimiento para evaluación de los casos. Andres Aguilar
  • 30. CORTICOTERAPIA Crowley (Cochrane 2000): Reviso 15 estudios aleatorizados, y concluyo que reduce significativamente la incidencia y severidad del SDR neonatal. Se reduce la mortalidad neonatal. Se reduce hemorragia intraventricular. Se reduce enterocolitis necrotizante. Andres Aguilar
  • 31. CORTICOTERAPIA Droga Dósis Administracion Betametasona 12 mg C/24 horas Intramuscular (2 dosis) Dexametasona 6 mg c/12 h Intramuscular (4 dosis) Hidrocortisona 500 mg c/12 horas Intravenoso (4 dosis) Andres Aguilar
  • 32. CORTICOTERAPIA: CONTRAINDICACIONES La terapia con corticoides está contraindicada si la mujer sufre alguna infección sistémica incluyendo tuberculosis. Debería además ser usado con cuidado ante la sospecha de corioamnionitis. Andres Aguilar
  • 33. PREPARACIÓN PARA EL PARTO PRETÉRMINO Unidad de Cuidados Intensivos neonatales Equipo profesional especializado Cada niño debe beneficiarse de la mejor tecnología Andres Aguilar
  • 34. VERIFICAR FACTORES FETALES PARA EL PARTO PRETÉRMINO Presentación podálica Los menores de 32 semanas pueden tener más distocias. No existe evidencia que garantice que la vía vaginal en podálicos cercanos al término sea segura. ---------------------------------------------- Challis JRG. Mechanism of parturition and preterm labor. Obstet Gynecol Surv 2000 Oct; 55(10): 650-60. Review. Andres Aguilar
  • 35. RPM EN EL PARTO PRETÉRMINO Se benefician de la cesárea No hay beneficio con tratamientos tocolíticos. Los corticoides y los antibióticos están indicados. Hay relación lógica con evitar la amniorrexis en prematuros con membranas íntegras. Andres Aguilar
  • 36. PARTO VAGINAL PRETÉRMINO PERIODO DE DILATACION Posición horizontal, DLI. Evitar amniotomía. Traslado anticipado a sala de parto. Personal entrenado. PERIODO EXPULSIVO Episiotomía. Evitar amniotomía. Prohibir vaccum. Andres Aguilar
  • 37. PARTO VAGINAL PRETÉRMINO Todos los prematuros de vértice. DEMORA EN LA LIGADURA DE LA ARTERIA UMBILICAL. No hay evidencia actual de beneficio en el feto pretermino. No existe evidencia de beneficio con cesárea de rutina en prematuros. El monitoreo intraparto permite detectar indicaciones para cesárea : hemorragia anteparto, dilatación estacionaria, trabajo de parto prolongado, insuficiencia placentaria. Andres Aguilar
  • 38. PARTO VAGINAL PRETÉRMINO Siguen siendo válidos los argumentos del parto espontáneo frente al parto con fórceps. Los mecanismos puestos en juego con el uso del vacuum hacen de que en prematuros esté contraindicado. Andres Aguilar
  • 39. PARTO VAGINAL PRETÉRMINO EPISIOTOMIA AMPLIA: CONTROVERSIAL, Recientes publicaciones desestiman esta práctica SALA DE PARTOS A TEMPERATURA ADECUADA. INCUBADORA DE TRANSPORTE PARA FETOS DE MENOS DE 31 SEMANAS Andres Aguilar
  • 40. PARTO ABDOMINAL PRETÉRMINO Solo si hay una indicación obstétrica de cesárea. Analgesia y anestesia deben contemplar los mismos criterios que en el feto a término. Si el feto es muy pequeño y la cesárea no está indicada, puede ser seguro el parto vaginal. Andres Aguilar
  • 41. PARTO ABDOMINAL PRETÉRMINO Algunos autores sugieren una histerotomía vertical sobre todo si el feto está en podálica. Parece importante en fetos muy pequeños realizar una extracción del feto con sus membranas íntegras. Andres Aguilar
  • 42. ATENCION INMEDIATA DEL RN PREMATURO  Recibir RN en un medio cálido.  Valorar la necesidad de medidas de reanimación.  Valorar la historia perinatal.  Examen clínico completo, estimar Edad Gestacional.  Derivar según riesgos y estado clínico. Andres Aguilar
  • 43. COMPLICACIONES A CORTO PLAZO: SDR HIV LEUCOMALACIA PERIVENTRICULAR ENTEROCOLITIS NECROTIZANTE DISPLACIA BRONCOPULMONAR SEPSIS DUCTUS ARTERIOSO TARDIAS PC RETARDO MENTAL RETINOPATIA DEL PREMATURO EPILEPSIA CEGUERA SORDERA Andres Aguilar
  • 44. Bibliografia Prevention of preterm delivery. N Engl Med 2007; 357:477-487. Andres Aguilar